Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện a thái nguyên

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ MINH HUỆ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP DO CƠN THỞ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MINH HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP DO CƠN THỞ NHANH

THOÁNG QUA Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ MINH HUỆ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP DO CƠN THỞ NHANH THOÁNG QUA Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN A

THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGUYỄN ĐÌNH HỌC

THÁI NGUYÊN - NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Minh Huệ, học viên bác sĩ nội trú khóa 14, Trường Đại học Y

− Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Tiến sĩ Nguyễn Đình Học

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách

quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 31 tháng 12 năm 2023

Người viết cam đoan

Ngô Minh Huệ

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo – Bộ phận Sau đại học; các thầy cô Bộ môn Nhi – Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên; Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên; Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên khoa Nhi, Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nội trú cũng như trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thành tốt luận văn này

Tôi xin cảm ơn và ghi nhớ các gia đình trẻ sơ sinh đã tình nguyện tham gia và hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và gia đình của tôi, những người đã luôn giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần lẫn vật chất trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, ngày 31 tháng 12 năm 2023

Tác giả

Ngô Minh Huệ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

APTT Activated Partial Thromboplastin Time

(Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)

BE Base Excess (Kiềm dư)

CTNTQ Cơn thở nhanh thoáng qua

CI Confidence Interval

CPAP Continuous positive airway pressure

(Thở áp lực dương liên tục) CRP C – reactive Protein (Protein C phản ứng)

ĐTĐ Đái tháo đường

FiO2 Fraction of inspired oxygen

(Nồng độ oxy trong hỗn hợp khí thở vào) HPQ Hen phế quản

HCMT Hội chứng màng trong

IMA Ischemia-modified albumin

(Albumin biến đổi do thiếu máu cục bộ) INR International Normalized Ratio (Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế) NICU Neonatal Intensive Care Unit

(Đơn vị chăm sóc sơ sinh đặc biệt) PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood

(Áp suất riêng phần của oxy trong máu động mạch) PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood

(Áp suất riêng phần của carbonic trong máu động mạch)

pH Power of hydrogen

PLT Platelets (Tiểu cầu)

PT Prothrombin Time (Thời gian prothrombin)

RBC Red blood cell (Hồng cầu) RLLN Rút lõm lồng ngực

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT v

MỤC LỤC vii

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC BẢNG x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về sơ sinh và suy hô hấp sơ sinh 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc cơn thở nhanh thoáng qua 9

1.3 Một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc cơn thở nhanh thoáng qua 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp nghiên cứu 30

2.4 Cỡ mẫu 30

2.5 Chọn mẫu 30

2.6 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 31

2.7 Công cụ thu thập số liệu 37

2.8 Phương pháp thu thập số liệu 37

2.9 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 39

2.10 Khống chế sai số 39

2.11 Đạo đức nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 43

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 47

3.4 Một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh 52

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 58

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 61

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 68

4.4 Một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc cơn thở nhanh thoáng qua 74

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Cơ chế hấp thu dịch trong lòng phế nang 8

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang của trẻ 3 giờ tuổi mắc CTNTQ 19

Hình 1.3 Hình ảnh Xquang của trẻ đủ tháng mắc CTNTQ 20

Biểu đồ 3.1 Phân bố mức độ SHH theo thang điểm Silverman 46

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng điểm Apgar 13

Bảng 1.2 Chỉ số Silverman 14

Bảng 1.3 Thang điểm Downes 15

Bảng 1.4 Giá trị bình thường của khí máu 18

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới tính và cân nặng khi sinh theo tuổi thai 41

Bảng 3.2 Phân bố dân tộc, địa dư và đặc điểm chung của mẹ 42

Bảng 3.3 Phân bố thời điểm suy hô hấp theo tuổi thai 43

Bảng 3.4 Đặc điểm các triệu chứng hô hấp theo tuổi thai 44

Bảng 3.5 Đặc điểm các triệu chứng tim mạch theo tuổi thai 45

Bảng 3.6 Đặc điểm dấu hiệu thân nhiệt theo tuổi thai 45

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm huyết học theo tuổi thai 47

Bảng 3.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá máu theo tuổi thai 48

Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm đông máu theo tuổi thai 49

Bảng 3.10 Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch theo tuổi thai 50

Bảng 3.11 Đặc điểm Xquang ngực thẳng theo tuổi thai 51

Bảng 3.12 Liên quan giữa phương pháp sinh với mức độ SHH của trẻ 52

Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian vỡ ối với mức độ SHH của trẻ 53

Bảng 3.14 Liên quan giữa đặc điểm ối với mức độ SHH của trẻ 53

Bảng 3.15 Liên quan giữa số lượng thai với mức độ SHH của trẻ 54

Bảng 3.16 Liên quan giữa tuổi thai với mức độ SHH của trẻ 54

Bảng 3.17 Liên quan giữa cân nặng khi sinh với mức độ SHH của trẻ 55

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới tính với mức độ SHH của trẻ 55

Bảng 3.19 Liên quan giữa chỉ số sinh hoá với mức độ SHH của trẻ 56

Bảng 3.20 Liên quan giữa bệnh lý của mẹ với mức độ SHH của trẻ 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp (SHH) là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic máu, do đó phổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được SHH là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh nhất là trong những ngày đầu sau đẻ, có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời SHH sơ sinh do nhiều nguyên nhân gây nên trong đó cơn thở nhanh thoáng qua (CTNTQ) hay còn được gọi suy hô hấp do chậm tiêu dịch phổi, bệnh phổi ướt Đây là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của khó thở chu sinh Bệnh xảy ra ở cả trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng [12] Ước tính tỷ lệ mắc bệnh là 4  5,7/1000 trẻ sinh đủ tháng; 10% trẻ từ 33  34 tuần và 5% trẻ 35  36 tuần [31] Kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đều cho thấy CTNTQ là bệnh lý gặp hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh [69], [78], [83] Một số nghiên cứu ở Việt Nam gần đây đều đánh giá, CTNTQ chiếm tỷ lệ khá cao và là bệnh lý suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh Tại Bệnh viện Trung ương Huế (2019) suy hô hấp trẻ sơ sinh do CTNTQ đứng hàng đầu (55,1%) trong ba nguyên nhân thường gặp của suy hô hấp sơ sinh [4] Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (2021), suy hô hấp do CTNTQ đứng thứ hai (33,9%) trong các nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh [9] Dấu hiệu lâm sàng hay gặp của suy hô hấp do CTNTQ là thở nhanh, ngoài ra có thể gặp các biểu hiện khác như rối loạn nhịp thở, cơn ngừng thở bệnh lý, rút lõm lồng ngực nặng, thở rên, tím, phập phồng cánh mũi… tuỳ theo mức độ SHH Triệu chứng Xquang điển hình của một hội chứng kẽ, dày rãnh liên thuỳ, phổi kém sáng do phế nang chứa dịch Bệnh tiến triển thuận lợi trong vòng 48  72 giờ [12]

CTNTQ hay gặp ở trẻ có tiền sử mổ đẻ trước chuyển dạ, thai lọt quá nhanh trong giai đoạn đẻ ngôi đầu, mất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu,

mẹ mắc một số bệnh lý trong thời kỳ mang thai như tăng huyết áp, đái tháo đường Những năm trước đây, hầu như các sản phụ chọn đẻ thường như một tất yếu thì ngày nay, cuộc sống hiện đại cộng với nền y học phát triển, số lượng các sản phụ chọn đẻ mổ lại không ngừng gia tăng Ngoài những sản phụ gặp vấn đề trong thai kỳ bắt buộc phải sinh mổ thì rất nhiều phụ nữ có thai kỳ khỏe mạnh nhưng muốn chọn giờ sinh đẹp, tâm lý sợ đau, và không ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng kín… nên cũng lựa chọn sinh mổ Chính điều này làm tỷ lệ trẻ mắc CTNTQ tăng lên hàng năm

Tại Bệnh viện A Thái Nguyên, hàng năm có khoảng hơn 300 trẻ sơ sinh

bị suy hô hấp vào điều trị Trong đó trẻ suy hô hấp do CTNTQ khá thường gặp Mặc dù tử vong không phải là vấn đề đáng lo ngại, nhưng CTNTQ rất phổ biến và làm cho trẻ phải tách mẹ, chậm xuất viện và gia tăng chi phí chăm sóc sức khỏe [46] Vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện A Thái Nguyên như thế nào? Yếu tố nào liên quan đến mức độ suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua ở những trẻ sơ sinh này? Để trả lời

cho những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện A Thái Nguyên”

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về sơ sinh và suy hô hấp sơ sinh

1.1.1 Định nghĩa và phân loại trẻ sơ sinh

* Theo tuổi thai (không dựa vào cân nặng lúc sinh):

- Sơ sinh non tháng (preterm): ≤36 (6/7) tuần tuổi (258 ngày), trong đó: + Non tháng muộn (late preterm): từ 34 (0/7)  36 (6/7) tuần tuổi

+ Non tháng vừa (moderate preterm): từ 32 (0/7)  33 (6/7) tuần tuổi + Rất non tháng (very preterm): từ 28 (0/7)  31(6/7) tuần tuổi

+ Cực non tháng (extremely preterm): dưới 28 (0/7) hay từ 27 (6/7) tuần tuổi trở xuống

- Sơ sinh đủ tháng: từ 37 (0/7)  41 (6/7) tuần tuổi (259  293 ngày)

- Sơ sinh già tháng (postterm): ≥42 (0/7) tuần tuổi (294 ngày)

* Theo cân nặng lúc sinh (không dựa vào tuổi thai):

- Sơ sinh đủ cân: 2500 – 4000 gam

- Sơ sinh quá cân: >4000 gam

- Sơ sinh cân nặng thấp (low birth weight): là trẻ có cân nặng lúc sinh

<2500 gam mà không phụ thuộc vào tuổi thai Chia làm 3 nhóm:

+ Nhẹ cân vừa: 1500 – 2499 gam (moderate low birth weight)

+ Rất nhẹ cân: 1000 – 1499 gam (very low birth weight)

+ Cực nhẹ cân: <1000 gam (extremely low birth weight)

- Trẻ đẻ non tháng phối hợp với chậm phát triển trong tử cung (trẻ đẻ non suy dinh dưỡng bào thai hay trẻ sơ sinh non yếu): là những trẻ sinh ra trước 37 tuần thai và có cân nặng lúc đẻ nằm dưới đường bách phân vị thứ 10 theo biểu đồ phân bố bách phân vị cân nặng theo tuổi thai

* Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh

- Thời kỳ sơ sinh sớm: 7 ngày đầu sau sinh

- Thời kỳ sơ sinh muộn: từ ngày thứ 8 – 28 ngày sau sinh [12]

1.1.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh thích nghi với sự chuyển dịch từ cuộc sống tử cung ra cuộc sống bên ngoài

Khi được chuyển từ tử cung ra cuộc sống bên ngoài, không phụ thuộc vào người mẹ, trẻ cần có khả năng nhanh chóng thích nghi với môi trường bên ngoài nhất là làm sao tự cung cấp dưỡng khí bằng hai phổi của mình Để duy trì sự sống, ngay sau khi đẻ ra trẻ phải thiết lập nhịp thở hô hấp đầu tiên thông qua tiếng khóc chào đời Sự chuyển tiếp hô hấp bằng nhau thai qua hô hấp bằng phổi đòi hỏi sự thích nghi của một số bộ phận quan trọng như phổi,

hệ tuần hoàn, hệ thần kinh trung ương và hệ chuyển hóa

Để duy trì sự tự thở phải có sự thích nghi đồng thời của các cơ quan như phổi, hệ tuần hoàn, hệ thần kinh trung ương và hệ chuyển hóa Thời gian thích nghi của trẻ bắt đầu sau một vài phút đến nhiều ngày sau sinh Đa số các

bộ phận hoạt động và hoàn chỉnh dần trong vòng 28 ngày sau sinh Thời gian này được gọi là thời kỳ sơ sinh, thời kỳ của con người làm quen với cuộc sống bên ngoài Đây cũng là thời kỳ có tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em, chiếm gần 70% tổng số trẻ tử vong dưới 1 tuổi [12]

* Sự thích nghi của hệ hô hấp

Khi còn là bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động Khi chào đời, muốn có tiếng khóc trẻ phải có động tác thở đầu tiên Hiện nay có ba giả thuyết giải thích hiện tượng này:

- Thuyết cơ giới: Sau khi đẻ các yếu tố bên ngoài tử cung như sự thay áp lực không khí, nhiệt độ môi trường, sự kích thích và chạm vào da, không khí tràn vào đường hô hấp…được hệ tiếp thu ngoại vi tiếp nhận, kích thích phản

xạ thở xuất hiện nhanh Để chứng minh điều này, người ta chỉ rõ trẻ hít mạnh khi có sự va chạm vào da trẻ (bàn tay người đỡ, cành forceps…) mặc dù cuống rau chưa bị cắt

- Thuyết sinh hóa: Sau khi kẹp cuống rau, trong máu trẻ PaO2 giảm và PaCO2 tăng một cách đột ngột, đồng thời thay đổi pH máu kích thích trung

tâm hô hấp của trẻ làm trẻ thở

- Thuyết sinh vật: Phổi bào thai chứa một ít chất lỏng giống như nước ối làm cho các phế nang không hoàn toàn bị xẹp Sau đẻ các chất lỏng này được rút đi trên 60% qua đường bạch mạch, số còn lại qua ống hô hấp ra ngoài góp phần tạo áp lực âm trong khoang màng phổi do đó không khí từ ngoài tràn vào phổi

- Ở trẻ đủ tháng, ban đầu trẻ thở không đều, thi thoảng có cơn ngừng thở

ngắn 3 – 5 giây, sau đó nhanh chóng có nhịp thở ổn định 40 – 45 lần/phút và

thở đều hơn Trẻ đẻ non tháng thường thở không đều, có cơn ngừng thở dài hơn trẻ đủ tháng, rối loạn nhịp thở có thể kéo dài tới 2 – 3 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai Trẻ đẻ non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn, nước ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết Hơn nữa, lồng ngực của trẻ hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế di động lồng ngực [12]

* Sự thích nghi của hệ tuần hoàn

Song song với động tác thở đầu tiên, muốn duy trì sự hoạt động của phổi cần phải có sự thay đổi của hệ tuần hoàn bào thai, để đảm bảo đầy đủ máu vào phổi Trong thời kỳ bào thai, hai phổi hầu như không hoạt động, lượng máu qua phổi chỉ bằng 10 – 12% lượng máu qua tim Khi trẻ ra đời, lượng máu qua phổi tăng gấp 5 – 10 lần thời kỳ bào thai Ống Botal dần không hoạt động nên lượng máu lên phổi tăng Để bảo vệ tổ chức phổi, sức cản các mao mạch phổi giảm, hình thành áp lực âm trong lồng ngực Do vậy áp lực ở động mạch phổi giảm hơn so với động mạch chủ, dòng máu trong ống động mạch đổi chiều, từ động mạch chủ sang động mạch phổi, ống động mạch sẽ đóng lại sau 1 tuần Ở những trẻ bị ngạt, tổn thương chức năng cơ tim sẽ làm giảm cung lượng tim đi nuôi dưỡng cơ thể nên hậu quả thứ phát sẽ dẫn đến tổn thương các cơ quan khác trong cơ thể đặc biệt là não [12]

