mô tả đặc điểm z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp dxa ở phụ nữ trên 50 tuổi

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođược tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương vàmối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2014

DANH MỤC VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index

DXA Dual energy X-ray absorptionmetry

FDGF Yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu

LX NP Loãng xương nguyên phát

LX TP Loãng xương thứ phát

PTH Hormon tuyến cận giáp – Parathyroid hormone

TGF - β Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β

TRAP Men phosphatase acid kháng tartrate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong,giảm chất lượng cuộc sống là một trong những vấn đề y tế đang được quantâm toàn cầu Tỉ lệ loãng xương gia tăng nhanh chóng cùng với sự gia tăng vềtuổi thọ trung bình và tốc độ già hóa dân số Có khoảng 200 triệu phụ nữ trêntoàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương Theo WHO, loãng xương là nguyên nhân gây bệnh tật đứng hàng thứ 2 trênthế giới, chỉ sau nguyên nhân tim mạch Tại Việt Nam, ước tính có khoảng2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương doloãng xương Có khoảng 30% phụ nữ trên 50 tuổi có triệu chứng của loãngxương

Nguyên nhân dẫn đến loãng xương ngoài vấn đề tuổi già, suy giảm nộitiết tố sinh dục ở phụ nữ sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát) thì cònnhững nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh đến từ lối sống, tiền sửbệnh lý bẩm sinh hay mắc phải Hiện nay, đo mật độ xương vẫn là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng Theo WHO, chẩnđoán loãng xương dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA(Dual energy X-ray absorptionmetry), cụ thể là T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoánnguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phátthì phức tạp và tốn kém Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâmsàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyênnhân Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm cógiá trị “ báo động” một tình trạng loãng xương cần tìm nguyên nhân là rất cầnthiết và quan trọng

Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả

đo mật độ xương Z score chính là độ lệch chuẩn mật độ xương hiện tại của

đối tượng với mật độ xương trung bình của quần thể cùng lứa tuổi, cùng giới

và chủng tộc Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có thêm yếu tốnào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng giới và lứa tuổi.Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương quan nghịch biến giữatổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số điểm Z score, tức là sốyếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z score càng thấp Năm

2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0 có thể dự báobệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy là 87,5% vàgiá trị dự báo dương tính là 29,2% Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođược tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương vàmối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát

thường gặp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm

Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50 tuổi” với hai mục tiêu chính như sau:

1 Mô tả đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA

ở phụ nữ trên 50 tuổi.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1 Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường:

2 Đặc điểm về cấu trúc của xương:

a Cấu trúc đại thể :

- Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20%diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năngchính là bảo vệ

- Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diệntích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là thamgia vào quá trình chuyển hóa

b.Cấu trúc vi thể:

Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix)

- Chất cơ bản của xương:

+ Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắnchuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein không collagentạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rất quantrọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử hydroxyapatite vào cácsợi collagen

+ Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatitgắn song song vào các sợi collagen của khung protein

- Các loại tế bào tạo xương :

+ Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hìnhthành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bềmặt xương

+ Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạocốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đanghình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổnghợp chất nền và quá trình khoáng hóa.

+Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợpkhuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyếtxương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi độngquá trình tái tạo xương

+ Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương vàgiải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vịtrí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ramột ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành

Trong cơ thể xương giữ 3 chức năng chính:

a Cơ học : tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bám cho các cơ,gân để tạo thành hệ vận động

b Bảo vệ: các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực,các tạng trong ổ bụng,tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương

c Chuyển hóa: là nơi dự trữ để duy trì cân bằng ion trong cơ thể

4 Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương

a Sự tái tạo mô xương:

- Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình táitạo xương Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạmngừng và tạo xương :

- Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác vớicác tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương Bắt đầu bằng việc kíchthích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương Các tế bào này

tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kếtphô diễn yếu tố RANK trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương

từ tế bào tạo máu

- Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bịtổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗhổng trên bề mặt xương

- Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn nhữngmảnh xương vụn Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xươngtổn hại bằng xương mới Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương cònlưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự.Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất Mộtchu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng

- Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quátrình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khốilượng đỉnh Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn racân bằng [15].Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức

độ khác nhau theo độ tuổi

b Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương:

Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quátrình tạo xương

- Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì cóthụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụnliên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin,calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗcủa xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E2 Nó làm giảm lượng

tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương

- Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quátrình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tácđộng đến xương và cơ

Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào

cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương :

* Các Polypeptid hormon

- Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu dotác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương

- Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng

ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu

- Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tácdụng lên tạo cốt bào, rất c ần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bìnhthường của xương

- Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tácdụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương

* Các steroid hormone:

- Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấpthu Ca+2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thườngcủa xương Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợpcollagen xương

- Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa vàchất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương

- Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụnthành mô xương, kích thích hủy xương

* Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ:

- Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượngxương Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào,

giảm hủy xương Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương

và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương

- Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E2

kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương

* Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tốnhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tếbào xương

5 Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương:

6 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương :

Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương

Nguồn: Nicholas Pocock (2013)

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương

và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương Sựmất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suygiảm và làm tăng nguy cơ gãy xương

Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khicác tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bàohủy xương để lại Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làmxương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi Với bề mặt rộng vànằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất

xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậyrối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn Sau thời kì mãn kinh vài năm

ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bàotạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăngnguy cơ gãy xương ở người cao tuổi

Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãngxương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanhxương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãngxương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bịmất đi hay bị phân hủy (hình 1.1)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế loãng xương

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011)

a Cơ chế loãng xương nguyên phát:

 Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh

Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trongquãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xươngđặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen Estrogen tác động đến các tế bàotạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn

của quá trình tái tạo xương Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãnkinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suygiảm nhanh chóng Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơbản của loãng xương sau mãn kinh

Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếptục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mấtxương do tuổi già

Sơ đồ 1.2 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh

Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2012)

 Cơ chế mất xương ở người cao tuổi

Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạoxương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương Vì vậylàm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậuquả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu

tố kích thích hủy xương tăng lên Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột,giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đótăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xươngxốp và xương đặc Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu

là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn

Ngoài ra khi tuổi cao thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, lượngcalci, vitamin D, phospho và tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính tăng lên ảnhhưởng đến sức khỏe xương.

b Cơ chế loãng xương thứ phát :

 Cường cận giáp nguyên phát và thứ phát :

Cường cận giáp trạng gây tăng nồng độ parathyroid hormone liên tụctrong máu, dẫn đến tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên

sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương PTH không tác dụng trựctiếp lên các tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ

tế bào xương và tế bào tạo xương PTH vừa kích thích lại vừa ức chế tổnghợp các sợi collagen và khuôn xương Tuy nhiên khi nồng độ PTH cao liêntục trong huyết thanh thì quá trình ức chế tạo xương xảy ra nhanh hơn quátrình kích thích tạo xương, và gây nên loãng xương

 Cường giáp trạng :

Cường giáp được định nghĩa khi có sự gia tăng nồng độ thyroid hormonetrong huyết thanh Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành môxương và đồng thời cũng kích thích hủy xương, vì vậy gây nên loãng xương

 Đái tháp đường :

Insulin của tuyến tụy có tác dụng làm kích thích tổng hợp chất nền củaxương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triểnbình thường của xương Trong đái tháo đường typ1 và typ2 giai đoạn muộn đều

có sự suy giảm nồng độ insulin trong máu, đồng thời còn gây rối loạn chuyểnhóa protid và lipid trong máu, dẫn đến giảm tạo xương gây loãng xương

 Viêm khớp dạng thấp :

Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có rất nhiều yếu tố nguy cơgây loãng xương Trong những đợt tiến triển của bệnh do tình trạng viêm của

các khớp dẫn đến bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm tại giườngnhiều, ít tiếp xúc với ánh nắng Kèm theo đó là việc sử dụng các thuốc để điềutrị bệnh như corticoid kéo dài, methotrexat…

 Bệnh lý ác tính:

Những bệnh lý ác tính tại xương (sarcoma xương, đa u tủy xương, loạnsản xơ xương…) hay di căn từ mô khác đến xương (phổi, gan, tử cung, phầnphụ, tiền liệt tuyến, đường tiêu hóa…) đều gây quá trình hủy xương liên tục,dẫn đến loãng xương nhanh và nặng

 Thiếu vitamin D và Canxi :

Calcitriol (1,25 dihydroxy cholecalciferol – vitamin D3) có tác dụng tăngquá trình hấp thu Ca 2+ ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calcihóa bình thường của xương Vì thế khi thiếu vitamin D 3 (do cung cấp thiếu,

do giảm hấp thu, do ít tiếp xúc với ánh nắng…) thì đều gây loãng xương

 Suy sinh dục ở nam giới :

Testosteron có tác dụng kích thích sự tăng trưởng cơ và tác động tích cựcđến quá trình tạo xương; ngoài ra testosteron trong cơ thể còn có thể chuyểnhóa thành estrogen tác động lên tạo xương Khi suy giảm testosteron trong cơthể dẫn đến giảm quá trình tạo xương trong cơ thể gây loãng xương

 Sử dụng corticoid :

Khi sử dụng glucocorticoid ngoại sinh sẽ dẫn đến giảm sản xuấtglucocortioid nội sinh tại vỏ tuyến thượng thận do quá trình feedback ngược,đồng thời làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci qua đường niệu, hậuquả cuối cùng là ức chế quá trình tạo xương dẫn đến loãng xương

 Lối sống :

- Ít vận động: Tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãngxương và làm chậm quá trình mất xương do tuổi già, đồng thời làm cơ thể

chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã Vận động kích thích quá trình tạo xương vàlàm tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh.

- Hút thuốc lá: ở những người hút thuốc lá có khối lượng xương thấp hơn

ở những người không hút thuốc lá do làm tăng quá trình mất xương

- Thói quen uống rượu và café: làm giảm hấp thu calci và các khoángchất ở ruột; các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa rượu ngăn cản sựhoạt động của tạo cốt bào

7 Định nghĩa, triệu chứng, chẩn đoán và phân loại loãng xương:

a Định nghĩa :

- Năm 1991 WHO định nghĩa: Loãng xương là một bệnh lý của xương,đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xươnglàm cho xương giòn và trở nên dễ gẫy

- Năm 2001- Viện Y tế Hoa Kì chủ trì hội nghị chuyên đề về loãngxương đã đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặctrưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặc trưng bởimật độ xương và chất lượng của xương

- Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương,chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất của các chất

cơ bản của xương Tuy nhiên các thông số để đánh giá chất lượng xương hiệnđang được nghiên cứu để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng,hiện nay mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá sớm nhất tình trạngloãng xương trên lâm sàng

- Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp cácđốt sống cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sốngban đầu bị xẹp nặng lên Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnhnhân đau cột sống và đau do cọ sát vào xương chậu

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, khôngbao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy

- Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gẫy xương tựnhiên hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánhtay, cẳng tay, xương sườn, xương chậu Trong số đó gãy xương đùi gây hậuquả nặng nề nhất, làm tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao

- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci, CRP, tốc độ máu lắng,hemoglobin… thay đổi phụ thuộc nguyên nhân loãng xương thứ phát haynguyên phát

- Tạo xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm tronghuyết thanh

- Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu

- Nước tiểu: piridinolin (Pyr), Desoxypyridinolin(D-Pyr)

- XQ quy ước: có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương phápXquang, tính theo các chỉ số Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh

c Chẩn đoán:

Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên

mật độ xương Từ năm 2002 các hội nghị quốc tế về loãng xương đã thốngnhất quan điểm chỉ có máy sử dụng tia X năng lượng kép được gọi là DEXA (Dual-energy X-Ray absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán Tiêu chuẩnchẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào BMD (Bone Mineral Density) tínhtheo T-score

 Định nghĩa T score :

Sau khi đã đo mật độ xương (MĐX), bác sĩ lâm sàng cần phải biết cáctiêu chuẩn để chẩn đoán loãng xương hay thiểu xương MĐX được tinh bằngg/cm2 không thể sử dụng cho mục đích này, vì vậy các nhà nghiên cứu đã tìmcách chuẩn hóa MĐX bằng chỉ số T hay còn gọi là “T score”

T score là chỉ số so sánh MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX lúc 20 –

30 tuổi, lứa tuổi đạt MĐX đỉnh Trên thực tế đó là độ lệch chuẩn của MĐXhiện tại so với MĐX đỉnh ở lứa tuổi 20-30 (SD hay standard deviations) Tscore được ước tính theo công thức sau đây:

T score =

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, mMĐX là mật độxương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30 (peak bone mineraldensity) và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể ởlứa tuổi 20-30

 Tiêu chuẩn chẩn đoán Loãng xương :

Dựa vào kết quả T score WHO đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương như sau:

Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO đề nghị

T score trong khoảng -2,5 đến -1,0 Thiểu xương – Osteopenia

T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 Loãng xương – Osteoporosis

T score thấp hơn hoặc bằng -2,5 + tiền

sử gãy xương gần đây

Loãng xương nghiêm trọng –Severe osteoporosis

Tiêu chuẩn của WHO ban đầu chỉ ứng dụng cho phụ nữ sau mãn kinh.Tuy nhiên gần đây qua nhiều nghiên cứu, các chuyên gia đề nghị ứng dụng

tiêu chuẩn này cho chẩn đoán loãng xương ở nam giới sau 50 tuổi, với điềukiện mật độ xương đỉnh của nam giới cần được khảo sát kỹ lưỡng hơn.

Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim X quang chỉ chẩn đoánloãng xương ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng:

+ Giảm chiều cao so với thời thanh niên do đốt sống bị lún, xẹp

+ Cột sống biến dạng gù, cong

+ Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc thưa xương trên Xquang

+ Gẫy xương không do chấn thương : thường gẫy đầu trên xương đùi,đầu dưới xương cẳng tay

d Phân loại loãng xương :

Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát

- Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xươngxuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoàituổi và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trình lão hóacủa tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa tạo xương và hủyxương Loãng xương nguyên phát được chia thành 2 typ:

+ Loãng xương sau mãn kinh - typ 1: nguyên nhân chủ yếu do thiếu hụtestrogen, ngoài ra có sự giảm tiết PTH, tăng thải calci qua nước tiểu.Thường gặp ở phụ nữ 50-60 tuổi đã mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứngkhoảng 5-15 năm Tổn thương chủ yếu là sự mất chất khoáng ở xương xốp,biểu hiện bằng sự gẫy lún các đốt sống hoặc gẫy đầu dưới xương quay + Loãng xương tuổi già - typ 2: xuất hiện ở cả nam và nữ trên 70 tuổi,đây là hậu quả của sự mất xương trong nhiều năm, liên quan đến hai tếu tố:giảm hấp thu calci ở ruột và giảm chức năng tạo cốt bào gây cường cận giápthứ phát làm tăng bài tiết calci qua nước tiểu Tổn thương cả ở phần xươngxốp và xương vỏ, thường biểu hiện bằng gẫy cổ xương đùi

- Loãng xương thứ phát: là loãng xương tìm thấy nguyên nhân do 1 sốbệnh hoặc thuốc gây nên

+ Bệnh nội tiết: tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyếnsinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.

+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnhgan mãn, kém hấp thu

+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống,

+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn

+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan

+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằmbất động lâu ngày

8 Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương

Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khốilượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh

a Khối lượng xương đỉnh:

Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đâychính là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già Khối lượng xươngđỉnh càng cao thì nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp Khối lượng

xương đỉnh được quyết định bởi các yếu tố sau:

Genetic

Dinh dưỡng Khối lượng xương đỉnh Các hormon

một cá thể hội tụ nhiều các yếu tố nguy cơ thì nguy cơ loãng xương cao hơnnhững cá thể không có hay có ít yếu tố nguy cơ.

