4.4.1. Yếu tố liên quan đến cuộc đẻ
* Phương pháp sinh
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận rằng có mối liên quan giữa phương pháp sinh và mức độ suy hô hấp của trẻ sơ sinh mắc CTNTQ. Có 51,1% trẻ trong nhóm sinh mổ chủ động bị suy hô hấp mức độ nặng, cao hơn nhóm trẻ sinh mổ có chuyển dạ (33,3%) và sinh thường (12,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Thúy tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và tác giả Vương Thị Hào tại Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, hai nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có mối liên quan giữa phương pháp sinh và mức độ suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mắc CTNTQ. Trẻ mắc suy hô hấp mức độ nặng hơn ở nhóm trẻ sinh mổ (p <0,05) [10], [27].
Liu J. và cộng sự (2014) nghiên cứu 205 bệnh nhi suy hô hấp đủ tháng có tới 34,6% là mổ chủ động cao hơn nhóm chứng chỉ là 20,5% và nguy cơ suy hô hấp theo các tác giả là OR = 8,737 (95% CI: 5,232 14,588) [60].
Riskin và cộng sự (2005) nghiên cứu 67 trẻ sơ sinh CTNTQ và 134 trẻ không mắc CTNTQ thấy rằng tỷ lệ trẻ mổ lấy thai thuộc nhóm bệnh (50,7%) cao hơn nhóm chứng (22,4%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,001.
Nghiên cứu chứng minh rằng mổ lấy thai làm tăng nguy cơ mắc CTNTQ gấp 2,44 lần (95% CI: 1,24 4,8, p <0,05) [73]. Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) nhận định mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất liên quan đến CTNTQ chiếm 82,3% với p = 0,001[72]. Ray và cộng sự (2006) đánh giá trên các trẻ sinh từ 34 37 tuần tuổi được mổ đẻ chưa có chuyển dạ cho thấy tăng nguy cơ suy hô hấp nặng đặc biệt ở những trẻ sinh <36 tuần tuổi thai [71].
Sau khi đẻ dịch phổi thai nhi được tống ra ngoài khi lồng ngực thai nhi bị ép
ở thời điểm đi qua ống sinh dục của người mẹ (đẻ thường), số còn lại được tiếp tục tiêu đi theo đường bạch mạch ở phổi, giai đoạn này có thêm vai trò của sự gia tăng catecholamin ở thai nhi, phổi chuyển từ trạng thái tiết clorua và dịch hoạt tính sang hấp thu natri hoạt động dẫn đến làm giảm dịch trong các phế nang. Trong trường hợp đẻ mổ theo yêu cầu khi mà chưa có chuyển dạ thì không có sự gia tăng catecholamin do đó dẫn đến nguy cơ cao của suy hô hấp thoáng qua [17]. Đây sẽ là điểm cân nhắc cho các nhà sản khoa giải thích cho người nhà sản phụ khi yêu cầu mổ đẻ chưa có chuyển dạ. Tuy nhiên, với những trường hợp mổ đẻ chưa có chuyển dạ khi bà mẹ có các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa (có nguy cơ tăng bệnh lý suy hô hấp ở trẻ sau sinh) cần phải có sự hội chẩn, chuẩn bị tốt sự kết hợp giữa các chuyên khoa để vừa hồi sức tốt cho mẹ, vừa đảm bảo duy trì sự sống tối ưu cho trẻ sau khi sinh ra.
Đây chính là mục tiêu mong muốn của bản thân người bác sĩ lâm sàng cũng như các bệnh viện có phối hợp các chuyên khoa trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em.
* Thời gian vỡ ối và đặc điểm ối
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận rằng không có mối liên quan giữa đặc điểm về ối: ối vỡ sớm, đa ối và thiểu ối với mức độ suy hô hấp của trẻ sơ sinh mắc CTNTQ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16,7% trẻ có mẹ bị ối vỡ sớm và 42,9% trẻ trong nhóm mẹ ối vỡ đúng lúc bị SHH mức độ nặng.
Chúng tôi thấy rằng có 33,3% trẻ trong nhóm mẹ thiểu ối và 42,2% trẻ trong nhóm mẹ ối bình thường bị SHH mức độ nặng. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p >0,05.
Tác giả Ngô Văn Dần ghi nhận thời gian vỡ ối ở nhóm trẻ sơ sinh SHH do chậm tiêu dịch phổi phần lớn <6 giờ, điều này cũng phù hợp với tỷ lệ sinh mổ chủ động cao khi không có quá trình chuyển dạ trước đó [8]. Những trẻ có thời gian ối vỡ sớm, vỡ ối kéo dài >18 giờ thường có nguy cơ bị nhiễm khuẩn
sơ sinh sớm. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp ối vỡ sớm (8,7%) nhưng thời gian vỡ ối của đối tượng nghiên cứu đều <18 giờ, nghĩa là nằm trong ngưỡng không có nguy cơ nhiễm khuẩn. Điều này gợi ý nhiễm khuẩn không phải là nguyên nhân dẫn đến trẻ bị chậm tiêu dịch phổi.
Theo tác giả Hoàng Thị Dung (2021) nghiên cứu trên các trẻ sơ sinh suy hô hấp cũng ghi nhận không thấy mối liên quan giữa đặc điểm về ối và thời gian vỡ ối với cơn thở nhanh thoáng qua [9].
Các nghiên cứu đã chứng minh đa ối, thiểu ối là một trong những nguy cơ cao trong thai kỳ của người mẹ và có liên quan đến các kết quả bất lợi ở trẻ sơ sinh bao gồm suy hô hấp sơ sinh, tử vong sơ sinh, nhập viện NICU và APGAR dưới 7 ở thời điểm 5 phút [32], [85]. Tuy nhiên cần thêm các nghiên cứu về mối liên quan giữa đặc điểm ối và mức độ nặng của suy hô hấp để chúng tôi có thể đánh giá một cách khách quan hơn.
4.4.2. Yếu tố liên quan về phía thai và trẻ sơ sinh
* Số lượng thai
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 20,3% bà mẹ mang đa thai trong đó 57,1% mắc suy hô hấp mức độ nặng, tỷ lệ con mắc SHH nặng ở bà mẹ mang đa thai (57,1%) cao hơn ở nhóm bà mẹ mang đơn thai (36,4%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Chúng tôi không nhận thấy mối liên quan giữa số lượng thai và mức độ suy hô hấp của trẻ mắc cơn thở nhanh thoáng qua.
Tác giả Akrem (2022) nghiên cứu trên nhóm trẻ sơ sinh suy hô hấp do CTNTQ tại Iraq đã chứng minh rằng mang đa thai là một yếu tố rủi ro với CTNTQ [30]. Theo Hoàng Thị Dung nghiên cứu trên các bệnh nhân suy hô hấp sơ sinh cũng chỉ ra tỷ lệ trẻ mắc CTNTQ cao hơn ở người mẹ mang đa thai so với mang đơn thai, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [9].
Mặc dù các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới ghi nhận mang đa thai là một yếu tố nguy cơ đối với CTNTQ, tuy nhiên khi khảo sát trong
nhóm trẻ mắc CTNTQ chúng tôi lại không ghi nhận thấy mối liên quan giữa mang đa thai với mức độ nặng của suy hô hấp.
* Tuổi thai
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ mắc suy hô hấp mức độ nặng ở nhóm trẻ non tháng là 51,7% cao hơn nhóm trẻ đủ tháng là 32,5%. Tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi thai và mức độ suy hô hấp của trẻ. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng tuổi thai càng thấp thì mức độ suy hô hấp càng nặng. Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận được mối liên quan này có thể là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là trẻ mắc CTNTQ, tỷ lệ trẻ đủ tháng chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ non tháng trong khi đó các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ trẻ non tháng SHH chiếm phần lớn.
Tác giả Ngô Văn Dần nhận định tỷ lệ trẻ sinh non muộn chiếm tỷ lệ khá cao (28,3%) đồng thời có sự khác biệt về phân bố tuổi thai giữa nhóm bệnh và nhóm chứng với p <0,05. Trong nghiên cứu này, trẻ sinh non muộn sinh mổ có nguy cơ mắc chậm tiêu dịch phổi cao hơn trẻ đủ tháng. Điều này cho thấy sự hấp thu dịch phổi của trẻ sinh non kém hơn so với trẻ đủ tháng. Những trẻ sinh non có nhiều yếu tố nguy cơ hơn trẻ đủ tháng, khi bị suy hô hấp thì cơ lực hô hấp cũng không bằng trẻ đủ tháng [8].
* Cân nặng khi sinh
Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ mắc suy hô hấp mức độ nặng ở nhóm trẻ có cân nặng khi sinh <2500g là 52,4% cao hơn ở nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥2500g là 35,4%. Tuy nhiên không thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa cân nặng khi sinh và mức độ suy hô hấp của trẻ với p >0,05. Theo nghiên cứu của Vương Thị Hào về mối liên quan giữa cân nặng và mức độ suy hô hấp của trẻ mắc CTNTQ ghi nhận trẻ có cân nặng ≥3500g mức độ suy hô hấp nặng hơn trẻ có cân nặng <3500g, sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê với p <0,05. Tác giả suy nghĩ rằng có thể những trẻ sơ sinh có cân nặng lớn thường được các bà mẹ lựa chọn phương pháp đẻ mổ hơn đẻ thường để an toàn làm giảm tai biến cho cả mẹ và con [10].
Tác giả Ngô Văn Dần nhận định nhóm trẻ có cân nặng khi sinh ≥2500g chủ yếu thở oxy trong khi nhóm trẻ có cân nặng khi sinh <2500g thở CPAP chiếm tỷ lệ nhiều hơn. Điều đó có nghĩa là yếu tố cân nặng của trẻ có thể ảnh hưởng đến mức độ nặng của bệnh, có thể là do trẻ cân nặng thấp thì trưởng thành phổi kém hơn đồng thời khả năng chống đỡ bệnh tật cũng không bằng trẻ có cân nặng phù hợp [8].
Chúng tôi chỉ tìm thấy một vài nghiên cứu lẻ tẻ về mối liên quan giữa cân nặng và mức độ suy hô hấp do CTNTQ, bên cạnh đó các tác giả cũng không đồng nhất về cách phân chia nhóm cân nặng nên kết quả có thể không tương đồng. Tuy nhiên cân nặng khi sinh thấp cũng là một yếu tố mà các nhân viên y tế phải lưu ý khi chăm sóc trẻ sơ sinh.
* Giới tính
Theo nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng tỷ lệ suy mắc hô hấp mức độ nặng ở nhóm trẻ trai là 38,5% thấp hơn so với nhóm trẻ gái là 43,3%. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa giới tính và mức độ suy hô hấp của trẻ với p >0,05. Mặc dù có sự vượt trội về trẻ trai mắc SHH nhưng khi khảo sát liên quan với toàn thể cỡ mẫu thì ở nhóm trẻ SHH nhẹ và SHH nặng chúng tôi lại không thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê. Kết quả này của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Thúy và Vương Thị Hào trên những trẻ sơ sinh mắc CTNTQ [10], [27].
Như vậy nghiên cứu chúng tôi ghi nhận rằng mức độ suy hô hấp của trẻ không có mối liên quan với tuổi thai, cân nặng khi sinh và giới tính. Điều này cho thấy khả năng hấp thu dịch phổi sau sinh phụ thuộc vào từng trẻ (mang tính chất cá nhân). Có thể có những trẻ mức độ suy hô hấp ban đầu nặng nhưng khi được hỗ trợ oxy trẻ lại đáp ứng tốt do nồng độ oxy cao giúp cho
quá trình hấp thu dịch phổi thuận lợi hơn. Hơn thế nữa cần đánh giá tiến triển của suy hô hấp qua nhiều thời điểm khác nhau mới đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của bệnh và kết hợp với nhiều yếu tố khác nữa.
* Giảm albumin máu
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 51,4% nhóm trẻ có giảm albumin máu bị suy hô hấp mức độ nặng, cao hơn nhóm trẻ không giảm albumin máu (29,4%). Chúng tôi không thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giảm albumin máu và mức độ SHH nặng của trẻ sơ sinh với p >0,05. Tác giả Vương Thị Hào cũng nhận định không có mối liên quan giữa hạ albumin máu và mức độ nặng của SHH ở trẻ sơ sinh mắc CTNTQ [10].
Tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình nghiên cứu về nồng độ albumin huyết thanh máu cuống rốn ở 68 trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (2019) nhận định mức độ SHH càng nặng thì nồng độ albumin huyết thanh máu cuống rốn càng thấp [5]. Nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến hạ albumin máu ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tác giả Đỗ Thị Chinh (2023) chỉ ra nồng độ albumin máu càng giảm thì càng làm tăng tình trạng suy hô hấp [7]. Birgin Torer và cộng sự (2016) nghiên cứu trên 199 trẻ đẻ non tại bệnh viện đại học ở Baskent cũng ghi nhận nồng độ albumin huyết thanh càng thấp càng làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh [81]. Các nghiên cứu trên ghi nhận có mối liên quan giữa hạ albumin máu và mức độ nặng ở trẻ sơ sinh tuy nhiên chúng tôi chưa ghi nhận mối liên quan này. Giải thích cho điều này có thể là đối tượng nghiên cứu của chúng tôi trẻ đủ tháng chiếm phần nhiều hơn trong khi đối tượng của các nghiên cứu trên là trẻ đẻ non, thậm chí rất non tháng. Chúng tôi thiết nghĩ cần mở rộng nghiên cứu thêm về vấn đề này.
* Hạ glucose máu
Nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng hạ đường máu với mức độ suy hô hấp: 61,9% nhóm trẻ hạ glucose máu bị suy hô hấp
mức độ nặng, cao hơn nhóm trẻ không hạ glucose máu (31,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Thị Thúy trẻ bị hạ đường máu có nguy cơ mắc cơn thở nhanh thoáng qua mức độ nặng cao hơn 3,91 lần so với trẻ không bị hạ đường huyết [27]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân (2016) cho thấy những bệnh nhân đẻ non bị hạ đường máu thì nguy cơ SHH lúc sinh tăng lên 8,58 lần so với bệnh nhân không bị hạ đường máu với 95% CI từ 3,1 đến 25,0 và p <0,05 [29]. Với các trẻ có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ thì nguy cơ trẻ bị hạ đường huyết sau đẻ cao hơn, có thể đó là nguyên nhân dẫn đến suy hô hấp nặng hơn ở trẻ hạ đường huyết sau đẻ. Theo nghiên cứu của Vương Thị Hào trên 79 trẻ mắc CTNTQ tại Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí (2019) có 23 trường hợp hạ đường huyết. Tác giả cũng ghi nhận trẻ hạ đường huyết có nguy cơ mắc SHH nặng hơn [10]. Điều này được giải thích có thể do một số nguyên nhân như tình trạng tăng insulin dẫn đến tăng glucose máu vài giờ sau đẻ trên các bà mẹ bị đái tháo đường thai kỳ. Bản thân trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng có lượng dự trữ thấp glycogen ở gan và ở cơ cũng gây nên hạ đường huyết. Bản thân trẻ sơ sinh khi mắc SHH đã có những dấu hiệu ảnh hưởng đến hô hấp, tim mạch, khi có thêm hạ glucose máu thì mức độ suy hô hấp sẽ tăng nặng hơn.
4.4.3. Yếu tố liên quan về phía mẹ
* Tiền sản giật
Trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật có tỷ lệ mắc cơn thở nhanh thoáng qua nặng là 58,3%, cao hơn so với nhóm trẻ sinh ra từ mẹ không mắc tiền sản giật (36,8%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra tiền sản giật là một yếu tố nguy cơ độc lập với CTNTQ như nghiên cứu của Chang và cộng sự (2018). Hay nghiên cứu của Badran và cộng sự (2012) tại bệnh viện Đại học Jordan ghi nhận tăng huyết áp thai kỳ ở bà mẹ có liên quan đến suy
hô hấp sơ sinh trong đó có CTNTQ [34]. Tuy nhiên ở nghiên cứu của chúng tôi không thấy mối liên quan giữa tiền sản giật ở mẹ và mức độ nặng của suy hô hấp ở con. Mẹ mắc tiền sản giật để lại nhiều hậu quả cho con như là đẻ non, chậm phát triển trong buồng tử cung, thai chết lưu… Hơn nữa, những sản phụ tiền sản giật thường phải can thiệp sinh non để cứu mẹ và con. Các biện pháp can thiệp chủ yếu vẫn là sinh mổ, trong khi đó sinh mổ thì con có nguy cơ cao bị SHH do bệnh màng trong và cơn thở nhanh thoáng qua.
* Đái tháo đường thai kỳ
Theo nghiên cứu của chúng tôi 80% trẻ có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ bị SHH mức độ nặng, cao hơn nhóm trẻ có mẹ không bị đái tháo đường thai kỳ (33,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng cao hơn ở nhóm mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Đỗ Thị Thúy tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, trẻ sinh ra từ mẹ bị đái tháo đường thai kỳ có nguy cơ mắc cơn thở nhanh thoáng qua nặng cao hơn 8,84 lần so với các trẻ sơ sinh mẹ không mắc ĐTĐ thai kỳ [27]. Hay như nghiên cứu của Vương Thị Hào ghi nhận trẻ sơ sinh SHH có mẹ bị đái tháo đường thai kỳ nặng hơn 13,31 lần so với các trẻ sơ sinh mẹ không mắc ĐTĐ thai kỳ [10]. Nguyên nhân có lẽ là do sự tồn tại hay phá hủy chất hoạt diện bề mặt surfactant. Chất này được cấu tạo bởi các phospholipid, được tiết ra bởi tế bào phổi II. Nó viền các phế nang phổi giống như một khung chống đỡ giữ cho các phế nang một áp lực bề mặt tối ưu, dù đường kính của nang như thế nào.
Surfactant được tổng hợp khoảng từ tuần thứ 20 của thai kỳ nhưng rất mỏng manh và dễ dàng bị phá hủy bởi: sự thiếu oxy, nhiễm toan, giảm huyết áp, giảm thân nhiệt. Ở những bà mẹ mang thai bị đái tháo đường thai kỳ thường dẫn đến sự chậm trễ trong tiêu các chất dịch trong lòng phế nang đồng thời làm phân tán các phân tử acid béo của surfactant. Do vậy, việc kiểm soát đường huyết ở sản phụ rất quan trọng vì mẹ bị tiểu đường thai kỳ có thể gây