Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, x quang và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG TH QUNH ANH NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, X QUANG Và CHấT LƯợNG CUộC SốNG CủA BệNH NHÂN TRƯợT ĐốT SốNG THắT LƯNG Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : 60720140 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS NGUYN TH NGC LAN H Ni - nm 2016 T VN Trt t sng (TS) l s di chuyn bt thng phớa trc ca thõn t sng cựng vi cung, mm ngang v din khp phớa trờn T l TS khong 3% dõn s chung ú hay gp nht l tng L4 L5[1] Cú nhiu nguyờn nhõn dn n TS tht lng, khuyt eo v thoỏi húa l hai nguyờn nhõn hay gp hn c Bnh tin trin s dn n chốn ộp r thn kinh, hp ng sng, nu khụng c phỏt hin v iu tr kp thi cú th gõy nhiu bin chng thn kinh nghiờm trng m nng n nht l lit chi di Trong ú vic chn oỏn xỏc nh TS tht lng l khỏ d dng, vi phim X quang thng quy ct sng tht lng l hon ton cú th chn oỏn xỏc nh bnh giai on sm.Tuy nhiờn bnh li thng din bin õm thm mt thi gian di v bnh nhõn thng c chn oỏn ó giai on khỏ mun thm trớ ó cú nhng du hiu tn thng thn kinh nh ri lon cm giỏc, ri lon ng, iu ú chng t ny hin cha c quan tõm ỳng mc V iu tr, cú hai phng phỏp l iu tr bo tn v phu thut.Vic ch nh phng phỏp no cũn tựy thuc vo nhiu yu t nh nguyờn nhõn gõy bnh, mc chốn ộp, th trng bnh nhõn cng nh l kh nng chi tr v ti chớnh Vi nhng bnh nhõn cha cú ch nh phu thut thỡ vic iu tr bo tn l ht sc ý ngha giỳp cho bnh nhõn ci thin triu chng lõm sng, nõng cao cht lng cuc sng v quan hn l hn ch c s tin trin nng lờn ca bnh[1] iu tr ngoi khoa i vi TS tht lng hin cng cú rt nhiu tin b v em li hiu qu tt cho bnh nhõn Cho n nayvn cha cú s thng nht vic ch nh iu tr ni hay ngoi khoa, xỏc nh thi im phu thut cng nh cỏch thc phu thut[1] chớnh vỡ vy bnh nhõn cũn cha c quan tõm chm súc ỳng mc lm nh hng n cht lng cuc sng ca ngi bnh Trờn th gii cng nh Vit Nam ó cú rt nhiu nghiờn cu cp n bnh TS tht lng nhiờn nhng nghiờn cu ny ch yu v lnh vc ngoi khoa nhm ỏnh giỏ hiu qu ca cỏc phng phỏp phu thut v trờn i tng nghiờn cu l nhng bnh nhõn TS tht lng cú ch nh phu thut cú cỏi nhỡn ton din hn v bnh TS tht lng, chỳng tụi ó tin hnh ti Nghiờn cu c im lõm sng, X quang v cht lng cuc sng ca bnh nhõn trt t sng tht lng vi hai mc tiờu: Mụ t c im lõm sng v X quang ca bnh trt t sng tht lng ỏnh giỏ cht lng cuc sng ca ngi bnh b trt t sng tht lng CHNG TNG QUAN TI LIU 1.1.TNG QUAN V BNH TRT T SNG THT LNG 1.1.1 Gii phu ct sng tht lng[2] 1.1.1.1.Gii phu v ct sng Ct sng ca c th ngi gm 33 t sng liờn kt vi nhau, bao gm: t sng c, 12 t sng ngc (lng), t sng tht lng, t sng cựng v t sng ct Chỳng c