* Sự thích nghi của hệ thần kinh

Sự thích nghi này rất cần thiết để duy trì động tác thở và điều hòa nhịp thở Sau sinh, trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích gây nhịp thở ngắt quãng thể hiện bằng nhiều động tác thở nấc hít vào, không có động tác thở ra, trong vòng từ 1 đến 3 phút Sau những lần thở nấc như vậy, PaO2 trong máu tăng dần, kích thích các trung tâm hô hấp ở cầu não và hành tủy, còn được gọi

là trung tâm điều hòa nhịp thở Nhờ đó nhịp thở trở nên đều hơn và sâu hơn

Sự điều hòa nhịp thở kém hiệu quả ở trẻ sinh non, cân nặng thấp Điều hòa nhịp thở của trẻ rất yếu nếu người mẹ dùng nhiều thuốc an thần hoặc gây

mê lúc sinh hoặc trẻ bị xuất huyết não do sang chấn sản khoa Sự điều hòa nhịp thở của trung tâm hô hấp và hệ thần kinh trung ương cũng có thể bị ức chế nếu: PaO2 máu giảm <50 mmHg, PaCO2 máu tăng quá mức >70 mmHg,

pH máu giảm <7 hoặc nếu thân nhiệt giảm <350C [12]

* Sự thích nghi của hệ chuyển hóa

Trong những phút đầu tiên sau đẻ, tình trạng thiếu oxy dẫn đến sự chuyển hóa yếm khí, nếu kéo dài sẽ gây toan máu do ứ nhiều axit lactic Vì vậy, vấn đề hồi sức và cung cấp oxy ở phòng sinh rất quan trọng để giúp trẻ

sơ sinh nhanh chóng thích nghi với môi trường bên ngoài Cũng để giúp trẻ ra đời không bị thiếu oxy, trong máu vẫn tồn tại nhiều huyết sắc tố bào thai với

tỷ lệ 60  80% Tỷ lệ này giảm dần và chỉ tồn tại dưới 2% sau 6 tháng tuổi Nếu trẻ bị thiếu oxy kéo dài, chuyển hóa theo con đường yếm khí sẽ làm trẻ thở chậm dần và có thể tử vong

Sự thích nghi của các cơ quan nói trên được phối hợp một cách nhịp nhàng và chặt chẽ nhằm đảm bảo động tác thở được khởi động tốt và được duy trì đều đặn [12]

1.1.3 Các định nghĩa

SHH cấp được định nghĩa là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu oxy và tăng carbonic

máu, do đó phổi không còn khả năng duy trì PaO2, PaCO2 và pH ở ngưỡng chấp nhận được PaO2 <50  60 mmHg và/hoặc PaCO2 >60 mmHg và pH

<7,25 SHH là một cấp cứu rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trong 7 ngày đầu sau đẻ, có thể gây tử vong nhanh nếu không chẩn đoán và xử trí kịp thời [12] Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh là một rối loạn nhu mô phổi, đặc trưng bởi phù phổi do chậm tái hấp thu và thanh thải dịch phế nang của thai nhi Đây là nguyên nhân phổ biến của suy hô hấp ở cả trẻ sinh non và đủ tháng Bệnh cảnh có khả năng tự giới hạn và không để lại di chứng về sau [12]

1.1.4 Đặc điểm của phổi và hoạt động phổi của trẻ khiến chúng dễ bị cơn thở nhanh thoáng qua

Quá trình làm sạch dịch phế nang của thai nhi bắt đầu trước khi sinh đủ tháng và tiếp tục khi chuyển dạ và sau khi sinh Trong thời kỳ mang thai muộn, để đáp ứng với việc tăng nồng độ catecholamine và các hormone khác, biểu mô phổi trưởng thành chuyển từ tiết ra clorua và dịch chủ động vào khoang khí sang tái hấp thu natri và dịch tích cực Tăng áp lực oxy lúc sinh giúp tăng cường khả năng biểu mô vận chuyển natri và tăng hoạt tính gen của kênh natri biểu mô Giảm hoạt tính gen của kênh này góp phần vào không có khả năng của phổi chưa trưởng thành để chuyển từ bài tiết dịch sang hấp thu

và có thể được điều hòa ngược bởi glucocorticoids

Na xâm nhập vào tế bào qua bề mặt định của cả tế bào ATI và ATII thông qua các kênh Na biểu mô nhạy cảm với amiloride (ENaC), cả hai kênh chọn lọc cao và kênh không chọn lọc, thông qua các kênh nucleotide vòng (chỉ thấy trong tế bào ATI) Điện thế được bảo tồn với sự vận chuyển clorua xuyên màng (CFTR) hoặc thông qua các kênh clorua (CLC) trong các tế bào ATI và ATII, và/hoặc thông qua gian bào Sự tăng Na kích thích hoạt tính Na-K-ATPase ở mặt bên của màng tế bào, kéo 3 ion Na+ ra để trao đổi 2 ion K+, quá trình có thể ức chế bởi ouabain glycoside tim Nếu vận chuyển ion từ bề mặt đỉnh đến khoảng kẽ, chênh áp thẩm thấu sẽ được tạo ra, từ đó sẽ kéo theo

nước trực tiếp theo cùng một hướng, thông qua aquaporin hoặc bằng cách khuếch tán Sự tái hấp thu thụ động dịch cũng xảy ra sau sinh vì sự khác biệt giữa áp lực keo của khoang khí, khoảng kẽ và mạch máu Phần lớn vận chuyển nước qua màng đỉnh được cho là xảy ra thông qua các kênh nước aquaporin 5 (aquaporin 5 water channels, AQP5) [51]

Hình 1.1 Cơ chế hấp thu dịch trong lòng phế nang [51]

Vai trò của nitric oxide (NO) trong CTNTQ cũng là trọng tâm của các nghiên cứu Asymmetric dimethylarginine (ADMA) là một chất ức chế NO synthase nội sinh Nồng độ ADMA tăng có thể làm giảm sinh tổng hợp NO, dẫn đến tăng kháng lực mạch máu phổi liên quan đến tình trạng ứ dịch phổi thai nhi dẫn đến thời gian thở nhanh kéo dài Trong một nghiên cứu nhỏ, nồng

độ ADMA tăng ở trẻ CTNTQ so với trẻ sơ sinh khỏe mạnh [51]

Sự hiện diện bất thường của các dịch trong phổi là nguồn gốc của những những khó thở Trước khi sinh phổi thai nhi và đường hô hấp được làm đầy bởi chất dịch Trong thời gian một ca sinh nở bình thường, 1/3 lượng chất lỏng này được trục xuất bằng cách nén lồng ngực trong khi thai đi qua âm đạo, 1/3 được thải trừ bằng các mạch bạch huyết phổi, và 1/3 được thải trừ

bằng các mao mạch phổi [52] Qua nghiên cứu, người ta nhận thấy khi bắt đầu cuộc sinh, catecholamin trong máu thai nhi gia tăng dẫn đến làm giảm lượng dịch phế nang Sơ sinh được mổ lấy thai thì lượng catecholamin thấp hơn ở những trẻ sinh bằng đường âm đạo Điều này lý giải vì sao tần suất mắc bệnh gia tăng sau sinh mổ Trong suốt quá trình mổ lấy thai, do không có sự

co bóp nén chặt của âm đạo lên thai nhi nên đã làm giảm sự tổng xuất dịch phế nang [12]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc cơn thở nhanh thoáng qua

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Cơn thở nhanh thoáng qua là một rối loạn nhu mô phổi đặc trưng bởi phù phổi do chậm tái hấp thu và thanh thải dịch phế nang của thai nhi Đây là bệnh cảnh SHH cấp thường gặp ở thời kì sơ sinh Bệnh xảy ra vừa ở sơ sinh non tháng lẫn đủ tháng Mặc dù được cho là tình trạng lành tính tự giới hạn, nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy CTNTQ làm tăng nguy cơ trẻ mắc hội chứng khò khè sớm trong đời

Trong một số nghiên cứu tại Việt Nam, CTNTQ chiếm tỷ lệ khá cao

và là bệnh lý rất thường gặp ở trẻ sơ sinh Nghiên cứu tại bệnh viện sản nhi Quảng Ngãi chỉ ra nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh hay gặp nhất là CTNTQ chiếm tỷ lệ 36,4% [23] Theo các tác giả Uông Sĩ Trường (2020) và Đoàn Văn Thành (2022) cho thấy tỷ lệ CTNTQ lần lượt là 20,7% và 30,3%, đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh [24], [25] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (2019), CTNTQ gặp chủ yếu ở trẻ nam (65,1%), đủ tháng (74,4%) và có cân nặng lúc sinh ≥2500 gam (67,4%) [4] Một số tác giả nước ngoài thống kê CTNTQ là bệnh lý gặp hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh như Raha (2021), Sonawane (2019), Wanare (2020) [69], [78], [83] Theo nghiên cứu của Chavan và cộng sự (2022) tại Ấn Độ, trong số 189 trường hợp suy hô hấp sơ sinh, đứng đầu

với 74 trường hợp là CTNTQ [42] Trong một số nghiên cứu khác, CTNTQ đứng thứ hai sau HCMT [35], [37]

* Triệu chứng của SHH

Triệu chứng lâm sàng của CTNTQ thường xảy ra vào thời điểm ngay sau khi sinh với các triệu chứng:

- Nhịp thở tăng trên 60 lần/phút là đặc điểm nổi bật nhất, có thể tăng đến

100  120 lần/phút, thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu sau sinh

- Đặc điểm lâm sàng với sự kết hợp biến thiên của các yếu tố:

+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức, co kéo cơ liên sườn: Co kéo xảy

ra khi đàn hồi phổi kém hoặc kháng lực đường thở cao, do áp lực trong khoang màng phổi âm được tạo ra do sự co thắt cơ hoành cùng cơ hô hấp phụ

và bằng chứng lâm sàng là việc sử dụng các cơ hô hấp phụ ở cổ, lồng ngực, xương ức, bụng Đây là dấu hiệu thường thấy ở trẻ sơ sinh do thành ngực có tính đàn hồi cao, nhất là trẻ sơ sinh non tháng

+ Cánh mũi phập phồng: Trẻ sơ sinh bắt buộc thở bằng mũi, dòng khí qua mũi chiếm kháng lực đáng kể Đây là triệu chứng bù trừ do sự co rút của

cơ cánh mũi, làm tăng đường kính hô hấp trên, làm giảm sức cản và công hô hấp Đây là dấu hiệu được dùng để đánh giá nhanh sự cải thiện hay nặng hơn của bệnh lý hô hấp tại phòng sinh

+ Thở rên: Bình thường khi đóng hay mở dây thanh âm trong quá trình hít vào hay thở ra, chúng ta không nghe được âm thanh Nhưng khi có rối loạn hô hấp, tăng công thở, thanh thiệt sẽ đóng lại sớm trong giai đoạn thở ra

nhằm tạo áp lực dương cuối thì thở ra (2 – 3 cmH2O) để tránh xẹp phế nang

(auto PEEP) nhưng không kín hoàn toàn Do đó cuối thì thở ra, lưu lượng khí

đi qua nắp thanh môn đóng không kín sẽ gây tiếng "rên" nghe được trên lâm sàng Thở rên là dấu hiệu dùng để đánh giá nhanh sự cải thiện hay nặng hơn

của bệnh lý hô hấp ở trẻ sơ sinh [12]

+ Tím tái xuất hiện khi PaO2 dưới 60mmHg, nồng độ Hb khử trên 5g%

+ Các dấu hiệu trên thường nhẹ và đáp ứng tốt với oxy

- Đường kính trước sau của lồng ngực có thể tăng lên, đặc biệt khi trẻ thở gắng sức Gan lách có thể sờ thấy vì phổi giãn đẩy xuống

- Rì rào phế nang thường nghe rõ, không có ran ẩm hay ran rít

Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) khi nghiên cứu về các dấu hiệu tim mạch ở trẻ sơ sinh SHH thấy rằng không có bệnh nhân nào nhịp tim chậm và hầu hết sự thay đổi nhịp tim biểu hiện là nhịp tim trên 160 lần/phút (13,9%) [13]

- Thần kinh

Trong các hậu quả của SHH, não là cơ quan chịu ảnh hưởng sớm nhất vì não tiêu thụ 1/5 số oxy toàn cơ thể nên dễ bị thiếu oxy khi không được cung cấp đủ Tùy theo mức độ của giảm oxy và mức độ tăng của carbonic máu mà

sẽ có những biểu hiện thần kinh từ nhẹ đến nặng Các rối loạn về tri giác được

đề cập bao gồm bứt rứt, kích thích, lơ mơ… và nặng trẻ có thể co giật, ngủ lịm, hôn mê… Trương lực cơ ở các bệnh nhân SHH cũng thay đổi nhưng thường giảm Đồng tử có thể giãn trong trường hợp SHH nặng [12]

Nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) trên các trẻ sơ

sinh SHH nhận thấy dấu hiệu thần kinh kém linh hoạt chiếm 59,2%, hôn mê chiếm 2,8% trong khi chỉ có 8% trẻ tỉnh táo [13] Tác giả Đỗ Thị Thúy (2017) nghiên cứu trên 92 bệnh nhi mắc CTNTQ chỉ ra dấu hiệu li bì chiếm 65,2% Dấu hiệu này gặp hầu hết ở các bệnh lý khác nhau Đặc điểm thần kinh của trẻ sinh non là li bì do đó với trẻ sinh non dấu hiệu này không có giá trị trong đánh giá SHH, tuy nhiên với trẻ đủ tháng thì đây là một dấu hiệu có giá trị nghi ngờ trẻ SHH [27]

Ở trẻ CTNTQ, do triệu chứng suy hô hấp thường không nặng nề nên ít

có biểu hiện thần kinh

- SpO 2

Đo độ bão hòa oxy qua da SpO2 là một biện pháp không xâm lấn có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi SHH ở trẻ sơ sinh SpO2 <90% khi trẻ thở khí trời là một trong những dấu hiệu để chẩn đoán SHH [6]

Đa số các nghiên cứu về dấu hiệu lâm sàng của SHH sơ sinh trong đó có CTNTQ đều tập trung vào các dấu hiệu hô hấp, các dấu hiệu khác chưa được nhiều tác giả chú ý Chúng tôi nghĩ rằng cần có thêm nhiều các nghiên cứu khác mở rộng hơn nữa về các dấu hiệu này

* Đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Có nhiều chỉ số dùng để đánh giá mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trên lâm sàng:

- Chỉ số Apgar

Chủ yếu đánh giá trên trẻ sơ sinh trong vòng 24h đầu sau đẻ Chỉ số Apgar có thể theo dõi và đánh giá sự thích nghi của trẻ ngay sau khi ra đời tại thời điểm 1 phút, 5 phút, 10 phút

Đánh giá chỉ số Apgar dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng bao gồm: Nhịp tim, nhịp thở, trương lực cơ, phản ứng và màu sắc da Các triệu chứng này được cho điểm từ 0 đến 2 tùy theo mức độ nặng, nhẹ [12]

Bảng 1.1 Bảng điểm Apgar Điểm

- Chỉ số Silverman

Với trẻ đủ tháng, nhiều ngày tuổi, sự giãn nở của phổi phát triển đầy

đủ, khi bị SHH biểu hiện rối loạn nhịp thở

Mức độ SHH thường được đánh giá bằng chỉ số Silverman, dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng dưới đây Mỗi tiêu chí đánh giá tùy theo các triệu chứng: không có (0), có ít (+) và có nhiều (++); điểm được cho tương ứng

là 0 điểm, 1 điểm và 2 điểm

Bảng 1.2 Chỉ số Silverman Điểm

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực ít hơn bụng Ngược chiều

- Thang điểm Downes

Thang điểm Downes đánh giá lâm sàng mức độ nặng của SHH, được sử dụng ở những trẻ thở tự nhiên, bao gồm cả những trẻ thở CPAP Thang điểm Downes là công cụ hữu hiệu sử dụng để đánh giá mức độ SHH một cách toàn diện và áp dụng được cho mọi tình trạng cũng như tuổi thai [62], [66]

Theo nghiên cứu của Lục Chí Thắng, ngưỡng chẩn đoán tối ưu của điểm cắt là ≥3 với độ nhạy là 91,8%, độ đặc hiệu là 93,1% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,978 Thang điểm Downes có giá trị chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ

sơ sinh [26]

Bảng 1.3 Thang điểm Downes [70]

ống nghe

Nghe được bằng tai Rút lõm lồng ngực/

rút lõm hõm trên ức/

co kéo cơ liên sườn

Tổng điểm:

<5 điểm: suy hô hấp nhẹ

5 – 7 điểm: suy hô hấp vừa

>7 điểm: suy hô hấp nặng

Đỗ Anh Tuấn (2017) nghiên cứu trên 268 trẻ sơ sinh nhập viện, đưa ra nhận định rằng cả thang điểm Silverman và Downes đều có giá trị cao trong chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Trong đó, ngưỡng chẩn đoán của thang điểm Downes là ≥3 điểm với độ nhạy là 81,6% và độ đặc hiệu là 78,8% Ngưỡng chẩn đoán của thang điểm Silverman là ≥3 điểm với độ nhạy là 73,5%

và độ đặc hiệu là 85,3% [22]

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.2.1 Tổng phân tích tế bào máu

Có sự biến đổi về các giá trị trong xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu

ở bệnh nhi tùy nguyên nhân gây SHH Đối với trẻ mắc CTNTQ thì công thức máu thường không có biến đổi nhiều, chủ yếu dùng để chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy hô hấp khác

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình và cộng sự (2019) nghiên cứu về các nhóm nguyên nhân gây SHH sơ sinh nhận thấy có 2,3% trẻ tăng số lượng bạch cầu trong nhóm cơn thở nhanh thoáng qua và có 2,3% trẻ hạ đường máu, tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với các nguyên nhân còn lại (NTSSS là 29,2% và bệnh màng trong là 45,5%) [4] Theo tác giả Ngô Thị Kim Anh (2019), tình trạng thiếu máu khá thường gặp ở nhóm trẻ sơ sinh SHH (52,2%) [1] Nghiên cứu của Đỗ Thái Sơn (2015) ghi nhận tỷ lệ trẻ sơ sinh SHH giảm tiểu cầu không cao (7,6%) [20] Ilhan (2019) kết luận dựa trên nghiên cứu trên bệnh nhân CTNTQ rằng số lượng tiểu cầu thấp hơn có liên quan đến thời gian thở nhanh dài hơn [50]

1.2.2.2 Sinh hóa máu

Một số biến đổi trong chỉ số sinh hóa máu được cho là dấu hiệu hoặc là yếu tố nguy cơ gây SHH ở trẻ sơ sinh đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, có thể kể đến như hạ albumin máu, tăng hoặc giảm glucose máu, biến đổi calci, CRP…

Nồng độ albumin máu là một chỉ số sinh hóa quan trọng Nhiều nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới đã ghi nhận mối liên quan giữa nồng

độ albumin huyết thanh ở trẻ sơ sinh đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng với một

số bệnh lý trong đó bao gồm SHH [5], [18], [57] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình cùng cộng sự (2019) ghi nhận có sự tương quan nghịch giữa nồng độ albumin và mức độ suy hô hấp [5]

Thời gian gần đây, nghiên cứu trên thế giới ghi nhận mức albumin biến đổi do thiếu máu cục bộ (Ischemia-modified albumin  IMA) cao hơn đáng

kể ở trẻ được chẩn đoán CTNTQ Do đó, IMA có thể được sử dụng làm dấu hiệu mới để dự đoán CTNTQ và mức độ nghiêm trọng của bệnh Theo

nghiên cứu này trên 47 trẻ sơ sinh được chẩn đoán CTNTQ so với nhóm đối chứng, mức IMA trong CTNTQ được tìm thấy cao hơn đáng kể (p <0,05) Ngoài ra, nồng độ IMA tăng đáng kể ở nhóm CPAP qua mũi so với nhóm điều trị bằng oxy bổ sung (p <0,05) [65]

Trẻ sơ sinh dễ bị hạ đường huyết Ở trẻ sơ sinh non tháng, các cơ quan tham gia điều hòa và chuyển hóa năng lượng như gan, tụy, não và các tuyến nội tiết đều chưa phát triển hoàn chỉnh Do đó, tình trạng hạ đường huyết ở trẻ

sơ sinh non tháng thường gặp hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Võ Lộc (2019) về hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh ghi nhận rằng tỷ lệ trẻ SHH cao (43,4%) và trong đó trẻ non tháng hạ đường huyết chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng [14]

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Dần, trẻ mắc CTNTQ thì chỉ số CRP trong giới hạn bình thường [8] Đây cũng chính là yếu tố giúp phân biệt với các nguyên nhân SHH do nhiễm khuẩn Tuy nhiên bản thân SHH cũng có thể làm CRP dao động Đối với trẻ mắc CTNTQ thì các chỉ số sinh hoá không thay đổi nhiều theo nghiên cứu của Đỗ Thị Thuý [27]

1.2.2.3 Đông máu

Rối loạn đông máu có thể gặp trong bệnh cảnh xuất huyết não, màng não

ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng Nghiên cứu của Đỗ Thái Sơn (2015) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận rằng có mối liên quan giữa SHH với tỷ lệ APTT, PT kéo dài và giảm fibrinogen (p <0,05) [20] Các nghiên cứu về đặc điểm xét nghiệm huyết học, sinh hóa và đông máu ở trẻ sơ sinh mắc CTNTQ còn hạn chế, cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu khác

1.2.2.4 Khí máu

Khí máu là xét nghiệm quan trọng nhất có giá trị chẩn đoán xác định SHH Giải thích chính xác kết quả khí máu giúp định hướng chẩn đoán, hướng dẫn kế hoạch điều trị [39] Ngoài việc đánh giá mức độ thiếu oxy máu,

rối loạn về CO2 máu thì khí máu còn cho phép đánh giá tình trạng thăng bằng toan kiềm của bệnh nhân Giá trị khí máu thay đổi theo số ngày tuổi của trẻ sơ sinh thậm chí theo tuổi thai Tuy nhiên, một số tác giả đã đưa ra chỉ số khí máu chung cho trẻ sơ sinh như sau:

Bảng 1.4 Giá trị bình thường của khí máu [39]

Chỉ số khí máu Giá trị khí máu bình thường

1.2.2.5 Xquang ngực thẳng

Xquang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ kẽ phổi hai bên và dấu vết chất lỏng đường khe phổi (mũi tên)

Hình 1.2 Hình ảnh Xquang của trẻ 3 giờ tuổi mắc CTNTQ [58]

Xquang ngực là chìa khoá chẩn đoán Các phát hiện điển hình trong CTNTQ như sau:

- Thể tích phổi giảm, có thể tăng trong một số trường hợp đặc biệt khi trẻ

đã được hỗ trợ hô hấp

- Hình các vạch ở cạnh rốn phổi (tổn thương thứ phát do ứ trệ hệ thống bạch huyết cạnh mạch máu) Ứ trệ hệ thống bạch huyết với tồn tại dịch trong phổi và dịch ở rãnh liên thuỳ

- Diện tim có thể to từ mức độ nhẹ đến trung bình

- Cơ hoành dẹt (phát hiện tốt nhất trên phim nghiêng)

- Dịch ở rãnh liên thuỳ nhỏ

- Hiếm khi có tràn khí màng phổi

- Có thể có tổn thương đông đặc phổi [45]

- Giai đoạn sớm, phế nang tràn dịch (giảm sáng) Từ 10 giờ sau sinh, sự thông khí tốt hơn, xuất hiện các đường đậm, bờ không rõ nét, hội tụ về rốn phổi, có đường Kerley, đường khe phổi, đường viền màng phổi (có hiện tượng tái hấp thu dịch phế nang) [12]

Hình 1.3 Hình ảnh Xquang của trẻ đủ tháng mắc CTNTQ [52]

(A) Chụp Xquang lúc 6 giờ sau sinh

cho thấy dấu hiệu kẽ thô (mũi tên

cong) với tim to nhẹ (mũi tên chấm)

(B) Chụp Xquang lại sau 3 ngày cho thấy xóa mờ với bình thường hóa kích thước tim (mũi tên chấm) Chúng tôi nhận thấy rằng đa số các nghiên cứu trong nước hay trên thế giới cũng chỉ dừng lại ở thống kê về tỷ lệ các dấu hiệu hô hấp của CTNTQ nói chung, không có nhiều đánh giá về các đặc điểm lâm sàng cũng như cận lâm sàng giữa hai nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng

1.2.2.6 Siêu âm phổi

Trong những năm gần đây, việc ứng dụng siêu âm phổi (Lung ultrasound

- LUS) trong chẩn đoán và phân biệt bệnh phổi ở trẻ sơ sinh ngày càng gia tăng Đây là một kỹ thuật đầy hứa hẹn trong chẩn đoán bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh trong đó có cơn thở nhanh thoáng qua Theo một số nghiên cứu cho thấy siêu âm phổi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán cơn thở nhanh

thoáng qua [49], [61], [79] Kỹ thuật này có giá trị phát hiện cao và cũng có giá trị lớn trong phân biệt cơn thở nhanh thoáng qua với các nguyên nhân gây suy hô hấp khác Các tác giả tin tưởng phương pháp này có thể được ứng dụng rộng rãi trong các đơn nguyên điều trị tích cực sơ sinh

Theo Jing Liu và cộng sự chỉ ra siêu âm phổi để chẩn đoán CTNTQ có

độ chính xác và tin cậy cao Đặc tính của siêu âm phổi là tình trạng phù phổi, phổitrắng hoặc đường B – line nhỏ gọn chỉ quan sát được trong trường hợp nặng Trong khi CTNTQ được chú ý trình bày hội chứng phổi kẽ hoặc dấu

“điểm phổi kép” (DLP) Điểm phổi kép có thể xuất hiện trong giai đoạn hồi phục của CTNTQ hoặc suy hô hấp cấp, hít phân su và viêm phổi Kết luận chỉ ra rằng, phổi trắng hoặc đường B – line nhỏ gọn biểu hiện độ nhạy 33,8%,

độ đặc hiệu 91,3% trong chẩn đoán CTNTQ, trong khi điểm phổi kép có độ nhạy 45,6% và độ đặc hiệu 94,8% trong chẩn đoán CTNTQ có suy hô hấp nặng [59] Nghiên cứu của Yueqi Wang và cộng sự (2021) cũng chỉ ra rằng kết hợp giữa điểm phổi kép và dấu B – line cho hiệu suất chẩn đoán CTNTQ tốt với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [84]

1.3 Một số yếu tố liên quan đến mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc cơn thở nhanh thoáng qua

Phổi của thai nhi khác so với phổi sơ sinh vì trong lòng phế nang có chứa dịch, không có chức năng trao đổi khí mà thai nhận chất dinh dưỡng và oxy qua bánh rau Trong quá trình chuyển dạ, dịch trong phế nang của trẻ sẽ được hấp thu hết tạo điều kiện cho quá trình hô hấp sau sinh tốt Tuy nhiên, quá trình hấp thu dịch phổi có thể bị ảnh hưởng bởi ba nhóm yếu tố: yếu tố liên quan đến cuộc đẻ, yếu tố liên quan đến mẹ, và yếu tố liên quan đến trẻ

1.3.1 Yếu tố liên quan đến cuộc đẻ

1.3.1.1 Phương pháp sinh

Trước đây, phụ nữ thường lựa chọn sinh thường như một tất yếu Ngày nay, cuộc sống hiện đại cộng với nền y học phát triển, số lượng các sản phụ

chọn đẻ mổ lại không ngừng gia tăng Ngoài những sản phụ gặp vấn đề trong thai kỳ bắt buộc phải sinh mổ như: ngôi thai bất thường, rau tiền đạo, rau bong non, bất tương xứng thai nhi và khung chậu, cạn ối thì một số phụ nữ

có thai kỳ khỏe mạnh nhưng gia đình muốn chọn giờ sinh đẹp, phong thuỷ, tâm lý sợ đau, và không ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng kín… nên cũng chọn sinh mổ CTNTQ thường xảy ra ở trẻ sinh mổ, đặc biệt là mổ lấy thai chủ động vì không có các cơ chế để hấp thu dịch trong phổi Sinh mổ hiện nay đã được biết rõ là có liên quan đến sự gia tăng của CTNTQ

Ngoài ra, mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ có tỷ lệ mắc bệnh lý đường

hô hấp là 3,55% so với 1,22% ở trẻ sinh mổ sau khi bắt đầu chuyển dạ Ngược lại, trẻ đẻ thường có tỷ lệ mắc bệnh lý đường hô hấp thấp nhất là 0,53% [31] Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal trên 109 trẻ sơ sinh SHH có 82,3% trẻ mắc CTNTQ được sinh mổ và nguy cơ CTNTQ cao hơn ở trẻ sinh mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [72] Theo một nghiên cứu tại Ấn Độ cũng chỉ ra phương thức sinh mổ có ảnh hưởng đáng kể đến tình trạng thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh với nguy cơ tương đối là 3,78 so với sinh ngả âm đạo [53]

CTNTQ xảy ra thường xuyên hơn ở những phụ nữ không có cơn co tử cung, và tần suất CTNTQ ở những bệnh nhân không có cơn co tử cung cao hơn có ý nghĩa so với những người có cơn co tử cung Trên các phân tích đa biến, không có cơn co tử cung và sinh mổ ở tuần thứ 37 có liên quan đến CTNTQ [76] Trong một nghiên cứu trên 85 trẻ mắc CTNTQ có tới 73 trường hợp (86%) sinh mổ, phân tích cho thấy tỷ lệ sinh mổ ở nhóm CTNTQ cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ sinh ngả âm đạo [44]

Một nghiên cứu trên 464 phụ nữ sinh mổ tự chọn, tỷ lệ CTNTQ là 9,9% (46/464), 38,4% (178/464) bệnh nhân không có cơn co tử cung Sự vắng mặt của các cơn co tử cung có liên quan đáng kể đến việc tăng nguy cơ mắc CTNTQ sau khi kiểm soát đái tháo đường thai kỳ, nhỏ so với tuổi thai, giới

tính nam và sinh mổ ở tuần thứ 37 [76]

Trong một nghiên cứu của Đức đã phân tích dữ liệu từ các bệnh viện thì

tỉ lệ mắc CTNTQ là 5.9 trên 1000 trường hợp thai đơn sống Mổ lấy thai chủ động là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến CTNTQ so với số liệu

từ nhật ký quốc gia Đức [82] Hơn nữa, sinh mổ mà không có chuyển dạ thì làm tăng nguy cơ mắc và mức độ nặng của CTNTQ với thời gian hỗ trợ hô hấp kéo dài hơn

1.3.1.2 Đặc điểm về ối

Ối vỡ sớm mang đến nhiều nguy cơ cho trẻ sơ sinh như nhiễm khuẩn, suy hô hấp,… Theo nghiên cứu của Ngô Văn Dần trên trẻ sơ sinh mắc chậm tiêu dịch phổi, thời gian vỡ ối phần lớn <6 giờ Những trẻ có thời gian vỡ ối kéo dài thường có nguy cơ có thể bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, trong nghiên cứu trên cho thấy thời gian vỡ ối của đối tượng nghiên cứu hầu hết nằm trong ngưỡng không có nguy cơ nhiễm khuẩn Điều này gợi ý nhiễm khuẩn không phải là nguyên nhân dẫn đến trẻ bị chậm tiêu dịch phổi [8]

Đa ối và thiểu ối là một trong những nguy cơ cao trong thai kỳ của người

mẹ Đa ối và thiểu ối có liên quan đến các kết quả bất lợi ở mẹ và trẻ sơ sinh bao gồm mổ lấy thai, khởi phát chuyển dạ, xuất huyết sau sinh, tử vong sơ sinh, nhập viện NICU và APGAR dưới 7 ở thời điểm 5 phút [85] Aviram và cộng sự (2015) ghi nhận có sự liên quan giữa đa ối với một số kết quả bất lợi trong đó có suy hô hấp sơ sinh [32]

1.3.2 Yếu tố liên quan về phía thai và trẻ sơ sinh

1.3.2.1 Số lượng thai

Đa thai được coi là một trong những nguy cơ cao đối với thai kỳ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tốc độ gia tăng thủ tục IVF và các can thiệp sinh sản khác dẫn đến đa thai cũng đã góp phần làm cho tỷ lệ sinh mổ cao hơn [55] Trong khi đó, sinh mổ làm gia tăng nguy cơ mắc CTNTQ Trong một nghiên cứu tại Iraq người ta cũng chứng minh rằng mang đa thai là một yếu tố

rủi ro với CTNTQ [30] Theo Hoàng Thị Dung nghiên cứu trên các bệnh nhân suy hô hấp sơ sinh cũng chỉ ra tỷ lệ trẻ mắc CTNTQ cao ở người mẹ mang đa thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [9]

1.3.2.2 Tuổi thai

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định đẻ non là một trong những yếu tố nguy cơ của SHH ở trẻ sơ sinh Thực tế cho thấy tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng trong các nghiên cứu về SHH đều chiếm tỷ lệ cao CTNTQ gặp ở cả trẻ

sơ sinh non tháng và đủ tháng Trẻ non tháng, cân nặng thấp thường suy hô hấp kéo dài hơn và nặng hơn so với trẻ đủ tháng Sinh non được coi là một yếu tố nguy cơ đối với CTNTQ Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Chavan và cộng sự tại Ấn Độ (2022) ghi nhận 3/4 (75,7%) trẻ sơ sinh là trẻ đủ tháng Trẻ

đủ tháng cho thấy khó thở nhanh được giải quyết sớm hơn, với 2/3 trong số chúng hồi phục trong vòng 24 giờ đầu Phân tích lưỡng biến tuổi thai và thời gian thở nhanh cho thấy mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê (p <0,01,

hệ số tương quan = -0,426) [42]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (2019), CTNTQ gặp chủ yếu ở trẻ đủ tháng (74,4%) và có cân nặng lúc sinh ≥2500gam (67,4%) [4] Nghiên cứu của Ngô Văn Dần ghi nhận trẻ đủ tháng chiếm 71,7%, tuy nhiên

tỷ lệ trẻ sinh non muộn chiếm tỷ lệ khá cao 28,3% Đồng thời có sự khác biệt

về phân bố tuổi thai giữa 2 nhóm với p <0,05 Trong nghiên cứu này, trẻ sinh non muộn sinh mổ có nguy cơ bị CTNTQ cao hơn trẻ đủ tháng Điều này cho thấy sự hấp thu dịch phổi của trẻ sinh non kém hơn so với trẻ đủ tháng Những trẻ sinh non có nhiều yếu tố nguy cơ hơn trẻ đủ tháng, khi bị suy hô hấp thì cơ lực hô hấp cũng không bằng trẻ đủ tháng [8]

1.3.2.3 Cân nặng khi sinh

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Dần, trẻ có cân nặng thấp <2500g chiếm tới 21,7% trong nhóm bệnh, đồng thời có sự khác biệt về cân nặng giữa hai nhóm với p <0,05 [8]

Những trẻ có cân nặng thấp thì khả năng bị CTNTQ cao hơn Điều này cũng phù hợp vì những trẻ thấp cân thì phổi thường kém trưởng thành hơn so với trẻ có cân nặng lớn hơn Quá trình phát triển phổi thai nhi phụ thuộc vào nuôi dưỡng của nhau thai, dinh dưỡng của bà mẹ khi mang thai Do vậy, phụ

nữ khi có thai cần chú ý đến vấn đề dinh dưỡng và các bệnh lý kèm theo có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi

1.3.2.4 Giới tính

Theo nghiên cứu của Ngô Văn Dần tại bệnh viện Vinmec tỷ lệ trẻ nam mắc CTNTQ chiếm khoảng 67,4% trong tổng số trẻ Trẻ trai có nguy cơ bị CTNTQ cao hơn với p <0,05 [8] Tỉ lệ này tương tự nghiên cứu của Đỗ Thị Thuý tại bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, trẻ trai chiếm tỉ lệ cao 80.4% Hay nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình cũng cho thấy CTNTQ hay gặp ở trẻ nam (65,1%) [4] Nghiên cứu của Aysel Derbent trên 85 trẻ mắc CTNTQ, giới tính nam chiếm 65% [44] Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Erol Tutdibi là trẻ trai có tỷ lệ 60,3% [82]

Như vậy nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng giới tính nam

là một yếu tố nguy cơ đối với CTNTQ

1.3.2.5 Chỉ số xét nghiệm sinh hóa

Có một số nghiên cứu nhận thấy tình trạng giảm albumin máu làm giảm

áp lực keo dẫn đến sự chậm tái hấp thu dịch phổi vào tuần hoàn làm cho tình trạng suy hô hấp nặng hơn Hạ albumin thường gặp trẻ non tháng nhiều hơn [27] Nghiên cứu của Vương Thị Hào cho thấy nồng độ albumin máu trung bình là 31,11 ± 2,43 g/l thấp hơn so với giá trị bình thường và gặp trẻ non tháng nhiều hơn, calci máu giảm gặp trên một số trường hợp có giảm protid máu [10]

Trẻ sơ sinh mắc CTNTQ có thể có hạ glucose máu, đặc biệt ở trẻ non tháng Suy hô hấp ở trẻ em cũng là một yếu tố gây hạ đường huyết Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Võ Lộc (2019) tại Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên về hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh ghi nhận rằng tỷ lệ trẻ SHH rất cao (43,4%), trong đó trẻ non tháng hạ đường huyết chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ đủ tháng [14]

1.3.3 Yếu tố liên quan bệnh lý người mẹ

* Tiền sản giật

Tiền sản giật, sản giật là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tăng huyết áp thai kỳ là một yếu tố nguy cơ đối với CTNTQ

Nghiên cứu của Chang và cộng sự (2018) khi xác định các yếu tố nguy

cơ của bà mẹ với CTNTQ nhận định rằng các bà mẹ tăng huyết áp thai nghén làm tăng nguy cơ có trẻ bị CTNTQ gấp 1,85 lần những bà mẹ không bị bệnh này Tác giả cho rằng, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật/sản giật có thể làm tăng BNP và pro-BNP Việc tăng BNP hoặc pro-BNP làm giảm vận chuyển

Na+ qua các kênh, từ đó dẫn đến làm giảm sự đào thải dịch trong phổi của trẻ

sơ sinh [41] Nghiên cứu của Akrem (2022) tại Iraq cũng chỉ ra tăng huyết áp thai kỳ có liên quan đáng kể đến CTNTQ [30]

* Đái tháo đường thai kỳ

Các nghiên cứu trong và ngoài nước ghi nhận rằng đái tháo đường (ĐTĐ) thai kỳ là một trong những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh trong đó có CTNTQ Trong một nghiên cứu lớn trên toàn quốc của Thụy Điển, tỷ lệ ngạt và thở nhanh thoáng qua ở con của bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ cao gấp 2  3 lần so với dân số bình thường [68] Cơ chế này có liên quan đến việc giảm sự làm sạch dịch phổi ở thai nhi, mặc dù việc sinh mổ được thực hiện thường xuyên ở các bà mẹ mắc tiểu đường thai kỳ là một yếu

tố góp phần làm tăng nguy cơ

Theo Ashraf Soliman (2018), trẻ có mẹ ĐTĐ thai kỳ có tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp cấp hoặc thở nhanh thoáng qua cao hơn đáng kể so với nhóm chứng bình thường Các đợt hạ đường huyết đáng kể xảy ra thường

xuyên hơn ở trẻ sơ sinh của phụ nữ mắc ĐTĐ so với nhóm chứng [77]

Nghiên cứu của Vương Thị Hào, Đỗ Thị Thúy cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ suy hô hấp giữa nhóm trẻ có mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ với nhóm trẻ có mẹ không mắc ĐTĐ thai kỳ [10], [27]

* Hen phế quản

Theo Demissie và cộng sự, trẻ sơ sinh của các bà mẹ hen dễ bị CTNTQ hơn so với nhóm chứng, trong khi đó bệnh màng trong và mẹ bị hen phế quản không có mối liên quan với nhau [43]

Trong một số nghiên cứu cũng cho thấy bà mẹ bị hen suyễn là những yếu tố nguy cơ phổ biến đối với sự phát triển của CTNTQ [47], [63]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Tất cả trẻ sơ sinh (≤7 ngày tuổi) được chẩn đoán xác định suy hô hấp

do cơn thở nhanh thoáng qua điều trị tại Đơn nguyên sơ sinh, Bệnh viện A Thái Nguyên

Mẹ của trẻ hoặc người trực tiếp chăm sóc trẻ (nắm được các thông tin về tiền sử thai nghén, tiền sử bệnh của mẹ và của trẻ)

Hồ sơ bệnh án của trẻ được chẩn đoán xác định mắc cơn thở nhanh thoáng qua điều trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên

Hồ sơ bệnh án mẹ của trẻ điều trị tại khoa Sản, Bệnh viện A Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhi được chẩn đoán suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua

 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp do cơn thở nhanh thoáng qua

Tiêu chuẩn lâm sàng:

- Hội chứng khó thở nhanh xuất hiện một cách đặc trưng ở trẻ sơ sinh đủ tháng hoặc gần đủ tháng nhưng không có biểu hiện ngạt Đặc điểm lâm sàng bao gồm sự kết hợp biến thiên của các triệu chứng tím, thở rên, phập phồng cánh mũi, có thể co kéo lồng ngực, thở nhanh trong vài giờ đầu tiên sau sinh, nhịp thở 60 – 120 lần/phút

- Triệu chứng thoáng qua, có khả năng tự giới hạn, không có nguy cơ tái phát hoặc gây rối loạn chức năng phổi, diễn biến lâm sàng thường kéo dài 12 – 24 giờ với thể nhẹ và có thể đến 72 giờ với thể nặng

Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

Xquang ngực thẳng: hình ảnh của một hội chứng kẽ, tăng đậm mạch máu phổi, rãnh liên thùy, đường viền màng phổi Phổi kém sáng do các phế

nang còn chứa nhiều dịch Có thể thấy ít dịch ở góc sườn hoành, góc tâm hoành, đường Kerley [12]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Loại trừ các nguyên nhân khác gây SHH ở trẻ sơ sinh:

+ Hội chứng màng trong: dựa vào lâm sàng và dấu hiệu đặc trưng trên Xquang ngực thẳng (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015)

+ Hội chứng hít phân su: Nước ối lúc sinh có phân su, có phân su trong khoang miệng bệnh nhi, có thể dấu hiệu suy thai trước sinh, ngạt sau sinh, Xquang hình ảnh hít phân su: mờ lan tỏa không đồng đều, đông đặc, xẹp phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi hoặc hình ảnh ứ khí

+ Tim bẩm sinh: Xquang ngực thẳng, siêu âm tim để loại trừ

+ Viêm phổi sơ sinh: có triệu chứng hô hấp và/hoặc triệu chứng nhiễm trùng và Xquang phổi có tổn thương

+ Ngạt chu sinh: được xác định ở bệnh nhi sau sinh có điểm Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5, ngoài ra có những bệnh nhi đã được chẩn đoán suy thai trước sinh, loại trừ nguyên nhân khác của bệnh não bằng siêu âm thóp, chụp cắt lớp vi tính sọ não

+ Xuất huyết não: đánh giá thời gian kéo dài suy hô hấp để loại trừ, cần thiết có thể siêu âm thóp

+ Đa hồng cầu: thở nhanh có tím hoặc không, dựa vào hematocrit >65% hoặc hemoglobin >220g/L

+ Hạ đường huyết đơn thuần: bolus Glucose 10%, sau đó đánh giá lại tình trạng suy hô hấp

+ Nhiễm khuẩn huyết: chẩn đoán dựa vào hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và tìm thấy căn nguyên vi khuẩn (theo hướng dẫn của Bộ Y tế) [6]

 Trẻ đang trong quá trình điều trị gia đình xin về hoặc chuyển viện

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Đơn nguyên sơ sinh, Bệnh viện A Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7/2022 đến tháng 7/2023

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả

Thiết kế nghiên cứu: điều tra cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng từ một tỷ

lệ trong quần thể:

2 ) 2 / 1 ( 2

d

pq Z

Tính được cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là n = 64

Thực tế chúng tôi đã chọn được 69 trẻ sơ sinh và gia đình tham gia nghiên cứu

2.5 Chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ các bệnh nhân không đủ điều kiện, nghiên cứu bắt đầu từ

tháng 7/2022 tới tháng 7/2023