NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ của THÔNG KHÍ KHÔNG xâm NHẬP BẰNG máy SEPRAY ST 30f TRONG điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIÊN BẠCH MAI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HI BNG NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí KHÔNG X ÂM NHậP BằNG MáY SEPRAY ST-30F TRONG đIềU TRị đợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI TRUNG TâM Hô HấP BệNH VIêN BạCH MAI CNG LUN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN HI BNG NGHIÊN CứU HIệU QUả CủA THÔNG KHí KHÔNG X ÂM NHậP BằNG MáY SEPRAY ST-30F TRONG đIềU TRị đợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI TRUNG TâM Hô HấP BệNH VIêN BạCH MAI Chuyờn ngnh: Nội khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Ngô Quý Châu HÀ NỘI – 2017 DANH MỤC VIẾT TẮT APACHE II Bảng điểm phân loại độ nặng lâm sàng (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score II) ATS Hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society) BiPAP Thơng khí nhân tạo hai mức áp lực dương (Bilevel Positive Airway Pressure) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) CPAP Thơng khí áp lực đường thở dương liên tục EPAP Áp lực dương thở (Expiratory Positive Airway Presure) ERS Hội Hô hấp Châu Âu FEV1 Dung tích thở giây sau hít vào gắng sức GOLD Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) HPPQ Hồi phục phế quản NHLBI Viện Huyết học Tim mạch Hô hấp Hoa Kỳ (National Heart, Lung and Blood Institude) IPAP Áp lực dương thở vào PEEP Áp lực dương cuối thở (Possitive End Expiratory Pressure) TKNTKXN Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập TKNTXN Thơng khí nhân tạo xâm nhập WHO Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá tai biến người bệnh điều trị phương pháp .2 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm COPD 1.1.1 Lịch sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.2 Định nghĩa 1.1.3 Dịch tễ học 1.1.4 Các yếu tố nguy 1.1.5 Giải phẫu bệnh lý COPD .5 1.1.6 Cơ chế bệnh sinh 1.1.7 Cơ chế bảo vệ phổi 1.2 Chẩn đoán phân loại COPD 11 1.2.1 Chẩn đoán COPD .11 1.2.2 Phân loại giai đoạn COPD 12 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng 13 1.2.4 Cận lâm sàng 13 1.2.5 Đợt cấp COPD .16 1.2.6 Điều trị COPD 18 1.3 Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập cho bệnh nhân có suy hô hấp 22 1.3.1 Các phương thức TKNTKXN áp lực dương [6] 24 1.3.2 Ưu nhược điểm thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập so với thơng khí nhân tạo qua nội khí quản mở khí quản 28 1.3.3 Tác dụng phụ biến chứng thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập .29 Chương .31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu .31 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 31 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 31 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu tiến cứu mơ tả có can thiệp 33 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu .33 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 34 2.2.4 Thu thập số liệu 35 2.2.5 Xử lý số liệu .36 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 36 2.3 Sơ đồ nghiên cứu 38 Chương .39 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39 3.1 Đặc điểm chung 39 3.1.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 39 3.1.2 Phân bố BN theo giới 39 3.1.3 Phân bố BN theo giới 40 40 3.1.4 Phân bố theo nghề nghiệp 40 3.1.5 Yếu tố nguy 40 3.1.6 Số lượng thuốc hút (Đơn vị bao-năm) .40 3.1.7 Diễn biến thời gian trước vào viện 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.2.1 Lý vào viện 41 3.2.2 Bệnh lý kèm theo biến chứng .41 3.2.3 Triệu chứng 42 3.2.4 Triệu chứng toàn thân 43 3.2.5 Triệu chứng thực thể 43 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .44 3.3.1 Vi khuẩn học .44 3.3.2 Các xét nghiệm máu 45 3.3.3 Tỉ lệ thành công thất bại 46 3.3.4 Mối tương quan thời gian diễn biến trước vào viện với thời gian thở máy thời gian nằm viện 46 3.3.5 Thời gian TKNT Sepray ST-30F .47 3.3.6 Thay đổi lâm sàng 47 3.4 Các biến chứng thở BiPAP 55 Chương .56 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 56 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 56 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại suy hô hấp COPD 17 Bảng 2.1 Phân loại suy hô hấp COPD 32 Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.2 Độ tuổi trung bình kết điều trị nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm nghề (N=42) 40 Bảng 3.4 Các yếu tố nguy 40 Bảng 3.5 Số lượng hút thuốc 41 Bảng 3.6 Các bệnh lý kèm theo biến chứng .42 Bảng 3.7 Các triệu chứng 42 Bảng 3.8 Các triệu chứng toàn thân 43 Bảng 3.9 Các triệu chứng thực thể 43 Bảng 3.10 Mức độ suy hô hấp .44 Bảng 3.11 Định danh vi khuẩn 44 Bảng 3.12 Kết xét nghiệm máu 45 Bảng 3.13 So sánh thời gian diễn biến trước vào viện với thời gian TKNT nằm viện (ngày) 46 Bảng 3.14 So sánh thời gian thở máy nhóm (ngày) .47 Bảng 3.15 Kết thay đổi nhịp thở (chu kỳ/phút) 47 Bảng 3.16 Kết thay đổi mạch (chu kỳ/phút) 48 Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu .49 Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương 50 Bảng 3.19 Thay đổi SpO2 51 Bảng 3.20 Thay đổi pH máu .52 Bảng 3.21 Thay đổi PaO2 PaO2/FiO2 53 Bảng 3.22 Thay đổi PaCO2 54 Bảng 3.23 Thay đổi HCO-3 55 Bảng 3.24 Các biến chứng thở BiPAP 55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh COPD theo GOLD 2006 Hình 1.2 Phế dung đồ 14 Hình 1.3 Sơ đồ dạng sóng thở CPAP 24 Hình 1.4 Máy thở BiPAP vision 25 Hình 1.5 Máy thở BiPAP philips v60 25 Hình 1.6 Máy thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Sepray ST-30F 28 Hình 2.1 Máy thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập Sepray ST-30F 33 Hình 2.2 Máy phân tích khí máu AVL Compact3 34 Hình 2.3 Máy theo dõi BSM – 2351K .34 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) vấn đề y tế cộng đồng Theo báo cáo tổ chức y tế giới, cuối năm 2004 giới có khoảng 64 triệu người mắc COPD, ước tính năm 2005, có khoảng triệu người chết bệnh có liên quan đến COPD, chiếm 5% tổng số ca tử vong toàn cầu COPD gây nên Năm 2020 dự báo đứng thứ gánh nặng bệnh tật tồn cầu Tại Mỹ có 23,6 triệu người mắc COPD, có khoảng 2,6 triệu người mắc bệnh giai đoạn nặng Ước tính, mức độ lưu hành COPD vào khoảng 10% dân số Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc COPD đối tượng 40 tuổi 4,2% Tại Khoa Hô Hấp Bệnh Viên Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu bệnh lý phổi chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong khoa Hồi sức cấp cứu COPD bệnh mạn tính đường hơ hấp đặc trưng tình trạng tắc nghẽn đường thở khơng hồi phụ hồn tồn q trình viêm mạn tính dẫn đến tình trạng rối loạn thơng khí phế nang Bệnh tiến triển mạn tính xen kẽ đợt cấp tính gây suy hơ hấp mức độ khác Bệnh nhân suy hô hấp đợt cấp COPD có tỉ lệ tử vong từ 1/5-1/3 thơng khí nhân tạo Phương pháp thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) Meduri áp dụng từ năm 1987 điều trị đợt cấp COPD, đặc biệt quan tâm thập kỷ vừa qua.TKNTKXN cải thiện chức hơ hấp khí máu, ưu giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy xâm nhập , tránh tai biến đặt nội khí quản mở khí quản , cai máy thuận lợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị hết giảm tỷ lệ tử vong Bởi phương thức thở không xâm nhập sử dụng rộng rãi toàn giới Ở khoa hô hấp ICU, bệnh nhân COPD, TKNTKXN làm giảm trì hỗn đặt ống nội khí quản từ làm giảm biến cố đặt ống nội khí quản gây Tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai TKNTKXN áp dụng rộng rãi với nhiều loại máy thở mode thở khác như: CPAP, BiPAP REM, BiPAP Phillip, BiPAP Vision, CIPAP… để điều trị suy hô hấp cấp bệnh giãn phế quản, hen phế quản, COPD… đem lại lợi ích lớn cho bệnh nhân lâm sàng khí máu động mạch Mặc dù có số nghiên cứu phương thức thở BiPAP, CPAP, CIPAP điều trị đợt cấp COPD khoa Cấp Cứu Điều Trị Tích Cực chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu máy thở Sepray ST-30F khoa lâm sàng có khoa Hơ hấp Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu thơng khí khơng xâm nhập máy Sepray ST-30F điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu thơng khí khơng xâm nhập máy Sepray ST-30F điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đánh giá tai biến người bệnh điều trị phương pháp 46 3.3.3 Tỉ lệ thành công thất bại THÀNH CÔNG THẤT BẠI Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ thành công thất bại Nhận xét: 3.3.4 Mối tương quan thời gian diễn biến trước vào viện với thời gian thở máy thời gian nằm viện Bảng 3.13 So sánh thời gian diễn biến trước vào viện với thời gian TKNT nằm viện (ngày) Kết X ± SD p r Nhận xét: Thời gian thở máy Trước vào viện Nằm viện 47 3.3.5 Thời gian TKNT Sepray ST-30F Bảng 3.14 So sánh thời gian thở máy nhóm (ngày) Nhóm Thời gian n Χ ± SD Ngắn Dài Thành công Thất bại Tổng Nhận xét: 3.3.6 Thay đổi lâm sàng Thay đổi nhịp thở Bảng 3.15 Kết thay đổi nhịp thở (chu kỳ/phút) Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét: Thất bại 48 Thay đổi mạch Bảng 3.16 Kết thay đổi mạch (chu kỳ/phút) Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét Thất bại 49 Thay đổi huyết áp tâm thu (mmHg) Bảng 3.17 Thay đổi huyết áp tâm thu Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét: Thất bại 50 Thay đổi huyết áp tâm trương (mmHg) Bảng 3.18 Thay đổi huyết áp tâm trương X ± SD Kết Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét : Thất bại 51 Thay đổi SpO2(%) Bảng 3.19 Thay đổi SpO2 Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét Thất bại 52 Thay đổi khí máu động mạch - Thay đổi pH máu động mạch Bảng 3.20 Thay đổi pH máu Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét Thất bại 53 - Thay đổi PaO2 (mmHg) PaO2/FiO2 Bảng 3.21 Thay đổi PaO2 PaO2/FiO2 X ± SD Kết Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét Thất bại 54 - Thay đổi PaCO2(mmHg) Bảng 3.22 Thay đổi PaCO2 Kết X ± SD Thành công Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc Nhận xét Thất bại 55 - Thay đổi HCO-3 Bảng 3.23 Thay đổi HCO-3 Kết X ± SD Thành công Thất bại Trước thở Sepray ST-30F Sau thở Sau thở Sau thở 24 Sau thở 48 Kết thúc 3.4 Các biến chứng thở BiPAP Bảng 3.24 Các biến chứng thở BiPAP Biến chứng Đỏ da tiếp xúc Chướng dày Xung huyết kết mạc Loét miệng Hoại tử gốc mũi Nhận xét: n Tỷ lệ % 56 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Kết luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Khuyến nghị theo kết nghiên cứu Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án