sp xp tun t, c cỏc h thng dõy chng v h thng c vng chc giỳp to thnh ct tr nõng ton b c th Hỡnh 1.1 Gii phu xng ct sng [3] 1.1.1.2.Gii phu hc t sng tht lng Mi t sng gm cỏc thnh phn chớnh l: thõn t sng, cung t sng, cỏc mm t sng v l t sng Hỡnh 1.2 Gii phu t sng tht lng[3] Thõn t sng hỡnh tr dt, cú mt l ni tip giỏp vi t sng trờn v di qua a gian t sng Cung t sng tớnh t rỡa phn vnh ca mt sau thõn t sng bờn, quõy vo to thnh l t sng Cung t sng bao gm cung cung t sng phớa trc v mnh cung t sng phớa sau B trờn v b di ca cung cung t sng lừm vo to thnh khuyt t sng Khuyt di ca t sng trờn hp vi khuyt trờn ca t sng di to thnh l gian t sng (l tip hp) l ni dõy thn kinh sng i qua Cỏc mm t sng i t cung t sng, cú mm ngang hai bờn, mm khp trờn, mm khp di v mm gai phớa sau Trờn mt sau ca nn mi mm ngang cú l mm ph Trờn v mm ph cú mm vỳ Eo l phn giao ca mm ngang, mnh v mm khp trờn v di ca mt thõn t sng Vỡ mt nguyờn nhõn no ú m hỡnh thnh khuyt eo l tn thng lm mt s liờn tc ca cung sau, l nguyờn nhõn ch yu gõy nờn TS L t sng cung t sng t phớa to nờn Cỏc l t sng xp vi theo tun t hỡnh thnh nờn ng sng, l ni cha ty sng bờn 1.1.1.3 Cỏc thnh phn liờn kt gia cỏc t sng a a m ct sng a m nm khoang gian t bao gm: mõm sn, vũng si v nhõn nhy Bỡnh thng, ct sng cú 23 a m, ú ct sng tht lng cú a m v a m chuyn tip (lng- tht lng, tht lng- cựng), kớch thc ca cỏc a m cng di cng to Do n ca ct sng tht lng nờn chiu cao a m phớa trc ln hn phớa sau b Khp liờn mu L loi khp ng, cú bao khp bc xung quanh c Cỏc dõy chng ct sng tht lng Dõy chng dc trc Ph mt trc thõn t sng v phn bng ca vũng si a m t t sng C1 n xng cựng nhm c nh a m vo b trc ca thõn t sng v c nh cỏc thõn t vi Dõy chng dc sau Nm mt sau ca thõn t sng t t c C n xng cựng, dõy chng ny dớnh cht vi vũng si ca a m v dớnh cht vo b thõn xng nờn khú búc tỏch Phn bờn ca dõy chng dc sau bỏm vo mng xng ca cỏc cung cung thõn t, cỏc si ny b cng a m b li hay TS cú th xut hin triu chng au, chớnh l cm giỏc au n t mng xng Dõy chng vng Dõy chng vng ph phn sau ca ng sng v bỏm t cung t ny n cung t khỏc v to nờn mt bc vỏch thng phớa sau ng sng bo v tu sng v cỏc r thn kinh Dõy chng vng cú tớnh n hi, ct sng c ng, s gúp phn kộo ct sng tr v nguyờn v trớ.S phỡ i ca dõy chng vng cng l mt nguyờn nhõn gõy au kiu r vựng tht lng cựng Cỏc dõy chng khỏc Dõy chng bao khp bao quanh gia khp trờn v di ca hai t sng k cn Dõy chng trờn gai v dõy chng liờn gai cú chc nng liờn kt gia cỏc mm gai Hỡnh 1.3 H thng dõy chng quanh ct sng [3] 1.1.2 Tng quan v bnh trt t sng tht lng 1.1.2.1 Lch s phỏt hin bnh Nm 1854, Kilian ln u tiờn núi ti thut ng trt t sng (spondylolisthesis) cú ngun gc t ting Hy Lp vi t ghộp l Spongdyle ngha l t sng v Olisthy cú ngha l trt[4] Ti nm 1855, Landl xỏc nh nguyờn nhõn trt khuyt eo t sng[4] Nm 1930, Junghanns cụng b nghiờn cu bnh TS thoỏi húa Trt t sng thy thuc c Umander Scharin cp ln u tiờn vo nm 1950 Nm 1976, Newmann v Wiltse ó cú bỏo cỏo a phõn loi TS vi loi [5] v n nm 1989, Wiltse v Rothman ó tng hp v a bng phõn loi chia bnh TS thnh loi khỏc 1.1.2.2 Phõn loi trt t sng tht lng [1]: Nm 1989 Wgiltse v Rothman ó tng hp v a bng phõn loi chia bnh trt t sng thnh loi khỏc nhau: * Trt t sng bm sinh (Congenital spondylolisthesis) Trt t sng bm sinh, hay cũn gi l Trt t sng ri lon phỏt trin (Dysplastic Spondylolisthesis) phỏt t tui thiu nhi Bnh c trng bi cỏc khim khuyt v gii phu ca mu khp, bm sinh hoc lon dng H thng khp v dõy chng khụng m bo chc nng gõy trt t sng TS bm sinh cú tớnh cht tin trin Loi ny c chia lm nhúm ph: + Nhúm ph 1A: thiu sn mu khp, nh hng ca khe khp nm trờn mt phng hng sau, thng cú d tt gai ụi ct sng + Nhúm ph 1B: thiu sn mu khp, nh hng ca khe khp nm trờn mt phng hng vo * Trt t sng khuyt eo (Isthmic Spondylolisthesis) Khuyt eo l tn thng lm mt s liờn tc ca cung sau, gõy nờn TS Nguyờn nhõn khuyt eo cú th l chn thng hoc di truyn[6]: Thuyt chn thng cho rng cỏc chn thng nh lp i lp li liờn tc gõy góy eo, c gi l góy mt (Fatique fracture) Nguyờn nhõn hỡnh thnh khuyt eo cũn t th n ca ct sng tht lng Thuyt di truyn: cỏc nghiờn cu dch t cho thy t l khuyt eo n nh dũng h, dõn tc T l dõn s cú khuyt eo ngi da trng, ngi Nht Bn cao hn cỏc dõn tc khỏc Ngi Eskimos, dõn tc thng cú quan h hụn nhõn gn, cú t l khuyt eo rt cao cú th ti 69% TS khuyt eo c chia lm nhúm ph: +Nhúm ph 2A: khuyt eo góy mt + Nhúm ph 2B: phn eo cung sau di hn bỡnh thng +Nhúm ph 2C: chn thng lm góy eo gõy trt * Trt t sng thoỏi húa (Degenerative Spondylolisthesis) TS thoỏi húa gp nhiu th sau nguyờn nhõn khuyt eo Theo mt nghiờn cu ca tỏc gi Kalichman thu thp tt c cỏ d liu ca Pubmed v Medline t 1950 n 2007 v bnh TS o thoỏi húa ó rỳt mt s nhn nh: TS tht lng thoỏi húa xy ch yu v trớ L4 - L5, bnh thng gp ph n, tui thng trờn 50 [7] Floman Y theo dừi tỡnh trng trt tin trin ngi trng thnh thy TS tin trin liờn quan cht ch ti mc thoỏi húa a m [8] Mu khp ca cỏc t sng tht lng cú cu to c bit m bo chc nng sinh c hc ca ct sng Nu din khp b tn thng thoỏi húa, nh hng ca khe khp b thay i thỡ t sng trờn cú th trt trc Vỡ vy, thoỏi húa ct sng s gõy tỏc ng lờn c ct tr 10 trc v ct tr sau, lm mt tớnh vng chc cú ca ct sng gõy nờn trt t sng [9] * Trt t sng bnh lý (Pathologic Spondylolisthesis) Cỏc bnh lý nhim khun, ung th lm phỏ hy cu trỳc ca ct sng gõy mt cõn i gia trc ng ca ct sng cú th gõy trt t sng * Trt t sng chn thng (Traumatic Spondylolisthesis) Chn thng ct sng cú th gõy góy cung, v cỏc mu khp gõy tn thng ct tr sau dn ti mt vng ct sng v mt s trng hp gõy trt t sng *Trt t sng sau phu thut ct sng (Postsurgical Spondylolisthesis) Trt t sng thy thuc c Unander Scharin cp ln u tiờn vo nm 1950 Phu thut ct cung sau hoc ct cung sau m rng kốm theo ct b cỏc mu khp cú th gõy trt t sng, c bit trờn nhng bnh nhõn ó cú tỡnh trng mt vng ct sng trc m Trờn thc t lõm sng, ch yu gp trt t sng khuyt eo v trt t sng thoỏi húa, ụi gp chn thng hoc thy thuc gõy Him gp nhng trng hp bnh lý hoc ri lon phỏt trin 1.1.3 Lõm sng ca TS tht lng [10],[11] 1.1.3.1 Hi chng ct sng: - au ct sng tht lng tớnh cht c hc - Du hiu bc thang ca ct sng tht lng: l du hiu c trng, cú ý ngha nht chn oỏn lõm sng bnh TS tht lng - T th chng au ca ct sng: cong vo ct sng hay t th n quỏ mc ca ct sng BNH N Hnh chớnh H tờn bnh nhõn: Nuyn Th H a ch: Gia Tin Ninh Bỡnh Tui: 53 Gii: N Ngh nghip: cụng nhõn xõy dng Ngy khỏm: 10/05/2016 Lý vo vin, thi gian din bin bnh: au ct sng tht lng, din bin 20 nm Tin s au ct sng tht lng 20 nm, ngoi cha phỏt hin bnh lý gỡ khỏc Bnh s Cỏch ngy khỏm khong 20 nm bnh nhõn t nhiờn xut hin au ct sng tht lng mc nh, au tng ng, ht au ngh ngi Sau ú bnh din bin thnh tng t, au lng mt thi gian ri t ht Khong nm tỡnh trng au ct sng tht lng tr nờn thng xuyờn, au lan xung mụng, ựi, cng chõn bờn trỏi, kốm theo cú tờ bỡ chõn trỏi Khong thỏng bnh nhõn au tng lờn, ng khú khn, i b khong 500m phi ngh, cha iu tr gỡ -> i khỏm Khỏm lỳc vo vin Bnh nhõn th trng trung bỡnh Cao 1,50m Nng 43kg Khỏm c xng khp: Hi chng ct sng dng tớnh Du hiu bc thang v trớ L5 S1 Du hiu chốn ộp r L5 bờn trỏi, cú gim cm giỏc nụng chõn trỏi Lasegue bờn trớ 50 , bờn phi õm tớnh Schober 15/10 cm Teo c ựi trỏi, c lc bỡnh thng VAS lng im, VAS chõn im ODI 31 im Cỏc c quan khỏc cha phỏt hin bt thng Hỡnh nh X quang Mt ng cong sinh lý ct sng tht lng Trt t sng L4-L5 v L5 S1 Mc TS theo Mayerding I c tng trt Xquang ng ct sng tht lng cú tng trt Khuyt eo L4 quan sỏt thy trờn phim nghiờng v chch trỏi, khụng thy trờn phim chch phi Cú thoỏi húa ct sng, gai xng thõn t sng, hp khe gian t L4 L5 X quang ct sng tht lng thng - nghiờng X quang ct sng tht lng cỳi ti a - n ti a X quang ct sng tht lng cỳi chch 3/4 trỏi - phi B cõu hi EQ 5D 3L Lnh vc i li T chm súc Hot ng thng ngy Mc 2 au n / khú chu Lo lng / bun phin EQ VAS 70 MU BNH N NGHIấN CU Hnh chớnh H tờn bnh nhõn: Gii: a ch: Ngy khỏm: Mó bnh ỏn: Ngh nghip trc õy: S in thoi: II.Tin s: III Bnh s 1.Thi gian din bin bnh: Hon cnh xut hin bnh T