Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp

Đặt vấn đề Kết mạc che phủ toàn bộ bề mặt nhãn cầu và mặt trong mi mắt, đảm bảo cho mi mắt không dính chặt vào nhãn cầu và trượt dễ dàng trên bề mặt nhãn cầu mà không gây tổn thương cho giác mạc. Kết mạc tiếp xúc với nhiều yếu tố bên ngoài như gió, bôi, khói, ánh sáng tia tử ngoại,... nên dễ bị viêm nhiễm 10. Viêm kết mạc là viêm khu trú hoặc tỏa lan của kết mạc, tạo ra bệnh cảnh lâm sàng phong phú và đa dạng. Nước ta thuộc vùng khí hậu nóng Èm nhiệt đới gió mùa, nên viêm kết mạc cấp là bệnh rất thường gặp 8, 14, 29, nhất là vào mùa hè. Viêm kết mạc cấp có nhiều nguyên nhân, chủ yếu do vi khuẩn, virut và dị ứng,... đôi khi khó xác định được nguyên nhân, do đó đòi hỏi những xét nghiệm phức tạp, những xét nghiệm này giúp cho chẩn đoán và có phương pháp điều trị thích hợp, để tránh những biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng nề 14, điÒu trị viêm kết mạc cấp tùy thuộc vào nguyên nhân 41. Năm 2004, ở Tây Ban Nha, 71,8% bệnh nhân viêm kết mạc cấp đã phân lập được vi khuẩn gây bệnh 33. Năm 2007, ở Mỹ có đến 3% bệnh nhân đến khám bệnh bị các bệnh về mắt, trong đó viêm kết mạc chiếm tỷ lệ 30%, bệnh gặp ở tất cả các lứa tuổi 16 17. Theo nghiên cứu của Edward, năm 2008 ở Italia, những vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus epidermidis, chiếm tỷ lệ 86,2% 21, 31, 38. Ở Việt Nam, khoảng 40 năm trước đây, những vi khuẩn được coi như “vi khuẩn đặc hiệu” gây bệnh ở mắt gồm: Moraxella gây viêm kết mạc góc, trực khuẩn KochWeeks gây dịch viêm kết mạc có xuất huyết, lậu cầu là vi 2 khuẩn số một gây mù lòa, phế cầu gây viêm kết mạc cấp thành dịch, thì nay có loài đã giảm tỷ lệ gây bệnh còn không đáng kể 4. Nhưng trong 8 tháng cuối năm 2006, theo số liệu của Khoa xét nghiệm (Bệnh viện Mắt Trung ương), tỷ lệ vi khuẩn gây viêm kết mạc cấp cao nhất là Staphylococcus coagulase() 45,7%, sau đó là Staphylococcus Aureus 19,1%, Bacillus spp 16,0%, Acinebacter 12,8% và không gặp trường hợp nào do Streptococcus pneumoniae. Như vậy đã có những thay đổi về tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc và cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ cũng như các nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp. Vì vậy đÓ góp phần nghiên cứu về nguyên nhân cũng như bệnh cảnh lâm sàng của viêm kết mạc cấp, giúp cho chẩn đoán phát hiện sớm, đề ra biện pháp điều trị và phòng bệnh một cách có hiệu quả và kịp thời, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị viêm kết mạc cấp”, nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân viêm kết mạc cấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị.

1 Đặt vấn đề Kết mạc che phủ toàn bề mặt nhãn cầu mặt mi mắt, đảm bảo cho mi mắt khơng dính chặt vào nhãn cầu trượt dễ dàng bề mặt nhãn cầu mà không gây tổn thương cho giác mạc Kết mạc tiếp xúc với nhiều yếu tố bên ngồi gió, bơi, khói, ánh sáng tia tử ngoại, nên dễ bị viêm nhiễm [10] Viêm kết mạc viêm khu trú tỏa lan kết mạc, tạo bệnh cảnh lâm sàng phong phú đa dạng Nước ta thuộc vùng khí hậu nóng Èm nhiệt đới gió mùa, nên viêm kết mạc cấp bệnh thường gặp [8], [14], [29], vào mùa hè Viêm kết mạc cấp có nhiều nguyên nhân, chủ yếu vi khuẩn, virut dị ứng, đơi khó xác định ngun nhân, địi hỏi xét nghiệm phức tạp, xét nghiệm giúp cho chẩn đoán có phương pháp điều trị thích hợp, để tránh biến chứng gặp nặng nề [14], điÒu trị viêm kết mạc cấp tùy thuộc vào nguyên nhân [41] Năm 2004, Tây Ban Nha, 71,8% bệnh nhân viêm kết mạc cấp phân lập vi khuẩn gây bệnh [33] Năm 2007, Mỹ có đến 3% bệnh nhân đến khám bệnh bị bệnh mắt, viêm kết mạc chiếm tỷ lệ 30%, bệnh gặp tất lứa tuổi [16] [17] Theo nghiên cứu Edward, năm 2008 Italia, vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Staphylococcus epidermidis, chiếm tỷ lệ 86,2% [21], [31], [38] Ở Việt Nam, khoảng 40 năm trước đây, vi khuẩn coi “vi khuẩn đặc hiệu” gây bệnh mắt gồm: Moraxella gây viêm kết mạc góc, trực khuẩn Koch-Weeks gây dịch viêm kết mạc có xuất huyết, lậu cầu vi khuẩn số gây mù lòa, phế cầu gây viêm kết mạc cấp thành dịch, có lồi giảm tỷ lệ gây bệnh cịn không đáng kể [4] Nhưng tháng cuối năm 2006, theo số liệu Khoa xét nghiệm (Bệnh viện Mắt Trung ương), tỷ lệ vi khuẩn gây viêm kết mạc cấp cao Staphylococcus coagulase(-) 45,7%, sau Staphylococcus Aureus 19,1%, Bacillus spp 16,0%, Acinebacter 12,8% không gặp trường hợp Streptococcus pneumoniae Như có thay đổi tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh viêm kết mạc Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp Vì đĨ góp phần nghiên cứu nguyên nhân bệnh cảnh lâm sàng viêm kết mạc cấp, giúp cho chẩn đoán phát sớm, đề biện pháp điều trị phòng bệnh cách có hiệu kịp thời, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân điều trị viêm kết mạc cấp”, nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân viêm kết mạc cấp Đánh giá kết điều trị Chương tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu mô học kết mạc: [2], [3] 1.1.1 Giải phẫu kÕt mạc: Kết mạc màng mỏng, bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo túi kết mạc tiếp tục che phủ phần trước nhãn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm: 1.1.1.1 Kết mạc sụn mi: Che phủ bề mặt sụn mi, tiếp nối phần trước với bờ tự mi mắt 1.1.1.2 Kết mạc đồ: Tiếp nối từ phần sau kết mạc mi quặt sau tạo túi kết mạc, gồm có túi kết mạc trên, dưới, 1.1.1.3 Kết mạc nhãn cầu: KÕt mạc nhãn cầu mỏng suốt, tiếp nối từ đồ đến sát rìa giác mạc 1.1.1.4 Nếp bán nguyệt: Là nếp kÕt mạc nằm dọc góc mắt, phía ngồi cục lệ 1.1.1.5 Cục lệ: Cục lệ tổ chức liên kết nhỏ màu đỏ, nằm góc khe mi, phía nếp bán nguyệt 1.1.1.6 Các tuyến kết mạc: - Tuyến tiết nhày: Gồm tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc tuyến Henle tập trung 1/3 kết mạc sụn mi dọc theo 1/3 kết mạc sụn mi - Tuyến tiết dịch: Tuyến Krause túi kết mạc, tuyến Wolfring rìa sụn mi túi kết mạc 1.1.1.7 Các mạch máu, thần kinh bạch huyết kết mạc: * Các động mạch kết mạc: Các động mạch mi rải mặt trước sụn mi, tạo thành cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ sụn, xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch nhánh quặt ngược uốn theo bờ tù đến mặt sau sụn mi, tạo đám rối động mạch sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn Cung động mạch phát nhánh động mạch, tới kết mạc đồ Các nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi đến kết mạc nhãn cầu * Các tĩnh mạch kết mạc: Các tĩnh mạch kết mạc đổ tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt Các tĩnh mạch mi trước sâu hơn, chảy tĩnh mạch * Bạch huyết kết mạc: KÕt mạc cã hai hệ thống bạch huyết: - Hệ thống nơng: Hình thành mạng bạch huyết biểu mô - Hệ thống sâu: Ở lớp tổ chức xơ Bạch huyết từ hệ thống bạch mạch chảy vào ống bạch huyết hai góc, phía đổ hạch hàm góc ngồi chảy hạch mang tai * Thần kinh kết mạc: - Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:  Từ dây thần kinh trán, lệ mũi thuộc nhánh mắt Willis (V1) dây thần kinh hố (thuộc nhánh V2)  Từ dây thần kinh mi đến kết mạc vùng rìa - Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch 1.1.2 Cấu trúc mơ học kết mạc: [2], [11] Kết mạc gồm líp: 1.1.2.1 Lớp biểu mơ: Biểu mơ có lớp tế bào: - Lớp nơng: Gồm tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng - Lớp sâu: Có tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang 1.1.2.2 Lớp nhu mơ (lớp kết mạc danh): Nhu mô tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc lớp màng Nhu mơ gồm líp: - Lớp đệm bạch nang: Ở biểu mơ, có loại tế bào: tế bào lympho tập trung thành đám khoảng sụn tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu tổ chức bạch huyết - Lớp tổ chức xơ: Ở sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi bình diện với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi khơng có tổ chức xơ [2] 1.2 Những khái niệm viêm kết mạc: [1], [13], [8], [14], [9], [11], [12], [28], [27], [31] 1.2.1 Cơ chế phịng vệ kết mạc: Bình thường hốc mắt ngăn chặn chấn thương mắt; lông mi bắt giữ dị vật nhỏ, mi mắt chớp theo chế phản xạ; nước mắt làm trôi chất lạ, trung hịa chất độc, làm lỗng dị nguyên Lactoferrin, lysozym, beta-lysin IgA chế tiết tương tác với để điều chỉnh tạp khuẩn kết mạc giảm kết dính vi khuẩn Kết mạc - cấu tạo biểu mô lát tầng, tế bào Langerhans đơi có bạch cầu - bảo vệ nhãn cầu tốt bề mặt nhân tạo Kết mạc trì định nội mơi giác mạc nhờ vai trị ổn định lớp nước mắt tiết số chất có nước mắt [14] Cơ chế bảo vệ kết mạc dựa vào hệ thống miễn dịch, lympho bào B, T, NK K hệ mạch bạch huyết kết mạc hoạt động hệ thống miễn dịch thể dịch tế bào Bạch huyết đến hạch trước tai hàm, lympho bào sản sinh bạch cầu khác quay trở lại qua hệ thống động mạch cảnh động mạch mắt để đến nhãn cầu [13] 1.2.2 Các chế viêm kết mạc: Chấn thương, nhiễm trùng dị ứng mắt kích thích phản ứng viêm Nhiều bệnh kết mạc có tham gia miễn dịch thể dịch miễn dịch tế bào, chế sinh miễn dịch bao gồm phản ứng thông qua IgE, tự miễn dịch, phức hợp miễn dịch mẫn chậm Sự giãn mạch tăng tính thấm viêm cấp diễn dẫn đến xuất tiết, nhờ phân tử kết dính gian bào, bạch cầu trung tính bám vào nội mơ mạch máu xuyên mạch vào khoang ngoại mạch, bạch cầu từ mao mạch bị viêm sinh tiết tố kết mạc Trong trình viêm protein vi khuẩn hướng di chuyển bạch cầu theo chế hóa hướng động Các chất vật chủ prostaglandin leucotriene, thành phần bổ thể, cytokin thu hút thêm tế bào viêm Nội độc tố, lipopolysaccarit có vi khuẩn gram (-), kích thích đường bổ thể khác để gây hóa hướng động bạch cầu giải phóng enzym lysosom Các ngoại độc tố gây thối hóa chất collagen glycosaminoglycan nhu mô làm vỡ màng tế bào, hoạt hóa kinin làm tăng thêm tính thấm tế bào Các thực bào sinh gốc tự oxit nitơ, chúng tiêu diệt vi khuẩn, gây tổn hại màng tế bào vật chủ cắt đứt sợi protein Bạch cầu trung tính giải phóng enzym, như: colagenaza, cathepsin, proteoglycanaza, elastaza peptid khác, ức chế tăng sinh vi khuẩn, góp phần vào tiêu mơ chỗ Do q trình viêm cấp diễn nên đại thực bào ăn vào chất thối hóa với tế bào mơ, giải phóng cytokin polypeptit (như interleukin) làm tăng phản ứng viêm chỗ kích thích sản xuất phần tử dính kết bạch cầu nội mạc mạch máu [13] 1.2.3 Tổn thương viêm kết mạc: 1.2.3.1 Cương tô mạch máu: Viêm kết mạc gây cương tụ ngoại vi (ở đồ mi) nhiều rìa giác mạc, đỏ tra thuốc co mạch (nhỏ adrenalin 1‰ phút, mạch máu cương tụ co lại, kết mạc có màu trắng trở lại), di động kết mạc qua da mi thấy huyết quản cương tụ di động theo kết mạc trườn củng mạc Quan sát lớp mạch máu cương tụ nhãn cầu ánh sáng trắng xanh để nhận xét độ sâu, phân bố, hình thể, tính chất di động màu sắc mạch máu giãn [8] 1.2.3.2 Phù kết mạc: Xuất có viêm nhiễm nặng kết mạc biểu gián tiếp viêm nhiễm hốc mắt nội nhãn Phù kết mạc tích tụ dịch rỉ viêm chứa fibrin protein, thấm qua mao mạch có lỗ kết mạc, gây sưng lên có màu suốt kết mạc nhãn cầu kết mạc đồ - nơi mô niêm mạc lỏng lẻo đàn hồi, kÕt mạc phù nặng lộ qua khe mi làm mi nhắm khơng kín 1.2.3.3 Tiết tố kết mạc: Dịch rỉ từ mạch máu giãn, cương tụ thấm qua biểu mơ kết mạc cịn tế bào tiết nhày kết mạc hoạt động mạnh bị viêm tiết ra, trộn lẫn với nước mắt tạo thành tiết tố kết mạc 1.2.3.4 Nhó gai: Nhiều nguyên nhân viêm kết mạc gây đáp ứng tạo nhú gai, Ýt có tính đặc hiệu, chỗ lên kết mạc sụn mi kết mạc nhãn cầu vùng rìa (ở tổ chức xơ: sụn mi, củng mạc), khối tổ chức liên kết tăng sinh viêm xung quanh giới hạn khe liên bào, vách bám kết mạc vào sụn mi dễ thấy kết mạc sụn Từ mạch máu bị giãn sinh mao mạch có dạng nan hoa, có trục mạch máu xung quanh phù nề thâm nhiễm nhiều tế bào viêm mạn tính nhlympho bào, tương bào bạch cầu toan Nhó gai yếu tố quan trọng không đặc hiệu, thường gặp viêm kết mạc vi khuẩn, dị ứng, phản ứng với kính tiếp xúc, viêm bờ mi [3], [13], [10] 1.2.3.5 Hét: Hét phản ứng bệnh lý số loại viêm kết mạc, sản tổ chức lympho nhu mô kết mạc, trung tâm khơng có mạch máu, bao quanh tương bào số dưỡng bào, gặp chủ yếu hai góc ngồi kết mạc mi kết mạc đồ dưới, Ýt gặp kết mạc nhãn cầu Hột cứng, độ phát triển, có kích thước khác tùy theo độ nặng kéo dài bệnh, có mạch máu bao quanh xâm lấn lên bề mặt hột không thấy bên hột, kẹp hột không vỡ, viêm kết mạc cấp bệnh khỏi, hột dần hết khơng để lại sẹo, cịn hột bệnh mắt hột để lại sẹo kết mạc sụn mi sau bệnh khỏi 10 1.2.3.6 Giả mạc màng: Dịch thấm Fibrin thoát qua mạch máu kết mạc bị viêm trộn lẫn với bạch cầu đa nhân, đơng lại bề mặt biểu mô kết mạc để tạo thành giả mạc màng, màu trắng vàng, dày Giả mạc màng khác mức độ nặng ngun nhân: giả mạc khơng dính chặt Ýt chảy máu bóc khỏi kết mạc; cịn màng mủn, dính chặt, bóc khó khăn gây chảy máu, tái tạo nhanh khỏi thường để lại sẹo Việc xuất lớp màng cản trở thuốc tra vào biểu mơ kết mạc, cần bóc màng fibrin hàng ngày đến khơng tái tạo lại 1.2.3.7 Loét kết mạc: Loét kết mạc ln phía phía kết mạc nhãn cầu, loét bị tiết tố kết mạc giả mạc che lấp Sự lành sẹo hai bề mặt bị loét áp gây cạn đồ dính mi-cầu [13] 1.2.3.8 Mơn bọng: Là nốt lympho bào tập trung thường vùng rìa kết mạc nhãn cầu dẫn đến xơ hóa tân mạch cục bộ, phản ứng mẫn thông qua tế bào Mụn bọng thường đặc điểm viêm mi- kết mạc tụ cầu [13] 1.2.4 Những biểu lâm sàng viêm kết mạc cấp: [3], [5], [13].[8] 1.2.4.1 Triệu chứng năng: Trong giai đoạn đầu, triệu chứng chủ quan thường không đặc hiệu [3], gồm dấu hiệu kinh điển viêm cấp tính: đau, nóng đỏ sưng nề Tiến triển xuất triệu chứng giúp cho chẩn đoán lâm sàng [13], [9] 54 Chương bàn luận Chúng tiến hành nghiên cứu 91 bệnh nhân (167 mắt) viêm kết mạc cấp Bệnh viện Mắt Trung ương, từ tháng 1/2009 đến tháng 9/2009 Với kết thu được, kết hợp tham khảo y văn cơng trình nghiên cứu tác giả ngồi nước, chúng tơi rót nhận xét bàn luận sau đây: 4.1 Đặc điểm lâm sàng: 4.1.1 Đặc điểm nghề nghiệp bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân viêm kết mạc cấp vi khuẩn, nhóm người lao động trí óc, chiếm tỷ lệ cao 56,1% (46 BN) (bảng 3.4) Đặc điểm nghiên cứu tiến hành vùng thành phố (Bệnh viện Mắt Trung ương), có mật độ lao động trí óc cao số lao động chân tay Tương tù, tỷ lệ bệnh nhân viêm kết mạc virut nhóm người lao động trí óc (6 BN, tỷ lệ 66,7%) cao so với nhóm người lao động chân tay (3 BN, tỷ lệ 33,3%), nhiên kết khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng theo nhóm tuổi giới tính Về tuổi: Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tuổi thấp tuổi cao 72 tuổi Nhóm tuổi từ 17-40, có tỷ lệ viêm kết mạc cấp vi khuẩn cao (48 BN, 58,5%), tương tự viêm kết mạc virut có tỷ lệ cao lứa tuổi (6 BN, 66,7%), lứa tuổi lao động sung sức nhất, nguồn nhân lực cho gia đình xã hội (thể bảng 3.1) Kết nghiên cứu Steven J Lichtenstein, Buznach viêm kết mạc cấp vi khuẩn thường gặp trẻ em [42] [18], nghiên cứu 55 chúng tơi tỷ lệ viêm kết mạc cấp vi khuẩn trẻ em thấp: nhóm tuổi 16 vi khuẩn có 11 BN (13,4%) virut có BN (22,2%) Trong hai loại viêm két mạc vi khuẩn virut, có tỷ lệ thấp lứa tuổi 60, tỷ lệ 4,9% 0% Về giới tính: Chúng tơi nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh nam giới cao nữ giới, hai nguyên nhân vi khuẩn virut (biểu đồ 3.1) Nam giới đối tượng lao động động, hoạt động xã hội nhiều, khả lây nhiễm cao, tỷ lệ mắc bệnh viêm kết mạc cao nữ giới; nghiên cứu Frances Y, tỷ lệ bệnh giới nam nữ [20] Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nhìn chung chưa có liên quan rõ ràng viêm kết mạc cấp với giới tính 4.1.3 Đặc điểm thị lực Ghi nhận ngày đầu khám bệnh điều trị cho bệnh nhân, xét mặt thị lực (bảng 3.7) cho thấy rằng, tổng số mắt bị bệnh, nhóm thị lực 7/10 có số mắt cao nhất: 134 mắt (tỷ lệ 89,3%) nhóm vi khuẩn 16 mắt (tỷ lệ 94,1%) nhóm virut Duy có mắt (biến chứng viêm loét giác mạc lậu cầu) có thị lực thấp (BBT 0,3m), tỷ lệ 0,7% Trong nhóm thị lực từ 3/10 đến 7/10, có 15 mắt vi khuẩn (10%) mắt virut (5,9%): có bệnh nhân kèm theo tật cận thị, đo thị lực khơng sử dụng kính thuốc, tiết tố kết mạc sưng nề mi mắt làm cho thị lực giảm, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết thị lực bảng 3.7 cho thấy kết nghiên cứu đồng quan điểm với nghiên cứu khác: viêm kết mạc cấp không ảnh hưởng đến chức thị lực mắt [28] 56 4.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân theo số mắt bị bệnh : Tại bảng 3.5 ta thấy có BN (tỷ lệ 88,9%) viêm kết mạc cấp virut mắc bệnh mắt, cao tỷ lệ (60%) sách Clinical ophthalmology năm 2008 Jack Kanski [26] viêm kết mạc vi khuẩn tỷ lệ bị bệnh hai mắt chiếm 82,9% (68BN) Tỷ lệ mắc bệnh mắt cao mắc bệnh mắt, nguyên nhân vi khuẩn (82,9% bị mắt so với 17,1% mắt) virut (88,9% so với 11,1%) (p > 0,05) Theo viêm kết mạc cấp bệnh dễ lây, mắt bị viêm dễ dàng lây sang mắt bên (có thể tay bệnh nhân dụi vào làm tiết tố lây sang, thuốc tra mắt chảy sang, ), bệnh nhân bị bệnh hai mắt có tỷ lệ cao bệnh mắt 4.1.5 Đặc điểm yếu tố nguy lây bệnh Yếu tè nguy lây bệnh nói tới liên quan, tiếp xúc có hay khơng, người bệnh với nguồn lây nhiễm (người bị bệnh viêm kết mạc) Bảng 3.6 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm, vi khuẩn (28 BN, tỷ lệ 34,1%) virut (3 BN, tỷ lệ 33,3%) tương đương nhau, tỷ lệ thấp so với tỷ lệ bệnh nhân khơng có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm (do vi khuẩn 65,9% virut 66,7%) Thống kê cho thấy mối liên quan bệnh nhân với yếu tố dịch tễ nguy lây bệnh chưa rõ ràng, khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều khác với nhận định chung viêm kết mạc cấp thường phát triển thành dịch, nguồn lây tiếp xúc trực tiếp gián tiếp (ví dụ bể bơi công cộng, trường học, ) Theo bệnh nhân đến khám khơng để ý thời điểm lý bị bệnh, khơng quan tâm đến xung quanh có bị bệnh hay chưa Chính nghiên 57 cứu chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân khơng có tiếp xúc với nguồn lây nhiễm cao 4.1.6 Đặc điểm bệnh theo mùa Thời gian thực lấy mẫu nghiên cứu tháng đầu năm 2009, nên bảng 3.3 (tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo mùa) khơng có số liệu bệnh nhân mùa đông Kết cho thấy số bệnh nhân viêm kết mạc cấp cao mùa hè (41 BN, tỷ lệ 45,1%), tỷ lệ giảm dần theo thứ tự mùa thu (30 BN, tỷ lệ 33%) mùa xuân (20 BN, tỷ lệ 22%) Như với đặc điểm khí hậu nước ta, bệnh viêm kết mạc cấp có xu hướng cao vào mùa hè, mùa nóng Èm có nhiều điều kiện cho vi khuẩn phát triển nên dễ lây lan viêm kết mạc phát triển thành dịch Qua tuyên truyền giáo dục nhân dân nguy mắc viêm kết mạc cấp cách phòng chống bệnh 4.1.7 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến khám bệnh Biểu đồ 3.2 cho thấy, số bệnh nhân đến khám bệnh ngày đầu mắc bệnh thấp (4 BN, tỷ lệ 4,4%) Theo chúng tơi có lẽ bệnh nhân tự mua thuốc điều trị khám bệnh y tế sở, đến khám bệnh muộn ngày cao hơn, số bệnh nhân đến khám bệnh sau ngày cao (49 BN, tỷ lệ 53,8%), kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Khi bệnh tiến triển nặng, khả lây lan cao, có biến chứng việc điều trị khó khăn 4.1.8 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng Kết bảng 3.9, triệu chứng đỏ mắt cảm giác cộm rát mắt chiếm tỷ lệ 100%, tất trường hợp viêm kết mạc cấp vi khuẩn virut, triệu chứng khác: ngứa mắt, chói sáng chảy nước mắt có tỷ lệ tương đương loại vi khuẩn virut, 58 nghiên cứu tác giả Ting Huang, Yujuan Wang, năm 2007 Trung quốc, thấy chảy nước mắt thường gặp viêm kết mạc virut [43] Tiết tố kết mạc dạng mủ chiếm tỷ lệ 97,6% (80 BN) viêm kết mạc cấp vi khuẩn, virut tỷ lệ 11,1% (1 BN) Tiết tố kết mạc dạng nhày chiếm tỷ lệ 88,9% (8 BN) nguyên nhân virut 2,4% (2 BN) viêm kết mạc vi khuẩn (các kết có ý nghĩa thống kê với p < 0,001), viêm kết mạc cấp vi khuẩn tiết tố chủ yếu dạng mủ virut chủ yếu dạng nhày Điều phù hợp với y văn đặc điểm tiết tố viêm kết mạc vi khuẩn tiết tố mủ, viêm kết mạc virut tiết tố nhày 4.1.9 Đặc điểm bệnh nhân theo dấu hiệu thực thể Dấu hiệu cương tụ kết mạc nhú gai xuất 100% tất bệnh nhân viêm kết mạc nguyên nhân vi khuẩn virut (bảng 3.10), dấu hiệu xuất huyết kết mạc, giả mạc phù kết mạc thấy xuất nguyên nhân vi khuẩn (tỷ lệ 100%), mà khơng thấy có ngun nhân virut, nhiên kết khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Dấu hiệu sưng nề mi mắt có tỷ lệ tương đương loại viêm kết mạc vi khuẩn (76,8%) virut (66,7%) 4.1.10 Đặc điểm bệnh nhân theo triệu chứng toàn thân Trong tồn đối tượng nghiên cứu (bảng 3.11) khơng có trường hợp viêm đường hô hấp cho nguyên nhân (vi khuẩn virut), điều khác biệt với nghiên cứu Hazel Everitt năm 2009 Anh quốc: viêm kết mạc virut thường adenovirut picornavirut thường kèm theo viêm đường hô hấp [25] Trong nghiên cứu chúng tôi, sưng hạch trước tai viêm hạch hàm có tỷ lệ 23,2% 7,3% nguyên nhân vi khuẩn, 33,3% 59 22,2% nguyên nhân virut, sách Clinical ophthalmology Jack Kanski [26], thấy viêm kết mạc vi khuẩn thường khơng có hạch trước tai Sưng hạch trước tai thường gặp sưng hạch hàm nguyên nhân, tỷ lệ sưng hạch trước tai 23,2% (trong nguyên nhân vi khuẩn) 33,3% (trong nguyên nhân virut) so với tỷ lệ sưng hạch hàm 7,3% (vi khuẩn) 22,2% (virut), p > 0,05 4.1.11 Đặc điểm bệnh nhân điều trị trước đến viện Bảng 3.13 cho thấy bệnh nhân viêm kết mạc cấp điều trị trước đến viện có tỷ lệ cao, nguyên nhân vi khuẩn điều trị có tỷ lệ 97,6% (80 BN) virut điều trị có tỷ lệ 88,9% (8 BN) Số bệnh nhân chưa điều trị trước đến viện thấp, nhóm vi khuẩn có BN (2,4%) khơng điều trị nhóm virut có BN (11,1%) Theo số bệnh nhân điều trị trước đến viện có tỷ lệ cao, phần ý thức bệnh nhân chưa quan tâm tới sức khỏe, bị bệnh thường tự mua thuốc điều trị, bệnh không khỏi nặng lên đến bệnh viện khám Ngoài với phát triển y tế tuyến sở, trang bị đầy đủ phương tiện khám chữa bệnh bệnh nhân bị bệnh đến sở y tế gần để khám bệnh, việc góp phần giảm lây lan hậu nặng nề bệnh 4.2 Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh: Toàn bé 91 bệnh nhân nghiên cứu lấy tiết tố kết mạc để soi nhuộm, nuôi cấy xét nghiệm tế bào học kết mạc Kết xét nghiệm cho chúng tơi có nhận xét bàn luận sau: 4.2.1 Đặc điểm kết xác định vi sinh vật gây bệnh 60 Bảng 3.15 kết soi nhuộm cho thấy số bệnh nhân có loại vi khuẩn cao nhất, 63/91 BN (69,2%), tỷ lệ bệnh nhân có loại vi khuẩn phối hợp 29,8% Trong số bệnh nhân có loại vi khuẩn số BN có cầu khuẩn gram (+) cao 37 BN (40,7%), trực khuẩn gram (+) 23 BN (25,3%), loại khác thấp tương đương nhau, từ 1,1% đến 2,2% Trong số bệnh nhân có phối hợp loại vi khuẩn, cao nhóm phối hợp cầu khuẩn gram (+) trực khuẩn gram (+) có 24 BN (26,4%), nhóm phối hợp loại vi khuẩn khác thấp tương đương từ 1,1% đến 2,1% Bảng 3.14 cho thấy có 19/91 bệnh nhân (tỷ lệ 20,9%) xác định vi khuẩn gây bệnh, thấp so với số tác giả khác vi khuẩn trước thường gặp viêm kết mạc cấp (Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) kết nuôi cấy nghiên cứu không mọc Nghiên cứu Remco Rietveld, năm 2004 Hà lan có tỷ lệ phân lập 32%, S pneumonia 15,2%, S aureus 13% H influenzae 9% [36]; Nghiên cứu Malhotra năm 2005 Ên độ, tỷ lệ nuôi cấy (+) 20,4%, S aureus 87,2%, S pneumoniae 4,7% [28] kết nghiên cứu Hazel Everitt năm 2006 Anh quốc 50%, H influenzae 38%, S pneumoniae 23%, S aureus 16% [24] Kết phân lập vi khuẩn nuôi cấy (bảng 3.16), cho thấy loại vi khuẩn có tỷ lệ cao là: Staphylococcus saprophyticus 5,5% (5 BN), Corynebacterium 4,4% (4 BN), Staphylococcus epidermidis Flavimonas oryzihabitans nhau: 3,3% (3 BN) Các loại vi khuẩn cịn lại có tần suất bệnh nhân, tỷ lệ tương đương 1,1% Trong nghiên cứu Ohnsman Ritterband năm 2007 Mỹ, tỷ lệ Staphylococcus epidermidis 19,7%, cao so với kết nghiên cứu (3,3%) 61 Theo báo cáo Sheikh Hurwitz Anh, năm 2008 cho thấy loại vi khuẩn (S aureus, S pneumoniae H influenzae) thường gặp viêm kết mạc vi khuẩn [40], nghiên cứu tác giả Vichyanond năm 1986 Mỹ [44], tác giả Remco năm 2004 Hà lan [36], Malhotra năm 2005 Ên độ [28], Hazel Everitt năm 2006 Anh quốc [24] tác giả Ohnsman năm 2007 Mỹ [32] có kết vây, nghiên cứu loại vi khuẩn khơng mọc ni cấy Nghiên cứu Nguyễn Hiền cộng sự, “Tình hình vi khuẩn mắt 20 năm 1957-1977” tác giả nhận thấy có 43,93% viêm kết mạc phân lập vi khuẩn gây bệnh, Tụ cầu có tỷ lệ cao 51%, Liên cầu 32,33%, Moraxella 7,43%, Trực khuẩn Weeks 2,40% [4] Theo tác giả Phạm Thị Thu Lan, (Khoa xét nghiệm, Bệnh viện Mắt Trung ương), từ năm 1991- 1996, nuôi cấy vi khuẩn viêm kết mạc, thấy tụ cầu có tỷ lệ 10,59%, liên cầu 1,26%, Moraxella 1,93%, trực khuẩn mủ xanh P Aeruginosa 0,42%, lậu cầu 17,90%, tác giả nhận xét tụ cầu tác nhân gây bệnh hay gặp [6] Theo tác giả Cavuoto Miller (Mỹ, năm 2008) tỷ lệ phân lập vi khuẩn nam nữ giới tương đương (50%), tỷ lệ Staphylococcus aureus 37,6% cao so với tỷ lệ 0% tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn gram (+) 52,2% thấp so với 66% nghiên cứu [19] Theo chúng tơi tình hình vi khuẩn gây bệnh có khác vùng địa dư, cách lấy bệnh phẩm dùng môi trường nuôi cấy chưa chuẩn đa số bệnh nhân nhóm nghiên cứu dùng kháng sinh điều trị trước đến viện 4.2.2 Đặc điểm xét nghiệm tế bào học kết mạc: 62 Chúng lựa chọn xét nghiệm tế bào học kết mạc, xét nghiệm thực Bệnh viện Mắt Trung ương, kỹ thuật khơng q phức tạp, chi phí cho lần xét nghiệm không cao, bệnh nhân dễ dàng chấp nhận Trên thực tế lý tưởng để xác định virut nuôi cấy phân lập virut xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang, xác định virut qua xét nghiệm PCR Tuy nhiên điều kiện thời gian nghiên cứu trang thiết bị Khoa Xét nghiệm bệnh viện, làm xét nghiệm tế bào học kết mạc để sơ khẳng định nguyên nhân Kết tế bào học gợi ý tới nguyên vi khuẩn có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính ngun nhân virut có nhiều lympho bào bạch cầu đơn nhân Kết bảng 3.17 thấy bạch cầu đa nhân trung tính có tỷ lệ cao nhất: 98,9% trường hợp (90 BN), thứ tự lympho bào (80,2%), tế bào biểu mơ thối hóa nhân trương (25,3%) Tỷ lệ thấp đại thực bào, tần suất (tỷ lệ 1,1%) có viêm kết mạc vi khuẩn Bảng 3.18 (kết tế bào học theo nguyên nhân) cho thấy viêm kết mạc virut, tế bào biểu mơ thối hóa nhân trương tế bào biểu mô nhiều nhân chiếm tỷ lệ cao, 77,8% 44,4% so với 19,5% 11% nguyên nhân vi khuẩn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (test 2: p < 0,05) Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỷ lệ 100% (82 BN) viêm kết mạc vi khuẩn 88,9% (8 BN) nguyên nhân virut, kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), Kết tế bào học viêm kết mạc cấp nguyên nhân vi khuẩn chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính virut chủ yếu lympho bào bạch cầu đơn nhân Tất 63 bệnh nhân sau làm soi nhuộm (+), kể bệnh nhân có kết tế bào học (+) với virut, điều cho thấy có bội nhiễm vi khuẩn Tỷ lệ lympho bào viêm kết mạc vi khuẩn 79,3% (65 BN) virut 88,9% (8 BN), giá trị khơng có khác biệt (p > 0,05), đồng nghĩa với không đặc hiệu cho nguyên nhân 64 4.3 Bàn luận kết điều trị: Để đánh giá kết điều trị, nhận xét bàn luận kết điều trị chung, diễn biến triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng thị lực, tình hình sử dụng thuốc điều trị số ngày điều trị viêm kết mạc cấp 4.3.1 Kết thị lực: Kết thị lực gián tiếp nói lên hiệu điều trị tiên lượng bệnh Chúng so sánh thị lực bệnh nhân ngày khỏi bệnh với ngày đến khám bệnh Kết thúc trình điều trị, bảng 3.19 cho thấy thị lực bệnh nhân có cải thiện hơn, hầu hết bệnh nhân (147 mắt, tỷ lệ 97,9%) viêm kết mạc cấp vi khuẩn 17 mắt, tỷ lệ 100% ngun nhân virut có thị lực bình thường 7/10 Một bệnh nhân (1 mắt, tỷ lệ 0,7%) có thị lực khơng tăng, 3/10 (do sẹo giác mạc, di chứng loét giác mạc lậu cầu) bệnh nhân tuổi (2 mắt) có thị lực mức 3/10 đến 7/10 bị cận thị Sau q trình điều trị, nhóm thị lực 3/10 đến 7/10 giảm từ 15 mắt vi khuẩn xuống mắt (tỷ lệ 1,4%) virut khơng cịn mắt (0%), mắt (BN tuổi) có tật cận thị, điều trị BN khơng mắc biến chứng Như kết cho thấy biến đổi thị lực bệnh nhân viêm kết mạc cấp vấn đề nghiêm trọng, phù hợp với nhận định nghiên cứu khác rằng: viêm kết mạc cấp, thị lực thường bình thường [26] Viêm kết mạc cấp bệnh nhiễm trùng thường không ảnh hưởng đến thị lực, làm bệnh nhân có nhiều khó chịu tiết tố Ýt có biến chứng dẫn đến mù lịa, ngoại trừ có viêm loét giác mạc [35] Trong nghiên cứu chúng tơi sau q trình điều trị, thị lực có cải thiện, trường hợp khơng tăng thị lực tật cận thị di chứng sẹo giác mạc viêm loét giác mạc 65 4.3.2 Diễn biến triệu chứng dấu hiệu lâm sàng: Kết khám lại sau ngày (bảng 3.18) triệu chứng dấu hiệu lâm sàng thuyên giảm, cảm giác cộm rát mắt chói sáng chảy nước mắt tăng lên nhiều BN có biến chứng viêm giác mạc loét giác mạc lậu cầu Những BN có giả mạc, triệu chứng rầm rộ, mi mắt sưng nề nhiều, điều trị có tiến hành bóc giả mạc hàng ngày, tạo điều kiện cho thuốc tác dụng trực tiếp vào mô bệnh, giúp rút ngắn thời gian điều trị Khám lại BN sau ngày, triệu chứng dấu hiệu lâm sàng thuyên giảm (bảng 3.23), đến ngày khám lại thứ 14 hết dấu hiệu lâm sàng, bệnh khỏi Đặc biệt toàn bệnh nhân nghiên cứu khơng có bệnh nhân có viêm đường hơ hấp (bảng 3.11), nghiên cứu tác giả Hazel Everitt thấy viêm kết mạc virut thường kèm theo viêm long hô hấp gây vụ dịch, trường học [25] 4.3.3 Kết điều trị chung: Chúng nhận xét lâm sàng bệnh khỏi hay có biến chứng Kết điều trị (bảng 3.15: kết điều trị chung) 91 bệnh nhân khỏi bệnh, hết triệu chứng dấu hiệu lâm sàng, chiếm tỷ lệ 100%, bệnh nhân viêm kết mạc lậu cầu có biến chứng viêm loét giác mạc có thị lực BBT 0,3m, tỷ lệ 0,7% (bảng 3.19) Kết đồng quan điểm với nhận định tác giả Poonam shasma Gian Singh (Ên độ): viêm kết mạc Ýt có biến chứng, tỷ lệ khỏi cao [35] Về biến chứng bệnh, sè bệnh nhân có biến chứng, có BN viêm giác mạc nhóm đến khám bệnh sau 2-4 ngày, tỷ lệ 28,6% BN nhóm đến khám bệnh sau ngày, tỷ lệ 71,4% Như tỷ lệ BN có biến 66 chứng nhóm đến khám bệnh muộn (71,4%) cao so với nhóm đến khám bệnh sớm (28,6%), nhóm đến khám bệnh sớm (ngay ngày mắc bệnh) bệnh nhân bị biến chứng Kết bảng 3.20 có BN nhóm điều trị trước đến viện có biến chứng (trong có BN viêm loét giác mạc lậu cầu), tỷ lệ 5,5% so với BN bị biến chứng nhóm chưa điều trị trước đến viện (tỷ lệ 2,2%) Kết bảng 3.12 cho thấy hầu hết bệnh nhân dùng thuốc tra mắt kháng sinh trước đến viện: 88/91 BN (96,7%) có 15 bệnh nhân sử dụng thuốc tra mắt có corticoid (16,5%) Việc sử dụng kháng sinh lâm sàng tăng nhanh hồi phục lâm sàng, giảm tái phát ngăn ngừa biến chứng gây giảm thị lực, viêm giác mạc, loét giác mạc, viêm toàn nhãn, Hơn thực tiễn lâm sàng việc xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn thường chậm liên quan tới chi phí, thầy thuốc thường coi viêm kết mạc vi khuẩn định kháng sinh phổ rộng [40] 4.3.4 Bàn luận thời gian điều trị: Thời gian điều trị (tính ngày) khoảng thời gian kể từ ngày bệnh nhân đến khám bệnh khỏi bệnh Trong kết nghiên cứu (bảng 3.23: thời gian điều trị), số ngày điều trị ngắn ngày số ngày điều trị dài 23 ngày (1 BN biến chứng loét giác mạc lậu cầu) Ngày điều trị trung bình viêm kết mạc cấp vi khuẩn (10,4 ngày), cao virut (10 ngày) Như kết phù hợp với số nghiên cứu cho rằng: viêm kết mạc thường khỏi 10 đến 14 ngày [22], [26], kết với nghiên cứu Sheikh Aziz năm 2005 Anh quốc, viêm kết mạc cấp thường cải thiện lâm sàng vòng 10 ngày [39] 67 Trong bảng 3.21, nhóm bệnh nhân đến khám bệnh muộn sau ngày bị bệnh số ngày điều trị trung bình dài nhất: 10,6 ngày so với ngày nhóm đến khám bệnh ngày đầu Trong bảng 3.22 số ngày điều trị trung bình nhóm chưa điều trị trước đến viện ngày , thấp nhóm có điều trị (10,5 ngày), theo chúng tơi nghĩ bệnh nhân chưa điều trị số lượng Ýt (3BN) sè BN đến khám bệnh sớm, ngày thứ bị bệnh, nên dùng thuốc điều trị sớm phác đồ, thời gian điều trị ngắn Việc định thời gian sử dụng corticoid tra mắt tùy thuộc vào lâm sàng diễn tiến bệnh kinh nghiệm thầy thuốc để rút ngắn thời gian điều trị, đưa BN nhanh chóng trở với sống lao động thường ngày, cần tránh việc lạm dụng corticoid, dẫn tới biến chứng thuốc corticoid mắt 4.4 Phác đồ điều trị nghiên cứu: Khi chẩn đoán bệnh, điều trị thường dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết soi nhuộm mà không chờ vào kết nuôi cấy vi khuẩn Trong điều trị viêm kết mạc cấp đa số tác giả dùng kháng sinh với mục đích giảm nhanh q trình nhiễm trùng viêm [39], nhiên việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng gây nên vấn đề kháng kháng sinh, vấn đề trùng hợp với quan điểm tác giả Jonh Epling, nghiên cứu năm 2007 Mỹ [27] Thường phối hợp dùng corticoid dấu hiệu nhiễm trùng rút nhiều, chủ yếu dấu hiệu viêm với mục đích giảm nhanh q trình viêm nhiễm trùng bệnh Sau khám bệnh, BN chưa sử dụng thuốc kháng sinh tra mắt, hướng dẫn BN làm xét nghiệm soi tươi, soi trực tiếp, nuôi cấy tế bào học kết mạc Nếu BN sử dụng thuốc kháng sinh tra mắt, hướng dẫn BN ngõng tra thuốc kháng sinh, vệ sinh rửa tiết tố kết 68 mạc tra nước muối sinh lý, ngày hôm sau tiến hành làm xét nghiệm điều trị Trong 3-4 ngày đầu, tiến hành phác đồ điều trị: vệ sinh cá nhân, tra rửa tiết tố mắt nước muối sinh lý, tra dung dịch kháng sinh 10-15 lần ngày mỡ kháng sinh lần/ ngày Do phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh Bệnh viện mắt Trung ương thường muộn (bảng 3.8: tỷ lệ đến khám bệnh sau ngày trở lên 53,8%) điều trị trước đó, bệnh thường nặng lên đến viện khám bệnh điều trị, triệu chứng viêm kết mạc thường rầm rộ nặng nề, chúng tơi dùng thêm thuốc kháng sinh toàn thân thuốc kháng viêm giảm phù nề ngày Khám lại sau ngày thấy dấu hiệu lâm sàng giảm, định dùng thêm thuốc tra mắt corticoid (thành phẩm FML - Fluorometholone 0,1%, kháng viêm tác dụng tốt bán phần trước, Ýt nguy tăng nhãn áp, hãng thuốc Allergan), tra lần ngày Những bệnh nhân có kết kháng sinh đồ, sử dụng thuốc kháng sinh tra mắt đặc hiệu, tra 6- 10 lần ngày Trường hợp viêm kết mạc virut, khơng có thuốc điều trị đặc hiệu, hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh mắt dung dịch nước muối sinh lý, dùng thuốc kháng sinh chống bội nhiễm, hạn chế tiếp xúc cách ly để đề phòng lây lan bệnh ... pháp điều trị phòng bệnh cách có hiệu kịp thời, chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân điều trị viêm kết mạc cấp? ??, nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nguyên. .. gây bệnh viêm kết mạc Việt Nam chưa có nghiên cứu tổng thể nào, để xác định tỷ lệ nguyên nhân gây viêm kết mạc cấp Vì đĨ góp phần nghiên cứu ngun nhân bệnh cảnh lâm sàng viêm kết mạc cấp, giúp... nghiên cứu đảm bảo bí mật 34 Chương kết nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung: Chúng tiến hành khám điều trị cho 91 bệnh nhân viêm kết mạc cấp (167 mắt bị bệnh), kết nghiên cứu sau: 3.1.1 Đặc điểm bệnh