Mã phiếu Họ tên … …………………………………… giới: 1.nam 2.nữ Địa chỉ:………………………………………………………………… Nghề nghiệp: Ngày vào viện…… /……/… Ngày viện…… /……/…… Tiền sử - Hút thuốc lá: - Loại thuốc: Không Thuốc Có Thuốc lào Cả hai - Số lượng thuốc hút: (bao/năm) - Thời gian hút thuốc - Hiện tại: Còn hút thuốc Đã bỏ thuốc Thời gian bỏ thuốc năm -Tiếp xúc khí độc hại: Khơng Có (Loại khí……….) -Thời gian phát COPD…………………………………………… - Số lần nhập viện điều trị COPD/12 tháng qua ………………………… - Điều trị thường xuyên nhà: Không - Đã TKNT : Khơng - Bệnh kèm theo: Có Có TKNTXN Có TKNTKXN Bệnh tim mạch Đái tháo đường Tăng huyết áp Hen phế quản Khác…… 7.Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện < 24h 24h-48h 3-7 ngày > ngày Nguyên nhân gây tăng CO2 máu: Nhiễm khuẩn Suy tim Tăng đường huyết Rối loạn điện giải TKMP Dùng thuốc an thần Khác Điều trị tuyến trước : Khơng Có 10.Triệu chứng lâm sàng trước thở BiPAP - Ý thức: Tỉnh Kích thích - Nhịp thở: ……L/ph - Khạc đờm: Đờm trắng đục Đờm xanh - Nhịp tim/ mạch:…………/ Phút Đờm vàng Huyết áp: ……………………… - Tím mơi, đầu chi : Có Khơng - Co kéo hơ hấp: Có Khơng - Di động bụng nghịch thường : Có Khơng - Nghe phổi: Ran ngáy Ran rít Ran ẩm Ran nổ RRFN giảm 11 Cận lâm sàng 11.1 Điện tâm 11.2 Sinh hóa máu: Bình thường BLNPKHT Tăng gánh nhĩ phải Tăng gánh thất phải Loạn nhịp tim Tăng gánh thất trái Creatinin mmol/l ; Glucose mmol/l ; HC… T/l ; BC ……G/l ; Htc……l/l ; Hgb……g/l ; Procalcitonin……ng/ml ; AST .U/l.; ALT U/l ; Protein .g/l ; Na +……mmol/l ; CL- … mmol/l ; K+ ……mmol/l 12 Điều trị nền: 12.1 Thuốc giãn phế quản - Các thuốc kích thích β2 giao cảm - Đường tĩnh mạch - Đường uống - Methyxanthine - Đường tĩnh mạch - Đường uống 12.2 Corticoide toàn thân - Đường tĩnh mạch - Đường uống 12.3 Khí dung - Kích thích β2 giao cảm - Corticoide - Dạng kết hợp 12.4 Thở oxy …… l/phút 12.5 Kháng sinh: 12.6 Thuốc chống đông: Số ngày β lactam Aminoglycosid Quinolon Imipenem Kết hợp KS Khơng… Có Khơng 14 Điều trị khác: -Thuốc vận mạch: Có Khơng - Thuốc trợ tim: Có Khơng - Thuốc lợi tiểu: Có Khơng 15 Sự thay đổi lâm sàng khí máu: Kết Bắt đầu Sau 2h Sau 12h Sau 24h Thành phần khí máu + Điều kiện thở pH máu ĐM P máu PCmáu HCO3- máu Sa SP Các số sinh tồn + Lâm sàng Ý thức Mạch Huyết áp Nhịp thở Tím Co kéo hơ hấp phụ Các thông số máy thở IPAP Kết thúc EPAP I/E Fi Rise time RR 16 Kết : Thành công Thất bại 16.1 Nguyên nhân thất bại: Co thắt phế quản nặng Ho khạc yếu, tăng tiết đờm Không chịu mặt nạ Huyết động không ổn định Rối loạn nhịp tim Khác…………………… 17.2 Biến chứng BiPAP: Chướng dày Loét gốc mũi Đỏ da tiếp xúc Xung huyết kết mạc mắt Sặc dịch vị Tràn khí màng phổi 17.3 Biến chứng khác: Viêm phổi Suy tim Suy thận Rối loạn điện giải Shock nhiễm khuẩn Suy đa tạng Xuất huyết tiêu hoá Khác…………… 17.4 Kết cuối cùng: Đỡ, viện Nặng, xin Đỡ, chuyển tuyến Chuyển ĐTTC Tử vong ... NỘI NGUYỄN HẢI BẰNG NGHI£N CøU HIƯU QU¶ CủA THÔNG KHí KHÔNG X ÂM NHậP BằNG MáY SEPRAY ST- 30F TRONG đIềU TRị đợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI TRUNG TâM Hô HấP BệNH VIêN BạCH MAI Chuyên ngành:... tài: ? ?Nghiên cứu hiệu thông khí khơng xâm nhập máy Sepray ST- 30F điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai? ?? nhằm hai mục tiêu: Đánh giá hiệu thơng khí không. .. không xâm nhập máy Sepray ST- 30F điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đánh giá tai biến người bệnh điều trị phương pháp 3 Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm COPD 1.1.1 Lịch sử bệnh phổi