Xác định yếu tố nguy cơ của TBMN, nhận thức được vai trò quan trọng của mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầm quan trọng rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh của TBMN và giúp chúng ta
đề ra các biện pháp phòng ngừa [6], [8], [16], [18], [40].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới [16] có trên hai mươi yếu tố
nguy cơ gây TBMN. Các yếu tố nguy cơ của TBMN được chia thành hai nhóm, nhóm không cải biến được và nhóm có thể cải biến được [15], [35], [39].
1.4.4.1. Nhóm không cải biến được: Tuổi, giới, chủng tộc, di truyền, khí hậu, thời tiết…[10], [13], [15], [16], [18], [25], [40].
* Tuổi: Theo nghiên cứu của nhiều tác giả, TBMN có chiều hướng tăng theo lứa tuổi, tuổi càng cao càng có nguy cơ mắc bệnh nhiều. Nhồi máu
não hay gặp ở lứa tuổi trên 60. Lê Đức Hinh nghiên cứu dịch tễ học của TBMN tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến năm 1997 nhận thấy tuổi trung bình là 62 và 58% là nam giới [14].
Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính, tuổi trung bình là 62,3 ± 8,8 (Từ
45 đến 70 tuổi) [23]. Nguyễn Văn Đăng thống kê cả hai thể nhồi máu và chảy máu não thấy người trẻ dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 55,3%, tuổi 21- 40 chiếm 34,8% trong đó tỷ lệ nhồi máu não tương đương chảy máu [10].
* Giới: Đa số các tác giả đều cho rằng tỷ lệ mắc bệnh TBMN của bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là tương tương, nhưng cũng có một số tác giả lại cho rằng tỷ lệ mắc TBMN ở nam giới bao giờ cũng cao hơn ở nữ giới.Theo nghiên cứu của Lê Văn Thính tỷ lệ nam là 71%, nữ là 29% [28]. Nghiên cứu của Wong tỷ lệ nam là 58,3%, nữ là 41,7% [68]. Tuy nhiên có tác giả cho rằng tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ở nam, đặc biệt ở phụ nữ trẻ do việc dùng thuốc tránh thai và có thai.
* Các yếu tố di truyền: Tiền sử bố mẹ mắc TBMN đều làm tăng nguy cơ bị bệnh này. Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tố nguy cơ của TBMN, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ
này, giống nhau về văn hoá, lối sống và tương tác giữa các yếu tố di truyền và ngoại cảnh. Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ
như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng homocystein máu, rối loạn đông máu. Giảm nồng độ protein C và protein S, đột biến yếu tố V Leiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch. Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng moya-moya, loạn sản sợi cơ đều có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các trường hợp. Hội chứng Marfan, bệnh Fabry đều được phát hiện có đột biến gen.
1.4.4.2. Nhóm có thể cải biến được:
* Tăng huyết áp:
Tăng huyết áp được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong cơ chế bệnh sinh của TBMN. Tăng huyết áp lâu dài gây tổn thương thành mạch, hình thành các mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc mạch, tạo các phình mạch nhỏ trong não, dễ gây trạng thái nhồi máu ổ khuyết, chảy máu não và các rối loạn khác.
Đánh giá mức độ tăng huyết áp theo tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp của TCYTTG. Mức tăng huyết áp tâm thu được xác định là tăng khi trên 140 mmHg, mức tăng huyết áp tâm trương được xác định là tăng khi trên 90 mmHg [16], [18], [58]. Khi huyết áp tâm thu từ 160 mmHg trở lên và/hoặc là huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên thì nguy cơ TBMN tăng 3,1 lần ở
nam giới và 2,9 lần ở nữ giới so với huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tâm thu từ 140 mmHg đến 159 mmHg và huyết áp tâm trương từ 90 mmHg đến 94 mmHg thì 50% nguy cơ gia tăng TBMN [8], [15], [16], [18]. Tăng huyết áp tâm thu, tâm trương hoặc tâm trương đơn độc đều là nguy cơ của TBMN (Hankey) [5]. R. Collin, R. Peto, S. Macmahon, A. Rogers khi theo dõi 40.000 cá thể trong năm đưa đến kết luận sự khác biệt huyết áp tâm trương trung bình giữa nhóm điều trị và nhóm chứng 5 – 6 mmHg thì giảm nguy cơ
TBMN 40% [55]. Thử nghiệm Syst-Eur (1997), 4.695 bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn thuần được chọn ngẫu nhiên, điều trị tích cực bằng thuốc và giả dược, nghiên cứu đã dừng lại khi TBMN giảm 42% ở nhóm điều trị tích cực [18]. Thử nghiệm Framingham, sau 38 năm theo dõi trên 500 trường hợp TBMN mới cho thấy 30% có huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 mmHg, chỉ có 36% ở nam và có 41% ở nữ có huyết áp tâm thu trên 160 mmHg [16]. Như
vậy 60% TBMN lần đầu tiên xảy ra khi huyết áp tâm thu dưới 160 mmHg [16], [18], [63]. Tăng huyết áp và xơ vữa động mạch, có thể riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ra bệnh TBMN. Đặc biệt tại Việt Nam tăng huyết áp ngày một gia tăng từ khoảng 8% vào những năm 60 -70 và
đến những năm 2000 đã là trên 20%. Theo Ngô Đăng Thục tỷ lệ tăng huyết áp là 72% [33]; theo Bousser M nguyên nhân xơ vữa động mạch não chiếm 60 – 70%, trong đó 40 – 50% kèm theo tăng huyết áp. Cũng theo Bousser M và Hamin B, tăng huyết áp gây nguy cơ 08 lần đối với thiếu máu não cục bộ và 13 lần đối với chảy máu não [9], [12], [16], [33].
Nguyễn Văn Tảo nghiên cứu trên 1.500 người tử vong do tai nạn và thương tật thấy 100% người Việt Nam từ 30 tuổi trở lên bị xơ vữa động mạch [16], [18], [22].
* Các bệnh lý tim - mạch:
Đây là yếu tố nguy cơ quan trọng sinh nhồi máu não ở các nước đang phát triển. Theo J.L Mas và L Cabanes khoảng 15% - 20% nhồi máu não là do bệnh van tim. Sau 36 năm theo dõi ở Framingham thấy 80,8% TBMN do tăng huyết áp, 32,7% do bệnh mạch vành, 14,5% do suy tim, 14,5% do rung nhĩ và chỉ 13,6% không phải các bệnh trên. Huyết khối từ tim gây nghẽn mạch trong 15 – 20% các trường hợp nhồi máu não, một nửa trong số đó là rung nhĩ. Cũng trong nghiên cứu của Framingham, đã ghi nhận một sự gia tăng rõ rệt về nguy cơ TBMN theo tuổi ở bệnh nhân rung nhĩ: Từ 1,5% đối với người từ
50 đến 59 tuổi tăng lên 23,5% đối với người từ 80 đến 89 tuổi. Các nguyên nhân chủ yếu của tắc mạch não nguyên nhân từ tim là rung nhĩ không có bệnh van tim, nhồi máu cơ tim cấp, phì đại thất trái, bệnh tim do thấp, các tai biến của van tim giả [3], [15, [16], [18].
* Rối loạn lipid máu:
Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và
được chia làm ba loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL/ Low Density Lipoprotein) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ
chế gây dầy lớp áo trong của thành mạch. Lipoprotein trọng lượng phân tử
được cho rằng có tác dụng bảo vệ thành mạch. Triglycerid chiếm 8 – 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia vào cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch.
Theo một số nghiên cứu, tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu não cục bộ và bệnh lý mạch vành. Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,28 mmol, tỷ
lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần. Nghiên cứu HHS (Helsinski Heart Study, 1987) trên 4.081 người, từ 45 đến 55 tuổi, điều trị gemfibrozil và giả
dược theo dõi trong năm năm, thấy thuốc hạ lipid làm giảm 34% TBMN. Nghiên cứu của Hachinski và cộng sự thấy mức độ HDL thấp (Dưới 0,90 mmol/l), mức độ cao của Triglycerid (Trên 2,30 mmol/l) cộng với tăng huyết áp sẽ gia tăng nguy cơ TBMN. Trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp các yếu tố nguy cơ (Multiple Risk Factor Intervention Trial/ MRFIT), tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ nghẽn mạch. Tuy nhiên nghiên cứu của Framingham, người ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và TBMN [3], [7], [16], [57], [62].
* Đái tháo đường:
Ở tất cả các nước Châu Âu và Bắc Mỹ, các nghiên cứu đều đã khẳng
định đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMN, nhưng ở
Nhật Bản và Trung Quốc dường như không thấy đó là yếu tố nguy cơ. Nguy cơ TBMN tương đối là 1,8 ở nam giới và 2,2 ở nữ giới ở nhóm đái tháo
đường [3], [8], [15], [16], [40], [67].
* Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua và tai biến mạch não cũ.
Cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua là một yếu tố nguy cơ quan trọng của TBMN, làm tăng tần suất xuất hiện TBMN hàng năm là 1 – 15% [59]. Năm đầu tiên sau khi xảy ra cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua có nguy cơ
cao nhất [59]. Khoảng 20% bệnh nhân mắc TBMN trong ba tháng đầu và 50% xảy ra trong năm đầu tiên và trong vòng hai năm là 35 – 62% [4]. Thiếu
máu não cục bộ thoảng qua, nếu không được điều trị 1/3 trong số này sẽ gây nhồi máu não. Tỷ lệ thiếu máu não cục bộ tạm thời theo tác giả Lê Văn Thính là 11% [23].
Với các bệnh nhân đã TBMN, 3 – 22% sẽ bị tái phát trong năm đầu tiên và 10 – 53% sẽ bị tái phát trong vòng năm năm [27].
* Thuốc lá:
Hút thuốc lá có thể làm thay đổi thành phần lipid máu, nhất là làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL. Ngoài ra, hút thuốc lá có thể gây tăng độ nhớt của máu, tăng fibrinogen, tăng kết dính tiểu cầu, giảm hoạt tính phân huỷ
fibrin và co mạch. Theo một số nghiên cứu, hút thuốc lá có thể gây ảnh hưởng khác nhau đối với từng thể TBMN. Đối với nhồi máu não, hút thuốc có thể
làm tăng nguy cơ lên 1,9 lần [6], [7], [18], [40], [59].
Phân tích 32 nghiên cứu độc lập đưa đến kết luận hút thuốc lá độc lập gây TBMN cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với nhóm không hút thuốc lá [16], [18].
* Rượu:
Nghiên cứu của C. Kluft. Reynolds và cộng sự (2003) [40] tiến hành một tổng phân tích bao gồm 35 nghiên cứu thuần tập hoặc bệnh chứng trong thời gian từ 1996 đến 2002 cho thấy so với nhóm không uống rượu, nhóm uống trên 60g rượu/ngày liên quan đến việc tăng nguy cơ tương đối bị TBMN là 1,64, nhồi máu não là 1,69 và chảy máu não là 2,18. Trong khi đó uống dưới 12g/ngày có liên quan đến việc giảm nguy cơ tương đối mắc TBMN là 0,83%, nhồi máu não là 0,80. Nhóm uống 12 – 24g/ngày làm giảm nguy cơ
tương đối của nhồi máu não là 0,72. Lạm dụng rượu sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng mức triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy cơ của TBMN và tử vong do TBMN [6], [8], [16], [18], [40], [73].
* Dùng thuốc tránh thai:
Vào thập niên 70 thế kỷ trước, nguy cơ TBMN tăng năm lần ở nhóm nữ sử dụng thuốc ngừa thai, đặc biệt trên 35 tuổi, kèm theo tăng huyết áp, thường chủ yếu gây nhồi máu não.
Theo nghiên cứu của Hiệp hội Kế hoạch hoá Gia đình Oxford (1981), phụ nữ uống thuốc ngừa thai liều thông thường có nguy cơ mắc TBMN rất thấp. Tuy nhiên khi uống với liều cao trên 50µg estrogen/ngày nguy cơ
TBMN lại tăng 1,5 lần và nếu phối hợp với yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là hút thuốc lá thì nhồi máu não tăng lên 2 đến 2,3 lần [9], [15], [16], [18], [40], [59].
* Tăng acid uric máu và tập quán ăn uống:
Nhiều thống kê cho thấy khi acid uric máu tăng lên đến 7mg% thì nguy cơ TBMN do vữa xơ động mạch tăng lên gấp đôi. Acid uric làm ổn định sự
ngưng tập tiểu cầu và xu hướng làm tăng chứng huyết khối .
Ăn nhiều mỡ động vật dễ bị xơ vữa động mạch. Người ta thấy vai trò của glucid nhất là saccharose làm tăng xơ vữa thông qua tăng triglycerid. Chế độ ăn giảm muối và tăng kali thường được chỉ định để làm giảm huyết áp qua
đó làm giảm TBMN. Lượng muối khuyên dùng từ 2,3g/ngày trở xuống và lượng kali đưa vào từ 4,7g/ngày trở lên. Bữa ăn đạt tới ăn kiêng để dừng tăng huyết áp bao gồm nhiều rau, hoa quả và ít mỡ [15], [16], [40].
* Một số yếu tố khác [36], [40]:
Rất nhiều yếu tố nguy cơ đã được nghiên cứu có khả năng dẫn đến TBMN là: Sự có mặt của xơ vữa mạch không triệu chứng bao gồm cả hẹp
động mạch cảnh là yếu tố nguy cơ không những đối với mạch máu não mà còn đối với bệnh lý của tim, tăng đề kháng insulin, béo phì. Theo nghiên cứu Framingham, tăng hematocrit cũng là yếu tố nguy cơ độc lập với TBMN. Trong những năm gần đây, các yếu tố như tăng fibrinogen, tăng homocystein, tăng ngưng tập tiểu cầu, đau nửa đầu liên quan đến TBMN…cũng đã được quan tâm nghiên cứu.