- Yếu tố chủng tộc : người da đen ít bị loãng xương hơn người da trắng

và người Châu Á

- Yếu tố di truyền và gia đình: tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ gây loãngxương, những người có mẹ đẻ bị gẫy xương thường có nguy cơ gẫy lún đốtsống do loãng xương hơn những người có mẹ đẻ không bị gẫy xương doloãng xương

- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới vì khối lượngxương của họ thấp hơn và có một quá trình mất xương nhanh do sự suy giảmchức năng buồng trứng sau mãn kinh

- Tuổi già: tuổi càng cao mật độ xương càng giảm do chức năng của tạocốt bào suy giảm làm mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương Thêm vào

đó là sự giảm hấp thu calci ở ruột, và giảm tái hấp thu calci ở ống thận

- Tuổi mãn kinh: những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay docắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormonoestrogen

- Yếu tố hormon: giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãnkinh đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãngxương, tỷ lệ mất xương trong giai đoạn mất xương nhanh có liên quan đếnnguy cơ gãy xương do loãng xương

Giảm androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của

vỏ thượng thận cũng có thể dẫn tới loãng xương

- Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổigià làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương ở người cao tuổi Một chế độ

ăn kiêng quá mức dẫn tới việc các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi cónguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày để đệm cho xương, không đủ căng để

giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng do đó càng làm tăng nguy cơgãy xương khi bị ngã.

- Cân nặng: người nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn, tần xuất gẫy cổxương đùi và xẹp đốt sống cao hơn

- Chiều cao: tầm vóc nhỏ dễ bị loãng xương hơn do có khối lượng xươngthấp hơn Vũ Thị Thanh Thủy (1996), Trần Thị Tô Châu (2002) thấy rằngchiều cao dưới 145cm là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): có ảnh hưởng đến mật độ xương , BMI ≥ 25như là yếu tố bảo vệ với mật độ xương, BMI <22 lại tăng nguy cơ loãngxương; Nguyễn Thị Hoài Châu (2003) cũng kết luận có mối liên quan giữachỉ số khối cơ thể với tình trạng loãng xương

- Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãngxương và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho

cơ chắc khỏe và giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạoxương và tăng khối lượng xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh

- Hút thuốc lá : làm tăng mất xương, ở những người có hút thuốc lá mật độxương thấp hơn những người chưa từng hút thuốc lá

- Thói quen uống rượu và cafe: làm giảm hấp thu calci và các chấtkhoáng ở ruột, các độc chất sinh ra trong quá trình chuyển hóa làm ngăn cản

sự hoạt động của tạo cốt bào

- Loãng xương do thuốc: sử dụng corticoid kéo dài làm tăng nguy cơloãng xương và gãy xương

- Yếu tố cơ học: nằm bất động lâu trên 6 tháng…

- Các bệnh lý ảnh hưởng tới loãng xương: cường giáp, cường cận giáp, Cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, suythận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính

9 Điều trị và dự phòng loãng xương :

a Điều trị loãng xương nguyên phát:

* Các biện pháp không dung thuốc:

- Thể thao, hoạt động thể lực thường xuyên để củng cố chất lượng xương

- Các bệnh nhân có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã

- Đảm bảo chế độ ăn giàu calci trong suốt cuộc đời

- Tránh sử dụng thuốc lá và rượu

* Nhóm thuốc chống hủy xương:

- Biphosphonate: Là nhóm thuốc kinh điển, và được chỉ định đầu taytrong điều trị loãng xương

Các nhóm biphosphonate chính và biệt dược bao gồm:

+ Alendronat- Fosamax

+ Risedronat-Actotel

+ Pamidronat- Aredia

+ Acid Zoledronic-Aclasta

 Nhóm thuốc tăng tạo xương:

