4.2.1. Hoàn cảnh bị bệnh.
Khởi phát bệnh không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi. Lúc nghỉ
ngơi có tỷ lệ cao nhất là 40,8%, rồi đến khi lao động và gắng sức là 16%, sau ngủ dậy là 12%. Hoàn cảnh mắc bệnh ở các bệnh nhân tai biến nhồi máu não có sự khác biệt, nhưng không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05).
Theo Ngô Đăng Thục và Lê Văn Thính có 41,2% trường hợp khởi phát bệnh khi đang nghỉ ngơi, theo Nguyễn Xuân Huyến có 41,2%. Khi nghỉ
ngơi tốc độ dòng máu chậm lại, kết dính tiểu cầu tăng lên, kết hợp với xơ vữa mạch làm tăng khả năng nhồi máu não. Có 12% bệnh nhân khởi phát bệnh sau khi ngủ dậy, thường do bệnh nhân có thay đổi tư thế đột ngột, gặp gió lùa hoặc thay đổi nhiệt độđột ngột, gây rối loạn vận mạch, kết hợp với tăng huyết áp, xơ vữa mạch làm tai biến mạch não xảy ra. Theo Lê Quang Cường yếu tố
môi trường có ảnh hưởng đến tai biến nhất là sau khi bị gió lùa và khi thời tiết thay đổi [6].
Trên những người sẵn có yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, xơ vữa mạch, sau gắng sức dễ gây tai biến. Chính vì vậy khởi phát bệnh khi lao động và gắng sức cũng là hai thời điểm quan trọng trong hoàn cảnh mắc bệnh.
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng.
Việc chẩn đoán TBMN nói chung và nhồi máu não nói riêng phần lớn dựa vào biểu hiện lâm sàng khởi đầu thường đột ngột, trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 92,8% trường hợp, khởi phát từ từ chỉ chiếm 7,2%.
Theo Nguyễn Văn Chương bệnh xảy ra đột ngột chỉ chiếm 72,81% [5], theo Đào Thi Bích Hòa là 86% [19], theo Đinh Văn Thắng là 93,43%. Trong y văn thế giới hầu hết tai biến nhồi máu não đều xảy ra đột ngột. Theo G Robert (1994) 95% trường hợp bệnh xảy ra đột ngột có nguyên nhân mạch máu, chỉ 5% không phải do nguyên nhân mạch máu [19].
4.2.2.1. Các tiền triệu của nhồi máu não:
Đa số các triệu chứng này không rõ ràng, thường xảy ra đồng thời với các thiếu sót thần kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhức đầu là 49,6%, chóng mặt là 39,2%, buồn nôn và nôn là 16,8%. Có 7 trường hợp (5,6%) có cơn thiếu máu não thoảng qua nhưng không điều trị. Theo Nguyễn Xuân Huyến: Nhức đầu 44,7%, chóng mặt 32,9%.
4.2.2.2. Triệu chứng giai đoạn khởi phát:
Các triệu chứng chính trong thời kỳ này là liệt nửa người (73,6%), liệt mặt trung ương (56,8%), rối loạn cảm giác nửa người (36,0%), rối loạn ý thức (14,4%). Rối loạn ngôn ngữ (44,8%), thường là nói khó hoặc thất vận ngôn. Nhức đầu chiếm tỷ lệ khá cao 67,2%. Co giật dạng động kinh chỉ chiếm 6,4%. Rối loạn cơ tròn chiếm 8,0%.
Tỷ lệ các triệu chứng trên của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Theo Lê Văn Thính: Liệt nửa người là 90,91%, rối loạn cảm giác nửa người là 83,64%, rối loạn ý thức là 47,27%, trong đó hôn mê chiếm 5,47% [23]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tài liệu của Nguyễn Xuân Huyến: liệt nửa người chiếm tỷ lệ 84,7%, rối loạn cảm giác nửa người 35,3%, giảm hoặc mất ý thức 20% [16].
Sự tương đồng này có thể do chúng tôi nghiên cứu trên bệnh nhân trẻ
tuổi, tỷ lệ nhồi máu não do huyết khối của các động mạch não thấp hơn các nghiên cứu ở lứa tuổi cao hơn.
4.2.2.3. Triệu chứng giai đoạn toàn phát:
Đến giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng xuất hiện rất đa dạng và phong phú, tùy thuộc vào vị trí, kích thước và thời gian xảy ra nhồi máu não.
* Liệt nửa người là hội chứng chiếm tỷ lệ cao nhất 91,2%. Liệt nửa người do nhồi máu não thường thấy tay liệt nhiều hơn chân, do nhồi máu của
động mạch não giữa là chính, chiếm tỷ lệ 85,2%. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Lê Văn Thính là 98,18%, của Ngô
Trong đó liệt nửa người phải là 46,4%, liệt nửa người trái là 53,6%, phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan tỷ lệ liệt nửa người phải là 43,5%, liệt nửa người trái là 56,5% [18]. Như vậy tổn thương não bán cầu không ưu thế gặp nhiều hơn so với não bán cầu ưu thế.
* Có 86,4% trường hợp liệt VII trung ương cùng bên với liệt nửa người, theo Lê Văn Thính là 96,36% [22] và Nguyễn Xuân Huyến là 82,3% [16]. Chúng tôi gặp một trường hợp liệt IX – X – XI trong nhóm bệnh nhân nhồi máu hệ tuần hoàn sau.
* Rối loạn cảm giác nửa người chiếm tỷ lệ 48,0%, xuất hiện cùng bên liệt, bao gồm cả cảm giác nông và sâu. Rối loạn cảm giác sâu thường biểu hiện là cảm giác tư thế, vị trí và cảm giác nhận biết đồ vật. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn cảm giác trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tỷ lệ trong nghiên cứu của Lê Văn Thính (82,73%) [22], và trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến (48,2%) [16].
* Rối loạn ý thức: Ý thức lú lẫn và ngủ gà chiếm 16,8%, hôn mê là 4%. * Rối loạn ngôn ngữ chiếm 49,6%. Chủ yếu là rối loạn ngôn ngữ Broca, gặp 5/125 (4%) trường hợp rối loạn ngôn ngữ Wernicke. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7/125 (5,6%) bệnh nhân bị nhồi máu tiểu não nhưng không gặp trường hợp nào có triệu chứng nói khó kiểu tiểu não. Có 5/125 (4%) bệnh nhân hôn mê nên khó đánh giá rối loạn ngôn ngữ. Tỷ lệ rối loạn ngôn ngữ ở
bệnh nhân của chúng tôi cũng tương đương như trong nghiên cứu của Lê Văn Thính (46,36%), Ngô Đăng Thục (41%) và Nguyễn Xuân Huyến (47%). Các trường hợp này đều liệt nửa người bên tay thuận, chứng tỏ đều có tổn thương bên bán cầu ưu thế [16], [23], [33].
* Giảm hoặc mất thị lực: Có 8/125 (6,4%) bệnh nhân, chủ yếu là nhìn
đôi và nhìn mờ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bán manh và mất thị lực. Giảm thị lực chủ yếu do nhồi máu não hệ tuần hoàn sau có 6/125 (4,8%) bệnh
nhân, có 2/125 (1,6%) trường hợp giảm thị lực do nhồi máu não hệ tuần hoàn trước. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ngô
Đăng Thục (6%), Lê Văn Thính (10,91%) [23], [33].
* Rối loạn cơ tròn: Chúng tôi gặp 17/125 (13,6%) bệnh nhân, bao gồm cả bí tiểu tiện và tiểu tiện không tự chủ, không gặp trường hợp nào bí tiểu tiện do nguyên nhân cơ giới. Các rối loạn này thường thoáng qua, hồi phục sau vài tuần. Có 5/125 trường hợp (4%) rối loạn cơ tròn kéo dài trên mười ngày. Tỷ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Văn Thính (rối loạn cơ tròn 30,91%) và các rối loạn này thường chỉ kéo dài từ năm
đến bảy ngày, diễn biến không nặng nề. Tỷ lệ nghiên cứu của chúng tôi tương
đương với nghiên cứu của Nguyễn Xuân Huyến là 11,7% [16], [22].
* Động kinh: Có 11/125 (8,8%) bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân bị động kinh cục bộ nửa người bên liệt. Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với của Lê Văn Thính (20,09%) [22].
* Triệu chứng cơ năng: Nhức đầu chiếm 58,4%, chóng mặt là 29,6%, buồn nôn và nôn là 40,0%. Chóng mặt và buồn nôn, nôn xảy ra 100% trong tất cả bệnh nhân nhồi máu não thuộc hệ tuần hoàn sau.
4.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA NHỒI MÁU NÃO
Muốn xác định chắc chắn yếu tố nguy cơ gây tai biến nhồi máu não, phải nghiên cứu so sánh bệnh nhân mắc tai biến nhồi máu não với nhóm chứng không bị tai biến mạch não. Vì vậy phải nghiên cứu cộng đồng.
Mặt khác, theo khuyến cáo của TCYTTG (1989) có 23 yếu tố nguy cơ
gây TBMN, trong đó nhiều yếu tố nguy cơ đã được xác định chắc chắn gây nhồi máu não [69]. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉđề cập đến một số yếu tố nguy cơ được xem là chắc chắn xảy ra trên bệnh nhân và so sánh với kết quả của một số tác giả trên thế giới và trong nước.
Hơn nữa bệnh nhân của chúng tôi là những người từ 16 đến dưới 50 tuổi bị nhồi máu não, một số có bệnh tim mạch và các bệnh nội khoa khác
được điều trị tại các chuyên khoa, bên cạnh đó có một số yếu tố nguy cơ gặp nhiều hơn ở người cao tuổi. Do đó tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có thể
khác với các tác giả khác khi so sánh.
4.3.1. Tăng huyết áp.
Trong nghiên cứu này tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, chủ
yếu gặp ở nam (30/57) và ở nhóm tuổi từ 36 đến dưới 50 (78,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng huyết áp giữa các nhóm tuổi (với p < 0,05). Chúng tôi thường gặp là tăng huyết áp giai đoạn I và II, không gặp những trường hợp tăng huyết áp nặng và rất nặng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Theo Lê Văn Chất tăng huyết áp gây nhồi máu não là 27,26%, theo Lê Văn Thính tỷ lệ tăng huyết áp là 28,18% [20], theo Nguyễn Công Hoan là 31,8% [18], theo Churilov L là 22,5% [65].
Lê Quang Cường nhận thấy những trường hợp với tiền sử tăng huyết áp có nguy cơ mắc TBMN gấp 6,35 lần những trường hợp không tăng huyết áp. Nhưng kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả khác như Ngô Đăng Thục (tăng huyết áp 72%) [33], Wong và CS (63%) [68], Tan K.S và CS (65,7%) [65].
Như vậy, có thể vì chúng tôi nghiên cứu ở lứa tuổi trẻ, nên tỷ lệ tăng huyết áp gặp với tần suất thấp hơn so với người cao tuổi. Hơn nữa chúng tôi gặp 99,6% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp nhưng không điều trị hoặc điều trị không thường xuyên và 15% bệnh nhân có tăng huyết áp nhưng không biết tình trạng huyết áp bản thân trước đó. Điều này chứng tỏ trình độ hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp trong cộng đồng chưa cao, nên cần phải tuyên truyền, hướng dẫn tốt hơn nữa. Bên cạnh đó, huyết áp tăng ở mức giới hạn hoặc tăng
nhẹ làm cho bệnh nhân ít quan tâm, vì thế vấn đề theo dõi và điều chỉnh huyết áp ổn định đã không được thực hiện. Theo Nguyễn Văn Đăng không hẳn có tỷ
lệ thuận giữa số đo huyết áp với tai biến nhồi máu não, còn có sự tham gia của các yếu tố khác đặc biệt là xơ vữa mạch [9], [19].
4.3.2. Rối loạn chuyển hóa lipid.
Để đánh giá rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não chúng tôi làm các xét nghiệm định lượng lipid máu thông qua các chỉ số cholesterol, cholesterol HDL, cholesterol LDL và triglycerid.
Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy có 42,4% (53/125) bệnh nhân có rối loạn lipid máu, trong đó tăng cholesterol toàn phần là 49,8%, tăng triglycerid có 40,6%, tăng cholesterol LDL là 20,4%, giảm cholesterol HDL là 16,2%, tăng kết hợp cả cholesterol toàn phần và triglycerid chiếm 29,8%. Ở các nhóm tuổi khác nhau tỷ lệ tăng lipid máu cũng khác nhau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05), nhóm tuổi 36 – 45 là 39,6%, nhóm tuổi 46 – <50 là 45,3%.
Số liệu này tương đương với kết quả của Đinh Văn Thắng (43,6%) [40], Nguyễn Công Hoan (47%) [18], Tan K.S và CS (37,3%) [65]. Nhưng cao hơn số liệu của Lê Quang Cường và CS (6,65% và 5,2%) [6], [7], và của Churilov L và CS (26,2%) [65]. Điều này có thể do trong những năm gần đây đời sống vật chất của người dân được nâng cao, các thói quen ăn uống đặc biệt là ăn mỡ động vật có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn lipid máu và làm cho tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não tăng lên.
Theo một số nghiên cứu bệnh nhân có tiền sử lipid máu cao có nguy cơ
mắc TBMN gấp 1,44 lần [7] và khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,7 mmol thì tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,75 lần [31], [65]. Cholesterol LDL có chức năng vận chuyển cholesterol đến các tế bào của cơ
làm ảnh hưởng đến sự lưu thông của tuần hoàn đồng thời gây xơ vữa mạch. Cholesterol HDL giảm sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu.
Vì vậy cho đến nay rối loạn lipid máu đã được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập của TBMN bao gồm: tăng cholesterol máu, tăng cholesterol LDL máu, giảm cholesterol HDL và tăng triglycerid máu [15].
4.3.3. Đái tháo đường.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24% tăng đường huyết phù hợp với số liệu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo Nguyễn Công Hoan tăng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
đường huyết ở người trẻ dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 28,2% [18], theo Churilov L và CS là 13,1% [65]. Số liệu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Tan K.S và CS (52,2%) [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 4,8% bệnh nhân nhồi máu não có tiền sử đái tháo đường. Tỷ lệ này thấp hơn của Wong (24,6%) [68], và Armin là 14,7% [57].
Nhiều tác giả cho rằng khi đường máu tăng cao sẽ tác động lên các mạch máu làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch nói chung và mạch não nói riêng. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của TBMN [33], [54].
Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn số liệu của một số tác giả
nước ngoài, có thể do chúng tôi nghiên cứu ở lứa tuổi trẻ hơn. Hơn nữa nước ta là một nước đang phát triển, tỷ lệ đái tháo đường còn thấp hơn các nước phát triển, do đặc điểm ăn uống, do đặc điểm chủng tộc. Do đó cần phát hiện sớm đái tháo đường để có chế độ ăn uống và điều trị thuốc hợp lý, giảm một phần yếu tố nguy cơ có thể thực hiện được trong điều trị dự
phòng tai biến mạch não.
4.3.4. Bệnh tim mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20,8% trường hợp bệnh tim: Loạn nhịp tim chiếm 5,6% (4/7 bệnh nhân bị rung nhĩ, 3/7 loạn nhịp hoàn toàn), bệnh van tim chiếm 4% (1/5 bệnh nhân thay van, 4/5 bệnh nhân liên quan đến
hẹp hở van hai lá), suy tim có dầy thất trái có tỷ lệ 3,2%, tỷ lệ dầy thất trái
đơn thuần chiếm tỷ lệ 8%, không có bệnh nhân nào nhồi máu cơ tim và huyết khối buồng tim, viêm nội tâm mạc. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch chiếm 28,0%, trong đó xơ vữa mạch có 7,2%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (22,3% bệnh tim mạch, 9,4% xơ vữa và hẹp động mạch cảnh) [18]. Theo nghiên cứu của Tan K.S và CS, tỷ lệ bệnh tim mạch chiếm 16,4%, trong đó bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ 10,4%, bệnh van tim nhân tạo 3%, viêm nội tâm mạc 1,5%, còn lỗ van bầu dục 1,5% [65].
Các bệnh chủ yếu gây tắc mạch não từ tim do cơ chế lấp mạch, đặc biệt hay gặp trong rung nhĩ không có bệnh van tim: khi đó sẽ tạo ra cục máu đông
đi từ tim lên não; tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ cũng tăng lên theo tuổi. Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như van tim nhân tạo, hẹp hở van hai lá, phì đại thất trái có kèm suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, còn lỗ
bầu dục. Tất cả các yếu tố trên kết hợp với tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ nhồi máu não [8], [33].
4.3.5. Cơn thiếu máu não thoảng qua.
TCYTTG đã khẳng định cơn thiếu máu não thoảng qua là yếu tố nguy cơ chắc chắn gây nhồi máu não và tỷ lệ dao động từ 0,2 đến 2,5% dân số. Trong nghiên cứu này chúng tôi có tỷ lệ 5,6% cơn thiếu máu não cục bộ
thoảng qua. Tỷ lệ này cũng phù hợp với số liệu của Nguyễn Công Hoan là 4,5% [18], Tan K.S và CS là 7,5%, Churilov L và CS là 3,3% [65].
Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả trên đều trên bệnh nhân trẻ
tuổi, như vậy phù hợp với nhận xét của TCYTTG là tỷ lệ cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua tăng dần theo lứa tuổi. Vì thế tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn
so với nghiên cứu của Lê Văn Thính với tỷ lệ cơn thiếu máu não cục bộ
thoảng qua là 22,73% [26], của Armin là 12,2% [57].
4.3.6. Tai biến mạch não cũ.
Tỷ lệ của chúng tôi trong nghiên cứu này là 12,8%, thấp hơn so với số
liệu của: Lê Văn Thính (24,55%) [26], Armin J (22,5%) [57], Wong và CS (31,4%) [68]. Sự chênh lệch này có thể do độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, tuy nhiên tỷ lệ của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn