mô tả đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt AMD

Ngày nay cùng với sự phát triển rộng rãi của phẫu thuật tán nhuyễnTTT, các kỹ thuật ngày càng hoàn thiện kèm theo các phương pháp điều trịhiệu quả nhằm hạn chế sự tiến triển của AMD đã k

Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (AMD) là tập hợp các tổn thương phứctạp & đa dạng võng mạc vùng hoàng điểm khá nặng & ko hồi phục ở ngườicao tuổi do tổn thương phức hợp mao mạch hắc mạc màng Bruch và biểu môsắc tố dẫn đến chức năng thị giác bị tổn hại.

Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh củaAMD, nhưng đã chỉ ra được các yếu tố liên quan đến sự phất triển của bệnhnhư tuổi già, tăng huyết áp….Mọi nghiên cứu chỉ ra rằng mối quan hệ chặtchẽ giữa sự gia tăng tỷ lệ AMD với tuổi Theo Klein và cộng sự tuổi càngtăng tì tỷ lệ mắc bệnh cao Ở độ tuổi 65 – 74 tỷ lệ mắc AMD là 15,2% sau 10năm tỷ lệ này là 26,1 % Còn ở trên tuổi 75 thì tỷ lệ ADM là 36,8% sau 10năm là 38,2 % Đi kèm theo đó thì tỷ lệ bênh nhân đục TTT cần được phẫuthuật cũng tăng theo Nhưng phẫu thuật TTT đặt TTT nhân tạo có liên quanđến tiến triển của AMD Tuy nhiên chưa có tác giả nào công bố tỷ lệ bị AMD

do phẫu thuật TTT, nhưng đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật TTT là yếu tốthúc đẩy sự tiến triển của AMD Theo nghiên cứu của trung tâm Beaver.Damthì phẫu thuật TTT hình thành Duren, tăng sắc tố võng mạc và gia tăng sự tiếntriển của AMD khô

Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã đem lại kết quả rất khảquan cho bệnh nhân đục TTT Tuy nhiên ở những mắt đục TTT có thoái hóahoàng điểm nhiều phẫu thuật viên còn cân nhắc, có một số cho rằng đục TTTtrên mắt có AMD là một trong những chống chỉ định tương đối của phươngpháp này do nảh hưởng đến sự tiến triển của AMD và biến chứng sảy ra

Ngày nay cùng với sự phát triển rộng rãi của phẫu thuật tán nhuyễnTTT, các kỹ thuật ngày càng hoàn thiện kèm theo các phương pháp điều trịhiệu quả nhằm hạn chế sự tiến triển của AMD đã khắc phục được tác dụng

của phẫu thuật TTT trên AMD như xuất huyết dịch kính, xuất huyết võngmạc, tăng sinh tân mạch…

Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các phẫu thuậ viên đã thuđược kết quả rất tốt trong lĩnh vực phẫu thuật TTT đặt TTT nhân tạo Nhiềutác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật Phaco trên mắt có AMD cho kếtquả tốt, thị lực sau mổ được cải thiện, ổn định, độ lọa thị không đáng kể dovết mổ nhỏ, các biến chứng trong và sau phẫu thuật cũng hạn chế hơn khithực hiệnphẫu thuật lấy TTT ngoài bao Tuy nhiên, mắt bị AMD có nhữngđặc điểm riêng, mắt thị lực trung tâm bị tổ thương không hồi phục, cấu trúcgiải phẫu bị biến đổi vì vậy phẫu thuật Phaco trở nên khó khăn dễ xảy ra biếnchứng

Ngày nay với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán nhuyễn TTTbằng siêu âm các phẫu thuật viên nhãn khoa Việt Nam đã tiến hành phẫuthuật Phaco trên mắt AMD mang lại hiệu quartoots cải thiện thị lực góp phầngiải phóng mù lòa Tuy nhiên thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáomột cách đầy đủ những khó khăn và kết quả của phẫu thuật này Do vậychúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn TTT đụctrên mắt AMD ” với 3 mục tiêu:

- Đánh giá kết quả của phẫu thuật

- Mô tả đặc điểm về kỹ thuật của phẫu thuật Phaco đặt TTT nhântạo trên mắt AMD

- Đánh giá sự tiến triển của AMD sau phẫu thuật

và phía trước của màng dịch kính Nó được giữ yên bên trong nhờ áp lực củathủy dịch và thủy tinh dịch ( dịch kính ) và đặc biệt là hệ thống dây treo thểthủy tinh ( dây Zinn ) xuất phát từ nếp thủy my đến bám vào xích đạo baotrước và bao sau của TTT

Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt đời sống của con người Khi mớisinh đường kính của TTT là 6,4 mm, chiều dày của TTT ở trung tâm ( độ dày

từ cực trước đến cực sau ) là 3,5 mm, năng khoảng 90 mg Ở người trưởngthành TTT có đường kính là 9mm, độ dày ở trung tâm là 5mm, năng khoảng255mg Độ dày của TTT tăng theo tuổi đồng thời tuổi càng cao độ cong củaTTT cũng tăng khiến cho công suất khúc xạ cũng tăng lên TTT có khả năngđiều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh

ở gần Càng lớn tuổi dây treo càng mảnh và dễ đứt Hình dạng TTT phần lớnbiến đổi ở trung tâm của mặt trước, bao trước ở trung tâm mỏng hơn ngoại vi

và các sợi dây treo ở mặt trước gần trục thị giác hơn các dây treo ở mặt sau.Nhân và vỏ TTT là các lớp tế bào không mất, ở TTT không có ranh giới hìnhthái rõ rệt cho phép phân biệt nhân và vỏ

1.2.Võng mạc và hoàng điểm.

Võng mạc là một màng trong suốt nằm ở giữa hắc mạc và dịch kính.Võng mạc gồm 10 lớp và chia thành 2 thành phần chính : Ngoài là biểu môsắc tố, trong là lớp thần kinh cảm thụ Do nguồn gốc phôi thai học khác nhau

võng mạc thần kinh cảm thụ có nguồn gốc từ ngoại bì còn lớp biểu mô sắc tố

và màng Bruch có nguồn gốc từ trung bì

Hoàng điểm là phần quang trọng của võng mạc, nằm ở trung tâm nêngọi là võng mạc trung tâm Về cấu tạo giả phẫu cũng có những lớp tươngđương như võng mạc Tuy nhiên về giải phẫu và chức năng hoàng điểm cónhững nét riêng biệt:

 Thị lực : Hoàng điểm cho thị lực từ 2/10 – 12/10 trong khi vùng ngoài

mm Từ ngoài vào trung tâm được chia như sau:

 Vùng Fovea ( hố hoàng điểm ) đường kính ngang 1,5mm, dọc 1mm

 Vùng vô mạch ( FAZ:Fovea Avascular Zone ) đường kính 0,2 – 0,35mm

 Chính giữa là lõm trung tâm tương ứng trên lâm sàng là ánh trung tâm

 Vùng Fovea toàn tế bào chop ( nón ) không có tế bào que ( gậy ).Tếbào chóp cảm thụ trong ánh sáng ban ngày là loại tế bào cảm thụ sắcgiác và hình ảnh chi tiết.Vùng VM – HĐ mỏng dần về phía trung tâm,vùng Fovea chỉ khoảng 0,13mm là vùng mỏng nhất của võng mạc

 Sắc tố hoàng điểm: Sắc tố Xanthophill là 2 caroten: Zea’xanthin vàValutin Trung tâm ở lớp hạt ngoài, rối ngoài và rối trong ở vùng Foveacác vị trí khác của võng mạc không có sắc tố này

 Sắc tố Melanin mật độ phân bố tối đa ở vùng hoàng điểm và giảm dần

ra chu viên làm cho hoàng điểm thẫm màu hơn

 Hệ thóng mạch máu chính nuôi dưỡng VM – HĐ gồm mạch máu võngmạc và mạch máy hắc mạc.

2 Bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già.

2.1 Định nghĩa.

