ĐẶC điểm lâm SÀNG, yếu tố NGUY cơ và NGUYÊN NHÂN của NHỒI máu não ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN THỰC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN THỰC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS LÊ VĂN THÍNH HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não bệnh lý thường gặp có chiều hướng gia tăng Bệnh có tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ sau bệnh lý tim mạch ung thư, nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng người trưởng thành [1] Trên giới, tỷ lệ nhồi máu não mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắc 22/100.000 người/ năm Việt Nam nước phát triển với quần thể người cao tuổi ngày gia tăng nên số người bị nhồi máu não không ngừng gia tăng [2] Có hai thể đột quỵ não nhồi máu não chảy máu não, nhồi máu não chiếm khoảng 80% nhồi máu não người 60 tuổi chiếm phần lớn tổng số bệnh nhân nhồi máu não [3] Nhồi máu não hay gọi thiếu máu não cục nhũn não Bệnh xảy mạch máu não bị tắc, nhu mơ não tưới động mạch không nuôi dưỡng mà bị hoại tử, kèm theo triệu chứng hội chứng thần kinh khu trú liên quan với vùng não bị tổn thương Nếu dòng máu chảy không hồi phục lại nhanh, kết thương tổn não mạn tính để lại di chứng nặng nề thần kinh, gây thiệt hại lớn cho gia đình xã hội Tai biến mạch máu não nhóm bệnh hay gặp người cao tuổi, ln mang tính thời tần số mắc bệnh cộng đồng ngày cao, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, tỷ lệ tử vong di chứng tàn tật nhiều chi phí y tế xã hội lớn Chính vậy, với phát triển kỹ thuật y học đại hướng nghiên cứu để xác định nguyên nhân, yếu tố nguy gây đột quỵ để dự phòng điều trị kịp thời, tránh tàn phế nặng nề cho bệnh nhân đặt cấp thiết Bên cạnh Việt Nam, từ năm 90 kỷ XX ứng dụng nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch số hoá xoá nền…đã giúp cho việc chẩn đoán điều trị nhồi máu não có nhiều tiến Trong vấn đề nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy nguyên nhân nhồi máu não người 60 tuổi tác giả đề cập tới mà lại nhóm người bị nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh nhân bị tai biến mạch máu não Và TBMMN người cao tuổi dễ dẫn đến tàn tật hơn, chế độ chăm sóc phức tạp làm gia tăng tỷ lệ tử vong Do TBMMN người cao tuổi ngày quan tâm đặc biệt Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy nguyên nhân nhồi máu não người 60 tuổi” Mục tiêu nghiên cứu là: Đánh giá đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy nhồi máu não người 60 tuổi Bước đầu xác định số nguyên nhân nhồi máu não người 60 tuổi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống động mạch não: [4], [5], [10], [16], [17], [33], [40] Não tưới máu hai hệ thống động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ: - Hệ động mạch cảnh - Hệ động mạch sống- Giữa hai hệ thống động mạch có nối tiếp sọ tạo nên đa giác Willis Hình 1.1: Các động mạch não đa giác Willis [4] Hệ động mạch cảnh trong: Động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Khi vào hộp sọ, động mạch cảnh lướt qua xương đá để vào xoang hang, tiếp vào khoang nhện cho nhánh vào hốc mắt, có tên động mạch mắt tiếp chia thành bốn nhánh tận: Động mạch não trước, động mạch não (động mạch Sylvius), động mạch mạch mạc trước động mạch thông sau Mỗi động mạch não chia thành hai nhánh: Nhánh nông tạo nên động mạch vỏ não, nhánh sâu thẳng vào phần sâu não Hai hệ thống nông sâu độc lập với Hệ thống động mạch đốt sống-thân nền: Ở thân não có đặc điểm riêng gồm ba nhóm: Những động mạch trung tâm, động mạch vòng ngắn động mạch vòng dài, hai động mạch não sau hai nhánh tận động mạch thân Hệ động mạch đốt sống-thân nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não phần phía sau bán cầu đại não Tuần hồn não nhánh thơng quan trọng với ba mức khác nhau: * Mức thứ nhất: Nối thơng động mạch lớn phía trước não, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh động mạch sống - * Mức thứ hai: Là đa giác Willis, giữ vai trò chủ yếu việc lưu thông máu động mạch * Mức thứ ba: Ở quanh vỏ não Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não [16] 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch: [40] Bao gồm xoang tĩnh mạch màng cứng tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch vỏ não tĩnh mạch sâu.Các xoang tĩnh mạch gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang lều, xoang sigma xoang hang Xoang tĩnh mạch màng cứng sọ dẫn lưu máu não trực tiếp gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cảnh 1.1.3 Đặc điểm sinh lý: [4], [5], [10], [16], [33], [40] Có nhiều yếu tố liên quan đến trạng thái chức não như: Lưu lượng máu não, tốc độ tuần hoàn, tiêu thụ oxy glucoza… - Lưu lượng máu não yếu tố liên quan đến trạng thái chức não, lưu lượng máu não lượng máu qua não đơn vị thời gian (tính phút) Bình thường phút có khảng 750ml máu qua não, theo Kety Schmit (1997) số lượng máu não phút 50 – 52ml/100g/ phút [15] - Lưu lượng máu chất xám cao chất trắng vùng có khác nhau, cao vùng đỉnh thấp vùng chẩm Lưu lượng máu não thay đổi theo tuổi, tuổi cao lưu lượng máu não giảm, trẻ em 15 tuổi lưu lượng máu não 100ml/100g/ phút, người 60 tuổi lưu lượng máu não 36ml/100g/phút, lưu lượng máu não tăng lao động chân tay, lao động trí óc giác quan bị kích thích - Huyết áp động mạch sức cản thành mạch hai yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến lưu lượng máu Theo Ingvar CS, lưu lượng tuần hồn não trung bình người lớn 49,8+-5,4 ml/100g não/phút, lưu lượng chất xám 79,7 ±10,7ml/100g não/phút [16] - Tai biến nhồi máu não xảy lượng máu não giảm xuống 18 – 20 ml/100g não/phút, trung tâm ổ nhồi máu vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10 đến 15 ml/100g não/phút, xung quanh vùng có lưu lượng máu 20 đến 25ml/100g não/phút tế bào não sống khơng hoạt động, điều trị nhằm hồi phục tưới máu cho vùng 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO 1.2.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch não: [5], [15], [16], [18], [25], [40], [44] Định nghĩa: Tai biến mạch não dấu hiệu phát triển nhanh lâm sàng rối loạn chức não kéo dài 24 thường nguyên nhân mạch máu (TCYTTG, 1989) Phân loại tai biến mạch não: Tai biến mạch não có hai loại nhồi máu não chảy máu não Trong nghiên cứu đề cập đến nhồi máu não 1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não [15], [16], [18], [25], [40], [43], [45] * Định nghĩa: Sự xuất tai biến thiếu máu não hậu giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não tắc phần toàn động mạch não Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu xuất đột ngột triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp liệt nửa người Các thiếu máu não giảm lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ngất tử vong gây nhồi máu não thực ngoại trừ nhồi máu não xảy vùng tiếp nối khu vực tưới máu động mạch não * Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại  Theo sinh lý bệnh học, nhồi máu não chia làm bốn loại Trên sở hệ thống phân loại “Thử nghiệm điều trị tai biến mạch máu não cấp tính mã số ORG 10172” Hoa Kỳ (TOAST) – Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy) [16], [18], [45] Loại 1: Nhồi máu não rối loạn từ tim Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến bệnh huyết học nguyên nhân khác  Theo “Dự án tai biến mạch máu não cộng đồng Oxfordshire – OCSP”, dựa vào mối liên quan lâm sàng vị trí nhồi máu não tương ứng phim chụp CLVT não chụp CHT, chia làm bốn loại sau [15]: Loại 1: Nhồi máu phần tuần hồn phía trước hay nhồi máu phần hệ động mạch cảnh Loại 2: Nhồi máu tồn tuần hồn phía trước hay nhồi máu toàn động mạch não Loại 3: Nhồi máu ổ khuyết Loại 4: Nhồi máu tuần hồn phía sau hay nhồi máu hệ động mạch sống  Theo thời gian tiến triển bệnh, chia ra: Loại 1: Cơn thiếu máu não cục thoảng qua (TIA – Transient ischemic attacks) Các rối loạn chức thần kinh hồi phục hồn tồn vòng 24 giờ.s Loại 2: Thiếu sót thần kinh thiếu máu não hồi phục (RIND – Reversible ischemic neurologic deficit) Các thiếu sót thần kinh tồn 24 hồi phục vòng ba tuần Loại 3: Nhồi máu não hình thành Loại 4: Nhồi máu não tiến triển: thiếu sót thần kinh cục thiếu máu mà tính chất nặng nề lan tỏa kéo dài vài vài ngày sau khởi bệnh Các tác giả cho thiếu sót thần kinh thiếu máu ổn định sau 18 hệ cảnh 72 hệ sống - Khơng thể xác định xác thời gian mà vượt người ta khẳng định nhồi máu não khơng nặng thêm Có nhiều ý kiến khác nhau, tối thiểu tuần  Theo phân loại Quốc tế bệnh tật lần thứ X (ICD-X): Tai biến mạch máu não xếp vào hai chuyên khoa: Bệnh thần kinh (Ký hiệu G) bệnh tim mạch (Ký hiệu I): PHỤ LỤC 1: Phân loại huyết áp theo JNC VII Phân loại huyết áp Bình thường Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) < 120 50% đường kính Trái Phải Động mạch cảnh gốc Động mạch cảnh Động mạch cảnh Động mạch não Động mạch não sau Động mạch đốt sống Động mạch V CHUẨN ĐỐN: 5.1 Chuẩn đốn thể bệnh: Nhồi máu não lớn toàn bán cầu: Nhồi máu não ổ khuyết: Nhồi máu chảy máu não: Khác: 5.2 Chuẩn đoán khu vực động mạch tổn thương: Động mạch não trước: Động mạch não giữa: Động mạch não sau: Động mạch sống nền: Động mạch khác: VI PHÂN LOẠI CỦA TOAST: 6.1.Bệnh lý mạch máu lớn Hẹp đường kính >50% có khơng Tắc mạch có khơng 6.2 Bệnh lý tắc mạch từ tim: Có Khơng Sa van hai Thấp tim Còn lỗ bầu dục Rung nhĩ Viêm nội tâm mạc Phình vách ngăn nhĩ Giảm chức thất trái Huyết khối tim Xơ vữa phần xuống động mạch chủ Van nhân tạo 6.3 Bệnh lý mạch máu nhỏ Kích thước ổ nhồi máu ≤ 1,5cm CT Scanner/ MRI bình thường Khơng rối loạn chức vỏ não có không 6.4 Nguyên nhân xác định khác Phẫu thuật Động mạch cổ Đ.mạch sống Hội chứng kháng phospholipid có khơng Moya moya có khơng Lupus ban đỏ hệ thống có khơng Migrain liên quan đến đột quị có khơng Bệnh ty lạp thể có khơng Viêm nội mạch có khơng Phẫu thuật nội sọ có khơng Mang thai có khơng Hội chứng Marfan có khơng Phẫu thuật tạo hình có khơng Bệnh Fabry có khơng Chữa bệnh mạch máu tia xạ có khơng Bệnh khác: 6.5 Nguyên nhân chưa xác định Không đánh giá có khơng Đánh giá khơng đủ có khơng VII KẾT QUẢ RA VIỆN: Sống Chết Hà Nội, ngày tháng năm Người làm bệnh án (Ký viết rõ Họ tên) DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CMDN : Chảy máu nhện CTA : Computed tomography angiography ĐMC : Động mạch cảnh LS : Lâm sàng NMN : Nhồi máu não SA : Siêu âm TOAST : Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO .3 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống động mạch não 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch 1.1.3 Đặc điểm sinh lý 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI NHỒI MÁU NÃO .6 1.2.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch não 1.2.2 Định nghĩa phân loại nhồi máu não 1.3 DỊCH TỄ HỌC 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh: 1.3.2 Tỷ lệ tử vong: 11 1.3.3 Tần suất thể lâm sàng: 11 1.3.4 Các yếu tố nguy TBMN: 12 1.4 NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA NHỒI MÁU NÃO 18 1.4.1 Nguyên nhân .18 1.4.2 Sinh lý bệnh nhồi máu não 20 1.5 CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO 21 1.5.1 Lâm sàng: 21 1.5.2 Các thể lâm sàng nhồi máu não 21 1.5.3 Cận lâm sàng .26 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NMN Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI 27 1.6.1 Trên giới 27 1.6.2 Trong nước 28 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 32 2.3 KỸ THUẬT PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 37 2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 39 3.1.1 Phân bố theo tuổi giới tính 39 3.1.2 Tỷ lệ nhồi máu não xảy theo ngày: .40 3.1.3 Tần số nhồi máu não xảy theo tháng năm: 40 3.1.4 Thời gian từ mắc bệnh đến vào viện: 40 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 40 3.2.1 Tiền sử bệnh: .41 3.2.2 Hoàn cảnh xảy nhồi máu não: .41 3.2.3 Cách thức khởi phát bệnh: 42 3.2.4 Đặc điểm tiền triệu nhồi máu não: 43 3.2.5 Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát: 43 3.2.6 Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: .44 3.2.7 Vị trí tổn thương bán cầu: 46 3.2.8 Các thể lâm sàng: 47 3.2.9 Phân loại lâm sàng: 47 3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 48 3.3.1 Tổng hợp yếu tố nguy thường gặp giới: 48 3.3.2 Các yếu tố nguy bệnh nhân: 49 3.3.3 Nhồi máu não theo tuổi tăng huyết áp: 49 3.3.4 Nhồi máu não theo tuổi đái tháo đường: 50 3.3.5 Nhồi máu não theo tuổi bệnh tim mạch: 50 3.3.6 Nhồi máu não theo tuổi rối loạn chuyển hoá lipid máu: 50 3.3.7 Nhồi máu não theo tuổi nghiện rượu, nghiện thuốc lá: 51 3.4 NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LOẠI CỦA TOAST 51 3.4.1 Nguyên nhân theo phân loại TOAST: 51 3.4.2 Nguyên nhân thường gặp theo giới: 52 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 55 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân loại tuổi 39 Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố theo tuổi giới 39 Bảng 3.3: Tỷ lệ nhồi máu não xảy theo ngày 40 Bảng 3.4: Phân loại tháng mắc bệnh 40 Bảng 3.5: Thời gian từ lúc xảy tai biến đến vào viện 40 Bảng 3.6: Tiền sử bệnh bệnh nhân nhóm nghiên cứu 41 Bảng 3.7: Hồn cảnh bị bệnh .42 Bảng 3.8: Đặc điểm tiền triệu bệnh nhân nhồi máu não .43 Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn khởi phát bệnh nhân nhồi máu não 43 Bảng 3.10: Triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát 44 Bảng 3.11: Bệnh tim mạch bệnh lý khác kèm theo 45 Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bán cầu 46 Bảng 3.13: Các thể lâm sàng 47 Bảng 3.14: Phân loại lâm sàng nhồi máu não 47 Bảng 3.15: Các yếu tố nguy thường gặp giới 48 Bảng 3.16: Các yếu tố nguy bệnh nhân 49 Bảng 3.17: Liên quan nhồi máu não theo nhóm tuổi tăng huyết áp 49 Bảng 3.18: Liên quan nhồi máu não theo nhóm tuổi đái tháo đường 50 Bảng 3.19: Liên quan NMN theo nhóm tuổi bệnh tim mạch 50 Bảng 3.20: Liên quan NMN theo nhóm tuổi rối loạn lipid máu .50 Bảng 3.21: Liên quan NMN theo tuổi nghiện thuốc lá, nghiện rượu .51 Bảng 3.22: Nguyên nhân theo phân loại TOAST 51 Bảng 3.23: Nguyên nhân nhồi máu não giới tính .52 Bảng 3.24 Nguyên nhân bệnh lý mạch máu lớn 56 Bảng 3.25: Nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ với nhóm tuổi 53 Bảng 3.26: Nguyên nhân lấp mạch từ tim với nhóm tuổi 53 Bảng 3.27: Nguyên nhân xác định khác với nhóm tuổi 53 Bảng 3.28: Nguyên nhân chưa xác định với nhóm tuổi 54 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Các động mạch não đa giác Willis Hình 1.2: Các vòng nối động mạch não .5 Hình 1.3 Tiến triển ổ nhồi máu não 26 ... Đánh giá đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy nhồi máu não người 60 tuổi Bước đầu xác định số nguy n nhân nhồi máu não người 60 tuổi 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN VĂN THỰC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ NGUY N NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở NGƯỜI TRÊN 60 TUỔI Chuyên ngành : Thần kinh... cộng hưởng từ, chụp mạch số hố xoá nền…đã giúp cho việc chẩn đoán điều trị nhồi máu não có nhiều tiến Trong vấn đề nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy nguyên nhân nhồi máu não người 60 tuổi