- Hormon cận giáp trạng PTH – Forsteo: Là nhóm thuốc mới nhất hiệnnay, tuy nhiên thị trường Việt Nam hiện nay chưa có nhóm thuốc này

- Strontium ranelate – Protelos: Là nhóm thuốc mới, vừa có tác dụngchống hủy xương, vừa có tác dụng tăng tạo xương

b Điều trị loãng xương thứ phát:

 Điều trị nguyên nhân gây loãng xương:

Trong điều trị loãng xương thứ phát ngoài điều trị triệu chứng loãngxương, quan trọng hơn cả cần điều trị theo nguyên nhân gây loãng xương:

- Loại bỏ nguyên nhân đến từ lối sống: bỏ rượu bia, thuốc lá, cafein, tậpthể dục đều đặn

- Điều trị bệnh lý gây nên tình trạng loãng xương: cường giáp dùng cácthuốc kháng giáp trạng; cường cận giáp nguyên phát do u tuyến cận giáp cầnphẫu thuật loại bỏ u; suy thận mạn gây cường cận giáp trạng thứ phát cần điềutrị suy thận và bổ sung calci – vitamin D; …

- Ngừng việc sử dụng các thuốc gây loãng xương nếu có thể: corticoid;chống đông; chống động kinh…

 Điều trị triệu chứng loãng xương:

Trong điều trị triệu chứng loãng xương cũng tương tự như loãng xươngnguyên phát đã trình bày ở trên Tuy nhiên việc lựa chọn nhóm thuốc phụthuộc vào nguyên nhân gây loãng xương

10 Đặc điểm của Z score và ứng dụng trong lâm sàng:

11 Kỹ thuật đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép(DXA)

a Nguyên lý đo mật độ xương bằng DXA:

Sử dụng nguồn tia X phát năng lượng kép, với 2 đỉnh năng lượng riêngbiệt có thể tách phần hấp thu bởi mô mềm và phần hấp thu bởi mô xương Ưuđiểm là độ chính xác cao, với thời gian thăm dò ngắn, ngoài CSTL và CXĐcòn có thể đo tại các vị trí ngoại vi toàn cơ thể

b Các bước tiến hành:

- Chuẩn bị phương tiện máy móc: Kiểm tra nguồn điện, bật công tắc máy

- Chuẩn lại máy: Tiến hành vào các buổi sáng hàng ngày

- Chuẩn bị đối tượng đo: Đối tượng đo được hướng dẫn tỉ mỉ các bước

đo, cách thức tiến hành đo, có làm mẫu trước khi đo để giúp đối tượng làmđúng kỹ thuật

- Kỹ thuật đo: Do bác sĩ chuyên khoa đảm nhiệm. 

Bệnh nhân nằm trên bàn, dịch chuyển máy đến vị trí cần đo và máy tựđộng chọn các thông số đo như liều lượng, tốc độ đo, tất cả được thể hiện trênmàn hình điều khiển Kỹ thuật viên điều khiển máy để thực hiện phép đo.

Hình 1.2 Đo MĐX tại cổ xương đùi Hình1.3 Đo MĐX tại cột sống thắt lưng

c Vị trí đo mật độ xương:

- Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4

- Tại cổ xương đùi: Đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểmgiữa hai mốc trên

Hình 1.4 Đo mật độ xương CSTL và CXĐ bằng phương pháp DXA

+ Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:

12 Định nghĩa và đặc điểm Z score :

Trong kết quả đo mật độ xương, ngoài T score các chuyên gia còn tínhtoán chỉ số Z hay còn gọi là Z score Định nghĩa chỉ số Z là độ lệch chuẩngiữa MĐX hiện tại của đối tượng với MĐX của những người cùng tuổi trongmột quần thể

Z score =

Trong đó, iMĐX là mật độ xương của đối tượng I, tMĐX là mật độxương trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng, và SD là độlệch chuẩn của MĐX trung bình của quần thể có cùng độ tuổi với đối tượng