Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi

Bệnh xảy ra khi mạch máu não bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà bị hoại tử, kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú liên quan với vùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

ĐOÀN THỊ BÍCH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SμNG, YÕU Tè NGUY C¥ Vμ NGUY£N NH¢N cña NhåI M¸U N·O ë NG¦êI TR¦ëNG THμNH D¦íI 50 TUæI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

[ \

ĐOÀN THỊ BÍCH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SμNG, YÕU Tè NGUY C¥ Vμ NGUY£N NH¢N cña NHåI M¸U N·O ë NG¦êI TR¦ëNG THμNH D¦íI 50 TUæI

Lêi C¶m ¥n

Để hoàn thành khóa học và luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp,

Tổ Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai

Đảng uỷ, Ban Giám đốc và Khoa Thần kinh Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hoá

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn:

GS.TS Lê Văn Thính, Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ tịch Hội Thần kinh học Hà Nội, Thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh nghiệm quí báu cho em trong quá trình học tập, đồng thời trực tiếp hướng

dẫn để em hoàn thành luận văn tốt nghiệp

GS.TS Lê Đức Hinh, Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam, nguyên Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp

đỡ em trong quá trình học tập, đồng thời góp nhiều ý kiến quí báu để em hoàn

thành luận văn

PGS.TS Lương Thuý Hiền, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Cô đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiện

quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

TS Nguyễn Văn Liệu, Phó Trưởng Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y

Hà Nội, Phó Trưởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

PGS.TS Nguyễn Công Hoan, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng Khoa Khám bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội

Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

PGS.TS Ngô Đăng Thục, Giảng viên Bộ môn Thần kinh Trường Đại học

Y Hà Nội, Trưởng Khoa Nội Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội, Thầy đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt cho em nhiều kiến thức, kinh nghiệm quí báu trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Chủ nhiệm cùng toàn thể các Giáo sư, Bác sĩ – giảng viên, Cán bộ Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, những người thầy đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm quí báu và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập

Em xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong Hội đồng chấm luận

văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng và nhân viên Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập

Cuối cùng con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Cha mẹ, Gia đình, Bạn bè

đã dành sự quan tâm, chăm sóc, động viên con trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 9 tháng 10 năm 2011

BS Đoàn Thị Bích

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kì một công trình nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên

Hà Nội, tháng 09 năm 2011 Đoàn Thị Bích

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI 15

1.1.1 Trên thế giới 15

1.1.2 Tại Việt Nam 16

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 17

1.2.1 Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não 17

1.2.2 Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch 19

1.2.3 Đặc điểm về sinh lý 19

1.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 20

1.3.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não 20

1.3.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 21

1.4 DỊCH TỄ HỌC 23

1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh 23

1.4.2 Tỷ lệ tử vong 24

1.4.3 Tần suất các thể lâm sàng 25

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMN 25

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 32

1.5.1 Nguyên nhân 32

1.5.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não 34

1.6 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 36

1.6.1 Lâm sàng 36

1.6.2 Các thể lâm sàng của nhồi máu não 36

1.6.3 Cận lâm sàng 41

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 43

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 44

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 44

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 44

2.3 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 52

2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 54

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 54

3.1.2 Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55

3.1.3 Tần số nhồi máu não xảy ra theo tháng trong năm 56

3.1.4 Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi vào viện 57

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 58

3.2.1 Tiền sử bệnh 58

3.2.2 Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não 59

3.2.3 Cách thức khởi phát bệnh 59

3.2.4 Đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não 60

3.2.5 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 60

3.2.6 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 62

3.2.7 Vị trí tổn thương bán cầu 65

3.2.8 Các thể lâm sàng 66

3.2.9 Phân loại lâm sàng 66

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 67

3.3.1 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67

3.3.2 Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69

3.3.3 Nhồi máu não và tăng huyết áp 69

3.3.4 Nhồi máu não và đái tháo đường 70

3.3.5 Nhồi máu não và bệnh tim 70

3.3.6 Nhồi máu não và rối loạn lipid máu 71

3.3.7 Nhồi máu não và nghiện rượu, nghiện thuốc lá 72

3.4 NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA TOAST 72 T 3.4.1 Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72

3.4.2 Nguyên nhân thường gặp theo giới: 73

3.4.3 Nguyên nhân theo phân loại của TOAST với nhóm tuổi: 74

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 77

4.1.1 Tuổi và giới 77

4.1.2 Tần suất bệnh nhân mắc bệnh theo tháng trong năm 78

4.1.3 Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với thời gian trong ngày 79

4.1.4 Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi bệnh nhân vào viện 80

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 81

4.2.1 Hoàn cảnh bị bệnh 81

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng 81

4.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 84

4.3.1 Tăng huyết áp 85

4.3.2 Rối loạn chuyển hóa lipid 86

4.3.3 Đái tháo đường 87

4.3.4 Bệnh tim mạch 87

4.3.5 Cơn thiếu máu não thoảng qua 88

4.3.6 Tai biến mạch não cũ 89

4.3.7 Nghiện rượu và nghiện thuốc lá 89

4.3.8 Tình trạng tăng đông máu 90

4.3.9 Sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén 90

4.4 BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LỌAI CỦA TOAST 91

4.4.1 Bệnh lý mạch máu lớn 92

4.4.2 Bệnh lý mạch máu nhỏ 93

4.4.3 Nguyên nhân lấp mạch não từ tim 95

4.4.4 Các nguyên nhân xác định khác 96

4.4.5 Nguyên nhân chưa xác định 97

KẾT LUẬN 98

KIẾN NGHỊ 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân loại tuổi 54

Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 54

Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 55

Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh 56

Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy ra tai biến đến khi vào viện 57

Bảng 3.6: Tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 58

Bảng 3.7: Hoàn cảnh bị bệnh 59

Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu của bệnh nhân nhồi máu não 60

Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát của bệnh nhân NMN 60 Bảng 3.10: Triệu chứng thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 62

Bảng 3.11: Bệnh tim mạch và bệnh lý khác kèm theo 64

Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu 65

Bảng 3.13: Các thể lâm sàng 66

Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não 66

Bảng 3.15: Các yếu tố nguy cơ thường gặp và giới 67

Bảng 3.16: Các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân 69

Bảng 3.17: Liên quan giữa nhồi máu não và tăng huyết áp 69

Bảng 3.18: Liên quan giữa nhồi máu não và đái tháo đường 70

Bảng 3.19: Liên quan giữa NMN và bệnh tim 70

Bảng 3.20: Liên quan giữa NMN và rối loạn lipid máu 71

Bảng 3.21: Liên quan giữa NMN và nghiện thuốc lá, nghiện rượu 72

Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 72

Bảng 3.22: Nguyên nhân nhồi máu não và giới tính 73

Bảng 3.24: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn với nhóm tuổi 74