Thoái hóa HĐ tuổi già là một tập hợp các tổn thương phức tạp và đadạng VM –HĐ khá nặng và không hồi phục ở người cao tuổi do tổn thươngphức hợp mao mạch hắc mạc, màng Bruch và biểu mô sắc tố dẫn đến chứcnăng thị giác bị tổn hại

2.2 Phân loại hình thái bệnh.

2.2.1 Giai đoạn sớm.

Giai đoạn này là giai đoạn báo trước với một số dấu hiệu như nhìn khó,cảm giác đọc thiếu ánh sáng, đọ không rõ chữ, dòng không thẳng hàng hoặclượn sóng, nhìn không rõ nét, nhìn đường những phần xung quanh vẫn nhìnthấy rõ Tốc độ tiến triển khác nhau, sẽ dẫn dến giai đoạn bệnh lý thực sự

2.2.2 Giai đoạn bệnh lý thực sự.

Là giai đoạn có biến chứng gồm hai thể : Thể teo & thể ướt

- Thể teo ( khô ) chiếm khoảng 90% tiến triển chậm hơn nhưng hầuhết sẽ dẫn đến mất thị lực trung tâm

- Thể ướt ( thể xuất tiết ) chiếm 10% trong đó 90% gây ra các tânmạch và bong biểu mô sắc tố dẫn đến mất thị lực trung tâm

Hai thể bệnh trên có thể xuất hiện đơn thuần hoặc hỗn hợp

2.2.3 Giai đoạn cuối.

Là giai đoạn mất thị lực trung tâm do teo hoặc xơ hóa VM vùng HĐ

2.3 Điều trị.

Điều trị AMD là một thách thức lớn đối với ngành nhãn khoa trên thếgiới Hiện tại điều trị phụ thuộc vào hình thái bệnh ở mức độ hỗ trợ, ngănchặn biến chứng của bệnh là khi đã có sự xuất hiện của tân mạch

- Điều trị nội khoa: Hạn chế tổn thương mao mạch hắc mạc và tăngcường nuôi dưỡng HĐ ( tiêm nội nhãn anti – VEGFB ) chống tăngsinh tân mạch

- Điều trị laser, laser quang đông

- Phẫu thuật: phẫu thuật lấy bỏ mảng tân mạch dưới võng mạc, phẫuthuật xoay hoàng điểm

4 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên mắt AMD.

4.1 Đặc điểm của đục TTT trên AMD ( cơ chế đục TTT do tuổi ).

Đục TTT do tuổi là nguyên nhân rát thường gặp đưa đén giảm thị lực ởngười cao tuổi Trong các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ tỷ lệ đục TTT là 50%

ở nhóm người từ 65 – 74 tuổi, 70% ở nhóm người trên 75 tuổi

Bệnh sinh của đục TTT do tuổi già cho đến nay chưa được hiểu hết mộtcách rõ ràng Khi TTT già đi sẽ tăng trọng lượng và đọ dày đồng thời giảmcông suất điều tiết Các lớp sợi mới hình thành ở vỏ TTT được tạo thành theokiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũ vào trung tâm Nhân TTT ngày càng bị épvào và cứng lại ( Xơ cứng nhân ) Các protein TTT trải qua quá trình biến đổihóa học và tụ tập thành protein trọng lượng phân tử cao, sự kết tụ protein nàygây ra những thay đổi đột ngột chiết suất TTT làm tán xạ ánh sáng và giảm độtrong suốt của nó Ngoài ra còn có những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi giànhư làm giảm nồng độ Glutathion và Kali, tăng nồng độ Natricalci và tăngHidrat hóa

3.2 Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật tán nhuyễn TTT trên AMD

Trên mắt AMD có rất nhiều yếu tố khó khăn gây ảnh hưởng đến phẫuthuật như: Tân mạch, xuất huyết dịch kính, xuất huyết võng mạc…Dây Zinn

yếu …Tất cả các yếu tố đó là nguy cơ thường trực đe dọa biến chứng trongphẫu thuật Do vậy mỗi thì phẫu thuật các tác giả khuyên nên tiến hành vớithái độ hết sức nhẹ nhàng.

3.2.1.Cấu tạo máy Phaco.

Máy Phaco gồm : Thân máy, các tay cầm nối vào thân máy, bàn đạpđiều khiển, màn hiển thị các thông số với các chức năng:

- Chức năng siêu âm:

 Kiểu liên tục

 Kiểu từng nhịp

- Chức năng tưới nước:

 Giữ cho tiền phòng ổn định, cho phép đầu típ Phaco cách

xa nội mô giác mạc và bao sau

 Có thể điều chỉnh áp lực nước bằng cách thay đổi đọ caochai truyền

- Chức năng hút: hút các mảnh chất nhân và cotex ra ngoài

- Đầu típ Phaco: Đường kính đầu típ và ống típ có nhiều kíchthước khác nhau nhưng thường dùng loại có đường kính khoảng 0,9– 1,1mm được bọc bằng ống silicon có hai lỗ nhỏ hai bên đầu, đểdẫn nước chảy vào tiền phòng và ngăn cách nhằm hạn chế tổnthương tổ chức xung quanh

3.2.2 Sơ lược kỹ thuật mổ.

3.2.2.1 Đường rạch.

Đường rạch chính: hiện nay phẫu thuật viên lựa chọn đường rạch giápmạc rìa phía thái dương hoặc phía trên, kích thước rộng khoảng 2,8 – 3,0mm.Đường rạch này nhỏ có ưu điểm là hạn chế được độ loạn thị

Phẫu thuật viên lựa chọn thêm một đường rạch phụ rất nhỏ cách đườngrạch chính khoảng 80 0 để đưa thêm dụng cụ phụ trợ phẫu thuật

3.2.2.2 Kỹ thuật xé bao trước TTT.

Đồng tử kém dãn là một trở ngại lớn nhất khi tiến hành xé bao trướcTTT.Phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và rất thận trọng khi kiểm soát xébao đi sát bờ đồng tử hoặc thậm chí rộng hơn đường kính đồng tử để đạt đượckích thước xé bao đủ lớn Trong những trường hợp đường kính dông ftwr nhỏhơn 4mm các tác giả khuyên nên can thiệp giãn đồng tử bằng kỹ thuật kéodãn hoặc cắt cơ vòng đồng tử để tạo ra một diện đủ rộng cho các thao tác xébao và tán nhuyễn diễn ra an toàn Đường kính xé bao thông thường khoảng 5– 6mm là tốt nhất Nếu kích thước xé nhỏ sẽ để lại nhiều biểu mô ở bao trướcTTT, các tế bào này tiếp tục sinh sản tạo ra hiện tượng xơ hóa của vòng baotrước và co rút túi TTT sau phẫu thuật.Biến chứng xơ hóa co rút túi bao dễxảy ra gây ra sa lệch TTT do sức kéo của vòng xơ

Kỹ thuật xé bao:

- Theo vòng tròn liên tục khi bơm viscoat vào tiền phòng, dùng kim

xé bao hoặc Forcep đưa qua đường rạch giác mạc Nếu dùng kim xébao, đầu tiên tạo vạt theo đường rạch từ trung tâm bao trước sau đó

đi theo đáy của vạt cứ tạo thành hình tròn liên tục hoặc dùng Forcepkẹp lấy vạt bao tiến hành xé bao ngược kim đồng hồ theo vòng tròn.Trong khi xé bao nếu có nguy cơ rách vạt thì dừng lại bơm viscoatvào ngay nơi có thể rách bao, dùng kéo cắt bao cắt mảnh rách hoặcxoay Forcep xé theo chiều ngược lại Tiền phòng luôn ổn định vìđường rạch giác mạc nhỏ Xé bao thành công góp phần thành côngcủa phẫu thuật

- Các tác giả còn đề cập nhiều đến việc làm hạn chế đến mức thấpnhất những sang chấn lên dây treo TTT trong thì xé bao Khi bắt đầuvòng xé bao, vạt được giữ cố định bằng một Forcep đưa qua vết mổchính trong khi đó dụng cụ thứ hai là một Spatula hoặc

Manminpulator hoặc nhẹ nhàng kéo vạt để xé, đồng thời dụng cụphụ vừa áp vào vừa tiến dần theo đầu của đường xé cho đến khi xéthành vòng tròn khép kín.

3.2.2.3 Kỹ thuật tách nhân.

Tách nhân là kỹ thuật tách giữa bao TTT với lớp chất nhân và tách lớpthượng nhân với lõi nhân.Fine IH và Vasavada đều cho rằng tách giữa lớpthượng nhân với lõi nhân là một kỹ thuật rất cần thiết trong phẫu thuật Phaco,

nó tạo ra 2 lớp đệm là lớp thượng nhân bao quanh lõi nhân và lót mặt trong củatúi bao Do vậy có tác dụng bảo vệ túi bao rất an toàn, đặc biệt phải tán nhuyễnTTT khi đồng tử co nhỏ, sẽ khó quan sát được thao tác của chopper và đầu típPhaco Lớp thượng nhân còn giúp làm giảm các sang chấn lên bao và dây treoTTTkhi thực hiện các thao tác xoay nhân trong túi bao

Thao tác tách nhân đòi hỏi phải thận trọng vì nếu bơm quá mạnh sẽ làmrách bao sau, có thể làm nhân thể thủy tinh rơi vào buồng dịch kính, còn nếubơm nhẹ quá sẽ không tách được lớp thượng nhân với lõi nhân Theo kinhnghiệm của một số phẫu thuật viên Việt Nam tách và xoay nhân nên sử dụngbơm tiêm 5ml với lượng nước là 3ml sẽ tách và xoay nhân dễ dàng, nếu dùngbơm 3ml không đủ áp lực để tách, còn nếu dùng bơm 10ml sẽ có nguy cơrách bao sau

Động tác ấn nhẹ lên mặt trước TTT và mép dưới vết mổ phải thật nhẹnhàng đẻ dễ kiểm soát áp lực nội nhãn trong khi tách nhân Nên tách nước ởnhiều vị trí để giảm áp lực vào một vùng để tránh gây tổn thương cho bao TTT

Khi lõi nhân xoay dễ dàng trong lòng bao thì kỹ thuật tách nhân bằngnước mới hoàn thành

3.2.2.4 Kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh.

Năm 1960, Kelmann C lần đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn thểthủy tinh trong tiền phòng, cho đến nay kỹ thuật này đã được nhiều tác giả cảitiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trong hậu phòng, trong bình

diện đồng tử, và gần đây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật Phaco trongbao Các kỹ thuật Phaco được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểuvòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặcchẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện được trong túi bao rồi tánnhuyễn và hút ra ngoài Một số kỹ thuật conquer ” kỹ thuật “ Phaco chop ”,

kỹ thuật “ Stop and chop ”, kỹ thuật “ Phaco quick chop ”….Mỗi kỹ thuật có

ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân thể thủy tinh, khả năng giãn củađồng tử Năm 2000, Vasavada và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễnthể thủy tinh bằng kỹ thuật “ Phaco chop ” trên mắt có đồng tử nhỏ với đườngkính trung bình trước phẫu thuật khoảng 4mm khá an toàn Các phẫu thuậtviên thường sử dụng kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh trên những mắt cóđồng tử nhỏ và thể thủy tinh cứng như sau

- Kỹ thuật “ Phaco chop ”:

Có thể dùng đầu típ siêu âm lấy đi phần Cotex nông để đến được phầnnhân cứng Sau đó cắm đầu Phaco vào phần trên của nhân cứng gần vớiđường rạch tiền phòng Chopper được đặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa vềphía ngoại vi thể thủy tinh Trong khi đầu típ siêu âm giữ chặt thì Chopperchẻ và xé nhân Khi đến gần sát đầu típ siêu âm rẽ sang phải để tách nhânthành hai mảnh Trong khi chopper cố định nhân thì đàu típ siêu âm đamxuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc thao tác chenhân được thực hiện ở bất cứ vị trí nào của nhân từ trung tâm đến cực trên củanhân Sau khi tách nhân thành hai mảnh, tiến hành xoay nhân 900 để tiếp tụcchẻ nhỏ nhân và hút, thao tác được lặp lại như vậy cho đến khi hoàn thành thìtán nhuyễn nhân Kỹ thuật này cho phép cố định nhân tốt, bổ và tán nhuyễntoàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn Vì vậy có thể thực hiện đượcđối với những trường hợp đồng tử kém giãn và mống mắt mất trương lực.Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền đến lõi nhân,không liên quan đến thượng nhân và chất nhân, nên không đi đến bao thể thủy

tinh và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân bằng nước trước đó Các tácgiả đều cho đây là kỹ thuật khá an toàn.

- Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “ Phaco quick chop ”

Kỹ thuật được tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượngnhân để làm giảm kích thước lõi nhân Không cần đào rãnh, đầu típ Phacocắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200 – 300 mmHg để đạtđược bít tắc, sau đó nâng lên, dùng đầu chopper bổ vào lõi nhân ở nagy sátđầu típ với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ thnahf từngmảnh nhỏ TTT, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm Đây là một kỹ thuật tánnhuyễn TTT có thể áp dụng cho nhiều độ cứng khác nhau của nhân TTT, đặcbiệt là nhân cứng độ III, IV Việc tán nhuyễn lõi nhân được thực hiện tronglòng bao TTT ngay vùng trung tâm nên bảo vệ được TTT

Trong cả hai kỹ thuật “ Phaco chop ”, “ Phaco quick chop ”, lớp thượngnhân giúp giữ lõi nhân ổn đinh, các lực tác động cảu chopper và đầu típphaco được khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ được túi bao TTT

và giảm những sang chấn lên bao TTT

Các thông số của máy được điều chỉnh phù hợp với từng phẫu thuật,từng mức độ cứng của nhân TTT và tình trạng của dây treo TTT, độ sâu tiềnphòng

3.2.2.5 Kỹ thuật rửa hút chích nhân.

Fine IH thấy rằng việc hút chất nhân là nguy cơ lớn nhất gây ra sự cokéo mạnh vòa túi bao TTT Vì vậy việc tách nước trước khi tán nhân rất quantrọng để lớp chất nhân rời khỏi bao và dễ dàng được hút ra Dùng nước đểtách chất nhân ra khỏi bao TTT giúp chất nhân bong ra dễ dàng Các tác giảcho rằng nên hút chất nhân từng mảnh nhỏ để hạn chế những sang chấn lênbao TTT Khi hút chất nhân với đầu típ IA nên theo hướng tiếp tuyến hơn làhướng đầu hút về phía trung tâm vì sẽ tránh được sự co kéo trực tiếp lên bao

TTT Khi có hiện tượng rách baoTTT ở một vùng nào đó các tác giả cho rằngnên hút chất nhân theo chiều tiếp tuyến với bao trước hướng về vùng bao TTTcòn lành, tránh làm rách thêm bao TTT theo hiệu ứng mở khóa, chất nhân ởvùng bao bị rachsex được hút ra sau cùng ( có thể sau khi đặt IOL ) một số tácgiả khuyên nên không nên hút chất nhân ở vị trí khó trước khi đặt TTT nhântạo, vì sau khi TTT nhân tạo đã được đặt trong bao việc hút chất nhân còn lại

sẽ dễ dàng và an toàn hơn, ngoài ra TTT nhân tạo sẽ giúp bảo vệ và cố địnhtúi bao tốt hơn

3.2.2.6 Kỹ thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo.

Ngày nay, TTT nhân tạo mềm một mảnh có tráng heparin đã được sửdụng phổ biến, nhiều tác giả cho rằng loại TTT nhân tạo này có tác dụng giảmcác phản ứng viêm sau phẫu thuật, giảm biến chứng đục bao sau

3.2.3 Một số kỹ thuật hỗ trợ.

3.2.3.1 Giãn đông tử bằng thuốc.

Năm 1992 Joserh Wang cho rằng phối hợp hai loại thuốc giãn đồng tử:thuốc liệt thần kinh phó giao cảm ( tropicamid 1%, cyclopentholate 1% ) vàmột thuoocs cường giao cảm ( Phenylephrine 10% ) tra mắt trước phẫu thuật

3 lần cách nhau 15 phút Nhờ sự hợp lực của hai thành phần này mà đồng tửđược giãn tốt Năm 1998 Liou và Yang đã sử dụng dung dịch tưới rửa có phaAdrenalin với nồng độ 1/1000000, duy trì được khả năng giãn của đồng tửtrong suốt thời gian phẫu thuật mà không gây tác dụng phụ toàn thân cũngnhư không gây dộc tính cho tế bào nội mô giác mạc Tuy nhiên, ở những mắt

do trương lực mống mắt kém hoặc có nhiều trường hợp đồng tử không thểdãn được bằng thuốc đơn thuần, muốn phẫu thuật Phaco cần thiết phải can tiệtlàm giãn đồng tử bằng kỹ thuật khác

3.2.3.2.Một số phương pháp can thiệp vào đồng tử.

Hầu hết các tác giả đều thống nhất: Sau khi tra thuốc giãn, đồng tử cóđường kính < 4mm thì nên can thiệp bằng các thủ thuật làm giãn Để giãnđồng tử có nhiều phương pháp như: Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, kéogiãn đồng tử, kỹ thuật sử dụng vòng mở rộng đồng tử, phương pháp táchdính, cắt màng xuất tiết và cắt cơ vòng mống

- Trải rộng mống mắt bằng chất nhầy

Trong tường hợp đồng tử kém giãn nhưng không dính và không có xuấttiết diện đồng tử, sau khi mở tiền phòng bơm thêm một lượng chất nhầy vàotiền phòng có thể đồng tử sẽ giãn rộng Nếu sau khi bơm nhầy đồng tử khônggiãn thêm nên dùng các biện pháp khác

- Phương pháp tách dính, cắt màng xuất tiết

Trong trương hợp dính bờ đồng tử cần tiết phải bơm nhầy, dùngSpatula hoặc kim xé bao dẻ tách dính bờ đồng tử với mặt trước của TTT Saukhi tách dính đồng tử sẽ tự giãn Trong trường hợp đồng tử không tự giãn rađược, dùng kéo cắt bao để cắt màng xuất tiết Đồng thời có thể phối hợpphương pháp kéo giãn đồng tử

- Kỹ thuật kéo giãn đồng tử bằng hai tay

Được tiến hành với một móc Kuglin và một móc chữ Y để kéo giãnđồng tử ra 2 hướng ngược nhau Các tác giả đều cho rằng đây là phương pháp

an toàn, hiệu quả Động tác kéo giãn chỉ làm đứt một phần cơ vòng đồng tửnên sau phẫu thuật đồng tử có thể trở lại hình dáng ban đầu với tác dụng củathuốc co đông ftwr và phản xạ đồng tử với ánh sáng vẫn sẽ được phục hồi.Tuy nhiên với những mống mắt bị xơ cứng nhiều thì phương pháp này ít hiệuquả

- Kỹ thuật sử dụng vòng căng bao

Phương pháp này được nhiều tác giả sử dụng cho các mắt có dây treoTTT yếu Khi đặt vòng căng bao vào trong túi bao nó giúp phaann tán đều các

lực tác động lên dây treo TTT, giúp cho bao căng ra trong suốt quá trình phẫuthuật nó làm cho các thao tác trong phẫu thuật diễn ra một cách an toàn Sauphẫu thuật vòng có tác dụng chống lại sự biến dạng của túi bao do hậu quảcảu tình trạng xơ hóa vòng bao trước Tuy nhiên khi dây treo TTT đứt quá

150 thì nhất thiết phải treo vòng này vào củng mạc rồi mới tiến hành phẫuthuật

- Kỹ thuật sử dụng móc mõng mạc đàn hồi kéo dãn đồng tử

Phương pháp này sử dụng 4 cái móc làm bằng silicon, đưa qua 4 đườngrạch cạn rìa để kéo bờ đồng tử ra 4 hướng Sau khi kéo đồng tử có hình vuôngkích thước đồng tử được mở rộng đủ để tiến hành phẫu thuật Phaco Tuy nhiênkhông nên kéo quá dãn, để phòng nguy cơ rách cơ co đồng tử không đều, làmméo đồng tử và ảnh hưởng đến phản xạ đồng tử sau này

3.3 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco trên mắt AMD trên thế giới

và Việt Nam

Từ khi phẫu thuật Phaco ra đời, các nhà nhãn khoa đã rất ngần ngạiphẫu thuật TTT trên mắt AMD và coi đây là một trong những chống chỉ địnhtương đối của phương pháp này Ngày nay, với sự phát triển của phương tiệnmáy móc, kỹ thuật tiên tiến cùng với đội ngũ phẫu thuật tiên tiến tốt hơn, các

kỹ thuật khắc phục những khó khăn gây ra do dây treo TTT yếu đồng thờiđồng tử kém giãn… đã được khắc phục Do vậy việc phẫu thuật Phaco trênmắt AMD đem lại kết quả tốt

Ngày nay với những hiểu biết ngày càng sâu sắc về sinh lý bệnh vànhững tiến bộ về dụng cụ, máy móc với sự ra đời của các phương pháp điềutrị nội khoa chống tang sinh tân mạch giúp hạn chế sự tiến triển của bênhAMD Đi kèm theo đó là tỷ lệ bệnh nhân tiến triển và đục TTT tăng theo

Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về AMD không chỉ ở Việt Nam mà còn

cả trên thế gới

Trên thế giới:

1985, Haab otto mô tả hình ảnh lâm sàng lần đầu tiên và được gọi làthoái hóa hoàng điểm Otto Haab Thuật ngữ này được các bác sĩ nhãn khoa sửdụng thường xuyên để miêu tả những thay đổi về hoàng điểm quan sát được ởtuổi già Sau đó thuật ngữ thoái hóa hoàng điểm tuổi già được sử dụng chođến nay

1967, Gass lần đầu tiên xác định vai trò tân mạch hắc mạc trong sự tiếntriển của bệnh dựa vào chụp mạch huỳnh quang

Vingerling IR và cộng sự ( 1996 ) tiến hành nghiên cứu 6109 bệnhnhân thấy 65% bệnh nhân thoái hóa hoàng điểm tuổi già, thể khô chiếm 30%thể ướt là 35% ( 69 )

Cuiskshank và cộng sự ( 2001 ) khi tiến hành nghiên cứu 3253 bệnhnhân tác giả nhận thấy thoái hóa hoàng điểm tuổi già chiếm 62%, thoái hóakhô là 21%, thoái hóa ướt là 41% ( 22 )

Tại Việt Nam:

2003, Bùi Minh Ngọc và cộng sự đã có nghiên cứu về AMD tuy nhiênkết quả chưa công bố trên y văn thế giới

2005, Lê Minh Thông và cộng sự đã công bố kết quả nghiên cứu sựtương ứng hình thái lâm sàng và chụp mạch huỳnh quang trên 109 mắt tạibệnh viện mắt TP.Hồ Chí Minh ( 10 ) chính vì vậy việc phẫu thuật TTT trênAMD đã được tiến hành và đạt được kết quả tốt trên thế giới và Việt Nam.Song tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật tán nhuyễnTTT bằng siêu âm trên mắt thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Chương IIĐối tượng và phương pháp nghiên cứu

1 Đối tượng nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân đục TTT có AMDtại khoa đáy mắt – MBĐ bệnh viện mắt TW.

- Thời gian : Từ…

1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Những bệnh nhân bị đục TTT đã bị AMD

- Mắt đục TTT có thị lực sáng tối dương tính trở lên

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Những mắt tổn thương ở gần trước nhãn cầu như: sẹo giác mạc,mộng, kèm nhiễm, gây khó khăn cho phẫu thuật

- Lệch TTT

- Có bệnh toàn thân nặng ( đái tháo đường, suy thận, tăng huyết áp )

2 Phương pháp nghiên cứu.

2.1 Loại hình nghiên cứu ( Thiết kế nghiên cứu ).

Thiết kế nghiên cứu mô tả lâm sàng, tiến cứu không có nhóm đối chứng

D : Sai số ước lượng, chọn d = 0,01

Như vậy chọn cơ mẫu tối thiểu là 38 mắt

2.3 Phương tiện nghiên cứu.

- Bảng thị lực landolt

- Hộp thư kính.

- Nhãn áp kế Goldman

- Máy sinh hiển vi khám bệnh

- Máy soi đáy mắt trực tiếp

- Máy soi đáy mắt gián tiếp đảo ngược

- Khám trước mổ:

 Tuổi: Chúng tôi phân làm 3 nhóm tuổi: < 50n tuổi

50 – 70 tuổi >70 tuổi