nhiờn Sau chn thng Sau mang vỏc vt nng Sau phu thut vựng CSTL Sau c ng sai t th Tỡnh c phỏt hin I Tui: Khỏc Triu chng phỏt au tht lng Ri lon ng au cỏch hi Teo c au kiu r Ri lon c trũn Ri lon cm giỏc chi di Khỏc Triu chng hin ti: au tht lng(Vas lng au cỏch hi au r( Vas chõn D cm ) Yu c chi di m Teo c chi di ) Ri lon c trũn Khỏc IV Khỏm lõm sng 1.Khỏm ton thõn: 2.Khỏm c xng khp: Ct sng mt ng cong sinh lý Lasegue P: Co cng c cnh sng Schober Du hiu bc thang Teo c Tờ bỡ: RLc trũn gim cm giỏc: RL ng T: Khỏc 3.Khỏm cỏc c quan khỏc: V.Cn lõm sng 1.Xquang thng qui CSTL - V trớ TS: - Mc TS: + Theo Mayerding: I II III IV Phim n: % + Theo Taillard: Phim nghiờng: % Phim cỳi: - Khuyt eo: Cú % V trớ: Khụng - hỡnh nh khuyt eo quan sỏt c trờn Phim nghiờng Phim chch P Phim chch T - Cỏc hỡnh nh tn thng khỏc Ct sng mt ng cong sinh lý Hp khe gian t Thoỏi húa Loóng xng XN khỏc: VI ỏnh giỏ chc nng ct sng v CLCS ca bnh nhõn( ph lc kốm theo) PH LC B cõu hi ODI I Cng au Khụng au au rt nh, khụng dựng thuc au nh, dựng thuc thỡ ht au hon ton au va, ỏp ng khỏ vi thuc gim au au nhiu, ỏp ng kộm vi thuc gim au au khụng chu c, ỏp ng kộm vi thuc gim au II Chm súc cỏ nhõn T chm súc c bn thõn bỡnh thng T chm súc c bn thõn nhng gõy au nhiu hn T chm súc c bn thõn nhng phi chm v cn thn hn vỡ au Cn s tr giỳp nhng lm c hu ht cỏc vic chm súc bn thõn Cn s tr giỳp hng ngy hu ht cỏc cụng vic chm súc bn thõn Khụng t chm súc bn thõn c III Nõng vt nng Cú th nõng c vt nng m khụng gõy au thờm Cú th nõng c vt nng nhng gõy au thờm Khụng nõng c vt nng t nn nh lờn vỡ au nhng cú th lm c nu vt v trớ thun tin (trờn bn) Cú th nõng c vt nh hoc va nu vt v trớ thun tin (trờn bn) Ch cú th nõng c vt rt nh nú v trớ thun tin Khụng nhc c bt c vt gỡ IV i b au nhng i b c mi khong cỏch au nờn ch i b c khong 1000m 2.au nờn ch i b c khong 500m au nờn ch i b c khong 250m Ch i c s dng dng c tr giỳp (gy, nng) Khụng i b c vỡ au V Ngi Cú th ngi bao lõu cng c Ch cú th ngi c kiu gh phự hp bao lõu cựng c au nờn ch ngi c khong gi au nờn ch ngi c khong 30 phỳt au nờn ch ngi c khong 15 phỳt Khụng ngi c au nhiu VI ng Cú th ng bao lõu cng c m khụng gõy au thờm Cú th ng bao lõu cng c nhng gõy au thờm au nờn ch ng c khong gi au nờn ch ng c khong 30 phỳt au nờn ch ng c khong 15 phỳt Khụng th ng c vỡ au nhiu quỏ VII Ng Khụng b mt ng au gõy nờn Thnh thong b mt ng vỡ au Ch ng c khong gi/ ngy vỡ au Ch ng c khong gi/ ngy vỡ au Vỡ au nờn ch ng c < gi / ngy Khụng th ng c vỡ au VIII Cuc sng tỡnh dc Sinh hot tỡnh dc bỡnh thng v khụng gõy au thờm Sinh hot tỡnh dc bỡnh thng nhng gõy au thờm Sinh hot tỡnh dc gn nh bỡnh thng nhng au nhiu