Bảng 3.25: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ với nhóm tuổi 75

Bảng 3.26: Nguyên nhân lấp mạch từ tim với nhóm tuổi 75

Bảng 3.27: Nguyên nhân xác định khác với nhóm tuổi 76

Bảng 3.28: Nguyên nhân chưa xác định với nhóm tuổi 76

Bảng 4.1: Bảng so sánh nguyên nhân của nhồi máu não theo phân loại của TOAST ở các nước và nghiên cứu của chúng tôi 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới 55

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhồi máu não xảy ra theo giờ trong ngày 56

Biểu đồ 3.3: Phân loại tháng mắc bệnh 57

Biểu đồ 3.4: Cách thức khởi phát 59

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát 61

Biểu đồ 3.6: Đặc điểm triệu chứng về thần kinh tâm thần giai đoạn toàn phát 63

Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy cơ 68

Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân theo phân loại của TOAST 73

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis 18 Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não 19 Hình 1.3: Tiến triển của ổ nhồi máu não 41 Hình 4.1: Nhồi máu não diện rộng thuộc khu vực cấp máu của động

mạch não giữa do bóc tách động mạch cảnh trong bên phải đoạn xương đá/Bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid máu 93 Hình 4.2: Nhồi máu não ổ khuyết vùng bao trong bên trái/Bệnh nhân

tăng huyết áp 94 Hình 4.3: Nhồi máu não cấp bán cầu bên phải thuộc khu vực cấp máu

của động mạch não giữa/Bệnh nhân rung nhĩ và tai biến mạch não cũ bán cầu bên trái thuộc khu vực cấp máu của động mạch não sau cách đây một năm 95 Hình 4.4: Nhồi máu não thuộc khu vực cấp máu của nhánh nông động

mạch não giữa bên trái/Bệnh nhân nghiện rượu và nghiện thuốc lá – tăng đông thứ phát 96 Hình 4.5: Hình ảnh nhồi máu não nhiều ổ cả hai bên bán cầu/Bệnh

nhân xơ vữa động mạch cảnh chung bên trái, rối loạn chuyển hoá lipid, tăng huyết áp (điện tim có dày thất trái), đa hồng cầu và tăng hematocrit 97

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch não (TBMN) là nhóm bệnh phổ biến và đang có chiều hướng gia tăng Bệnh gây tử vong và tàn phế khắp nơi trên thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành [15], [68]

Tại Hoa kỳ (2001), tỷ lệ mới mắc TBMN hàng năm từ 700.000 đến 750.000 người, tử vong 130.000 Số sống sót chỉ 10% khỏi hoàn toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa và nặng cần trợ giúp một phần hoặc hoàn toàn, chi phí 51 tỷ đô la Mỹ (trực tiếp và gián tiếp), là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [15], [16] Mỗi năm, ở Vương Quốc Anh có 110.000 trường hợp mắc tai biến mạch não lần đầu và 30.000 trường hợp tai biến mạch não tái phát; 10.000 trường hợp xảy ra ở người trẻ dưới 65 tuổi và 60.000 người tử vong vì TBMN [30]

TBMN được chia làm hai loại lớn là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó tỷ lệ nhồi máu não chiếm khoảng 85% [5] Nhồi máu não hay còn gọi là thiếu máu não cục bộ hoặc là nhũn não Bệnh xảy ra khi mạch máu não

bị tắc, nhu mô não được tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng mà

bị hoại tử, kèm theo các triệu chứng và hội chứng thần kinh khu trú liên quan với vùng não bị tổn thương [27] Nếu dòng máu chảy không hồi phục lại nhanh, kết quả của thương tổn não mạn tính là để lại di chứng nặng nề về thần kinh gây thiệt hại lớn cho gia đình và xã hội [42]

Nhồi máu não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở người cao tuổi, nhưng trong những năm gần đây ở nước ta nhồi máu não ở người trẻ dưới 50 tuổi cũng gặp với tỷ lệ cao Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng, nhận thấy nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9] Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 tuổi chiếm tỷ lệ

51,81% [25] Hơn nữa nhồi máu não ở lứa tuổi này về lâm sàng, yếu tố nguy

cơ và nguyên nhân cũng có những nét đặc trưng khác so với nhồi máu não ở người cao tuổi

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, từ những năm 90 của thế kỷ

XX Việt Nam đã ứng dụng nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền… đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộ Trong khi

đó vấn đề nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi còn ít tác giả đề cập tới mà đây lại là lực lượng lao động chính của xã hội

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi”, với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ của nhồi máu não

ở người trưởng thành dưới 50 tuổi

2 Bước đầu xác định một số nguyên nhân của nhồi máu não ở người trưởng thành dưới 50 tuổi

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ NMN Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI

1.1.1 Trên thế giới

Năm 1676, Willis đã phát hiện ra vòng tuần hoàn não là đa giác Willis

mở đầu cho những nghiên cứu về tai biến mạch não [19]

Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud (1974) đã nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của tuần hoàn não [4]

Năm 1980, Symond đã nghiên cứu nhồi máu não phát sinh khi lưu lượng tuần hoàn giảm dưới 18 – 20 ml/100g não/phút, biến đổi lưu lượng trong ổ nhồi máu não và vùng “nửa tối nửa sáng” Nếu điều trị tốt các tế bào vùng này có thể hồi phục, nên còn gọi là vùng điều trị [19]

Năm 1984 theo Turney, Theresa và CS đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu não hệ động mạch đốt sống để phân biệt với nhồi máu não hệ động mạch cảnh bao gồm các dấu hiệu: Vận động hai bên, cảm giác hai bên, dấu hiệu tiểu não một hoặc hai bên, dấu hiệu tổn thương nhiều đôi thần kinh sọ, dấu hiệu chóng mặt, dấu hiệu khó nuốt [19]

Năm 1989, Mohr J.P đã phát hiện ra tổn thương do thiếu máu não ở các vùng ranh giới giữa các khu vực của các động mạch não như: Khu vực ranh giới giữa động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và động mạch não sau [26]

Năm 1993 theo Beson và Hommel đã chia hội chứng nhồi máu não ổ khuyết thành hai nhóm: Nhóm cổ điển (liệt vận động nửa người đơn độc, rối loạn cảm giác đơn độc, liệt nhẹ nửa người, thất điều, hội chứng loạn vận ngôn

- Bàn tay vụng về, tai biến cả về vận động - cảm giác) và nhóm hỗn hợp (bao gồm tất cả các hội chứng khuyết não khác)

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (1989) có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra tai biến mạch não nói chung cũng như nhồi máu não Các yếu

tố nguy cơ được chia thành hai nhóm, nhóm không thể cải biến được và nhóm cải biến được [69]

Năm 1993, Adams HP, Bendixen BH và CS đã đưa ra phân loại nhồi máu cấp tính Báo cáo đã trình bày các thử nghiệm điều trị tai biến mạch não cấp tính mã số ORG 10172 của Hoa Kỳ [43], [44]

Năm 1997, Kristensen B, MD và CS nghiên cứu dịch tễ và nguyên nhân của nhồi máu não ở người trẻ tuổi từ 18 đến 44 theo phân loại của TOAST, trong đó nguyên nhân lấp mạch từ tim chiếm tỷ lệ 28% [65]

Đến năm 2000, Kwon SU, Kim J.S và CS đã nghiên cứu nguyên nhân nhồi máu não ở người trẻ tuổi ở Hàn Quốc Tiếp theo là tác giả Ghandehari K

và CS (2006)…[16], [65]

Năm 2010, các tác giả Tan K.S, Tan C.T, Churilov L và CS đã tiến hành nghiên cứu so sánh các yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại của TOAST ở bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 50 ở Malaixia

và Ôxtrâylia [65]

1.1.2 Tại Việt Nam

Các nghiên cứu về tai biến mạch não nói chung và nhồi máu não nói riêng được tiến hành từ những năm 1960 [19]

Có rất nhiều tác giả như Phạm Khuê, Nguyễn Văn Đăng, Lê Đức Hinh, Nguyễn Chương, Hồ Hửu Lương, Lê Văn Thính, Hoàng Khánh đã có một

số công trình nghiên cứu tổng kết về tai biến mạch não trong các bệnh viện [13], [21]

Nguyễn Văn Đăng (1993), nhận thấy NMN dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9]

Nguyễn Minh Hiện (1995) nghiên cứu TBMN ở người trẻ dưới 50 tuổi

là 30,7% [11]

Theo Lê Văn Thính, nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 đến 45 chiếm tỷ lệ 51,81% [18], trong đó nam 71% và nữ 29%; yếu tố nguy cơ tăng huyết áp là 28,18%, thiếu máu não thoảng qua là 22,73%, TBMN cũ là 24,55%; nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ là 29% (156/540), xơ vữa động mạch lớn và trung bình là 19% (102/540), bệnh huyết học là 6% (34/540) [16], [18], [26]

Nguyễn Xuân Huyến (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ ở 85 trường hợp nhồi máu não dưới 50 tuổi [16] Tiếp đó đến năm 2010, Nguyễn Công Hoan đã nghiên cứu yếu tố nguy

cơ và nguyên nhân gây nhồi máu não ở người dưới 50 tuổi [18]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.2.1 Đặc điểm về giải phẫu hệ thống động mạch não

Não được tưới máu bởi hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ [4], [5], [10], [16], [33], [40]:

- Hệ động mạch cảnh trong

- Hệ động mạch sống - nền

Giữa hai hệ thống động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo nên đa giác Willis

Hình 1.1: Các động mạch của não và đa giác Willis [4]

Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho

khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não Khi đi vào hộp sọ, động mạch cảnh trong lướt qua xương đá để vào xoang hang, đi tiếp vào khoang dưới nhện, trước khi vào nội sọ phân một nhánh là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn nhánh tận: Động mạch não trước, động mạch não giữa (động mạch Sylvius), động mạch mạch mạc trước và động mạch thông sau Mỗi động mạch não chia thành hai nhánh: Nhánh nông nuôi tưới vỏ não, nhánh sâu đi thẳng vào phần sâu của não Hai hệ thống nông và sâu độc lập với nhau [4], [10], [33]

Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền: Ở thân não có đặc điểm

riêng gồm ba nhóm: Những động mạch trung tâm, những động mạch vòng ngắn và những động mạch vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tận của động mạch thân nền Hệ động mạch đốt sống - thân nền nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não [4], [10], [33]

Tuần hoàn não các nhánh thông quan trọng với ba mức khác nhau:

* Mức thứ nhất: Nối thông giữa các động mạch lớn phía trước não, giữa động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và động mạch sống - nền

* Mức thứ hai: Là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu trong việc lưu

thông máu giữa các động mạch

* Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não

Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não [16]

1.2.2 Đặc điểm về giải phẫu của hệ thống tĩnh mạch [40]

Hệ thống này bao gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và các tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não và tĩnh mạch trong sâu Các xoang tĩnh mạch gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang sigma và xoang hang Xoang tĩnh mạch màng cứng trong sọ dẫn lưu máu của não trực tiếp hoặc gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

gian (tính bằng phút) Bình thường một phút có khảng 750ml máu qua não, theo Kety và Schmit (1997) thì số lượng máu não trong một phút là 50 – 52ml/100g/ phút [15]

- Lưu lượng máu ở chất xám cao hơn ở chất trắng và giữa các vùng cũng có sự khác nhau, cao nhất ở vùng đỉnh và thấp nhất ở vùng chẩm Lưu lượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao lưu lượng máu não càng giảm, ở trẻ em dưới 15 tuổi lưu lượng máu não là 100ml/100g/ phút, ở người

60 tuổi lưu lượng máu não là 36ml/100g/phút, lưu lượng máu não tăng khi lao động chân tay, lao động trí óc hoặc khi các giác quan bị kích thích [16], [33]

- Huyết áp động mạch và sức cản thành mạch là hai yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến lưu lượng máu Theo Ingvar và CS, lưu lượng tuần hoàn não trung bình ở người lớn là 49,8 ± 5,4ml/100g não/phút, lưu lượng trong chất xám là 79,7 ± 10,7ml/100g não/phút [16], [40]

- Tai biến nhồi máu não xảy ra khi lượng máu não giảm xuống dưới 18–20ml/100g não/phút, trung tâm của ổ nhồi máu là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 đến 15ml/100g não/phút, còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu là 20 đến 25ml/100g não/phút tuy các tế bào não còn sống nhưng không hoạt động; điều trị nhằm hồi phục tưới máu cho vùng này [16], [33]

1.3 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO

1.3.1 Định nghĩa và phân loại tai biến mạch não

Định nghĩa: Tai biến mạch não là một hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989) [10], [15], [19], [25], [40], [69]

Phân loại tai biến mạch não: Tai biến mạch não có hai loại là nhồi máu não và chảy máu não Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não [15], [16], [18], [27]

1.3.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não [10], [15], [16], [18], [25], [40], [43], [44]

* Định nghĩa: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả

của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch não

Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người

Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não

* Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại

• Theo sinh lý bệnh học, nhồi máu não được chia làm năm loại Trên

cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10172” của Hoa Kỳ (TOAST – Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) [16], [18], [43], [44]

Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim

Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn

Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ

Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân xác định khác Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa xác định

• Theo “Dự án tai biến mạch máu não ở cộng đồng Oxfordshire – OCSP”, dựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụp CLVT não hoặc chụp CHT, chia làm bốn loại sau [15]:

Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hay nhồi máu một

phần hệ động mạch cảnh

Loại 2: Nhồi máu toàn bộ tuần hoàn phía trước hay nhồi máu toàn bộ

động mạch não giữa

Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết

Loại 4: Nhồi máu tuần hoàn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch

sống nền

• Theo thời gian tiến triển của bệnh, được chia ra:

Loại 1: Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua (TIA – Transient ischemic

attacks) Các rối loạn chức năng thần kinh hồi phục hoàn toàn trong vòng 24 giờ

Loại 2: Thiếu sót thần kinh do thiếu máu não hồi phục được (RIND –

Reversible ischemic neurologic deficit) Các thiếu sót thần kinh tồn tại quá 24 giờ nhưng hồi phục trong vòng ba tuần

Loại 3: Nhồi máu não hình thành

Loại 4: Nhồi máu não tiến triển: các thiếu sót thần kinh cục bộ do thiếu

máu mà tính chất nặng nề hoặc lan tỏa kéo dài quá một vài giờ hoặc một vài ngày sau khi khởi bệnh Các tác giả cho là các thiếu sót thần kinh do thiếu máu ổn định sau 18 giờ đối với hệ cảnh và 72 giờ đối với hệ sống - nền Không thể xác định chính xác thời gian mà nếu vượt quá nó người ta có thể khẳng định rằng nhồi máu não không nặng thêm nữa Có nhiều ý kiến khác nhau, tối thiểu là một tuần

• Theo Phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): Tai biến mạch não được xếp vào hai chuyên khoa: Bệnh thần kinh (Ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (Ký hiệu là I):

- Bệnh thần kinh:

G 46: Hội chứng bệnh mạch máu não trong bệnh mạch máu não

G 46.0: Hội chứng động mạch não giữa

G 46.1: Hội chứng động mạch não trước

G 46.2: Hội chứng động mạch não sau

G 46.3: Hội chứng tai biến mạch máu não thân não

G 46.4: Hội chứng tai biến mạch máu não tiểu não

G 46.5 và G46.6: Các hội chứng ổ khuyết

- Bệnh tim mạch:

I 62.1: Nhồi máu não

I 62.2: Nhồi máu do huyết khối động mạch não trước

I 62.3: Nhồi máu do tắc động mạch não trước

I 62.4: Nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạch não trước

I 62.5: Nhồi máu do huyết khối động mạch não

I 62.6: Nhồi máu do tắc động mạch não

I 62.7: Nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não

I 62.8: Nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não

I 62.9: Nhồi máu não khác

1.4 DỊCH TỄ HỌC

Theo MacMahon B và Pugh T.F [58], bất kỳ một sự xem xét nào về dịch tễ học của TBMN, cần phải quan tâm đến hai yếu tố: Sự phân bố của bệnh, chiều hướng bệnh xảy ra về lâu dài và các yếu tố nguy cơ

1.4.1 Tỷ lệ mắc bệnh

- Tỷ lệ mới mắc: Số người mới mắc TBMN trên 100.000 dân

Trên thế giới: Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cho rằng [16], có khoảng 500.000 trường hợp TBMN xảy ra ở Hoa Kỳ trong năm 1986 và khoảng 400.000 trường hợp TBMN xuất viện, 3/4 trong số họ là những người đầu tiên mắc bệnh, còn lại là TBMN tái phát Theo thống kê của Trung tâm Rochester Minnesota, tỷ lệ mới mắc ở Hoa Kỳ là 135/100.000 dân (Broderick và cộng

sự 1991) [16] Cứ trung bình 53 giây lại có một trường hợp TBMN xảy ra khu vực Bắc Mỹ [16], [44] Tỷ lệ mới mắc tại Pháp theo Giroud là 145/100.000

dân Tính toàn Châu Âu, số người mắc TBMN lần đầu tiên trong khoảng 141- 219/100.000 dân [16], [31]

Ở Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Inđônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% [14] Tỷ

lệ mới mắc khá cao: 340 – 523/100.000 dân ở Nhật Bản, 219/100.000 dân ở Trung Quốc [10], [13], [16]

Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và CS, tỷ lệ mới mắc chung ở miền Nam là 161/100.000 dân, ở Thành phố Hồ Chí Minh là 114/100.000 dân, ở Kiên Giang là 241/100.000 dân ở Theo Nguyễn Văn Đăng, tỷ lệ mới mắc ở

Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành (1994) tỷ lệ hiện mắc chung TBMN tại miền Nam là 416/100.000 dân, Kiên Giang là 411/100.000 dân Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ hiện mắc trung bình ở Hà Nội là 105/100.000 dân [10], [16]

1.4.2 Tỷ lệ tử vong

Ở các nước Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do TBMN chiếm khoảng 20% các bệnh lý nội khoa

Ở Hoa Kỳ tỷ lệ tử vong do TBMN từ 1989 đến 1991 ở miền Tây – Nam

là 20 – 24/100.000 dân trong khi đó ở miền Đông – Nam là 29 – 42/100.000 dân [18]

Tỷ lệ tử vong tăng lên theo lứa tuổi: 3/100.000 ở tuổi 30 – 34 và hơn 2.000/100.000 dân sau 85 tuổi

Tỷ lệ tử vong nam/nữ từ 1,1 đến 2,2 gặp ở mọi nước

Tỷ lệ này thay đổi tùy theo từng nước: Ở các nước Đông Âu và Nhật Bản thấy tỷ lệ này cao nhất, ngược lại tỷ lệ thấp nhất ở Mỹ, Canada, Thụy Sĩ các nước Bắc Âu và Hà Lan

Tỷ lệ tử vong có thể thay đổi theo các vùng địa lý khác nhau hoặc theo chủng tộc

Ở Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và CS (1990), tỷ lệ tử vong chung của TBMN là 30% [18] Theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996), tỷ lệ

tử vong của chảy máu não là 48% và NMN là 7% [21] Theo Hoàng Khánh,

tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình là 1,92/100.000 dân [15]

1.4.3 Tần suất các thể lâm sàng

Trên thế giới: Theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, nhồi máu não chiếm tỷ lệ 65,4%; chảy máu não là 21,3%; chảy máu dưới nhện là 3,1% và không rõ 10% [13] Ở Việt Nam: Theo Lê Đức Hinh, Nguyễn Văn Đăng tỷ suất giữa chảy máu não và nhồi máu não của bệnh nhân nội trú tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai là 1/2, ở Bệnh viện Trung ương Huế là 1/2,4 Tai biến chảy máu não chiếm 1/3 tổng số bệnh nhân [10], [13]

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ của TBMN

Xác định yếu tố nguy cơ của TBMN, nhận thức được vai trò quan trọng của mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầm quan trọng rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh của TBMN và giúp chúng ta

đề ra các biện pháp phòng ngừa [6], [8], [16], [18], [40]

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới [16] có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây TBMN Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm, nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [15], [35], [39]

1.4.4.1 Nhóm không cải biến được: Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, khí

hậu, thời tiết…[10], [13], [15], [16], [18], [25], [40]

* Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, TBMN có chiều hướng

tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh nhiều Nhồi máu

não hay gặp ở lứa tuổi trên 60 Lê Đức Hinh nghiên cứu dịch tễ học của TBMN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến năm 1997 nhận thấy tuổi trung bình là 62 và 58% là nam giới [14]

Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính, tuổi trung bình là 62,3 ± 8,8 (Từ

45 đến 70 tuổi) [23] Nguyễn Văn Đăng thống kê cả hai thể nhồi máu và chảy máu não thấy người trẻ dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 55,3%, tuổi 21- 40 chiếm 34,8% trong đó tỷ lệ nhồi máu não tương đương chảy máu [10]

* Giới: Đa số các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh TBMN của bệnh

nhân nam và bệnh nhân nữ là tương tương, nhưng cũng có một số tác giả lại cho rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam giới bao giờ cũng cao hơn ở nữ giới.Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính tỷ lệ nam là 71%, nữ là 29% [28] Nghiên cứu của Wong tỷ lệ nam là 58,3%, nữ là 41,7% [68] Tuy nhiên có tác giả cho rằng tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ở nam, đặc biệt ở phụ nữ trẻ do việc dùng thuốc tránh thai và có thai

* Các yếu tố di truyền: Tiền sử bố mẹ mắc TBMN đều làm tăng nguy

cơ bị bệnh này Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tố nguy cơ của TBMN, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ này, giống nhau về văn hoá, lối sống và tương tác giữa các yếu tố di truyền và ngoại cảnh Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng homocystein máu, rối loạn đông máu Giảm nồng độ protein C và protein S, đột biến yếu tố V Leiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng moya-moya, loạn sản sợi cơ đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các trường hợp Hội chứng Marfan, bệnh Fabry đều được phát hiện có đột biến gen

1.4.4.2 Nhóm có thể cải biến được:

* Tăng huyết áp:

Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của TBMN Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não,

dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác

Đánh giá mức độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết

áp của TCYTTG Mức tăng huyết áp tâm thu được xác định là tăng khi trên

140 mmHg, mức tăng huyết áp tâm trương được xác định là tăng khi trên 90 mmHg [16], [18], [58] Khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/hoặc là huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên thì nguy cơ TBMN tăng 3,1 lần ở nam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết áp bình thường Nếu huyết áp tâm thu từ 140 mmHg đến 159 mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 mmHg đến

94 mmHg thì 50% nguy cơ gia tăng TBMN [8], [15], [16], [18] Tăng huyết

áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm trương đơn độc đều là nguy cơ của TBMN (Hankey) [5] R Collin, R Peto, S Macmahon, A Rogers khi theo dõi 40.000 cá thể trong năm đưa đến kết luận sự khác biệt huyết áp tâm trương trung bình giữa nhóm điều trị và nhóm chứng 5 – 6 mmHg thì giảm nguy cơ TBMN 40% [55] Thử nghiệm Syst-Eur (1997), 4.695 bệnh nhân tăng huyết

áp tâm thu đơn thuần được chọn ngẫu nhiên, điều trị tích cực bằng thuốc và giả dược, nghiên cứu đã dừng lại khi TBMN giảm 42% ở nhóm điều trị tích cực [18] Thử nghiệm Framingham, sau 38 năm theo dõi trên 500 trường hợp TBMN mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 mmHg, chỉ có 36% ở nam và có 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg [16] Như vậy 60% TBMN lần đầu tiên xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160 mmHg [16], [18], [63] Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, có thể riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh TBMN Đặc biệt tại Việt Nam tăng huyết áp ngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những năm 60 -70 và

đến những năm 2000 đã là trên 20% Theo Ngô Đăng Thục tỷ lệ tăng huyết

áp là 72% [33]; theo Bousser M nguyên nhân xơ vữa động mạch não chiếm

60 – 70%, trong đó 40 – 50% kèm theo tăng huyết áp Cũng theo Bousser M

và Hamin B, tăng huyết áp gây nguy cơ 08 lần đối với thiếu máu não cục bộ

và 13 lần đối với chảy máu não [9], [12], [16], [33]

Nguyễn Văn Tảo nghiên cứu trên 1.500 người tử vong do tai nạn và thương tật thấy 100% người Việt Nam từ 30 tuổi trở lên bị xơ vữa động mạch [16], [18], [22]

* Các bệnh lý tim - mạch:

Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh nhồi máu não ở các nước đang phát triển Theo J.L Mas và L Cabanes khoảng 15% - 20% nhồi máu não là do bệnh van tim Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80,8% TBMN do tăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ 13,6% không phải các bệnh trên Huyết khối từ tim gây nghẽn mạch trong

15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nửa trong số đó là rung nhĩ Cũng trong nghiên cứu của Framingham, đã ghi nhận một sự gia tăng rõ rệt

về nguy cơ TBMN theo tuổi ở bệnh nhân rung nhĩ: Từ 1,5% đối với người từ

50 đến 59 tuổi tăng lên 23,5% đối với người từ 80 đến 89 tuổi Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ không có bệnh van tim, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van tim giả [3], [15, [16], [18]

* Rối loạn lipid máu:

Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm ba loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL/ Low Density Lipoprotein) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dầy lớp áo trong của thành mạch Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL/ High Density Lipoprotein) chiếm 17 – 23% các loại lipoprotein

được cho rằng có tác dụng bảo vệ thành mạch Triglycerid chiếm 8 – 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch

Theo một số nghiên cứu, tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu não cục bộ và bệnh lý mạch vành Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,28 mmol, tỷ

lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 người, từ 45 đến 55 tuổi, điều trị gemfibrozil và giả dược theo dõi trong năm năm, thấy thuốc hạ lipid làm giảm 34% TBMN Nghiên cứu của Hachinski và cộng sự thấy mức độ HDL thấp (Dưới 0,90 mmol/l), mức độ cao của Triglycerid (Trên 2,30 mmol/l) cộng với tăng huyết

áp sẽ gia tăng nguy cơ TBMN Trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp các yếu tố nguy cơ (Multiple Risk Factor Intervention Trial/ MRFIT), tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ nghẽn mạch Tuy nhiên nghiên cứu của Framingham, người ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và TBMN [3], [7], [16], [57], [62]

* Đái tháo đường:

Ở tất cả các nước Châu Âu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu đều đã khẳng định đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở Nhật Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ Nguy

cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháo đường [3], [8], [15], [16], [40], [67]

* Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua và tai biến mạch não cũ

Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1 – 15% [59] Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua có nguy cơ cao nhất [59] Khoảng 20% bệnh nhân mắc TBMN trong ba tháng đầu và 50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35 – 62% [4] Thiếu

máu não cục bộ thoảng qua, nếu không được điều trị 1/3 trong số này sẽ gây nhồi máu não Tỷ lệ thiếu máu não cục bộ tạm thời theo tác giả Lê Văn Thính

Phân tích 32 nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lập gây TBMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá [16], [18]

* Rượu:

Nghiên cứu của C Kluft Reynolds và cộng sự (2003) [40] tiến hành một tổng phân tích bao gồm 35 nghiên cứu thuần tập hoặc bệnh chứng trong thời gian từ 1996 đến 2002 cho thấy so với nhóm không uống rượu, nhóm uống trên 60g rượu/ngày liên quan đến việc tăng nguy cơ tương đối bị TBMN

là 1,64, nhồi máu não là 1,69 và chảy máu não là 2,18 Trong khi đó uống dưới 12g/ngày có liên quan đến việc giảm nguy cơ tương đối mắc TBMN là 0,83%, nhồi máu não là 0,80 Nhóm uống 12 – 24g/ngày làm giảm nguy cơ tương đối của nhồi máu não là 0,72 Lạm dụng rượu sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của TBMN và tử vong

do TBMN [6], [8], [16], [18], [40], [73]

* Dùng thuốc tránh thai:

Vào thập niên 70 thế kỷ trước, nguy cơ TBMN tăng năm lần ở nhóm

nữ sử dụng thuốc ngừa thai, đặc biệt trên 35 tuổi, kèm theo tăng huyết áp, thường chủ yếu gây nhồi máu não

Theo nghiên cứu của Hiệp hội Kế hoạch hoá Gia đình Oxford (1981), phụ nữ uống thuốc ngừa thai liều thông thường có nguy cơ mắc TBMN rất thấp Tuy nhiên khi uống với liều cao trên 50µg estrogen/ngày nguy cơ TBMN lại tăng 1,5 lần và nếu phối hợp với yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là hút thuốc lá thì nhồi máu não tăng lên 2 đến 2,3 lần [9], [15], [16], [18], [40], [59]

* Tăng acid uric máu và tập quán ăn uống:

Nhiều thống kê cho thấy khi acid uric máu tăng lên đến 7mg% thì nguy

cơ TBMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi Acid uric làm ổn định sự ngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối

Ăn nhiều mỡ động vật dễ bị xơ vữa động mạch Người ta thấy vai trò của glucid nhất là saccharose làm tăng xơ vữa thông qua tăng triglycerid Chế

độ ăn giảm muối và tăng kali thường được chỉ định để làm giảm huyết áp qua

đó làm giảm TBMN Lượng muối khuyên dùng từ 2,3g/ngày trở xuống và lượng kali đưa vào từ 4,7g/ngày trở lên Bữa ăn đạt tới ăn kiêng để dừng tăng huyết áp bao gồm nhiều rau, hoa quả và ít mỡ [15], [16], [40]

* Một số yếu tố khác [36], [40]:

Rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu có khả năng dẫn đến TBMN là: Sự có mặt của xơ vữa mạch không triệu chứng bao gồm cả hẹp động mạch cảnh là yếu tố nguy cơ không những đối với mạch máu não mà còn đối với bệnh lý của tim, tăng đề kháng insulin, béo phì Theo nghiên cứu Framingham, tăng hematocrit cũng là yếu tố nguy cơ độc lập với TBMN Trong những năm gần đây, các yếu tố như tăng fibrinogen, tăng homocystein, tăng ngưng tập tiểu cầu, đau nửa đầu liên quan đến TBMN…cũng đã được quan tâm nghiên cứu

1.5 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO

Nhồi máu não là hậu quả của sự giảm lượng máu hoặc nghẽn sự lưu thông của một hoặc nhiều động mạch nuôi dưỡng vùng nào đó của não

1.5.1 Nguyên nhân [16], [ 18], [38], [42], [43], [59], [65]

1.5.1.1 Bệnh lý mạch máu lớn:

- Xơ vữa động mạch thường gặp nhất khi trên 50 tuổi, nếu có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp hay nghiện thuốc lá thì xơ vữa động mạch có thể gặp ở tuổi dưới 50 Hậu quả của xơ vữa động mạch là gây hẹp động mạch não

và có thể gây lấp mạch từ mảng xơ vữa của các động mạch lớn Theo nghiên cứu của Syed NA chiếm khoảng 26,9% [16], [18], theo Lê Văn Thính 19%, biểu hiện của xơ vữa mạch là tăng cholesterol và mảng xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ [18]

- Bệnh lý mạch máu lớn còn do các nguyên nhân khác như [42], [43]: + Các rối loạn do viêm: Viêm động mạch tế bào khổng lồ, lupus ban

đỏ hệ thống, viêm nút quanh động mạch, viêm mạch u hạt, viêm mạch do giang mai

+ Bóc tách động mạch cảnh và động mạch đốt sống, loạn sản xơ cơ, bí tắc động mạch trong sọ đa tiến triển (Hội chứng moya-moya), đau nửa đầu, huyết khối tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch

+ Lạm dụng thuốc: Cocain hydrochlorid, Cocain dạng alkaloid, Amphetamin, Heroin Co thắt mạch do thuốc gây ra, viêm mạch và vỡ các phình mạch tồn tại trước đó

1.5.1.2 Lấp mạch não từ tim:

Bao gồm tim bẩm sinh, hẹp hai lá, thấp tim, viêm nội tâm mạc, phình vách ngăn nhĩ, sa van hai lá, van nhân tạo, rung nhĩ, huyết khối trong tim, xơ vữa phần đi xuống của động mạch chủ, nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp, tắc mạch nghịch lý, u nhầy nhĩ… Theo J.L.Mas và L.Cabanes khoảng 15% - 20%

nhồi máu não là do bệnh van tim [16] Sau 36 năm theo nghiên cứu, Framingham cho thấy 80,8% TBMN do tăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ 13,6% không phải các bệnh trên [18] Huyết khối từ tim gây nghẽn mạch trong 15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nửa trong số đó là rung nhĩ Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến năm 2007 [16] tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai trên 85 bệnh nhân, loạn nhịp hoàn toàn chiếm 9,3%; không gặp trường hợp nào rung nhĩ, ngoại tâm thu trên thất và có huyết khối trong buồng tim Tỷ lệ suy tim và bệnh van tim mỗi loại chiếm 1,2%

1.5.1.3 Bệnh lý mạch máu nhỏ:

Nhiều nghiên cứu cho thấy, tăng huyết áp gây hoại tử fibrin, thoái hoá

mỡ - kính, vi phình mạch, kết quả là thoái hoá ở một đoạn mạch không có xơ vữa trong thành của các động mạch xuyên hay còn gọi là nhồi máu ổ khuyết ở các nhánh động mạch xuyên trên bệnh nhân bị tăng huyết áp, đái tháo đường Theo Lê Văn Thính tỷ lệ nguyên nhân này chiếm 29%, theo Nguyễn Xuân Huyến tỷ lệ đó chiếm 21,2% [15], [18], [65]

1.5.1.4 Các nguyên nhân xác định khác:

- Bệnh huyết học bao gồm: Tăng hồng cầu, hồng cầu hình liềm, tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu, tình trạng tăng đông, tăng Hematocrit, thiếu sót protein C và protein S Tỷ lệ nghi ngờ có bệnh huyết học trong nghiên cứu của Lê Văn Thính là 6% [28]

- Phẫu thuật nội sọ, tạo hình

- Viêm động mạch do viêm động mạch hạt Wegener, giang mai, bệnh Takayashu, bệnh tạo keo, bệnh Horton, tăng homocystein máu, bệnh Fabry, bệnh ty lạp thể

1.5.1.5 Nguyên nhân không xác định:

Bao gồm có một nguyên nhân không có khả năng xác định mặc dù đánh giá rộng hoặc trường hợp có hai nguyên nhân có thể xảy ra TBMN nhưng không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh

Theo tác giả Tan K.S và CS chiếm tỷ lệ 26,4%, theo Churilov L và CS

là 31%

1.5.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não [10], [16], [18]

1.5.2.1 Biến đổi lưu lượng máu não trong nhồi máu não:

- 100g não cần 50ml máu bình thường trong một phút, đó là lưu lượng cần thiết để duy trì sự hoạt động bình thường của tế bào thần kinh

- Nếu giảm từ 50 xuống 20ml/phút: Tế bào thần kinh duy trì quá trình tiến tới thiếu máu não

- Nếu lưu lượng dao động từ 20 đến 10ml/phút: Các tế bào thần kinh mất chức năng, nếu tiếp tục kéo dài, đời sống tế bào thần kinh đình chỉ, vùng chung quanh ở trạng thái nửa tối, có nghĩa ở đây các tế bào thần kinh chưa hoại tử, đây chính là vùng điều trị

- Nếu lưu lượng còn 10 xuống 6ml/phút: Đây là ngưỡng nhồi máu não thực sự, mất sự cực hóa của màng tế bào thần kinh, dẫn đến sự hư biến sinh hoá nặng nề, dẫn đến chết tế bào thần kinh

Lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều

1.5.2.2 Phù não trong nhồi máu não:

Phù não trong nhồi máu não được chia làm hai giai đoạn:

* Giai đoạn 1: Phù tế bào

Xảy ra do hậu quả lưu lượng máu giảm tới giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế bào thần kinh thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi của màng tế bào thần kinh, tăng ion natri trong màng, các tế bào sao

thâu tóm ion kali làm tăng thể tích tế bào thần kinh, gây nên chèn ép các nhu

mô ngoài tế bào

* Giai đoạn 2: Phù ngoại bào

Do thiếu máu, thiếu oxy, sự chèn ép của các tế bào thần kinh bệnh, gây nên sự hư biến của thành mao quản, nước trong mạch thoát ra ngoài đi vào nhu mô kẽ

1.5.2.3 Năng lượng và sự cân bằng ion:

Oxy được chuyển hoá sinh ra ATP, chất này cung cấp năng lượng cho hoạt động của tế bào thần kinh

- 70% năng lượng để vận chuyển ion

- Đảm bảo cho sự cân bằng giữa ion natri và ion kali của màng tế bào thần kinh, giữ cho thể tích của tế bào thần kinh bình thường

- Cung cấp năng lượng cho bơm canxi hoạt động

- Tổng hợp các chuyển hoá khác ở não

1.5.2.4 Những cơ chế tích lũy ion canxi:

Vai trò của ATP rất quan trọng trong việc đảm bảo bơm ion canxi hoạt động, nếu ATP giảm nhiều đưa đến:

- Rối loạn chức năng kiểm soát việc tập trung ion canxi trong tế bào thần kinh

- Lượng ion canxi tự do trong tế bào thần kinh gia tăng

- Những enzym ion canxi bị hoạt hoá không giới hạn

- Những sản phẩm mất phẩm chất không được luân chuyển

1.5.2.5 Sự huỷ hoại Phospholipid:

Sản sinh nhiều acid arachidonic gây nên quá mất cân bằng sự tổng hợp prostaglandin và leucotrien từ đó:

- Sản sinh ra các gốc tự do, các gốc này làm quá trình lão hoá ở não nhanh

- Rối loạn hoạt động của vi tuần hoàn

Thiếu máu cục bộ não

Ngừng cung cấp

O 2 và glucose

Hoạt hóa phospholipase

Giải phóng glutamat

Không tạo AND protein

Ngưng phosphorin

hóa và tổng hợp

ATP

Giải phóng acid arachidonic

Tác động vào thụ thể NMDA

và AMPA

Phân hủy glucose

yếm khí

Tăng prostaglandine

Tăng hoạt động men oxy hóa

Tăng Ca ++

trong tế bào và hoạt hóa NO Tạo acid lactic Co mạch huyết

khối

Tăng tổng hợp gốc tự do Giảm pH trong tế

bào

Thiếu máu

Ca ++ vào tế bào Tổn thương và hủy hoại tế bào

NMDA = N-methyl-D-aspartat;

AMPA = α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-Isoxazolepropionic acid

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [10]

1.6 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO

1.6.1 Lâm sàng

Nhồi máu não biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh cấp, xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, các triệu chứng lâm sàng tương ứng với vùng thương tổn của não do cơ chế mạch máu gây nên Người

ta không coi thiếu máu não cục bộ thoảng qua là tai biến mạch máu não

1.6.2 Các thể lâm sàng của nhồi máu não

1.6.2.1 Nhồi máu não thuộc hệ động mạch cảnh:

- Mù một mắt nếu kèm theo yếu các chi nửa thân đối diện

Thiếu sót hỗn hợp cảm giác và vận động một cách đơn lẻ như mặt cánh tay, mặt - một chi

Thiếu sót chỉ thuần túy cảm giác hay vận động mặt tay

- Khó khăn trong nhận biết cũng như biểu hiện bằng lời nói như nói những từ sai

- Các triệu chứng đối bên với thương tổn não, thoạt đầu với triệu chứng

kể trên nhưng sau đó kèm theo rối loạn ý thức do sự phát triển của phù não

1.6.2.2 Những hội chứng động mạch não giữa:

* Hội chứng động mạch não giữa nông:

- Liệt nửa người với ưu thế tay - mặt do tổn thương hồi trán lên

- Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên

- Bán manh bên đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau của động mạch não giữa

- Nếu tổn thương não bán cầu ưu thế:

+ Thất ngôn Broca hoặc Wernicke

+ Mất thực dụng ý vận

+ Hội chứng Gerstmann nếu tổn thương phía sau thuỳ đỉnh bao gồm: Mất nhận biết ngón tay, mất phân biệt phải – trái, mất khả năng tính toán và mất khả năng viết

- Nếu tổn thương não bán cầu không ưu thế:

+ Hội chứng Anton – Babinski: Phủ định, không chấp nhận nửa người liệt + Thờ ơ với các rối loạn

+ Đôi khi có lú lẫn

* Hội chứng động mạch não giữa sâu:

- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện

- Thường không có rối loạn cảm giác

- Không có rối loạn thị trường

- Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế

* Hội chứng toàn bộ động mạch não giữa:

Các triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp

* Hội chứng động mạch não trước:

- Liệt nửa người không đồng đều, chân nặng hơn tay, câm (Mutisme) ở giai đoạn đầu

- Hội chứng thuỳ trán: Thờ ơ, vô cảm, hưng cảm, rối loạn chú ý, phản xạ nắm, rối loạn hành vi rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

- Ít khi riêng rẽ, thường bị cùng với động mạch não giữa

1.6.2.3 Nhồi máu não khu vực hệ động mạch sống - nền:

* Hội chứng động mạch não sau:

+ Liệt nhẹ nửa người bên đối diện, có thể có động tác múa vờn ở bàn tay bên đối diện với tổn thương

+ Bán manh bên đồng danh đối bên

+ Đôi khi có hội chứng tiểu não cùng bên và hội chứng giao cảm cổ + Nếu tổn thương cạnh giữa của đồi thị: Rối loạn độ tỉnh táo, liệt chức năng theo chiều thẳng đứng, rối loạn trí nhớ, có thể rối loạn ngôn ngữ

- Nếu tổn thương cả hai bên có hội chứng sa sút đồi thị

* Hội chứng động mạch đốt sống – thân nền của hố sau:

- Gồm các triệu chứng tương ứng với thương tổn tiểu não và thân não

- Bên tổn thương gồm các triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ

- Bên đối diện có các triệu chứng cảm giác và vận động

+ Mất cảm giác đau, còn cảm giác xúc giác nửa mặt

+ Hội chứng Claude Bernard – Horner

+ Liệt hầu họng và nửa dây thanh

+ Hội chứng tiền đình với rung giật mắt xoay tròn

+ Hội chứng tiểu não tĩnh trạng

- Bên đối diện: Mất cảm giác đau, nóng, lạnh nửa thân

* Hội chứng động mạch tiểu não trên bao gồm:

- Hội chứng tiểu não

- Hội chứng Claude Bernard – Horner

- Giảm thính lực, liệt nhẹ dây số IV

- Có thể có rung giật nhãn cầu thứ phát

* Hội chứng cạnh đường giữa hành não:

- Bên thương tổn liệt nửa lưỡi

- Bên đối diện liệt nửa thân, không liệt mặt, mất cảm giác tinh vi

* Nhồi máu cạnh đường giữa cầu não:

- Bên thương tổn: Liệt dây IV, VII ngoại vi, liệt chức năng nhìn ngang (Hội chứng Foville)

- Bên đối diện: Liệt nửa thân

- Nếu tổn thương cả hai bên cầu não sẽ có hội chứng bế toả: Liệt chức năng nhìn ngang hai bên, còn chức năng nhìn dọc, liệt tứ chi Chức năng cao cấp vỏ não còn Bệnh nhân không thể giao tiếp được tuy tỉnh táo

* Nhồi máu cạnh não giữa:

- Có hội chứng Weber, bên tổn thương liệt dây III, bên đối diện có liệt nửa người, nếu tổn thương lan xuống dưới gây tổn thương cuống não trên và phần chóp thân não, bệnh nhân mất khả năng nhìn ngang

- Nhồi máu tiểu não: Tiểu não có ba cuống Cuống dưới từ hành não, tổn thương nằm trong hội chứng Wallenberg Cuống giữa nối với cầu não, liên quan đến các triệu chứng tiền đình, loạng choạng

1.5.2.4 Những hội chứng ổ khuyết:

- Hội chứng liệt nửa người đơn thuần: Liệt mặt, chi trên và chi dưới, có thể không hoàn toàn nhưng thường là đồng đều (50%), tay – mặt (29%), ở một chi (18%) Nếu liệt ở một chi thường không phải do ổ khuyết Không có các rối loạn cảm giác, thị trường, chóng mặt, song thị hoặc rung giật nhãn cầu, không có rối loạn thần kinh tâm lý

Tổn thương hay gặp ở bao trong nhưng cũng có thể gặp ở các vị trí khác trên đường vỏ - tuỷ

- Hội chứng rối loạn cảm giác nửa người đơn thuần: Cảm giác nóng, đau nhức, tê buốt khó chịu nửa thân Thoạt đầu dưới dạng từng cơn, tiến triến dần, các triệu chứng trở nên thường xuyên Không có cảm giác khách quan

Tổn thương đường cảm giác thân não, đồi thị hay đường đồi thị - vỏ não ở thuỳ đỉnh

- Hội chứng rối loạn cảm giác - vận động do ổ nhồi máu nằm sâu gây tổn thương đồi thị và bao trong

- Hội chứng rối loạn vận ngôn và vụng về bàn tay: Thất điều bàn tay và loạn vận ngôn, kết hợp liệt mặt nhẹ, yếu tay, khó nuốt Tổn thương thường tìm thấy ở cánh tay trước của bao trong

- Hội chứng yếu nửa người thất điều, kết hợp hai yếu tố tiểu não và tháp, do tổn thương cầu não, trung não, bao trong hay chất trắng thuỳ đỉnh Lâm sàng biểu hiện yếu chi dưới kết hợp thất điều tay chân cùng bên