4.1.1. Tuổi và giới.
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 40,4 ± 8,68, tuổi thấp nhất là 16, tuổi cao nhất là 49, trong đó có ba bệnh nhân dưới 18 tuổi. Tuổi trung bình của nam giới 40,53 ± 8,45, tuổi trung bình của nữ giới 40,22 ± 9,09. Tỷ lệ bệnh giữa hai giới nam và nữ là 1,5:1.
Tuổi: Chúng tôi chỉ nghiên cứu nhồi máu não ở bệnh nhân từ 16 đến dưới 50 tuổi, nên tuổi trung bình trong nghiên cứu này thấp hơn một số
nghiên cứu khác. Theo Lê Văn Thính tuổi trung bình là 62,3 ± 8,8 (từ 45 đến 70) [25]. Nghiên cứu của Armin J và CS cho thấy tuổi trung bình 63,9 ± 14,1 (từ 45 đến 70) [57]. So với các nghiên cứu khác trong cùng độ tuổi, nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến là 42,33 ± 7,34 (từ 16 đến 49) [16]. Tan K.S và CS tuổi trung bình là 41,5 ± 7,4 (từ 18
đến 49). Số liệu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Churilov L và CS với tuổi trung bình là 40,1 ± 8,8 (từ 18 đến 49) [65].
Nhồi máu não có thể gặp ở mọi lứa tuổi khác nhau. Nhưng tác giả như
Lê Đức Hinh [15], Lê Văn Thính [23] đều nhận thấy tai biến mạch máu não nói chung và nhồi máu não nói riêng tăng lên theo tuổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp nhiều ở lứa tuổi 36 – 45 chiếm tỷ
lệ 41,6%, ở nhóm tuổi từ 46 đến dưới 50 chiếm tỷ lệ 36,8%, trong khi đó lứa tuổi 16 đến 25 chúng tôi chỉ gặp 11 bệnh nhân (8,8%). Theo Nguyễn Văn Tảo
ở Việt Nam 100% người trên 40 tuổi đều có xơ vữa động mạch, giải thích lý do tai biến mạch não tăng lên theo tuổi, nhất là nhồi máu não [22].
Tác giả Lê Văn Thính nhận thấy nhồi máu não hay gặp ở lứa tuổi trẻ
từ 26 – 45 chiếm tỷ lệ 51,81% [23]. Nguyễn Văn Đăng cũng nhận xét thấy nhồi máu não dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 51% [9]. Nguyễn Xuân Huyến nhận thấy nhồi máu não gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 31 đến 49 chiếm tỷ lệ 71,8% [16]. Theo Tan K.S và CS nhóm tuổi hay gặp từ 45 đến 49 là 45%, theo Churilov L và CS ở nhóm tuổi từ 45 đến 49 chiếm tỷ lệ 45,9% [65].
Giới: Tỷ lệ nam (59,2%) mắc nhiều hơn tỷ lệ nữ (40,8%), tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1. Kết quả này thấp hơn so với các nghiên cứu khác ở trong nước.. Theo Lê Văn Thính tỷ lệ nam là 71%, nữ là 29% (2,5/1) [23], Nguyễn Xuân Huyến cho tỷ lệ nam là 76,5%, nữ là 38,7%, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp 3,0 lần nữ. Kết quả trên phù hợp với các nghiên cứu của: Lâm Văn Chế với tỷ lệ nam mắc bệnh gấp 1,6 lần nữ [3]. Nghiên cứu của Wong và CS, cho tỷ lệ nam là 58,3%, nữ là 41,7% [68]. Theo Tei H, nam mắc bệnh 58,9%, nữ mắc bệnh 41,1% [66]. Theo Tan K.S và CS tỷ lệ nam mắc bệnh so với nữ là 1,4 lần, Churilov L và CS tỷ lệ nam mắc 1,5 lần nữ [65]. Tỷ lệ nữ giới mắc bệnh ngày càng tăng có thể do nhiều yếu tố nguy cơ như yếu tố tăng đông thứ phát, tiền sử thai nghén và sử dụng thuốc tránh thai… ngày càng tăng.
4.1.2. Tần suất bệnh nhân mắc bệnh theo tháng trong năm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nhồi máu não có thể xảy ra quanh năm nhưng đỉnh cao vào tháng 2 gặp 18/125 (14,4%) trường hợp, vào tháng 12 gặp 16/125 (12,8%). Tỷ lệ mắc bệnh vào các tháng đông – xuân (9, 10, 11, 12, 1, 2, 3) cao hơn các tháng hè – thu (4, 5, 6, 7, 8).
Kết quả này phù hợp với các tác giả như Lê Văn Thính thấy nhồi máu não hay gặp nhiều nhất vào các tháng 10, 11, 12, 1, 2 [23]. Ngô Đăng Thục nhận thấy bệnh gặp nhiều vào các tháng 2, 3, 10, 11 [31]. Nguyễn Xuân
Huyến, Đinh Văn Thắng (2007) cũng gặp bệnh nhân chủ yếu vào mùa đông – xuân [16], [40].
Các tháng này thường có sự biến loạn về thời tiết, khí hậu, có sự thay
đổi từ nóng sang lạnh và từ lạnh chuyển sang ẩm đã tác động vào các yếu tố
nguy cơ sẵn có của người bệnh như huyết áp, đường máu... thúc đẩy nhồi máu não xảy ra. Vì thế yếu tố thời tiết cũng là một yếu tố nguy cơ góp phần gây tai biến mạch não.
4.1.3. Mối tương quan giữa tỷ lệ mắc bệnh với thời gian trong ngày.
Thời điểm 4 – 12 giờ sáng tai biến nhồi máu não xảy ra cao nhất chiếm tỷ lệ 61/125 trường hợp (48,8%) và đỉnh thứ hai là 16 – 20 giờ có 29/125 trường hợp (23,2%).
Theo sơđồ của Graf (K.J Zuech – Cologne – Merheim) về thời sinh học:
4 giờ 8 giờ 16 giờ 20 giờ
Biến đổi
Giờ
Các tác giả đã giải thích sự biến đổi thời sinh học đồng thời có sự thay
đổi về huyết áp, về khả năng đông máu và kết dính tiểu cầu [71]. Mặt khác khi ngủ huyết áp thường giảm hơn so với lúc thức. Ở người bình thường khi huyết áp giảm các mạch máu não giãn ra để tăng lượng máu nuôi não.
Nhưng ở người có các bệnh lý về mạch máu thì không tự điều chỉnh được, vì thế gây ra thiếu máu não cục bộ.
Trong những năm gần đây, nhiều tác giảđã và đang thảo luận về hoạt
động của Dopamin trung tâm cũng thay đổi theo nhịp ngày – đêm và ảnh hưởng đến nguy cơ lan rộng của các tổn thương thiếu máu não cục bộ. Sự
thay đổi nồng độ Dopamin cùng với các yếu tố mô tả trên có thể làm tăng tần suất tai biến thiếu máu não cục bộ vào các giờ sáng sớm.
Theo E.E Marsh (1990) và Gallerani (1993) tai biến nhồi máu não xảy ra từ 6 đến 10 giờ sáng là 53% [51], [60].
Ngô Đăng Thục nhận thấy có hai thời điểm cao nhất là 4 đến 6 giờ và 18 đến 22 giờ [33]. Lê Văn Thính thấy thời điểm từ 4 đến 6 giờ sáng tần suất xảy ra TBMN nhiều nhất [26]. Theo Đào Ngọc Phong khoảng thời gian này là 4 đến 5 giờ sáng [39].
4.1.4. Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi bệnh nhân vào viện.
Thời gian từ khi bệnh khởi phát đến khi bệnh nhân vào viện dưới một tuần chiếm tỷ lệ cao 79,2%, trong đó dưới 3 giờ chỉ có một trường hợp (0,8%), thời gian từ hai đến ba ngày chiếm tỷ lệ cao 28,0%.
Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến (2007): Tỷ lệ bệnh nhân vào viện trong mười ngày đầu chiếm tỷ lệ cao 85,7%, trong đó hai đến ba ngày sau tai biến 35,2% [16]. Điều này chứng tỏ nhận thức của cộng đồng cùng với sự quan tâm của gia đình người bệnh về TBMN nói chung và nhồi máu não nói riêng trong những năm gần đây ngày càng tăng về bệnh cũng như các yếu tố nguy cơ. Nhưng thời gian “cửa sổ” điều trị
thuốc chống đông rt-PA dưới 3 giờ chiếm tỷ thấp, do bệnh nhân vào phần lớn khám ban đầu tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai nên hầu hết bệnh nhân vào trước 3 giờ được chẩn đoán là nhồi máu não, sẽ được điều trị
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh. 4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh.
Khởi phát bệnh không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi. Lúc nghỉ
ngơi có tỷ lệ cao nhất là 40,8%, rồi đến khi lao động và gắng sức là 16%, sau ngủ dậy là 12%. Hoàn cảnh mắc bệnh ở các bệnh nhân tai biến nhồi máu não có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05).
Theo Ngô Đăng Thục và Lê Văn Thính có 41,2% trường hợp khởi phát bệnh khi đang nghỉ ngơi, theo Nguyễn Xuân Huyến có 41,2%. Khi nghỉ
ngơi tốc độ dòng máu chậm lại, kết dính tiểu cầu tăng lên, kết hợp với xơ vữa mạch làm tăng khả năng nhồi máu não. Có 12% bệnh nhân khởi phát bệnh sau khi ngủ dậy, thường do bệnh nhân có thay đổi tư thế đột ngột, gặp gió lùa hoặc thay đổi nhiệt độđột ngột, gây rối loạn vận mạch, kết hợp với tăng huyết áp, xơ vữa mạch làm tai biến mạch não xảy ra. Theo Lê Quang Cường yếu tố
môi trường có ảnh hưởng đến tai biến nhất là sau khi bị gió lùa và khi thời tiết thay đổi [6].
Trên những người sẵn có yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, xơ vữa mạch, sau gắng sức dễ gây tai biến. Chính vì vậy khởi phát bệnh khi lao động và gắng sức cũng là hai thời điểm quan trọng trong hoàn cảnh mắc bệnh.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng.
Việc chẩn đoán TBMN nói chung và nhồi máu não nói riêng phần lớn dựa vào biểu hiện lâm sàng khởi đầu thường đột ngột, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 92,8% trường hợp, khởi phát từ từ chỉ chiếm 7,2%.
Theo Nguyễn Văn Chương bệnh xảy ra đột ngột chỉ chiếm 72,81% [5], theo Đào Thi Bích Hòa là 86% [19], theo Đinh Văn Thắng là 93,43%. Trong y văn thế giới hầu hết tai biến nhồi máu não đều xảy ra đột ngột. Theo G Robert (1994) 95% trường hợp bệnh xảy ra đột ngột có nguyên nhân mạch máu, chỉ 5% không phải do nguyên nhân mạch máu [19].
4.2.2.1. Các tiền triệu của nhồi máu não:
Đa số các triệu chứng này không rõ ràng, thường xảy ra đồng thời với các thiếu sót thần kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhức đầu là 49,6%, chóng mặt là 39,2%, buồn nôn và nôn là 16,8%. Có 7 trường hợp (5,6%) có cơn thiếu máu não thoảng qua nhưng không điều trị. Theo Nguyễn Xuân Huyến: Nhức đầu 44,7%, chóng mặt 32,9%.
4.2.2.2. Triệu chứng giai đoạn khởi phát:
Các triệu chứng chính trong thời kỳ này là liệt nửa người (73,6%), liệt mặt trung ương (56,8%), rối loạn cảm giác nửa người (36,0%), rối loạn ý thức (14,4%). Rối loạn ngôn ngữ (44,8%), thường là nói khó hoặc thất vận ngôn. Nhức đầu chiếm tỷ lệ khá cao 67,2%. Co giật dạng động kinh chỉ chiếm 6,4%. Rối loạn cơ tròn chiếm 8,0%.
Tỷ lệ các triệu chứng trên của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Theo Lê Văn Thính: Liệt nửa người là 90,91%, rối loạn cảm giác nửa người là 83,64%, rối loạn ý thức là 47,27%, trong đó hôn mê chiếm 5,47% [23]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tài liệu của Nguyễn Xuân Huyến: liệt nửa người chiếm tỷ lệ 84,7%, rối loạn cảm giác nửa người 35,3%, giảm hoặc mất ý thức 20% [16].
Sự tương đồng này có thể do chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân trẻ
tuổi, tỷ lệ nhồi máu não do huyết khối của các động mạch não thấp hơn các nghiên cứu ở lứa tuổi cao hơn.
4.2.2.3. Triệu chứng giai đoạn toàn phát:
Đến giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rất đa dạng và phong phú, tùy thuộc vào vị trí, kích thước và thời gian xảy ra nhồi máu não.
* Liệt nửa người là hội chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 91,2%. Liệt nửa người do nhồi máu não thường thấy tay liệt nhiều hơn chân, do nhồi máu của
động mạch não giữa là chính, chiếm tỷ lệ 85,2%. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lê Văn Thính là 98,18%, của Ngô
Trong đó liệt nửa người phải là 46,4%, liệt nửa người trái là 53,6%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan tỷ lệ liệt nửa người phải là 43,5%, liệt nửa người trái là 56,5% [18]. Như vậy tổn thương não bán cầu không ưu thế gặp nhiều hơn so với não bán cầu ưu thế.
* Có 86,4% trường hợp liệt VII trung ương cùng bên với liệt nửa người, theo Lê Văn Thính là 96,36% [22] và Nguyễn Xuân Huyến là 82,3% [16]. Chúng tôi gặp một trường hợp liệt IX – X – XI trong nhóm bệnh nhân nhồi máu hệ tuần hoàn sau.
* Rối loạn cảm giác nửa người chiếm tỷ lệ 48,0%, xuất hiện cùng bên liệt, bao gồm cả cảm giác nông và sâu. Rối loạn cảm giác sâu thường biểu hiện là cảm giác tư thế, vị trí và cảm giác nhận biết đồ vật. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Lê Văn Thính (82,73%) [22], và trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến (48,2%) [16].
* Rối loạn ý thức: Ý thức lú lẫn và ngủ gà chiếm 16,8%, hôn mê là 4%. * Rối loạn ngôn ngữ chiếm 49,6%. Chủ yếu là rối loạn ngôn ngữ Broca, gặp 5/125 (4%) trường hợp rối loạn ngôn ngữ Wernicke. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7/125 (5,6%) bệnh nhân bị nhồi máu tiểu não nhưng không gặp trường hợp nào có triệu chứng nói khó kiểu tiểu não. Có 5/125 (4%) bệnh nhân hôn mê nên khó đánh giá rối loạn ngôn ngữ. Tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ ở
bệnh nhân của chúng tôi cũng tương đương như trong nghiên cứu của Lê Văn Thính (46,36%), Ngô Đăng Thục (41%) và Nguyễn Xuân Huyến (47%). Các trường hợp này đều liệt nửa người bên tay thuận, chứng tỏ đều có tổn thương bên bán cầu ưu thế [16], [23], [33].
* Giảm hoặc mất thị lực: Có 8/125 (6,4%) bệnh nhân, chủ yếu là nhìn
đôi và nhìn mờ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bán manh và mất thị lực. Giảm thị lực chủ yếu do nhồi máu não hệ tuần hoàn sau có 6/125 (4,8%) bệnh
nhân, có 2/125 (1,6%) trường hợp giảm thị lực do nhồi máu não hệ tuần hoàn trước. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ngô
Đăng Thục (6%), Lê Văn Thính (10,91%) [23], [33].
* Rối loạn cơ tròn: Chúng tôi gặp 17/125 (13,6%) bệnh nhân, bao gồm cả bí tiểu tiện và tiểu tiện không tự chủ, không gặp trường hợp nào bí tiểu tiện do nguyên nhân cơ giới. Các rối loạn này thường thoáng qua, hồi phục sau vài tuần. Có 5/125 trường hợp (4%) rối loạn cơ tròn kéo dài trên mười ngày. Tỷ
lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Thính (rối loạn cơ tròn 30,91%) và các rối loạn này thường chỉ kéo dài từ năm
đến bảy ngày, diễn biến không nặng nề. Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi tương
đương với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến là 11,7% [16], [22].
* Động kinh: Có 11/125 (8,8%) bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân bị động kinh cục bộ nửa người bên liệt. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của Lê Văn Thính (20,09%) [22].
* Triệu chứng cơ năng: Nhức đầu chiếm 58,4%, chóng mặt là 29,6%, buồn nôn và nôn là 40,0%. Chóng mặt và buồn nôn, nôn xảy ra 100% trong tất cả bệnh nhân nhồi máu não thuộc hệ tuần hoàn sau.
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO
Muốn xác định chắc chắn yếu tố nguy cơ gây tai biến nhồi máu não, phải nghiên cứu so sánh bệnh nhân mắc tai biến nhồi máu não với nhóm chứng không bị tai biến mạch não. Vì vậy phải nghiên cứu cộng đồng.
Mặt khác, theo khuyến cáo của TCYTTG (1989) có 23 yếu tố nguy cơ
gây TBMN, trong đó nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định chắc chắn gây nhồi máu não [69]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉđề cập đến một số yếu tố nguy cơ được xem là chắc chắn xảy ra trên bệnh nhân và so sánh với kết quả của một số tác giả trên thế giới và trong nước.
Hơn nữa bệnh nhân của chúng tôi là những người từ 16 đến dưới 50 tuổi bị nhồi máu não, một số có bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác
được điều trị tại các chuyên khoa, bên cạnh đó có một số yếu tố nguy cơ gặp nhiều hơn ở người cao tuổi. Do đó tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có thể
khác với các tác giả khác khi so sánh.
4.3.1. Tăng huyết áp.
Trong nghiên cứu này tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, chủ
yếu gặp ở nam (30/57) và ở nhóm tuổi từ 36 đến dưới 50 (78,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng huyết áp giữa các nhóm tuổi (với p < 0,05). Chúng tôi thường gặp là tăng huyết áp giai đoạn I và II, không gặp những trường hợp tăng huyết áp nặng và rất nặng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Theo Lê Văn Chất tăng huyết áp gây nhồi máu não là 27,26%, theo Lê Văn Thính tỷ lệ tăng huyết áp là 28,18% [20], theo Nguyễn Công