2.2.3.1. Các biến số và chỉ số nghiên cứu:
1. Các dữ liệu lâm sàng bao gồm
Giới: Nam và Nữ
- Tính tuổi theo năm.
- Các nhóm tuổi: 16 – 25 tuổi, 26 – 35 tuổi, 36 – 45 tuổi, 46 – <50 tuổi.
Tần suất xảy ra theo giờ trong ngày: 0 - 4 giờ, 4 - 8 giờ, 8 - 12 giờ, 12 - 16 giờ, 16 - 20 giờ, 20 - 24 giờ.
Tần suất xảy ra theo tháng trong năm.
Thời gian từ khi bị bệnh đến khi vào viện : dưới 24 giờ (dưới 3 giờ, 3 - 6 giờ, 6 – 12 giờ, 12 – 24 giờ), 24 – 48 giờ, 48 – 72 giờ, 72 – 1 tuần, trên 1 tuần.
Lâm sàng: Tiền sử bệnh, hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não, cách thức khởi phát bệnh, đặc điểm về tiền triệu của nhồi máu não, lâm sàng giai
đoạn khởi phát và toàn phát, bệnh tim mạch và các bệnh lý khác kèm theo, vị trí tổn thương bán cầu, các thể lâm sàng.
2. Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não
Theo giới.
Số lượng các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân (0, 1, 2, 3, ≥4).
Mối tương quan giữa nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp,
đái tháo đường, bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, nghiện rượu và nghiện thuốc lá.
3. Các nguyên nhân nhồi máu não theo phân loại của TOAST
Tỷ lệ các nguyên nhân.
Nguyên nhân theo giới tính.
Mối tương quan giữa nhóm tuổi và nguyên nhân: Bệnh lý mạch máu lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, nguyên nhân lấp mạch từ tim, nguyên nhân xác định, nguyên nhân chưa xác định.
2.2.3.2. Các dữ liệu cần thu thập và tiêu chí đánh giá: 2.2.3.2.1. Lâm sàng
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, trong đó ghi đầy đủ các mục: Hành chính, tiền sử, bệnh sử, các dấu hiệu thăm khám lâm sàng thần kinh, tâm trí và nội khoa nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch não.
* Khai thác tiền sử: Hỏi bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân, chú ý khai thác tiền sử tăng huyết áp, uống rượu nhiều, hút thuốc lá, cơn thiếu máu não thoảng qua và tai biến mạch não cũ, bệnh tim, bệnh đái tháo đường và các bệnh nội khoa khác, ghi đầy đủ các mục trong bệnh án nghiên cứu.
Cách khai thác theo các nội dung sau:
- Tăng huyết áp: Tăng huyết áp được phát hiện từ năm nào? Huyết áp tâm thu và tâm trương cao nhất là bao nhiêu?. Có theo dõi và điều trị thường xuyên không?.
- Đái tháo đường: Trước đây có phát hiện đái tháo đường không?.
Đường huyết cao nhất xét nghiệm được là bao nhiêu?. Có theo dõi và điều trị
thường xuyên không?.
- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Có bị yếu hoặc tê một tay chân từng lúc?. Có mờ hoặc mù một mắt đột ngột từng lúc?. Có tự nhiên nói khó từng lúc?. Và các triệu chứng này hồi phục hoàn toàn dưới 1 giờ và não có bằng chứng không tổn thương thực thể [15].
- Tai biến mạch não cũ: Trước đây có bị tai biến mạch não lần nào chưa?. Điều trị ở đâu?. Thời gian nào?. Khả năng sinh hoạt và làm việc của bệnh nhân sau điều trị?.
- Bệnh tim mạch: Đã bị các bệnh tim mạch được chẩn đoán và điều trị ởđâu?. Thời gian nào?.
- Rối loạn lipid: Có xét nghiệm lipid máu trước đây và kết quả?. Có (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
điều trị tăng lipid máu không?.
- Uống rượu: Số lượng rượu uống trong một ngày?. Số ngày uống rượu trong một tuần, trong tháng?. Thời gian uống bao nhiêu năm?. Hiện nay còn uống không?.
- Hút thuốc lá: Số lượng điếu thuốc hút trong một ngày?. Thời gian hút bao nhiêu năm?. Hiện nay còn hút hoặc đã bỏ hút thuốc được bao nhiêu năm?. • Đánh giá tình trạng nghiện rượu và nghiện thuốc lá theo nghiên cứu
đa trung tâm của các nước Châu Á [65], [73].
+ Uống rượu được cho là một yếu tố nguy cơ khi uống thường xuyên trên 30g/ngày (Tương đương khoảng 600ml bia nồng độ 5%, 90ml rượu mạnh hay 375ml rượu vang) hoặc 210g/tuần kéo dài trên 6 tháng trước khi bị cơn đột quỵ não.
+ Hút thuốc lá thường xuyên được xem như một yếu tố nguy cơ khi hút trên 10 điếu/ngày kéo dài trong hơn 6 tháng trước khi đột quỵ não.
* Khai thác bệnh sử: Bệnh nhân được khám đầy đủ, tỉ mỉ từ hoàn cảnh xuất hiện bệnh, thời điểm, cách khởi phát, các triệu chứng ban đầu, diễn biến trong suốt quá trình bị bệnh, đi sâu khai thác các triệu chứng liệt vận
động, liệt các dây thần kinh sọ, thất ngôn, rối loạn ý thức và các triệu chứng báo trước.
* Thăm khám lâm sàng:
- Khám lâm sàng thần kinh đều do các bác sĩ chuyên khoa thần kinh và chúng tôi trực tiếp thăm khám để phát hiện đầy đủ các triệu chứng, các dấu hiệu thần kinh và đánh giá liên tục sự tiến triển của bệnh.
- Bệnh nhân hôn mê được đánh giá liên tục theo thang điểm hôn mê Glasgow (xem phần phụ lục 5).
khoa khác, các bệnh nhân này đều được hội chẩn với các chuyên khoa để có chẩn đoán xác định và điều trị phối hợp theo chỉđịnh chuyên khoa.
- Chẩn đoán tăng huyết áp theo “Bản báo cáo thứ VII của Uỷ ban Quốc gia về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp” của Hoa Kỳ [45].
Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp nhãn hiệu ALR K2 được chuẩn hoá bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân do Nhật Bản sản xuất. Cách đo: Không hút thuốc lá, uống cà phê trước khi đo 30 phút, nghỉ ngơi 5 - 10 phút trước khi đo. Tư thế đo: Người bệnh nằm ngửa hoặc ngồi tựa lưng. Đo hai tay, đo hai lần cách nhau 30 phút.
• Phân loại huyết áp theo JNC VII (2003) [45].
Phân loại huyết áp Huyết áp tâm thu
(mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Bình thường < 120 và <80 Tiền tăng huyết áp 120 - 139 và 80 - 89 Tăng huyết áp: - Giai đoạn 1 140-159 hay 90-99
- Giai đoạn 2 từ 160 trở lên hay từ 100 trở lên
- Chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo TCYTTG năm 2000 hoặc đang
điều trịđái tháo đường.
+ Tiêu chuẩn đái tháo đường theo TCYTTG năm 2000 [2]:
Xét nghiệm tốc độ đường huyết làm ngẫu nhiên trên 11,1 mmol/l (200mg/dl), kèm theo các triệu chứng của đái tháo đường như ăn nhiều, uống nhiều, tiểu tiện nhiều….
Nồng độ đường huyết lúc đói trên 7,0 mmol/l (126mg/dl) và kết quả
này được khẳng định bằng một xét nghiệm lần thứ hai.
Nồng độ đường huyết hai giờ sau làm các biện pháp tăng đường huyết bằng uống 75g glucose trên 11,1 mmol/l (200mg/l).
2.2.3.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: Được làm tại Khoa Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, trên máy huyết học tựđộng CD 1800 Aboott.
Đánh giá tăng hồng cầu khi kết quả: ≥ 5,8 x 1012 T/L (nam) ≥ 5,4 x 1012 T/L (nữ)
Đánh giá tăng tiểu cầu khi kết quả: > 450 x 109 G/L
Đánh giá tăng bạch cầu khi kết quả: ≥ 10 x 109 G/L (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đánh giá tăng huyết sắc tố: ≥ 160 g/l (nam)
≥ 145 g/l (nữ)
Đánh giá tăng Hematocrit: ≥ 0,50 l/l (nam) ≥ 0,47 l/l (nữ)
- Sinh hoá máu: Được làm tại Khoa Sinh hoá Bệnh viện Bạch Mai, trên máy sinh hoá tựđộng Hitachi 912. Các chỉ số bình thường:
+ Đường máu: 3,9 – 6,4 mmol/l
+ Lipid máu: Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l
Triglycerit ≥ 1,9 mmol/l
C - HDL ≥ 0,9 mmol/l
C - LDL ≤ 3,4 mmol/l
+ HbA1C ≥ 7,0 %
+ Acid uric Nam: 180 – 420 µmol/l
Nữ: 150 – 360 µmol/l
- Đông máu cơ bản: Được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai. Chỉ số bình thường: PT: 70 – 140%
APTT: Tỷ lệ bệnh/Chứng là 0,85 – 1,2 Fibrinogen: 2 – 4 g/l
- Chụp cắt lớp vi tính [19]:
* Tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT sọ não trên máy chụp của hãng G.E: Sytec 4000I thời gian cắt nhanh nhất 1,8 giây/lớp và máy chụp của hãng Siemens: Somatom emotion xoắn ốc 0,8 giây/lớp, được thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, theo phương pháp cắt ngang song song theo đường chuẩn lỗ tai – đuôi mắt. Kết quả được đánh giá bởi các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh. Thu thập các thông tin sau:
+ Thời gian bị tai biến đến khi chụp cắt lớp vi tính sọ não.
+ Ghi nhận các dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp trên hình ảnh CLVT. Vị trí tổn thương theo vùng chi phối động mạch.
Kích thước tổn thương.
Dấu hiệu phù não, hình ảnh teo não.
Tỷ trọng của ổ tổn thương: Giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng, tăng tỷ trọng. - Chụp cộng hưởng từ sọ não: Được làm trên máy của hãng Siemens: Magnetom Expert VI33D, thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Kết quảđược các bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đánh giá [19].
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò (MSCT) : Được làm trên máy của hãng Siemens: Somatom Sensation 64, thực hiện tại Khoa Chẩn đoán hình
ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Đây là kỹ thuật chụp có tốc độ nhanh (64 lớp cắt trong một giây), phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và
ảnh ba chiều.
Cho phép xác định rõ: Vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông
động – tĩnh mạch, các loại phình mạch, tắc mạch…
- Chụp mạch não số hoá xoá nền (DSA): Là kỹ thuật ghi hình mạch máu sử
(nền), được làm trên máy chụp DSA một bình diện Advant X của hãng GE; kết quả thu được là hình ảnh động của một “cây mạch máu” đơn thuần. Chụp mạch não số hoá xoá nền cho thấy các tổn thương: Tắc, hẹp, dị dạng mạch...
- Siêu âm Doppler động mạch cảnh đoạn ngoài sọ hai bên: Được
làm trên máy siêu âm Doppler Powervision 6000/SSA – 370A của hãng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TOSHIBA; để phát hiện chỗ tắc, hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và mảng xơ vữa.
- Siêu âm Doppler xuyên sọ: Làm trên máy siêu âm Doppler xuyên sọ
SONARA/Tek của hãng Nicolet; để phát hiện tắc, hẹp và đo tốc độ dòng máu của các động mạch trong não [29].
- Siêu âm Doppler tim: Làm trên máy ALOKA 730 của hãng ALOKA
hoặc máy Powervision 6000/SSA – 370A của hãng TOSHIBA; tìm các huyết khối trong buồng tim, hẹp hở van tim...
- Điện tâm đồ: Được làm trên máy điện tim Nihon Kohden ba cần 9620 của hãng Nihon Kohden; làm thường quy để tìm các loạn nhịp, các nhồi máu cơ tim, suy tim…
Ngoài ra, tùy từng bệnh nhân có thể được làm thêm các xét nghiệm khác để chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán các bệnh nội khoa khác đi kèm như
siêu âm ổ bụng, chọc dò dịch não - tuỷ, huyết đồ…
2.2.3.2.3. Xác định nguyên nhân dựa vào tiêu chuẩn phân loại của TOAST [15], [16], [42], [43], [65]
* Bệnh lý mạch máu lớn: Được xác định là tắc hoặc hẹp trên 50%
đường kính của động mạch cấp máu nuôi não dẫn tới triệu chứng trên lâm sàng và hình ảnh Doppler mạch và chụp mạch. Loại trừ nguyên nhân tắc mạch từ tim.
* Lấp mạch não từ tim: Là xác định tắc mạch có nguồn gốc từ tim với yếu tố nguy cơ cao hoặc trung bình trong phân loại của TOAST. Không tính tắc mạch có nguồn gốc do xơ vữa động mạch tại chỗ hoặc do tắc từ nơi khác đến.
* Bệnh lý mạch máu nhỏ: Là sự xuất hiện của một trong nhiều hội chứng thiếu sót thần kinh (Như đơn thuần vận động, cảm giác, cảm giác-vận
động, liệt nửa người). Ổ nhồi máu có đường kính nhỏ hơn 1,5cm hoặc trên phim cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ bình thường và không có rối loạn chức năng của vỏ não. Loại trừ lấp mạch từ tim và tắc hoặc hẹp trên 50%
đường kính động mạch lớn ngoài sọ.
* Các nguyên nhân xác định khác: Bao gồm tiên phát hoặc sau chấn thương, phẫu thuật mạch máu, viêm mạch, rối loạn đông máu, tăng đông hoặc các bệnh khác có liên quan. Các chẩn đoán đã được xác định bằng chụp mạch và xét nghiệm máu. Loại trừ các nguyên nhân từ tim và xơ vữa mạch máu lớn.
* Nguyên nhân chưa xác định: Bao gồm các bệnh nhân trong đó có một nguyên nhân không có khả năng xác định mặc dù đánh giá rộng hoặc các bác sĩ điều trị cảm thấy không cần thiết thực hiện. Cũng bao gồm các trường hợp một bệnh nhân đã có hai nguyên nhân có thể xảy ra TBMN nhưng không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh.