Để đánh giá rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nhồi máu não chúng tôi làm các xét nghiệm định lượng lipid máu thông qua các chỉ số cholesterol, cholesterol HDL, cholesterol LDL và triglycerid.
Kết quả ở bảng 3.15 cho thấy có 42,4% (53/125) bệnh nhân có rối loạn lipid máu, trong đó tăng cholesterol toàn phần là 49,8%, tăng triglycerid có 40,6%, tăng cholesterol LDL là 20,4%, giảm cholesterol HDL là 16,2%, tăng kết hợp cả cholesterol toàn phần và triglycerid chiếm 29,8%. Ở các nhóm tuổi khác nhau tỷ lệ tăng lipid máu cũng khác nhau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05), nhóm tuổi 36 – 45 là 39,6%, nhóm tuổi 46 – <50 là 45,3%.
Số liệu này tương đương với kết quả của Đinh Văn Thắng (43,6%) [40], Nguyễn Công Hoan (47%) [18], Tan K.S và CS (37,3%) [65]. Nhưng cao hơn số liệu của Lê Quang Cường và CS (6,65% và 5,2%) [6], [7], và của Churilov L và CS (26,2%) [65]. Điều này có thể do trong những năm gần đây đời sống vật chất của người dân được nâng cao, các thói quen ăn uống đặc biệt là ăn mỡ động vật có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng rối loạn lipid máu và làm cho tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tai biến nhồi máu não tăng lên.
Theo một số nghiên cứu bệnh nhân có tiền sử lipid máu cao có nguy cơ
mắc TBMN gấp 1,44 lần [7] và khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol cho đến 7,7 mmol thì tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,75 lần [31], [65]. Cholesterol LDL có chức năng vận chuyển cholesterol đến các tế bào của cơ
làm ảnh hưởng đến sự lưu thông của tuần hoàn đồng thời gây xơ vữa mạch. Cholesterol HDL giảm sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu.
Vì vậy cho đến nay rối loạn lipid máu đã được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập của TBMN bao gồm: tăng cholesterol máu, tăng cholesterol LDL máu, giảm cholesterol HDL và tăng triglycerid máu [15].
4.3.3. Đái tháo đường.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24% tăng đường huyết phù hợp với số liệu của các tác giả trong và ngoài nước. Theo Nguyễn Công Hoan tăng
đường huyết ở người trẻ dưới 50 tuổi chiếm tỷ lệ 28,2% [18], theo Churilov L và CS là 13,1% [65]. Số liệu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Tan K.S và CS (52,2%) [65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 4,8% bệnh nhân nhồi máu não có tiền sử đái tháo đường. Tỷ lệ này thấp hơn của Wong (24,6%) [68], và Armin là 14,7% [57].
Nhiều tác giả cho rằng khi đường máu tăng cao sẽ tác động lên các mạch máu làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch nói chung và mạch não nói riêng. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của TBMN [33], [54].
Tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn số liệu của một số tác giả
nước ngoài, có thể do chúng tôi nghiên cứu ở lứa tuổi trẻ hơn. Hơn nữa nước ta là một nước đang phát triển, tỷ lệ đái tháo đường còn thấp hơn các nước phát triển, do đặc điểm ăn uống, do đặc điểm chủng tộc. Do đó cần phát hiện sớm đái tháo đường để có chế độ ăn uống và điều trị thuốc hợp lý, giảm một phần yếu tố nguy cơ có thể thực hiện được trong điều trị dự
phòng tai biến mạch não.
4.3.4. Bệnh tim mạch.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 20,8% trường hợp bệnh tim: Loạn nhịp tim chiếm 5,6% (4/7 bệnh nhân bị rung nhĩ, 3/7 loạn nhịp hoàn toàn), bệnh van tim chiếm 4% (1/5 bệnh nhân thay van, 4/5 bệnh nhân liên quan đến
hẹp hở van hai lá), suy tim có dầy thất trái có tỷ lệ 3,2%, tỷ lệ dầy thất trái
đơn thuần chiếm tỷ lệ 8%, không có bệnh nhân nào nhồi máu cơ tim và huyết khối buồng tim, viêm nội tâm mạc. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân nhồi máu não có yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch chiếm 28,0%, trong đó xơ vữa mạch có 7,2%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan (22,3% bệnh tim mạch, 9,4% xơ vữa và hẹp động mạch cảnh) [18]. Theo nghiên cứu của Tan K.S và CS, tỷ lệ bệnh tim mạch chiếm 16,4%, trong đó bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ 10,4%, bệnh van tim nhân tạo 3%, viêm nội tâm mạc 1,5%, còn lỗ van bầu dục 1,5% [65].
Các bệnh chủ yếu gây tắc mạch não từ tim do cơ chế lấp mạch, đặc biệt hay gặp trong rung nhĩ không có bệnh van tim: khi đó sẽ tạo ra cục máu đông
đi từ tim lên não; tần suất và tính phổ biến của rung nhĩ cũng tăng lên theo tuổi. Ngoài ra còn các nguyên nhân khác như van tim nhân tạo, hẹp hở van hai lá, phì đại thất trái có kèm suy tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, còn lỗ
bầu dục. Tất cả các yếu tố trên kết hợp với tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ nhồi máu não [8], [33].
4.3.5. Cơn thiếu máu não thoảng qua.
TCYTTG đã khẳng định cơn thiếu máu não thoảng qua là yếu tố nguy cơ chắc chắn gây nhồi máu não và tỷ lệ dao động từ 0,2 đến 2,5% dân số. Trong nghiên cứu này chúng tôi có tỷ lệ 5,6% cơn thiếu máu não cục bộ
thoảng qua. Tỷ lệ này cũng phù hợp với số liệu của Nguyễn Công Hoan là 4,5% [18], Tan K.S và CS là 7,5%, Churilov L và CS là 3,3% [65].
Nghiên cứu của chúng tôi và của các tác giả trên đều trên bệnh nhân trẻ
tuổi, như vậy phù hợp với nhận xét của TCYTTG là tỷ lệ cơn thiếu máu não cục bộ thoảng qua tăng dần theo lứa tuổi. Vì thế tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn
so với nghiên cứu của Lê Văn Thính với tỷ lệ cơn thiếu máu não cục bộ
thoảng qua là 22,73% [26], của Armin là 12,2% [57].
4.3.6. Tai biến mạch não cũ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỷ lệ của chúng tôi trong nghiên cứu này là 12,8%, thấp hơn so với số
liệu của: Lê Văn Thính (24,55%) [26], Armin J (22,5%) [57], Wong và CS (31,4%) [68]. Sự chênh lệch này có thể do độ tuổi nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, tuy nhiên tỷ lệ của chúng tôi tương đương với kết quả của Nguyễn Công Hoan là 9,4% trên bệnh nhân trẻ tuổi.
Như vậy bệnh nhân có tiền sử TBMN cũ cần được quan tâm đặc biệt vì trong các lần tái phát về sau, bệnh có thể diễn biến nặng hơn.
4.3.7. Nghiện rượu và nghiện thuốc lá.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu và nghiện thuốc lá chiếm 8,8% (trong đó 4% là nghiện rượu và 4,8% nghiện thuốc lá) và 100% là nam giới.
Kết quả của chúng tôi tương đương với số liệu của Nguyễn Công Hoan là 14,1%. Tuy vậy lại thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: Theo Tan K.S và CS tỷ lệ nghiện rượu là 3% và nghiện thuốc lá là 22,4%, theo Churilov L có 8,2% nghiện rượu và 44,2% nghiện thuốc lá [65]. Sự khác biệt này có thể do thói quen sinh hoạt hàng ngày ở các nước khác nhau.
Nghiên cứu của Zhang tại Trung Quốc cho thấy người nghiện rượu nặng có nguy cơ TBMN cao gấp 1,96 lần, trong khi nhóm người nghiện rượu mức trung bình ít có nguy cơ TBMN [73].
Theo nghiên cứu Framingham, Wolf và CS quan sát trong 26 năm thấy những người nghiện thuốc lá nặng (hút trên 40 điếu/ngày) mắc TBMN cao gấp hai lần những người nghiện nhẹ (hút dưới 10 điếu /ngày), nguy cơ TBMN giảm có ý nghĩa sau khi dừng thuốc lá năm năm [72].
Theo Lê Quang Cường hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên 1,9 lần [8]. Thuốc lá làm biến đổi nồng độ lipid máu chủ yếu là làm
giảm yếu tố bảo vệ cholesterol HDL, tăng fibrinogen, tăng tính đông máu, tăng kết dính tiểu cầu [15]. Thuốc lá còn làm tăng quá trình xơ vữa mạch. Chính vì vậy việc ngừng thuốc lá và rượu là biện pháp hiệu quả nhất góp phần làm giảm các yếu tố nguy cơ TBMN ở người trẻ.
4.3.8. Tình trạng tăng đông máu.
Kết quả của chúng tôi chiếm 15,2%. Trong đó có 2/19 (15,6%) tăng hồng cầu đơn thuần, 5/19 (26,3%) tăng hematocrit, 4/19 (21%) tăng dòng tiểu cầu đơn thuần, 8/19 (37,1%) tăng cao fibrinogen, bất thường APTT và rối loạn cả PT và APTT. Chúng tôi không thấy trường hợp nào giảm protein C, giảm protein S, kháng đông lupus (LA) và kháng phospholipid màng. Điều này có thể do phần lớn trường hợp có yếu tố bất thường trên nằm điều trị ở
Khoa Huyết học trong Bệnh viện.
Theo Hoàng Khánh tình trạng tăng tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, tăng hematocrit, cũng là những yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não [17]. Nguyễn Thị
Nữ nhận thấy, có tình trạng tăng ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu và tăng ngưng tập tiểu cầu, nguy cơ tổn thương cơ quan
đích tăng 2,92 lần. Cũng theo tác giả này tăng hematocrit sẽ dẫn đến làm giảm tốc độ dòng chảy và dẫn đến tắc mạch [35], [36].
Nguyễn Thị Nữ cũng nhận xét: Có tăng nồng độ fibrinogen và hoạt tính của một số yếu tố đông máu ở bệnh nhân tăng huyết áp có rối loạn lipid máu, đây cũng là những yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân nhồi máu não [35], [36]. Griffin T.H, dựa vào các loại khảo sát dịch tễ về huyết khối
động mạch, nhận định rõ ràng sự tăng đông máu có liên quan đến sự tăng lipid và sự tăng nguy cơ huyết khối động mạch [67].
4.3.9. Sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén.
Trong nghiên cứu này chúng tôi có 10,4% trường hợp sử dụng thuốc tránh thai và tiền sử thai nghén và 100% là nữ giới. Có 4/13 bệnh nhân dùng thuốc tránh thai, 7/13 bệnh nhân có nạo hút thai ít nhất một lần và nhiều nhất là ba lần, 2/13 bệnh nhân sau đẻ thường và mổ đẻ.
Theo Nguyễn Thị Nữ, sử dụng thuốc tránh thai, mang thai, nạo hút thai và sau phẫu thuật đều có thể đưa đến tình trạng tăng đông thứ phát, do những bất thường về đông máu dẫn đến giảm khả năng pha loãng các chất hoạt hóa
đông máu của dòng chảy đóng vai trò quan trọng trong hình thành huyết khối (đặc biệt ở hệ thống tĩnh mạch) [36].
4.4. BÀN LUẬN NGUYÊN NHÂN CỦA NHỒI MÁU NÃO THEO PHÂN LỌAI CỦA TOAST PHÂN LỌAI CỦA TOAST
Theo phân loại của TOAST các nguyên nhân gây nhồi máu não được chia thành năm nhóm: Bệnh lý mạch máu lớn, bệnh lý mạch máu nhỏ, lấp mạch từ tim, các nguyên nhân xác định khác, nguyên nhân chưa xác định.
Bảng 4.1: Bảng so sánh nguyên nhân của nhồi máu não theo phân loại của TOAST ở các nước và nghiên cứu của chúng tôi [65].
Năm Vùng Tuổi mCẫỡu Nam:Nữ Bệnh lý mạch máu lớn Bệnh lý mạch máu nhỏ Lấp mạch từ tim Nguyên nhân xác định khác Chưa rõ nguyên nhân 1993 Thái lan Anh 17-50 15-50 56 55 2,1:1 1,1:1 25 38 28 16 15 31 32 15 1994 Ả rập 15-45 70 1,7:1 12,9 24,3 17,1 30,0 15,7 1995 Hoa kỳ 15-44 329 1,3:1 8,2 21,6 20,0 24,0 26,0 1996 Braxin 15-40 106 1,1:1 8,5 12,5 28,3 34,9 16,0 1997 Hoa kỳ 18-44 116 1,1:1 16,0 3,0 14,0 44,0 23,0 1998 Hoa kỳ 15-44 428 1:1 3,8 19,8 31,1 13,3 32,0 2000 Hàn Quốc 15-45 149 3:1 20,8 17,4 18,1 26,8 16,8 2002 Đài Loan 15-45 241 2,5:1 7,9 22,4 19,5 24,5 25,7 2006 Iran 15-45 124 1,1:1 9,7 54,0 8,1 28,2 2010 Malaixia 18-50 71 1,4:1 28,3 32,8 12,6 5,0 26,4 2010 Ôxtrâylia 18-50 61 1,5:1 9,8 14,8 21,3 22,9 31,0 2011 Chúng tôi 16-<50 125 1,5:1 20,0 12,8 27,2 11,2 28,8 Chúng tôi nhận thấy rằng mặc dù đều nghiên cứu trên bệnh nhân trẻ
tuổi nhưng tỷ lệ các nhóm nguyên nhân gặp rất khác nhau giữa các khu vực.
các xét nghiệm cận lâm sàng (siêu âm Doppler tim, chụp CLVT sọ não, chụp CHT sọ não, chụp mạch máu não… ) được dùng trong nghiên cứu.
4.4.1. Bệnh lý mạch máu lớn.
Trong nghiên cứu này bệnh mạch máu lớn chiếm tỷ lệ 20%, trong đó có 9/25 trường hợp do xơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và do bóc tách (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
động mạch cảnh gây hẹp trên 50% đường kính, có 1/25 bệnh nhân dùng ma túy bị nhồi máu do tắc gần hết các nhánh nông và sâu của động mạch não giữa; các trường hợp còn lại đều thấy trên chụp CLVT và CHT khu vực nhồi máu trên 50% sự chi phối của động mạch tương ứng. Tất cả các trường hợp này đều trên bệnh nhân có từ hai đến bốn yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp,
đái tháo đường , rối loạn chuyển hóa lipid máu, xơ vữa mạch.
Tỷ lệ của chúng tôi phù hợp với số liệu của Lê Văn Thính là 19% (102/540), Nguyễn Công Hoan là 20% (17/85), Syed NA là 26,9% (106/393), Tan K.S và CS là 28,3% [18], [26], [64], [65].
Một số tác giả cho rằng đái tháo đường, rối loạn lipid máu sẽ tác động lên các mạch máu làm thúc đẩy nhanh quá trình xơ vữa mạch nói chung và mạch máu não nói riêng. Thực tế cho thấy người mắc đái tháo đường mang nhiều yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, kháng Insulin càng làm thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch [37].
Nguy cơ TBMN liên quan đến xơ vữa động mạch phụ thuộc rất nhiều vào đặc điểm tính chất mảng xơ vữa, sự tiến triển của hẹp động mạch trong thời gian ngắn cũng như các yếu tố nguy cơ khác kết hợp. Các biến chứng của mảng xơ vữa như loét sùi, chảy máu trong mảng xơ vữa càng làm tăng mức
độ hẹp gây rối loạn huyết động phía sau chỗ hẹp. Trường hợp lạm dụng heroin có thể gây hiện tượng co thắt mạch do thuốc. Có thể thấy các biểu hiện trên siêu âm Doppler xuyên sọ như đảo chiều động mạch mắt, giảm tốc độ
chắc chắn của mảng xơ vữa, dẫn đến dễ bị đứt, loét tạo điều kiện cho các huyết khối hình thành gây nhồi máu não.
Tỷ lệ của chúng tôi cao hơn số liệu của Churilov L và CS là 9,8%, nghiên cứu của Hoa kỳ là 3,8%, Đài Loan là 7,9% [65]. Có thể do tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid… thấp hơn ở các nước phát triển, do thói quen ăn uống và sinh hoạt khác nhau nên tỷ lệ của chúng tôi khác với các tác giả trên.
Hình 4.1: Nhồi máu não diện rộng thuộc khu vực cấp máu của động mạch não giữa do bóc tách động mạch cảnh trong bên phải đoạn xương
đá/Bệnh nhân rối loạn chuyển hoá lipid máu.
(Bệnh nhân Nguyễn Minh S. 28 tuổi, mã số I63/1068)
4.4.2. Bệnh lý mạch máu nhỏ.
Tỷ lệ của chúng tôi trong nghiên cứu này là 27,2%. Trong đó nam giới có 19/71 bệnh nhân, nữ giới có 15/54 bệnh nhân, sự khác biệt giữa nam và nữ
về nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05). Khi so sánh chúng tôi thấy sự khác biệt giữa các nhóm tuổi mắc bệnh lý mạch máu nhỏ không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05). Bệnh lý mạch máu nhỏ
thường do tổn thương các nhánh động mạch xuyên thấu trên bệnh nhân bị
Số liệu của chúng tôi cao hơn với kết quả của Nguyễn Công Hoan ở
bệnh nhân dưới 50 tuổi là 21,2% [18], Churilov L và CS là 14,8% [65]. Nhưng tỷ lệ của chúng tôi thấp hơn của Tan K.S và CS nghiên cứu ở bệnh nhân 18 – 50 tuổi là 32,8% [65]. Bệnh nhân nhồi máu não ở nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tăng huyết áp là 45,6%, đái tháo đường là 24%, còn trong nghiên cứu của Nguyễn Công Hoan tỷ lệ tăng huyết áp là 31,8% [15], [17], của Churilov L và CS tỷ lệ tăng huyết áp là 22,5% và đái tháo đường là 13,1%. Theo Tan K.S và CS tỷ lệ tăng huyết áp là 65,7%, đái tháo đường là 52,2% [65]. Chính vì sự chênh lệch về tỷ lệ yếu tố nguy cơ tăng huyết áp và
đái tháo đường, nên kết quả nguyên nhân nhóm bệnh lý mạch máu nhỏ của chúng tôi khác với các tác giả trong và ngoài nước.
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy tăng huyết áp gây hoại tử fibrin, thoái hóa mỡ hyalin, vi phình mạch dạng kê, có thể dẫn đến thoái hóa ở một đoạn mạch không có xơ vữa trong thành các động mạch xuyên. Các tổn thương này