au lm hn ch rt nhiu cuc sng tỡnh dc Rt him tỡnh dc v au Khụng sinh hot tỡnh dc c v au IX Hot ng xó hi (HXH) Tham gia mi hot ng xó hi hon ton bỡnh thng Tham gia mi hot ng xó hi nhng cú au tng thờm Cú th tham gia cỏc HXH tr cỏc hot ng nng nh chi th thao t tham gia cỏc hot ng xó hi vỡ au Ch tham gia cỏc hot ng xó hi ti nh Khụng tham gia cỏc HXH vỡ au X i xa, tham quan du lch Di chuyn n bt c ni õu m khụng gõy au thờm Di chuyn n bt c ni õu nhng gõy au thờm au nhiu nhng thc hin c chuyn i trờn gi au nhiu nhng thc hin c chuyn i khong gi au nhiu nờn ch cú th thc hin c chuyn i khong 30 phỳt Khụng i õu c vỡ au (ngoi tr i khỏm, n bờnh vin) B cõu hi EQ 5D 3L Phn : EQ - 5D 3L Xin ễng(B) ch rừ tỡnh trng din t ỳng nht sc khe ca ễng(B) hụmnay bng cỏch ỏnh du vo ụ tng ng mi nhúm bờn di S i li Tụi khụng gp gỡ khiili Tụi i li hikhúkhn Tụi ch cú th nmtiging T chm súc Tụi khụng gp gỡ t chm súcbnthõn Tụi gp mt vi t tm hay t mcqunỏo Tụi khụng th t tm hay khụng th t mcqun ỏo Sinh hot thng ngy (vớ d: lm vic, hc hnh, lm vic nh, chm súc gia ỡnh, vui chi gii trớ) Tụi khụng gp gỡ thc hin cỏc sinh hot thng lcatụi Tụi gp mt vi gp thc hin cỏc sinh hot thng l ca tụi Tụi khụng th thc hin cỏc sinh hot thng lcatụi au/ khú chu Tụi khụng au hay khụngkhú chu Tụi khỏ au hay khỏkhúchu Tụi rt au hay rtkhúchu Lo lng/u su Tụi khụng lo lng hay khụngu su Tụi thy khỏ lo lng hay khỏu su Tụi rt lo lng hay rtu su Phn 2: EQ 5D VAS Tỡnh trng sc khe tt nht Nhm giỳp mi ngi cú th xỏc nh trng thỏi tt hay xu ca sc khe, chỳng tụi v mt thang im (ging nh nhit k) thang im ny, s im 100 tng ng vi tỡnh trng sc khe tt nht v tng ng vi tỡnh trng sc khe xu nht m ụng(b) cú th hỡnh dung c ễng(b) hóy ch trờn thang im ny tỡnh trng sc khe tng quỏt ca mỡnh ngy hụm tng ng v trớ no Tỡnh trng sc khe ca ụng / b ngy hụm Tỡnh trng sc khe xu nht MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU DANH MC HèNH 3,4,6,13,14,30,37-39 1-2,5,7-12,15-29,31-36,40- ... TĐS thắt lưng, tiến hành đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X quang chất lượng sống bệnh nhân trượt đốt sống thắt lưng với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh trượt đốt sống thắt. .. phẫu x ơng cột sống [3] 1.1.1.2.Giải phẫu học đốt sống thắt lưng Mỗi đốt sống gồm thành phần là: thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống lỗ đốt sống Hình 1.2 Giải phẫu đốt sống thắt lưng[ 3]... chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân TĐS thắt lưng chẩn đoán X quang cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng - Bệnh nhân đồng ý, tình nguyện tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân