Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THANH TUẤN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY TẠI BỆNH

TỔNG QUAN

Khái niệm, dịch tễ và sự ảnh hưởng của viêm phổi liên quan thở máy đối với sự sống còn của người bệnh

Theo hướng dẫn của Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infection Disease Society of America - IDSA)/Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic

Society - ATS) và Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí Hồi sức tích cực của Bộ Y tế năm 2015 đã có sự thống nhất về định nghĩa viêm phổi liên quan thở máy: VPTM là tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi xảy ra sau 48 giờ kể từ khi người bệnh được thở máy (qua ống nội khí quản, hoặc canuyn mở khí quản), người bệnh không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu được thở máy Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện rất thường gặp trong khoa hồi sức, làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị [4],[54],[73]

Nghiên cứu của tác giả Kollef và cộng sự (2005) trên 4543 bệnh nhân, VPTM xuất hiện ở 499 bệnh nhân chiếm 11%; tỉ lệ tử vong của VPTM là 29,3%, cao hơn tỉ lệ tử vong của viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (18,8%) và viêm phổi cộng đồng (10%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001

[56] Nghiên cứu của Werarak (năm 2010) cho thấy tỉ lệ tử vong 30 ngày do VPTM là 60,9% [78] Nghiên cứu tổng hợp tại các bệnh viện ở Bắc Mĩ, tỉ lệ mắc mới VPTM được báo cáo là khá thấp, chỉ từ 1 – 2,5 ca/ 1000 ngày thở máy

[40] Tại Ba Lan từ năm 2013 đến 2015, một nghiên cứu quan sát thực hiện tại

7 đơn vị Hồi sức tích cực người lớn báo cáo rằng tỉ VPTM là 8,0%, tỉ lệ mắc mới là 12,3 ca/ 1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong chung là 13,6% [76] Năm

2017, Koulenti và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu lớn đa trung tâm tại 27 đơn vị Hồi sức tích cực ở 9 nước châu Âu, có tổng cộng 1089 bệnh nhân xuất hiện viêm phổi, 42,7% trong số đó là VPTM; tỉ lệ mắc mới là 18,3 ca/1000 ngày thở máy; tỉ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnh viện và VPTM là 34,4%

[58] Nghiên cứu của tác giả Steen (2021) tại Bệnh viện Đại học Ghent (Bỉ), tỉ lệ mắc VPTM là 7,7%, có 69 bệnh nhân tử vong trong tổng số 210 bệnh nhân VPTM, chiếm tỉ lệ 32,9% [74]

Tại các nước châu Á, theo nghiên cứu phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống ở 10 quốc gia châu Á (bao gồm Trung Quốc, Hồng Kông, Ấn Độ, Malaysia, Pakistan, Philippines, Singapore, Hàn Quốc, Đài Loan và Thái Lan), tỉ lệ mắc mới VPTM thay đổi từ 3,5 - 46 ca/1000 ngày thở máy [36] Cụ thể tại Thái Lan, tỉ suất mới mắc này là 10,8/1000 ngày thở máy; tại Ấn Độ là 46 ca/1000 ngày thở máy; tại Hàn Quốc là 3,5-7,1 ca/1000 ngày thở máy [36] Tại Trung Quốc, tỉ lệ mắc VPTM là 23,8%, tỉ lệ mắc mới là 24,14 ca/1000 ngày thở máy [39] Một nghiên cứu phân tích tổng hợp và tổng quan hệ thống khác về VPTM ở người lớn cho thấy VPTM là bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện, và tỉ lệ mắc mới VPTM cao hơn ở các quốc gia có mức thu nhập thấp và trung bình so với các quốc gia có thu nhập cao (18,5 ca/ 1000 ngày thở máy so với 9,0 ca/ 1000 ngày thở máy) [30] Nghiên cứu của tác giả Feng (2019) tại Trung Quốc có 145 bệnh nhân VPTM (chiếm 5,0%), có

62 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày chiếm 42,8% [43]

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về VPTM Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo nghiên cứu của Giang Thục Anh (2004) tỉ lệ mắc VPTM là 64,8%, tỉ lệ mắc mới là 41,5 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 18,3% [10]; theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011), tỉ lệ mắc là 55,8%, tỉ lệ mắc mới là 63,5 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 46% [20]; nghiên cứu của tác giả Hà Sơn Bình và cộng sự (2015), tỉ lệ mắc 24,4%, tỉ lệ mắc mới 24,8 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 42% [10]; nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ mắc là 23,4%, tỉ lệ mắc mới 24,5 ca/1000 ngày thở máy, tỉ lệ tử vong 34,6% [17] Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của Vũ Hữu Ngoan (2013) tỉ lệ mắc VPTM là 21,2%, tỉ lệ tử vong lên đến 48,8% trong đó nhóm VPTM sớm có tỉ lệ tử vong cao hơn so với nhóm VPTM muộn (56,5% so với 40%) [19] Nghiên cứu của tác giả Phan Thắng (2013) tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế cho thấy tỉ lệ tử vong là 46,6% [23] Tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình và cộng sự (2009), tỉ lệ mắc VPTM sau mổ là 46,48%, tỉ lệ tử vong 33,3% [3]; nghiên cứu của Trần Minh Giang (2013) tỉ lệ mắc VPTM là 30% [13] Tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương, nghiên cứu của Phan Văn Tiếng (2013), tỉ lệ mắc VPTM là 33,1%

[24] Một nghiên cứu can thiệp của tác giả Nguyễn Kỳ Sơn (2013) tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng có tỉ lệ tử vong là 33,7% [21].

Yếu tố nguy cơ

1.2.1 Yếu tố liên quan đến người bệnh

Có nhiều yếu tố liên quan đến tỉ lệ mắc VPTM thuộc về người bệnh bao gồm tuổi, giới, tiền sử bệnh mạn tính, tình trạng dinh dưỡng kém hoặc suy kiệt, có vi khuẩn khu trú sẵn ở đường hô hấp, Tuy nhiên, tuổi cao > 60, giới tính nam và các bệnh mạn tính bao gồm suy tim, tăng huyết áp, COPD, đột quỵ não, xơ gan, đái tháo đường đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ của VPTM trong nhiều nghiên cứu

Tuổi cao là yếu tố nguy cơ mắc VPTM ở bệnh nhân nằm khoa Hồi sức Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tác giả Chang và cộng sự (2017), Ding và cộng sự (2017) cho thấy độ tuổi từ 60 trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỉ lệ mắc VPTM [35],[39] Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017) cũng cho kết quả tỉ lệ mắc VPTM tăng 1,15 lần khi bệnh nhân tăng một năm tuổi [61] Tuổi cao khiến suy giảm chức năng hệ miễn dịch, suy giảm chức năng sinh lý đường hô hấp, khả năng bảo vệ đường thở, giảm tính đàn hồi nhu mô phổi, là những lý do giải thích cho tỉ lệ mắc VPTM cao hơn ở các bệnh nhân cao tuổi

Trong khi đó, VPTM thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân nam giới và giới tính nam là một yếu tố nguy cơ của VPTM được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu thuần tập của tác giả Bornstain và cộng sự (2004) trên

747 bệnh nhân, tỉ lệ nam trong số các bệnh nhân VPTM chiếm 77,5%, giới tính nam được chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [31] Nghiên cứu thuần tập của tác giả Tejerina và cộng sự (2006) cho thấy có mối liên quan giữa giới tính nam đối với tỉ lệ mắc VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, bệnh nhân thở máy có giới tính nam có nguy cơ mắc VPTM gấp 1,3 lần so với giới tính nữ [75] Nghiên cứu của tác giả Sharpe và cộng sự (2014) trên 854 bệnh nhân VPTM sau chấn thương thì có tới 676 bệnh nhân là nam giới chiếm 79% [71] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) và Hoàng Khánh Linh tại Bệnh viện Bạch Mai với tỉ lệ nam lần lượt là 58,2% và 61,7% [17],[20] Nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) tại Bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ nam là 66,1%

[18] Các tác giả giải thích sự khác biệt về nguy cơ VPTM giữa nam và nữ là do sự khác nhau về hormon sinh dục, ảnh hưởng của đa hình gen liên quan đến giới tính đối với đáp ứng miễn dịch của thuốc, sự khác biệt về phân bố mầm bệnh truyền nhiễm giữa nam và nữ Các tác giả ở Việt Nam cho rằng sự khác biệt đến từ tỉ lệ các bệnh mạn tính, thói quen uống rượu, hút thuốc lá gặp hầu hết ở nam giới nên bệnh nhân nam dễ mắc VPTM hơn các bệnh nhân nữ

Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017) cho thấy bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc VPTM cao gấp 2,35 lần so với các bệnh nhân không mắc COPD và COPD có thể coi như một yếu tố dự báo độc lập của VPTM [61] Các bệnh mạn tính khác cũng được coi là yếu tố nguy cơ của VPTM bao gồm bệnh lý mạch vành, suy thận mạn, suy tim, tăng huyết áp, đột quỵ não, xơ gan, đái tháo đường, viêm tuyến giáp Hashimoto [32],[35],[51]

1.2.2 Yếu tố liên quan đến các biện pháp can thiệp

Thời gian thở máy là một yếu tố nguy cơ của VPTM đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu Thời gian thở máy dài hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân VPTM so với nhóm không VPTM theo nghiên cứu của Othman (2017) [67] Thở máy hơn 2 tuần là một yếu tố nguy cơ của VPTM ở bệnh nhân khoa Hồi sức trong các nghiên cứu phân tích hồi cứu của tác giả Chang và cộng sự (2017), nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Ding (2017), nghiên cứu bệnh-chứng hồi cứu của tác giả Liu (2017), phân tích thứ cấp từ nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm của tác giả Blot (2014) [29],[35],[39],[61]

Theo nghiên cứu của tác giả Fagon (2002), tỉ lệ VPTM ở bệnh nhân đặt lại nội khí quản là 47% so với 4% ở nhóm không phải đặt lại nội khí quản, đặt lại nội khí quản là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 [42] Nghiên cứu phân tích gộp trên các bệnh nhân VPTM sau phẫu thuật tim, có tới 92% bệnh nhân VPTM xuất hiện ở nhóm bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản so với 12% ở nhóm chứng, đặt lại nội khí quản là yếu tố nguy cơ chính gây VPTM với p < 0,05 [46]

Sử dụng liên tục thuốc an thần dẫn đến việc tích tụ thuốc an thần, quá liều thuốc an thần, và liên quan đến kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ VPTM Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng của tác giả Kress

(2000) trên 128 bệnh nhân, kết quả thời gian thở máy trung bình thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân được sử dụng an thần ngắt quãng (6,4 ngày so với 9,9 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 [59]

Sử dụng các thuốc ức chế thụ thể H 2 hoặc kháng axit cũng là yếu tố nguy cơ Cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bài tiết axit dạ dày dẫn tới giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa Do vậy, khi có trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn sẽ từ đường tiêu hóa theo đường trào ngược vào phổi gây VPTM.

Cơ chế bệnh sinh

- Sự suy giảm khả năng bảo vệ đường thở

Bình thường, cơ thể chống lại mầm bệnh xâm nhập vào phổi dựa vào hệ thống lông chuyển, hệ thống làm sạch cơ học của đường hô hấp trên, khả năng sản xuất các cytokin, khả năng ứng phó của đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính Sự hiện diện của ống nội khí quản làm ảnh hưởng tới tất cả các quá trình trên, giữ nắp thanh môn luôn mở và tạo ra một đường thông trực tiếp giữa khoang dưới thanh môn với môi trường bên ngoài [45] Mặt khác, ống nội khí quản cũng làm giảm đáng kể phản xạ ho khạc của bệnh nhân Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản thở máy làm tăng nguy cơ viêm phổi từ 6 đến 21 lần so với bệnh nhân không thở máy xâm nhập [42]

- Mảng bám bên trong nội khí quản

Một mảng bám chứa vi khuẩn được dần dần hình thành ở mặt trong của ống nội khí quản Vị trí này là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, đóng vai trò giống như một ổ nhiễm khuẩn [45] Vi khuẩn tại mảng bám dễ dàng được đưa vào phổi trong quá trình vận hành của máy thở, hoặc khi bệnh nhân có phản xạ ho và gây viêm phổi Thời gian thở máy càng dài càng tạo điều kiện hình thành mảng bám này và càng gia tăng nguy cơ VPTM Nguy cơ VPTM gia tăng 1% cho mỗi ngày thở máy theo tác giả Fagon (2002) [42]

- Sự lắng đọng dịch tiết chứa vi khuẩn phía trên cuff nội khí quản

Vị trí ngay phía trên cuff (bóng chèn) ống nội khí quản cũng là nơi chất chứa nhiều vi khuẩn Dịch tiết đường hô hấp trên, vùng hầu họng, dịch dạ dày trào ngược nhanh chóng đọng lại tại vị trí này và trở thành ổ nhiễm khuẩn Sau đó, lượng dịch tiết có chứa vi khuẩn này từ từ đi xuống đường thở qua một nếp gấp của cuff hoặc các khe hở nhỏ giữa thành ngoài cuff và mặt trong thanh quản, hoặc tất cả lượng dịch này có thể đi xuống gây viêm phổi khi cuff bị rách hay trong quá trình chủ động hút xẹp cuff để rút ống nội khí quản, đặt lại ống nội khí quản Theo nghiên cứu của Fagon, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân phải đặt lại nội khí quản là 47% so với 4% ở nhóm không phải đặt lại nội khí quản, đặt lại nội khí quản là một trong các yếu tố nguy cơ độc lập của VPTM (với p < 0,05) [42] Một phân tích gộp từ 4 nghiên cứu với 4120 bệnh nhân sau phẫu thuật tim thấy đặt lại nội khí quản là yếu tố nguy cơ gây VPTM [46].

Triệu chứng viêm phổi liên quan thở máy

Các triệu chứng lâm sàng của VPTM xuất hiện sau đặt ống nội khí quản 48h bao gồm: thân nhiệt > 38 o C hoặc < 36 o C; đờm mủ mới xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc tăng số lần cần hút đờm; nghe phổi có rale nổ hoặc rale phế quản; biểu hiện của tình trạng trao đổi khí xấu đi gồm có giảm oxy máu (giảm SpO2 - độ bão hòa oxy máu), cần tăng FiO2(nồng độ oxy khí thở vào) và/hoặc cần tăng áp lực dương đường thở cuối thì thở ra (PEEP) [14]

Các triệu chứng cận lâm sàng bao gồm tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương tiến triển không mất đi nhanh trên X-quang phổi; thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi (tăng > 10 G/l hoặc giảm < 4 G/l); nồng độ procalcitonin tăng; biểu hiện giảm oxy hóa máu trên khí máu động mạch Đối với hình ảnh X-quang phổi trong VPTM, các dạng tổn thương có thể gặp là thâm nhiễm lan tỏa, đông đặc phổi, tạo hang [4],[14] Nghiên cứu của các tác giả Hoàng Khánh Linh (2017), Vũ Quỳnh Nga (2013), Nguyễn Ngọc Quang (2011) cho thấy tăng bạch cầu máu ngoại vi ở các bệnh nhân VPTM có tỉ lệ từ 80% đến 90% [17],[18],[20] Các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011), Phạm Thái Dũng (2013), Hoàng Khánh Linh (2017) cho thấy thâm nhiễm phổi lan tỏa là hình ảnh thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ từ 53% đến trên 70% [12],[17],[20]; nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) còn có tỉ lệ thâm nhiễm phổi lan tỏa rất cao lên tới 98,9% [18]; hình ảnh đông đặc phổi có tỉ lệ gặp ít hơn trong các nghiên cứu, chỉ từ 18% đến 33%, hình ảnh tạo hang rất hiếm gặp [12],[17],[18],[20] Procalcitonin là chất chỉ thị viêm, tăng trong trường hợp nhiễm khuẩn mà không tăng trong nhiễm virus, có thể giúp phân biệt giữa nhiễm vi khuẩn và virus Trong VPTM, nồng độ procalcitonin thường không được dùng như một tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định, nhưng có giá trị trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và để có quyết định ngừng sử dụng kháng sinh [14] Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) với procalcitonin ở mức ≥ 0,5 ng/ml chiếm tỉ lệ 77,6% [17] Các đặc điểm cận lâm sàng khác bao gồm: tăng nồng độ protein phản ứng C, trong VPTM thường không được dùng như một tiêu chuẩn để chẩn đoán; giảm oxy hóa máu biểu hiện bằng chỉ số PaO2/FiO2 giảm trên khí máu động mạch [14]

Về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, bệnh phẩm là dịch tiết qua ống nội khí quản có thể được lấy bằng 2 phương pháp: xâm nhập và không xâm nhập Phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập bao gồm: phương pháp sử dụng bàn chải qua ống soi mềm: là phương pháp dùng bàn chải có đầu bảo vệ đưa qua ống nội soi để chải vùng tổn thương và lấy bệnh phẩm, cấy định lượng xác định nhiễm khuẩn bằng cách sử dụng ngưỡng > 10 3 vi khuẩn/ml bệnh phẩm, hiệu quả chẩn đoán viêm phổi thở máy với độ nhạy 90-100% [11]; phương pháp rửa phế quản phế nang: bơm 200ml nước muối sinh lý vô khuẩn vào khu vực phế nang tổn thương qua nội soi, sau đó hút triệt để lượng dịch đã bơm, chẩn đoán bằng ngưỡng > 10 4 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng [14] Phương pháp lấy bệnh phẩm không xâm nhập bằng cách hút dịch ống khí quản qua ống hút kín hoặc hở, cho phép chẩn đoán với ngưỡng >10 6 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng Đây là phương pháp dễ sử dụng, có thể áp dụng rộng rãi trong thực tế lâm sàng cho tất cả các trường hợp VPTM [4] Có 3 phương pháp nuôi cấy vi khuẩn bao gồm: nuôi cấy định lượng: là phương pháp nuôi cấy cho kết quả là nồng độ vi khuẩn trong 1 ml bệnh phẩm; nuôi cấy bán định lượng: là phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn sau đó dựa vào khoảng nồng độ vi khuẩn để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+, 4+, ; nuôi cấy định tính: trả lời có vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm hay không bằng cách kết luận dương tính hay âm tính [14].

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Hiện nay viêm phổi liên quan thở máy có 2 hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán phổ biến, đó là chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn IDSA/ATS và theo tiêu chuẩn của CDC Trước đó, tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM ra đời sớm nhất là tiêu chuẩn của tác giả Johanson W.G và cộng sự được trình bày năm 1988, đơn giản với chỉ có 2 tiêu chuẩn chẩn đoán Sau đó, bảng điểm lâm sàng nhiễm trùng phổi (CPIS) của tác giả Pugin và cộng sự đưa ra năm 1991, chẩn đoán VPTM nếu điểm CPIS ≥ 6 Năm 2003, tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC Hoa Kỳ ra đời, chẩn đoán VPTM nếu có 2/5 tiêu chuẩn chẩn đoán Năm 2005, ATS đã đưa ra định nghĩa và các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM, chẩn đoán VPTM nếu có đủ 4/7 tiêu chuẩn trong đó có 2 tiêu chuẩn về mốc thời gian thở máy ≥ 48h và hình ảnh X-quang là bắt buộc Năm 2013, tiêu chuẩn CDC Hoa Kì được sửa đổi bao gồm các nhóm triệu chứng về giảm thông khí, dấu hiệu toàn thân, tăng tiết phổi, thay đổi trên hình ảnh X-quang ngực và phải thay đổi kháng sinh Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra cập nhật các khuyến cáo mới trong điều trị VPTM, đặc biệt về vấn đề lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm [54],[68] Mặc dù khác nhau về cách trình bày và sắp xếp, tuy nhiên 2 tiêu chuẩn chẩn đoán của IDSA/ATS và của CDC vẫn có những điểm chung được coi là cốt lõi trong chẩn đoán VPTM: thời gian thở máy tối thiểu 48h, thay đổi trên hình ảnh X-quang ngực, dấu hiệu của nhiễm trùng đường hô hấp (hội chứng nhiễm trùng và tăng tiết dịch qua nội khí quản) và tiêu chuẩn về nuôi cấy vi khuẩn

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của IDSA/ATS (2016) [54]:

(1) Trên 48 giờ đặt nội khí quản thở máy

(2) X-quang ngực có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài

(4) Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

(5) Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

(6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

(7) Điểm CPIS > 6 (kết hợp) (xem phụ lục 1)

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 02 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC (2013) [68]:

- Giảm thông khí sau 1 giai đoạn ổn định: 1 trong 2 tiêu chuẩn:

+ PEEP: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó tăng PEEP ≥ 3 cmH2O, duy trì ≥ 2 ngày

+ FiO2: giảm hoặc ổn định ≥ 2 ngày, sau đó tăng FiO2 ≥ 15%, duy trì ≥ 2 ngày

- Dấu hiệu toàn thân: 1 trong 2 tiêu chuẩn:

- Tăng tiết phổi: 1 trong 2 tiêu chuẩn:

+ Tăng tiết đờm mủ phế quản phổi

+ ≥ 25 bạch cầu trung tính trong vi trường

+ Hình ảnh X-quang phổi: hình ảnh thâm nhiễm mới và kéo dài, đông đặc hoặc tạo hang

+ Bắt đầu sử dụng kháng sinh mới.

Căn nguyên vi khuẩn

Ngày nay, tác nhân gây VPTM thường gặp bao gồm: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococus aureus Hầu hết vi khuẩn gây VPTM hiện nay là các vi khuẩn Gram âm đa kháng thuốc [14] Theo Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, Hội Hô hấp Việt Nam, các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng bao gồm: điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó; có tình trạng sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VPTM; VPTM xuất hiện sau hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; thời gian thở máy kéo dài trên 5 ngày và bệnh nhân phải lọc máu cấp cứu [14] Theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực của Bộ Y tế, các yếu tố nguy cơ nhiễm một số vi khuẩn đặc biệt được trình bày ở bảng dưới đây [4]

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ và các vi sinh vật đặc biệt

Vi khuẩn Yếu tố nguy cơ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, VPTM sớm

Acinetobacter baumannii Điều trị bằng corticoid, suy dinh dưỡng, bệnh phổi (giãn phế quản, xơ nang phổi), VPTM muộn, có dùng kháng sinh trước đó

Tụ cầu Hôn mê, chấn thương sọ não, phẫu thuật thần kinh, đái tháo đường, suy thận mạn, cúm

Vi khuẩn kị khí Hít phải

Legionella Hóa trị liệu, điều trị corticoid, bệnh lý ác tính, suy thận, giảm bạch cầu, lây nhiễm từ hệ thống nước bệnh viện

Aspergillus Điều trị corticoid, thuốc độc tế bào, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Candida albicans Suy giảm miễn dịch, thuốc độc tế bào, sử dụng corticoid, kháng sinh phổ rộng dài ngày, người bệnh có lưu các ống thông mạch máu dài ngày

Influenza Mùa đông, suy giảm miễn dịch, bệnh lý mạn tính tiềm ẩn, sống ở nơi có dịch cúm lưu hành Virus hợp bào hô hấp Suy giảm miễn dịch, bệnh tim hoặc phổi mạn tính

Điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Một hướng dẫn điều trị cụ thể, chi tiết là rất khó để áp dụng phù hợp đối với tất cả các khoa Hồi sức và tất cả các bệnh nhân, do việc điều trị cần được cá thể hóa cũng như căn nguyên vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn rất khác nhau tùy từng cơ sở điều trị Dù vậy, việc điều trị VPTM vẫn phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định

1.7.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Nguyên tắc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPTM cũng tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh nói chung Tuy nhiên, vẫn có những điểm đặc trưng chỉ dành cho VPTM Hiện nay, theo hướng dẫn mới nhất của IDSA/ATS năm 2016 đã có nhiều khuyến cáo về điều trị VPTM dựa theo bằng chứng có được từ các kết quả của các nghiên cứu mới, cùng với Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế và Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam đã có những quan điểm thống nhất về các nguyên tắc điều trị VPTM Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt và lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm Trong điều trị VPTM, kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1h đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) [14] Khi nghĩ đến VPTM, khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin hoặc nồng độ protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu [54] Các kháng sinh được lựa chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng; liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực và dược động học của kháng sinh được dùng Nghiên cứu thuần tập của tác giả Joshep (2012) trên 200 bệnh nhân cho thấy sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp giúp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,0001 [52] Nghiên cứu đoàn hệ thuần tập tiến cứu của tác giả Luna (2006) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị liệu pháp kháng sinh phù hợp là 29,2% thấp hơn so với tỉ lệ tử vong chung (52,6%); thấp hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị liệu pháp kháng sinh không phù hợp (75%) với p = 0,009; thấp hơn so với nhóm được điều trị liệu pháp kháng sinh phù hợp nhưng muộn (58,3%) với p = 0,036; và thấp hơn so với nhóm được điều trị kháng sinh vừa không phù hợp vừa muộn (63,5%) với p = 0,007 [62]

Thay đổi kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm đinh danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 - 72 giờ dựa vào các đáp ứng trên lâm sàng và xét nghiệm nồng độ procalcitonin, tuy nhiên đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng [4] Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày Có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [4],[54] Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và nồng độ procalcitonin Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo xem xét ngừng kháng sinh là trong khoảng 0,25-0,5 ng/l [14]

Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện bệnh nhân: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch

1.7.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm

Kinh nghiệm về sử dụng kháng sinh ở mỗi cơ sở điều trị là khác nhau Tuy vậy, dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu lớn, IDSA/ATS 2016 và Bộ

Y tế đã đưa ra các lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm đối với các nhóm vi khuẩn gây VPTM thường gặp Do các vi khuẩn gây VPTM hiện nay chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm, nên nếu không nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram dương (đại diện là Staphylococus aureus kháng methicillin) thì các kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram âm như piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, được khuyến cáo sử dụng vì chúng cũng có tác dụng đối với các vi khuẩn Gram dương [4],[14],[54] Đối với nhóm vi khuẩn Gram dương với đại điện là Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc nghi ngờ MRSA (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm MRSA trên 10 - 20%) thì 2 nhóm kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là nhóm glycopeptides và oxazolidinones Nhóm glycopeptides bao gồm: vancomycin 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12 giờ, liều nạp 25-30 mg/kg với những trường hợp nặng; teicoplanin với 3 liều nạp 6 mg/kg/12 giờ truyễn tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ, sau đó duy trì 6 mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút - 1 giờ Đối với nhóm vi khuẩn Gram âm, đại diện là Pseudomonas aeruginosa có thể lựa chọn nhiều nhóm kháng sinh khác nhau được chia thành 2 nhóm lớn: nhóm kháng sinh là β-lactam và nhóm kháng sinh không phải β-lactam Nhóm β-lactam bao gồm: các penicillin (piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ); các cephalosporin (cefepime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ; ceftazidime 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ); các carbapenem (imipenem truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, liều 500mg mỗi 6 giờ hoặc 1000mg mỗi 8 giờ, liều tối đa lên đến 1000mg mỗi 6h; meropenem 1g truyền tĩnh trong mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ; doripenem 0,5 – 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ); các monobactam (aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ) Nhóm không phải β-lactam bao gồm: các fluoroquinolone (ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ; levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi

24 giờ hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng); các aminoglycoside (amikacin 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ; gentamycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ; tobramycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ); các polymyxin (colistin liều nạp 5mg/kg x 1 lần, liều duy trì: 2,5mg/kg x (1,5 x Clcrml/p + 30) truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ; polymyxin B: 2,5–3,0 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch) Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu VPTM mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 - 72 giờ, có thể xem xét sử dụng colistin Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin Khuyến cáo không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPTM [4],[14],[54]

Có thể thấy rằng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân VPTM trong khuyến cáo cũng đã tôn trọng tính địa phương của các cơ sở điều trị, khi đã đưa ra các điều kiện như tỉ lệ MRSA, tỉ lệ Acinetobacter baumannii trên 10% để có hướng lựa chọn kháng sinh khác nhau phù hợp hơn đối với tình hình vi khuẩn tại cơ sở điều trị đó Riêng đối với Acinetobacter baumannii, điểm đáng lưu ý là colistin đã được đưa vào khuyến cáo điều trị Colistin tuy là một loại kháng sinh không hề mới, nhưng có khả năng chống lại các vi khuẩn đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc, từng được mệnh danh là “vũ khí cuối cùng” để chống lại các vi khuẩn “cứng đầu” Tác dụng phụ của colistin là độc tính cao đối với thận và hệ thần kinh, cho nên sử dụng colistin cần hết sức thận trọng, không sử dụng một mình và liều phải dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn đối với colistin đã được lưu ý trong các khuyến cáo Colistin đã được đưa vào trong các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị cho thấy tình trạng kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii là thực sự đáng lo ngại đối với các bác sĩ chuyên ngành hồi sức

1.7.3 Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn

Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ, kháng sinh đang sử dụng sẽ tiếp tục sử dụng hoặc sẽ thay đổi tùy thuộc kháng sinh đó có phù hợp với kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng hay không Do tình trạng đề kháng kháng sinh cao và việc sử dụng kháng sinh phù hợp hay không phù hợp có liên quan đến sự sống còn của bệnh nhân VPTM, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ để điều trị bệnh nhân VPTM có những lưu ý nhất định Đối với Acinetobacter baumannii, nếu còn nhạy với nhiều kháng sinh: khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem hoặc nhóm β-lactam/ức chế β-lactamase nếu còn nhạy; nếu chỉ nhạy với các polymyxins (colistin hoặc polymyxin B): dùng polymyxin truyền tĩnh mạch, có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch và không sử dụng đơn độc polymyxin Đối với Pseudomonas aeruginosa, khuyến cáo sử dụng một loại kháng sinh hoặc hai loại kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ tùy thuộc và mức độ nặng của tình trạng viêm phổi Đối với các trực khuẩn Gram âm sinh men β- lactamase phổ rộng (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), lựa chọn hàng đầu được khuyến cáo là các kháng sinh nhóm carbapenem, khuyến cáo không sử dụng các kháng sinh β-lactam/β-lactamase đặc biệt là cephalosporin các thế hệ do không có hiệu quả ngay cả khi kháng sinh đồ còn nhạy cảm Đối với MRSA, nhóm thuốc ưu tiên lựa chọn là glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid tương tự như trong khuyến cáo về kháng sinh theo kinh nghiệm Đối với các vi khuẩn Gram âm đã kháng lại nhóm carbapenem, khuyến cáo sử dụng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) để điều trị và lưu ý sử dụng liều colistin phải dựa vào nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn [4],[14],[54].

Dự phòng viêm phổi liên quan thở máy

Hội Hồi sức tích cực đã đưa ra các biện pháp can thiệp khác nhau nhằm ngăn ngừa VPTM Các biện pháp được nhóm lại với nhau thành một “gói ngăn ngừa VPTM”, nhằm mục đích khuyến khích việc sử dụng các biện pháp đồng thời và nhất quán

- Đầu giường cao 30 o - 45 o : việc hút dịch ở hầu họng hoặc dạ dày là việc làm thường xuyên đối với bệnh nhân thở máy, và điều này có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của VPTM Theo các nghiên cứu, VPTM có liên quan đến việc điều dưỡng để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, và việc nâng cao đầu giường lên

30 o - 45 o đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ mắc VPTM [47]

- Gián đoạn sử dụng an thần hàng ngày và đánh giá mức độ sẵn sàng rút nội khí quản: sử dụng an thần cho bệnh nhân là phổ biến để đảm bảo bệnh nhân nằm yên và thở đồng bộ theo máy thở Thuốc an thần sử dụng liên tục dẫn đến việc tích tụ thuốc an thần, quá liều thuốc an thần, và liên quan đến kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ VPTM Do vậy giảm thời gian thở máy sẽ làm giảm nguy cơ VPTM Hai chiến lược sử dụng an thần giúp giảm thời gian thở máy là ngắt quãng an thần hàng ngày và thử cho bệnh nhân tự thở hàng ngày [47] Nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng của tác giả Kress (2000) trên

128 bệnh nhân, kết quả thời gian thở máy trung bình thấp hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân được sử dụng an thần ngắt quãng (6,4 ngày so với 9,9 ngày), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01 [59]

- Sử dụng dẫn lưu dịch trên cuff: dịch tiết đọng lại phía trên cuff và phía dưới thanh môn đóng một vai trò trong cơ chế bệnh sinh VPTM Các phương pháp hút dịch thông thường sẽ không thể tiếp cận được khu vực này Các ống nội khí quản có trang bị sẵn ống hút trên cuff sẽ cho phép dẫn lưu được dịch vị trí này ra ngoài, hạn chế tỉ lệ mắc VPTM Hiệu quả của biện pháp này đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác nhau [47]

- Tránh thay định kỳ dây máy thở: chỉ nên thay đổi dây máy thở khi có chỉ định lâm sàng như bị bẩn, hoặc dây thở bị lỗi Điều này không làm tăng tỉ lệ mắc VPTM và giúp tiết kiệm chi phí điều trị hơn so với việc thay đổi dây thở định kỳ và thường xuyên [47].

Các nghiên cứu về viêm phổi liên quan thở máy

Nghiên cứu tiền cứu quan sát bệnh chứng của tác giả Nseir (2005) trên

1241 bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong vòng 5 năm Đã có 77 bệnh nhân xuất hiện VPTM được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn của ATS 2005 Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là Pseudomonas aeruginosa (chiếm 31%) Tỉ lệ tử vong tại phòng hồi sức cao hơn (64% so với 28%), thời gian thở máy dài hơn (24 ± 15 ngày so với 13 ± 11 ngày) và thời gian nằm tại khoa hồi sức lâu hơn (26 ± 17 ngày so với 15 ± 13 ngày) so với nhóm bệnh nhân đối chứng (p < 0,001) Qua đó tác giả kết luận rằng VPTM có liên quan đến việc tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm phòng hồi sức ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [65] Một nghiên cứu thuần tập của tác giả Joseph

(2012) tại các đơn vị hồi sức tích cực tại Nam Ấn Độ trong vòng 15 tháng Có

36 trong tổng số 200 bệnh nhân xuất hiện VPTM, chiếm 18% (bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ATS 2005) Kết quả của nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng liệu pháp kháng sinh sớm, phù hợp là một yếu tố tiên lượng chính cho bệnh nhân VPTM, giúp giảm tỉ lệ tử vong (p < 0,0001) Trong nghiên cứu này tác giả cũng không tìm thấy mối liên quan giữa tỉ lệ tử vong đối với thời gian xuất hiện VPTM, sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 [52] Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Caceres (2013), thu thập 416 bệnh nhân (217 nam, 145 nữ) từ 4 học viện nhằm đánh giá mối liên quan giữa giới tính và kết quả lâm sàng bệnh nhân VPTM tại các đơn vị hồi sức tích cực Kết quả tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân VPTM là nữ được cho là tương đương so với nhóm bệnh nhân VPTM là nam, giới tính nữ không liên quan đến kết quả xấu hơn hoặc gia tăng sử dụng nguồn lực so với giới tính nam (p > 0,05) [33].

Nghiên cứu hồi cứu của tác giả Dias (2013) trên các bệnh nhân được chẩn đoán VPTM từ 2001 đến 2011 Có 154 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, 125 bệnh nhân VPTM muộn (81,2%) và 17 bệnh nhân VPTM sớm (18,8%) Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân VPTM muộn cao hơn nhóm VPTM sớm (31% so với 17%), tuy nhiên điều này không có ý nghĩa thông kê với p ≥ 0,05 [38] Nghiên cứu của Restrepo (2013) nhằm so sánh căn nguyên vi khuẩn VPTM ở 2 nhóm sớm và muộn, lấy đối tượng tham gia nghiên cứu từ 2 nghiên cứu lâm sàng lớn Kết quả không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc liên quan đến VPTM sớm hay muộn và đưa ra khuyến nghị liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm đối với bệnh nhân VPTM sớm nên bao gồm cả các kháng sinh có khả năng tác dụng trên các vi khuẩn đa kháng thuốc [70] Một nghiên cứu thuần tập lớn, đa trung tâm của Blot và cộng sự (2014) tại 27 đơn vị hồi sức tích cực ở châu Âu Các bệnh nhân được lựa chọn khi thở máy ≥ 48h, và được chia thành các nhóm tuổi trung niên (45 - 64 tuổi, 670 bệnh nhân), già (65 - 74 tuổi,

549 bệnh nhân) và rất già (≥ 75 tuổi, 516 bệnh nhân) Kết quả sự xuất hiện VPTM không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi, tuy nhiên tỉ lệ tử vong lại cao hơn ở nhóm tuổi già và rất già (51%) so với nhóm tuổi trung niên (35%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nghiên cứu cũng chỉ ra thân nhiệt ít tăng cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi bị VPTM và nguyên nhân thường gặp gây VPTM ở bệnh nhân cao tuổi là Enterobacteriaceae (sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05) [29] Nghiên cứu của tác giả Sharpe (2014) trên 854 bệnh nhân VPTM sau chấn thương Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù tỉ lệ mắc VPTM ở nam cao hơn so với nữ (3,8% so vớ 2,6%, p < 0,01), nhưng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân giới tính nữ cao hơn giới tính nam (24% so với 15%, p < 0,01) Tuy nhiên điểm hạn chế của nghiên cứu là các bệnh nhân nữ thường bị thương tích nặng hơn sau chấn thương và ít nhiều gây nhiễu đến tỉ lệ tử vong [71]

Một phân tích thứ cấp từ nghiên cứu quan sát tiền cứu lớn thực hiện tại

27 đơn vị hồi sức tích cực châu Âu của tác giả Koulenti (2015) đã đưa ra kết luận rằng bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không dễ mắc VPTM hơn các bệnh nhân hồi sức khác, tuy nhiên nếu bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bị VPTM sẽ có kết cục xấu hơn (p < 0,05) Phân tích thứ cấp này cũng báo cáo vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa gây VPTM thường gặp hơn khi bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [57] Nghiên cứu thuần tập hồi cứu của tác giả Inchai (2015) trên 337 bệnh nhân VPTM do A.baumannii tại Thái Lan Kết quả vi khuẩn A.baumannii kháng thuốc, đặc biệt là kháng thuốc mở rộng và toàn kháng có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao [50] Nghiên cứu đoàn hệ quan sát tiền cứu của tác giả Raymond (2016) thực hiện tại Ả Rập Xê Út nhằm đánh giá đặc điểm và kết cục bệnh nhân VPTM đối với thời gian xuất hiện VPTM khác nhau Các bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn CDC

2013 [68] Kết quả không có sự khác biệt về tỉ lệ vi khuẩn đa kháng tiền năng gây VPTM và tỉ lệ tử vong đối với VPTM sớm và VPTM muộn [69] Nghiên cứu quan sát hồi cứu của tác giả But và cộng sự (2017) trên 417 bệnh nhân VPTM cho thấy tỉ lệ nam là 51,1%; độ tuổi trung bình 69,9 ± 15,9; các bệnh man tính thường gặp bao gồm tăng huyết áp (57,8%), đái tháo đường (35,3%), COPD (27,3%); căn nguyên vi khuẩn phổ biến nhất là A.baumannii (69,5%) và có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,005); phân tích đa biến cho thấy suy tim và bệnh lý mạch vành được coi là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỉ lệ mắc VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05) [32] Nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp từ 195 nghiên cứu được công bố từ 2010 đến 2015 của tác giả Ding và cộng sự (2017) tại Trung Quốc, kết quả tỉ lệ mắc VPTM ở Trung Quốc là 23,8%, tỉ lệ mắc mới 24,14 ca/ 1000 ngày thở máy Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa tuổi cao ≥ 60 tuổi, hôn mê, đặt lại nội khí quản, mở khí quản và thở máy dài ngày đối với khả năng xuất hiện VPTM [39] Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Arayasukawat

(2021) tại bệnh viện Srinagme, Thái Lan trên 190 bệnh nhân, chia thành 2 nhóm VPTM sớm (22%) và VPTM muộn (78%) A.baumannii là vi khuẩn gây bệnh phổ biến ở cả 2 nhóm VPTM muộn có liên quan đến tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm VPTM sớm (p < 0,05) [28]

Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) tại Bệnh viện Bạch Mai có 115 bệnh nhân VPTM trong tổng số 208 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, chiếm 55,3% Độ tuổi trung bình 60 ± 12,27 Tỉ lệ bệnh nhân nam: 58,2%, nữ: 41,8% Thời gian xuất hiện VPTM: 7,2 ± 3,42, VPTM sớm chiếm 24%, VPTM muộn chiếm 76% Các triệu chứng lâm sàng của VPTM: thay đổi tính chất đờm (96,5%), sốt (81,7%), phổi có rale bệnh lý (92,7%) Các cận lâm sàng: bạch cầu > 12 G/l (80%), X-quang phổi: thâm nhiễm lan tỏa (53%), đông đặc phổi (18%), tổn thương rải rác (18%), xẹp phổi (11%) Vi khuẩn chiếm tỉ lệ cao nhất là A.baumannii (59%) thường gặp ở nhóm VPTM muộn, chỉ còn nhạy với colistin, minocyclin và doxycyclin và đã kháng hoàn toàn nhóm carbapenem K.pneumoniae đứng thứ hai (17%) thường gặp ở nhóm VPTM sớm, còn nhạy 40-60% với carbapenem, nhạy 95% với colistin

Tỉ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp chiếm 73,9% và tỉ lệ tử vong thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp Tỉ lệ tử vong do VPTM trong nghiên cứu là 46% Tỉ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân VPTM do A.baumannii chiếm tỉ lệ 49,2% [20] Tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Thống Nhất giai đoạn 2006 - 2008, nghiên cứu của tác giả Lê Bảo Huy (2012) thu thập thông tin từ 104 bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của CDC, cho thấy ỉ lệ vi khuẩn thường gặp nhất là

P.aeruginosa (38,1%), K.pneumoniae (28,2%), A.baumannii (18,5%) Vi khuẩn P.aeruginosa đã kháng lại hầu hết các kháng sinh được sử dụng để điều trị VPTM: kháng các cephalosporine, β-lactam/β-lactamase, quinolon chống

Pseudomonas trên 90%, kháng imipenem trên 75%; A.baumannii kháng imipenem 86% [16] Một nghiên cứu khác của tác giả Phạm Thái Dũng (2013) tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện 103 trên 63 bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ATS 2005 Tỉ lệ nam: 82,54%, nữ: 17,46% Độ tuổi trung bình 54,27 ± 18,1 Thời gian xuất hiện VPTM là 8,74 ± 6,38 ngày Các triệu chứng lâm sàng: sốt (82,5%), hạ nhiệt độ (1,6%), tăng tiết đờm (95,2%), đờm mủ (65,1%), rale phổi bệnh lý (71,43%) Các cận lâm sàng: tăng số lượng bạch cầu mái ngoại vi từ 10-15 G/l (58,7%), X-quang chủ yếu là thâm nhiễm lan tỏa

2 bên chiếm tỉ lệ trên 70% [12]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) ở khoa Hồi sức cấp cứu giai đoạn 2010-2011 trên 91 bệnh nhân đủ điều kiện chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn CDC 2003 Các triệu chứng lâm sàng: sốt (97,8%), trong đó sốt cao ≥ 39 o C (60,4%), thay đổi tính chất đờm (94,5%), tăng tiết đờm (89%), rale bệnh lý mới ở phổi (100%) Cận lâm sàng: thay đổi số lượng bạch cầu (81,3%), X-quang hình ảnh thâm nhiễm (98,9%), đông đặc phổi (33%) Tỉ lệ VPTM do A.baumannii là 55,7%, tỉ lệ tử vong VPTM do A.baumannii là

54,2% Vi khuẩn A.baumannii kháng trên 95% các cephalosporine, kháng nhóm carbapenem 84-86%, kháng nhóm aminosid trên 90%, còn nhạy colistin 100%, nhạy với doxycyclin khoảng 60%, nhạy với cefoperazone-sulbactam 45% Không có sự khác biệt về tuổi, giới, tỉ lệ tử vong, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa VPTM do A.baumanii so với VPTM do vi khuẩn khác [18]

Nghiên cứu khác trên 86 bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn CDC tại Bệnh viện Chợ Rẫy của tác giả Võ Hữu Ngoan (2013) cho thấy tỉ lệ nam: 59,3%, nữ: 40,7%; độ tuổi trung bình 55,6 ± 22,4; các bệnh nhân được chia thành 2 nhóm VPTM sớm (46 bệnh nhân chiếm 53,5%) và VPTM muộn

(40 bệnh nhân chiếm 46,7%); có mối liên quan giữa VPTM muộn với thời gian thở máy dài hơn, thời gian nằm hồi sức lâu hơn (p < 0,001); tỉ lệ tử vong chung là 48,8% và không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê; nhóm VPTM sớm có tỉ lệ suy dinh dưỡng cao hơn nhóm VPTM muộn (p < 0,05); các vi khuẩn Gram âm là phổ biến bao gồm: A.baumannii (61%), P.aeruginosa (11,7%), Klebsiella

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 56 bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ATS 2005 của tác giả Phan Văn Tiếng (2013) Tỉ lệ nam:

53,6%, nữ: 46,4% Độ tuổi trung bình: 65,8 ± 12,0 Vi khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao (84,8%), trong đó P.aeruginosa (32%), A.baumannii (28%)

A.baumannii kháng gần như toàn bộ các cephalosporin thế hệ 3-4, aminosid, quinolol, piperacillin/tazobactam, ticarcillin/acid clavulanic; kháng imipenem với tỉ lệ 60% [24] Nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Hoàng Khánh Linh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

33 bệnh nhân VPTM được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ATS/IDSA 2016

- Bệnh nhân được chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn của ATS/IDSA 2016 [54],[56]:

(1) Bệnh nhân có ≥ 48 giờ đặt nội khí quản thở máy

(2) X-quang ngực hoặc chụp CLVT lồng ngực có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài

(4) Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc

(5) Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

(6) Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh hoặc cấy máu (+)

(7) Điểm CPIS > 6 (xem phụ lục 1)

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 02 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7)

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản ở tuyến trước.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 7/2020 đến tháng 6/2021

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp: nghiên cứu mô tả

- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Cỡ mẫu: toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn

- Cách chọn mẫu: có chủ đích.

Chỉ số nghiên cứu

2.4.1 Chỉ số nghiên cứu về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Chỉ số khối cơ thể (BMI)

- Phân loại BMI: gầy, trung bình, béo phì

2.4.2 Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy: sớm/muộn

- Lý do phải thở máy

- Tiền sử bệnh mạn tính

- Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:

+ Tăng tiết đờm mủ: có/không

+ Thân nhiệt: sốt cao/sốt vừa và nhẹ/bình thường/hạ nhiệt độ + Rale phổi bệnh lý: có/không

+ X-quang ngực: thâm nhiễm lan tỏa/đông đặc/tạo hang

+ Số lượng bạch cầu máu ngoại vi: tăng bạch cầu/bình thường/giảm bạch cầu

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn: dương tính/âm tính

- Kết quả định danh vi khuẩn

- Sử dụng kháng sinh ban đầu: phù hợp/không phù hợp

- Kết quả điều trị: thành công/ thất bại

2.4.3 Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2: phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi thở máy tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Mối liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa phân loại BMI với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa lý do phải thở máy với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa tiền sử bệnh mạn tính với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa hình ảnh X-quang ngực với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn với kết quả điều trị

- Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh ban đầu với kết quả điều trị.

Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 2)

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

* Thu thập đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng

Tất cả bệnh nhân đều được học viên trực tiếp thu thập số liệu về đặc điểm chung, khám lâm sàng hàng ngày, chỉ định cận lâm sàng, tham gia điều trị, theo dõi điều trị và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu

* Thu thập các cận lâm sàng

Thực hiện tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Sử dụng máy chụp X-quang cao tần Shimadzu, model: RADSpeed Mseries Thực hiện chụp phim bởi kỹ thuật viên chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, đọc kết quả chụp bởi bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Tư thế chụp: nằm Thời điểm chụp: ngay sau khi đặt nội khí quản, thời điểm chẩn đoán, ngày thứ 7

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi:

Lấy 2ml máu tĩnh mạch buổi sáng, thực hiện bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức, có sử dụng chống đông EDTA (Ethylenediaminetetraacetic Acid) Xét nghiệm thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời điểm xét nghiệm: ngày đặt nội khí quản, ngày chẩn đoán VPTM, ngày điều trị thứ 3, 7, 10, 14, 21, 28

Lấy 2ml máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, chống đông Na-Heparin Xét nghiệm thực hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời điểm xét nghiệm: ngày đặt nội khí quản, ngày chẩn đoán VPTM, ngày điều trị thứ 3, 7, 10, 14, 21, 28

- Kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ:

Bệnh phẩm là đờm, dịch tiết lấy qua ống nội khí quản bằng phương pháp không xâm lấn, sử dụng ống hút kín hoặc hở, thực hiện bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Bệnh phẩm được vận chuyển đến khoa Vi sinh bởi hệ thống vận chuyển mẫu bệnh phẩm bằng khí nén Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, định danh và làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn đó Toàn bộ quy trình được thực hiện bằng hệ thống máy định danh, kháng sinh đồ tự động VITEX II – COMPACT của Bio-meriuex Pháp Kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa

Vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên [6]

Thời điểm xét nghiệm: ngày chẩn đoán VPTM

- Sử dụng kháng sinh ban đầu

Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị bệnh nhân VPTM theo Hướng dẫn

Bộ Y tế năm 2015 về chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực [4]; Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, Hội Hô hấp Việt Nam 2017 [14] Kháng sinh ban đầu lựa chọn phối hợp: 1 kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc carbapenem (có tác dụng trên P.aeruginosa và vi khuẩn Gram âm) hoặc β-lactam (có hoạt tính ức chế β-lactamase) phối hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolol hoặc aminoglycosid; lựa chọn vancomycin hoặc linezolid nếu nghi ngờ tác nhân là tụ cầu; lựa chọn colistin hoặc thay đổi kháng sinh, xuống thang kháng sinh tùy thuộc đáp ứng lâm sàng sau 3 - 5 ngày điều trị kháng sinh, nồng độ procalcitonin và hội chẩn dược lâm sàng

Các loại kháng sinh và liều lượng được dùng điều trị VPTM tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: ceftriaxone (rocephin, ceftriaxone EG) liều 2g/24h, ceftazidime (bicefzidime) liều 2g/8h, cefoperazone/sulbactam (bacsulfo, bacsultam) liều 2g/12h, piperacillin/tazobactam (tazocin) liều 4,5g/6h, ciprofloxacin (ciprobay) liều 400mg/12h, levofloxacin (levogolds) liều 750mg/24h, amikacin (selemycin) liều 15mg/kg/24h, imipenem/cilastin (tienam) liều 1g/6h, meropenem (meronem, merugold) liều 1-2g/8h, vancomycin (voxin, valbidi) liều 1g/12h, linezolid (lichaunox) liều 600mg/12h, colistin (colistimed) liều 2 triệu UI/8h Đường dùng tĩnh mạch dành cho tất cả các loại kháng sinh

Liều kháng sinh được hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận đối với bệnh nhân suy thận mạn (tính theo công thức Cockcroft - Gault) - xem phụ lục 4 Thay đổi kháng sinh, xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng trên lâm sàng và nồng độ procalcitonin

- Vận mạch: noradrenalin (BFS-noradrenalin, levonor) và adrenalin (adrenalin BFS) là 2 loại thuốc vận mạch được ưu tiên sử dụng tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực chống độc khi có tình trạng sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân VPTM Đường dùng: truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện

- Thở máy: theo hướng dẫn trong cuốn sách “Các nguyên lý căn bản về thông khí nhân tạo”: tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các bác sĩ lâm sàng lựa chọn các phương thức thở máy (kiểm soát thể tích/áp lực, điều khiển ngắt quãng đồng thì, hỗ trợ áp lực) phù hợp với khả năng tự thở cho bệnh nhân Lựa chọn thể tích khí lưu thông từ 6-8 ml/cân nặng lý tưởng, PEEP ở mức 5 cmH2O Khi bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển với mức độ trung bình đến nặng, lựa chọn thở máy phương thức kiểm soát thể tích kết hợp an thần sâu, lựa chọn thể tích khí lưu thông từ 4-6 ml/cân nặng lý tưởng, PEEP cao [48] Mục tiêu: bệnh nhân thở đồng bộ với máy thở, đạt được SpO2 ≥ 92%, đối với hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển mức độ trung bình hoặc nặng: mục tiêu SpO2 ≥ 88% Các máy thở được sử dụng tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: Draeger Savina, Newport e360, Carescape R860, eVolution 3e, Puritan Bennet 840, HT70 plus Newport, Falco 202 EVO, …

Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức của ARDSNet [63]:

Nam: 50 + 2,3 x [chiều cao/2,54) - 60] - đơn vị: kg, cm

Nữ: 45,5 + 2,3 x [chiều cao/2,54) - 60] - đơn vị: kg, cm

- Điều trị hỗ trợ khác: thăng bằng nước và điện giải, dinh dưỡng, chống loét, chăm sóc răng miệng, tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể

Hình 2.1 Hình ảnh một số loại máy thở

2.5.4 Định nghĩa biến và các tiêu chuẩn đánh giá

- Nhóm tuổi: dựa trên cơ sở kết quả của các nghiên cứu cho thấy độ tuổi

> 60 có liên quan đến tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của VPTM, tuổi của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được chia thành 02 nhóm [17],[35],[39]:

- Phân loại BMI: theo phân loại theo IDI & WPRO (International Diabetes Institute & Regional Office for the Western Pacific - Viện Đái tháo đường quốc tế & Văn phòng khu vực Tây Thái Bình Dương của Tổ chức Y tế thế giới) [41]:

+ Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9

- Lý do phải thở máy: các lý do phải thở máy thường gặp tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc:

+ Chấn thương sọ não: chẩn đoán theo Quy trình chuyên môn Chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não của Bộ Y tế

+ Đột quỵ não cấp: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não của Bộ Y tế 2020 [9]

+ Thở máy sau phẫu thuật

+ Đợt cấp COPD: chẩn đoán theo GOLD [7]

- Tiền sử bệnh mạn tính:

+ Suy tim: chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham [25]

+ COPD: chẩn đoán theo GOLD [7]

+ Tăng huyết áp: chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 [15]

+ Đái tháo đường: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 2020 của Bộ Y tế [8]

+ Xơ gan: chẩn đoán khi có đủ 2 hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch của và hội chứng suy tế bào gan [22]

+ Đột quỵ não: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não của Bộ Y tế 2020 [9]

- Thời gian xuất hiện VPTM: là khoảng thời gian tính từ thời điểm bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy cho đến thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán VPTM

- Thân nhiệt: đo tại hõm nách

+ Thâm nhiễm lan tỏa: hình ảnh tăng đậm độ bất thường của nhu mô phổi, lan tỏa toàn bộ phế trường Hình ảnh tạo thành do các khoảng trống bình thường của phổi chứa khí bị lấp đầy bởi dịch thấm, dịch viêm hoặc các tế bào làm tăng mật độ nhu mô phổi trên X-quang Thường còn nhìn rõ phế quản, mạch máu [77]

+ Đông đặc phổi: hình ảnh đám mờ mật độ đều hoặc không đều, thường nằm tập trung tại một vùng của phế trường, có thể một phân thùy, một thùy hay toàn bộ một bên phổi Ranh giới phế quản, mạch máu bị mờ [77]

+ Tạo hang: là hình sáng được giới hạn bởi một bờ mờ tròn, khép kín liên tục, bên trong nếu có dịch tạo thành hình ảnh mức nước mức hơi được gọi là áp xe Có thể thấy một hoặc nhiều hang [77]

Hình 2.2 Hình ảnh X-quang ngực: thâm nhiễm lan tỏa [72]

Hình 2.3 Hình ảnh X-quang ngực: đông đặc phổi [77]

Hình 2.4 Hình ảnh X-quang ngực: tạo hang [77]

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi [54],[73]:

- Procalcitonin: trên cơ sở hướng dẫn procalcitonin trong sử dụng kháng sinh [49]

Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được Hội đồng y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thông qua

- Người bệnh, người nhà người bệnh được giải thích rõ mục đích, phương pháp, quyền lợi và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Thông tin của đối tượng nghiên cứu được bảo đảm bí mật

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác.

Sơ đồ nghiên cứu

- Điều trị kháng sinh kinh nghiệm, đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc đáp ứng

- Kết quả điều trị: thành công/thất bại

- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

- Nuôi cấy và định danh vi khuẩn, kháng sinh đồ

33 bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy

Mục tiêu 2: phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPTM

- Thân nhiệt, đờm mủ, rale phổi

- Thời gian xuất hiện VPTM

- Lý do thở máy, bệnh mạn tính

Mục tiêu 1: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị VPTM

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Số lượng (n = 33) Tỉ lệ (%)

Nhận xét: Độ tuổi trung bình của ĐTNC là 57,03 ± 21,28 tuổi Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 16 tuổi, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 92 tuổi Tỉ lệ bệnh nhân thuộc nhóm

> 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao 57,6%

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ ĐTNC là nam chiếm 72,7% Tỉ lệ nam/nữ = 2,67

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo phân loại BMI

Nhận xét: Tỉ lệ ĐTNC có phân loại BMI bình thường (45,4%), gầy (36,4%), béo phì (18,2%).

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy của đối tượng nghiên cứu Thời gian xuất hiện VPTM Số lượng (n = 33) Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ ĐTNC xuất hiện VPTM muộn chiếm 54,5%, VPTM sớm chiếm 45,5% Thời gian xuất hiện VPTM trung bình là 5,79 ± 2,701 ngày, sớm nhất

GầyBình thườngBéo phì

Bảng 3.3 Đặc điểm về lý do phải thở máy của đối tượng nghiên cứu

Lý do phải thở máy Số lượng (n = 33) Tỉ lệ (%)

Chấn thương sọ não 8 24,2 Đột quỵ não cấp 11 33,3

Thở máy sau phẫu thuật 3 9,1 Đợt cấp COPD 2 6,1

Lý do phải thở máy của ĐTNC phổ biến là đột quỵ não chiếm tỉ lệ 33,3%, chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ 24,2%

Bảng 3.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh mạn tính của đối tượng nghiên cứu Tiền sử bệnh mạn tính Số lượng (n = 33) Tỉ lệ (%)

Tăng huyết áp 16 48,5 Đái tháo đường 5 15,2

Xơ gan 3 9,1 Đột quỵ não 12 36,4

Không có bệnh mạn tính 12 36,4

Tiền sử bệnh mạn tính phổ biến của ĐTNC là tăng huyết áp (48,5%), đột quỵ não (36,4%)

Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n = 33) Tỉ lệ (%)

90,9% ĐTNC có tăng tiết đờm mủ Tỉ lệ rale phổi bệnh lý chiếm 87,9%

Tỉ lệ 87,9% ĐTNC có sốt, trong đó sốt cao ≥ 38,5 o C chiếm 66,7% Không có trường hợp nào bị hạ nhiệt độ

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng cận lâm sàng Số lượng (n3) Tỉ lệ (%) Hình ảnh

Thâm nhiễm lan tỏa 14 42,4 Đông đặc 18 54,5

Số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Hình ảnh X-quang ngực của ĐTNC là đông đặc phổi (54,5%), thâm nhiễm lan tỏa (42,4%), tạo hang (3,0%) Số lượng bạch cầu máu ngoại vi tăng cao chiếm tỉ lệ 90,9% Không có trường hợp nào có tình trạng giảm bạch cầu

Tỉ lệ ĐTNC có procalcitonin ≥ 0,5 ng/ml là 90,9%

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm kết quả nuôi cấy vi khuẩn đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính đạt tỉ lệ 84,8%

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ số chủng vi khuẩn phân lập được

Có 22 ĐTNC mắc 1 loại vi khuẩn gây VPTM chiếm tỉ lệ 78,6%; có 6 ĐTNC mắc đồng thời 2 loại vi khuẩn gây VPTM chiếm tỉ lệ 21,4%

Bảng 3.7 Đặc điểm kết quả định danh vi khuẩn

Kết quả định danh vi khuẩn Số lượng

Nhận xét: A.baumannii và K.pneumoniae là 2 vi khuẩn gây VPTM thường gặp nhất chiếm 32,4%, P.aeruginosa (20,6%) và S.aureus (11,7%) Tỉ lệ chung các vi khuẩn Gram âm là 88,3%

Bảng 3.8 Đặc điểm tỉ lệ căn nguyên vi khuẩn của đối tượng nghiên cứu

Căn nguyên vi khuẩn Số lượng Tỉ lệ (%)

Căn nguyên là một loại vi khuẩn

Căn nguyên là hai loại vi khuẩn

Nhận xét: Trong nhóm ĐTNC mắc một loại vi khuẩn, A.baumannii là vi khuẩn hàng đầu chiếm 40,9% Trong số 6 ĐTNC mắc đồng thời hai loại vi khuẩn gây VPTM, sự kết hợp phổ biến trong là K.pneumonia và A.baumannii,

K.pneumoniae và P.aeruginosa chiếm tỉ lệ 33,3%

Bảng 3.9 Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo thời gian xuất hiện viêm phổi liên quan thở máy Thời gian xuất hiện

VPTM Căn nguyên vi khuẩn

Tỉ lệ K.pneumoniae cao hơn ở nhóm VPTM sớm và tỉ lệ P.aeruginosa cao hơn ở nhóm VPTM muộn Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỉ lệ A.baumannii và S.aureus là tương đương nhau ở 2 nhóm VPTM sớm và muộn Chỉ có 1 bệnh nhân VPTM do E.coli gặp ở nhóm VPTM muộn

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii

Vi khuẩn A.baumannii nhạy hoàn toàn với colistin; các kháng sinh nhóm quinolol, aminosid còn nhạy với tỉ lệ dưới 30%; nhóm carbapenem, ceftazidim, piperacillin/tazobactam, còn nhạy khoảng 20% A.baumannii kháng trên 80% đối với các cephalosporin thế hệ 3

Biểu đồ 3.6 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Klebsiella pneumoniae

Vi khuẩn K.pneumoniae nhạy hoàn toàn với colistin; tỉ lệ nhạy khoảng 60% đối với nhóm carbapenem, amikacin; tỉ lệ nhạy 30% - 40% đối với nhóm quinolol, cephalosporin thế hệ 3; tỉ lệ nhạy khoảng 20% đối với cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm kết quả kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa

Vi khuẩn P.aeruginosa có tỉ lệ nhạy hoàn toàn với colistin, tỉ lệ nhạy trên 80% đối với nhóm carbapenem; tỉ lệ nhạy 50% - 70% đối với piperacillin/tazobactam, cephalosporin thế hệ 3, amikacin, ciprofloxacin; tỉ lệ nhạy 30% - 40% đối với levofloxacin, cefoperazone/sulbactam

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh ban đầu của đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp chiếm tỉ lệ cao (69,3%) so với không phù hợp (30,3%)

Biểu đồ 3.9 Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tỉ lệ điều trị thất bại của đối tượng nghiên cứu là 33,3%

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Tỉ lệ điều trị thất bại của ĐTNC cao hơn ở nhóm tuổi > 60 so với nhóm tuổi ≤60 (52,6% so với 7,1%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa giới với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm bệnh nhân nam so với nữ (37,5% so với 22,2%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa phân loại BMI với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân loại BMI với kết quả điều trị với p > 0,05

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thời gian xuất hiện viêm phổi thở máy với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Thời gian xuất hiện VPTM

Tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm VPTM sớm so với nhóm VPTM muộn (46,7% so với 22,2%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa lý do phải thở máy với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Lý do phải thở máy

Nhận xét: bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thở máy có tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn bệnh nhân chấn thương sọ não phải thở máy (36,4% so với 12,5%), sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh mạn tính với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Tiền sử bệnh mạn tính

Nhận xét: Tỉ lệ điều trị thất bại ở nhóm ĐTNC có đột quỵ não cao hơn nhóm có tăng huyết áp (58,3% so với 43,8%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Không có mối liên quan giữa tiền sử tăng huyết áp với kết quả điều trị với p > 0,05

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa hình ảnh X-quang ngực với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Thâm nhiễm lan tỏa 5 35,7 9 64,3 14 100 > 0,05 Đông đặc 5 27,8 13 72,2 18 100 > 0,05

Không có mối liên quan giữa hình ảnh X-quang ngực với kết quả điều trị bệnh nhân VPTM với p > 0,05

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa căn nguyên vi khuẩn với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu Kết quả điều trị

Tỉ lệ điều trị thất bại ở nhóm VPTM do A.baumannii cao hơn VPTM do

K.pneumoniae, P.aeruginosa và S.aureus (63,6% so với 45,5%, 14,3% và 0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỉ lệ điều trị thành công ở nhóm VPTM do P.aeruginosa và S.aureus cao (85,7% và 100%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh ban đầu với kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu

Sử dụng kháng sinh ban đầu

Tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm ĐTNC được sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp so với nhóm ĐTNC được sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp (60% so với 21,7%) Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.

BÀN LUẬN

Về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên 33 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy và điều trị tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của ĐTNC là 57,03 ± 21,28 tuổi, bệnh nhân trẻ nhất là 16 tuổi, già nhất là 92 tuổi, tỉ lệ bệnh nhân VPTM thuộc nhóm > 60 tuổi chiếm tỉ lệ cao 57,6%; trong số 33 bệnh nhân VPTM thì nam giới chiếm tỉ lệ cao 72,7%, tỉ lệ nam/nữ = 2,67; các ĐTNC có phân loại BMI ở mức bình thường chiếm tỉ lệ 45,4%, gầy chiếm tỉ lệ 36,4% và béo phì chiếm tỉ lệ 18,2%

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh và cộng sự (2017) khi nghiên cứu trên 107 bệnh nhân VPTM tại Bệnh viện Bạch Mai thấy rằng độ tuổi trung bình là 61,4 ± 15,0; nhóm tuổi > 60 có 66 bệnh nhân VPTM chiếm tỉ lệ 61,7% tương đương với nghiên cứu của chúng tôi Giới tính nam chiếm tỉ lệ 61,7%, tỉ lệ nam/nữ = 1,61 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [17] Tác giả Vũ Quỳnh Nga và cộng sự (2013) nghiên cứu 59 bệnh nhân VPTM do A.baumannii tại Bệnh viện Chợ Rẫy thấy độ tuổi trung bình là 57,6 ± 21,2 tương tự như nghiên cứu của chúng tôi; giới tính nam chiếm tỉ lệ 66,1% và tỉ lệ nam/nữ 1,95 thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [18] Nghiên cứu trên 63 bệnh nhân VPTM của tác giả Phạm Thái Dũng và cộng sự (2013) cho thấy độ tuổi trung bình là 54,27 ± 18,1; nhóm tuổi ≥ 60 chỉ chiếm tỉ lệ 25,4% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Tỉ lệ nam chiếm 82,5%, tỉ lệ nam/nữ = 4,7 cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [12] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) trên 115 bệnh nhân VPTM thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân VPTM là 60 ± 17,3 tương đương với nghiên cứu của chúng tôi; tỉ lệ nam 60,9%, tỉ lệ nam/nữ

= 1,56 thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [20]

Nghiên cứu của Bornstain và cộng sự (2004) trên 747 bệnh nhân VPTM, độ tuổi trung bình là 67,8 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi Có 466 bệnh nhân nam trong tổng số 747 bệnh nhân VPTM chiếm tỉ lệ 62,4%, tỉ lệ nam/nữ = 1,7 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [31] Nghiên cứu của tác giả Sharpe và cộng sự (2014) trên 854 bệnh nhân VPTM cho thấy độ tuổi trung bình là 42,8 thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi do nghiên cứu của tác giả Sharpe có ĐTNC là các bệnh nhân VPTM sau chấn thương; tỉ lệ nam chiếm 79%, tỉ lệ nam/nữ = 3,76 cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [71] Nghiên cứu của But và cộng sự (2017) có độ tuổi trung bình của bệnh nhân VPTM là 69,9 ± 15,9 cao hơn nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam 51,1% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi [32] Nghiên cứu của tác giả Nseir (2021) tại Pháp cho thấy 60 bệnh nhân béo phì trong số 224 bệnh nhân VPTM chiếm 26,8% cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi và và trong nghiên cứu của tác giả Nseir, béo phì không phải là yếu tố nguy cơ gây VPTM [66]

Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của Chang và cộng sự (2017), Ding và cộng sự (2017) thấy rằng tuổi cao ≥ 60 tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỉ lệ mắc VPTM [35],[39] Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017) cũng thấy rằng nguy cơ mắc VPTM tăng 1,15 lần khi bệnh nhân tăng một năm tuổi [61] Nguyên nhân được các tác giả giải thích là do sự suy giảm chức năng sinh lý hô hấp, teo dần cơ hô hấp, giảm tính đàn hồi của nhu mô phổi, suy giảm phản xạ ho khạc bảo vệ đường thở rõ rệt và suy giảm chức năng của hệ miễn dịch do tuổi tác Tỉ lệ nam giới mắc VPTM cao hơn nữ giới, tuy nhiên giới tính nam có thực sự là yếu tố nguy cơ đối với VPTM hay không còn chưa rõ ràng, sự khác biệt có thể liên quan đến sự khác nhau về hormon sinh dục, ảnh hưởng của đa hình gen liên quan đến giới tính đối với đáp ứng miễn dịch của thuốc, sự khác biệt về phân bố mầm bệnh truyền nhiễm giữa nam và nữ Ngoài ra, các bệnh mạn tính, thói quen uống rượu, hút thuốc lá gặp hầu hết ở nam giới nên bệnh nhân nam dễ mắc VPTM hơn các bệnh nhân nữ Nghiên cứu của chúng tôi tuy không thể chứng minh tuổi cao và giới tính nam là yếu tố liên quan đối với tỉ lệ mắc VPTM, tuy nhiên các bệnh nhân là nam giới phải thở máy và có độ tuổi cao ≥ 60 nên được lưu ý nhiều hơn trong công tác chăm sóc và dự phòng VPTM Béo phì không được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ của VPTM, vấn đề đối với bệnh nhân béo phì khi thở máy là là sự khó khăn hơn khi đặt ống nội khí quản và sự xuất hiện co thắt sau khi rút ống nội khí quản ở bệnh nhân béo phì cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không có béo phì [44],[66].

Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Thời gian xuất hiện VPTM trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là muộn (chiếm 54,5%), trung bình là 5,79 ± 2,701 ngày Sự tương đồng về tỉ lệ cao các bệnh nhân VPTM muộn được thấy trong nhiều nghiên cứu Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011) có tỉ lệ VPTM muộn là 76%, thời gian xuất hiện VPTM trung bình 7,2 ± 3,42 ngày, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [20]; nghiên cứu của Phạm Thái Dũng và cộng sự (2013) tỉ lệ VPTM muộn 82,54%, thời gian xuất hiện VPTM trung bình 8,74 ± 6,38 ngày, cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [12]; nghiên cứu của Hoàng Khánh Linh và cộng sự (2017) tỉ lệ VPTM muộn 70,1% [17] Nghiên cứu của Raymond và cộng sự (2017) trên 394 bệnh nhân cũng cho thấy 16% bệnh nhân xuất hiện VPTM sớm, 84% bệnh nhân xuất hiện VPTM muộn [69] Nghiên cứu của tác giả Võ Hữu Ngoan (2013) tại Bệnh viện Chợ Rẫy có tỉ lệ VPTM muộn 46,7%, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Các tác giả đều thống nhất rằng VPTM sớm là do các vi khuẩn khu trú sẵn ở đường hô hấp trên (mũi, hầu, họng, ) hoặc các vi khuẩn được đưa vào phổi sớm ngay trong quá trình đặt ống nội khí quản VPTM muộn là do vi khuẩn được đưa vào phổi liên quan đến quá trình chăm sóc bệnh nhân thở máy Tỉ lệ VPTM muộn trong nghiên cứu của chúng tôi tuy rằng chiếm phần nhiều, nhưng vẫn thấp hơn so với phần đông các tác giả khác do số lượng bệnh nhân trong ngiên cứu của chúng tôi còn ít

Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do phải thở máy của ĐTNC chủ yếu là đột quỵ não cấp (bao gồm cả xuất huyết não, nhồi máu não) chiếm tỉ lệ 33,3%, chấn thương sọ não chiếm tỉ lệ 24,2% Có thể nói rằng trong nghiên cứu của chúng tôi, VPTM xuất hiện trên các bệnh nhân có suy giảm ý thức do tổn thương liên quan đến hệ thần kinh trung ương chiếm tỉ lệ cao Nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng và cộng sự (2013) cũng cho thấy lý do phải thở máy chủ yếu của bệnh nhân VPTM là chấn thương sọ não chiếm 36,9%, đột quỵ não chiếm 10,7% khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi; nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ lý do phải thở máy ở bệnh nhân VPTM là bệnh lý hô hấp chiếm 41%, liệt cơ chiếm 20%, nguyên nhân liên quan đến hệ thần kinh chiếm 9,6% thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [12],[20] Sự suy giảm ý thức đã được chứng minh có mối liên quan đáng kể đối với sự xuất hiện của VPTM sớm và làm tăng tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu phân tích hồi cứu của tác giả Chang và cộng sự (2017) trên 197 bệnh nhân xuất huyết não cấp, nghiên cứu của tác giả Orthman và cộng sự (2017) trên 100 bệnh nhân thở máy do chấn thương tại Bệnh viện Đại học Zagazig [35],[67]; trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cao các bệnh nhân có rối loạn ý thức do đột quỵ não, chấn thương sọ não và có thể có mối liên quan đến tỉ lệ VPTM sớm (45,5%) của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác đã bàn luận ở trên Nghiên cứu đoàn hệ thuần tập tiền cứu của tác giả Jovanovic và cộng sự (2015) trên 144 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 49,7% ở các bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng [53] Nghiên cứu đoàn hệ thuần tập tiến cứu của tác giả Luna và cộng sự (2006) trên 76 bệnh nhân VPTM cho thấy lý do phải thở máy phổ biến nhất là thở máy sau phẫu thuật (21,1%), đợt cấp COPD và hôn mê (11,8%), chấn thương và nhiễm trùng huyết (9,2%) [62]

Tiền sử bệnh mạn tính của ĐTNC phổ biến là tăng huyết áp (48,5%) và tai biến mạch máu não (36,4%) Sự tương đồng được thấy trong nghiên cứu của tác giả Ali (2016) tại Qatar cũng có bệnh mạn tính thường gặp nhất là tăng huyết áp (36%) [26] Đặc điểm này có sự khác biệt với nghiên cứu của Hoàng Khánh Linh (2017) với bệnh mạn tính thường gặp nhất là COPD chiếm 21,9%

[17] Nghiên cứu của tác giả Liu và cộng sự (2017) cũng cho thấy bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc VPTM cao gấp 2,35 lần so với các bệnh nhân không có COPD và COPD có thể coi như một yếu tố dự báo độc lập của VPTM [61] Các bệnh mạn tính khác cũng được coi là yếu tố nguy cơ của VPTM bao gồm bệnh lý mạch vành, bệnh hô hấp, suy thận mạn, suy tim, tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, viêm tuyến giáp Hashimoto [32],[35],[51] Nhìn chung, các bệnh mạn tính hầu hết xảy ra ở nhóm các bệnh nhân cao tuổi và thường đi kèm nhiều bệnh với nhau Các bệnh này phối hợp với nhau dẫn đến suy giảm miễn dịch, gây suy giảm chức năng các cơ quan quan trọng như tim, gan, thận, phổi, khiến người bệnh dễ mắc VPTM nói riêng và các bệnh nhiễm trùng nói chung Các bệnh mạn tính cũng khiến bệnh nhân có thời gian thở máy và thời gian nằm viện lâu hơn

Về các triệu chứng lâm sàng, hầu hết bệnh nhân của chúng tôi khi mắc VPTM đều có tăng tiết đờm mủ, rale phổi bệnh lý và sốt Số bệnh nhân có tăng tiết đờm mủ là 30 bệnh nhân trong tổng số 33 bệnh nhân VPTM, chiếm 90,9%

Tỉ lệ bệnh nhân tăng tiết đờm mủ trong nghiên cứu của chúng tôi là cao Tỉ lệ này cũng tương đương với phần lớn các nghiên cứu của tác giả khác như nghiên cứu của tác giả Hà Sơn Bình (2015) có 96% bệnh nhân tăng tiết đờm đục, nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng (2013) tỉ lệ tăng tiết đờm 95,1%, nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) tỉ lệ tăng tiết đờm 89%, thay đổi tính chất đờm 94,5%, nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tăng tiết đờm đục 91,6% [2],[12],[17],[18] Tỉ lệ tăng tiết đờm đục trong nghiên cứu của Phan Thắng (2019) tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế là 76,7%, thấp hơn chúng tôi [23] Triệu chứng sốt ≥ 37,5 o C chiếm 87,9%, trong đó chủ yếu là sốt cao ≥ 38,5 o C chiếm 66,7% và không có bệnh nhân nào bị hạ nhiệt độ Có 4 bệnh nhân không có sốt trong suốt quá trình nằm viện, chiếm 12,1%

Tỉ lệ sốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của tác giả

Vũ Quỳnh Nga (2013) với 97,8% bệnh nhân có sốt (trong đó sốt cao ≥ 39 o C chiếm 60,4%); cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Hà Sơn Bình (2015) tỉ lệ bệnh nhân sốt là 79%, nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng (2013) tỉ lệ bệnh nhân sốt 41,1%, nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ bệnh nhân sốt ≥ 38 o C chiếm tỉ lệ 73,8% [2],[12],[17],[18] Các tiếng rale bệnh lý ở phổi xuất hiện trên 29 bệnh nhân VPTM, chiếm 87,9%, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Nga (2013) với 100% bệnh nhân có rale phổi bệnh lý, nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ rale phổi bệnh lý là 94,4%; cao hơn nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng (2013) tỉ lệ 70,9% bệnh nhân VPTM có rale phổi bệnh lý [12],[17],[18]

Về đặc điểm của các triệu chứng cận lâm sàng, nghiên cứu của chúng tôi thấy số lượng bạch cầu tăng cao ≥ 10 G/l chiếm tỉ lệ 90,9% và không có bệnh nhân nào bị giảm bạch cầu Tỉ lệ tăng bạch cầu máu ngoại vi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ tăng bạch cầu là 87,9% [17], nghiên cứu Vũ Quỳnh Nga (2013) tỉ lệ tăng bạch cầu là 81,3% [18], nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011) tỉ lệ tăng bạch cầu là 80% [20], nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng (2013) tỉ lệ tăng bạch cầu trong khoảng 10 - 15 G/l là 58,7% [12], nghiên cứu của tác giả Phan Thắng (2019) tỉ lệ tặng bạch cầu 70% [23] Tổn thương phổi trên phim chụp X- quang chủ yếu là hình ảnh đông đặc phổi (54,5%) và thâm nhiễm lan tỏa (42,4%) Hình ảnh thâm nhiễm phổi trên X-quang trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang (2011) tỉ lệ thâm nhiễm lan tỏa 53% [20], nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Dũng tỉ lệ thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi > 70% [12], nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga

(2013) tỉ lệ thâm nhiễm phổi lên tới 98,9% [18], nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ thâm nhiễm phổi 72% [17] Nghiên cứu của tác giả

Phan Thắng (2019) tại Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế có kết quả tỉ lệ thay đổi trên X-quang là 13,3% [23], không phân chia rõ loại tổn thương là thâm nhiễm lan tỏa hay đông đặc phổi, tuy nhiên tỉ lệ cũng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Hình ảnh đông đặc phổi trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ 54,5% Tỉ lệ đông đặc phổi trên X-quang trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang (2011) tỉ lệ đông đặc phổi 18%

[20], nghiên cứu của Vũ Quỳnh Nga (2013) tỉ lệ đông đặc phổi 33% [18], nghiên cứu của Hoàng Khánh Linh (2017) tỉ lệ đông đặc phổi 28% [17] Chỉ số procalcitonin chủ yếu tăng ở mức ≥ 0,5 ng/ml chiếm 90,9% bệnh nhân VPTM, cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh (2017) với procalcitonin ở mức ≥ 0,5 ng/ml chiếm tỉ lệ 77,6% [17] Trong VPTM, procalcitonin có giá trị theo dõi đáp ứng điều trị, đưa ra quyết định ngừng kháng sinh hoặc xuống thang kháng sinh

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp trong chẩn đoán VPTM là: đầu tiên khám lâm sàng phát hiện bệnh nhân có sự thay đổi tính chất đờm và rale bệnh lý ở phổi, có thể có hoặc không có sốt (nếu có sốt kèm theo thì độ đặc hiệu cao hơn), sau đó bệnh nhân được chỉ định chụp X-quang hoặc CLVT phổi và xét nghiệm máu, cấy đờm để chẩn đoán xác định Tuy nhiên triệu chứng sốt có thể xuất hiện trong rất nhiều bệnh lý khác kèm theo đối với bệnh nhân thở máy đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân và điều này không hề dễ dàng Nhìn chung, trong nghiên cứu của chúng tôi và hầu hết các tác giả khác, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phổ biến của viêm phổi liên quan thở máy vẫn là sốt, rale phổi bệnh lý, tăng tiết đờm mủ, thay đổi hình ảnh X-quang hoặc CLVT ngực, tăng số lượng bạch cầu máu ngoại vi, tăng nồng độ procalcitonin mặc dù có sự khác nhau về tỉ lệ cụ thể của từng triệu chứng

Tỉ lệ dương tính khi nuôi cấy bệnh phẩm trong nghiên cứu của chúng tôi là 84,8% Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được lấy bệnh phẩm bằng phương pháp hút dịch khí quản không xâm lấn Tỉ lệ dương tính khi nuôi cấy bệnh phẩm trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương trong nghiên cứu của tác giả Hà Sơn Bình (2015), cho kết quả dương tính 88,8%; nghiên cứu của Hoàng Khánh Linh (2017) kết quả dương tính 89,7% [2],[17] Trong nghiên cứu của tác giả Hà Sơn Bình (2015) có 3 phương pháp lấy bệnh phẩm: phương pháp nội soi rửa phế quản phế nang, nội soi dùng bàn chải có đầu bảo vệ và hút dịch khí quản Nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh

(2017) sử dụng 2 phương pháp lấy bệnh phẩm: nội soi rửa phế quản phế nang và hút dịch khí quản Có thể thấy rằng phương pháp lấy bệnh phẩm xâm lấn qua nội soi rửa phế quản phế nang hay dùng bàn chải có đầu bảo vệ mặc dù có giá trị chẩn đoán cao hơn phương pháp hút dịch phế quản phế nang do tránh được nguy cơ dương tính giả, sai lệch kết quả Tuy nhiên phương pháp hút dịch phế quản không xâm lấn vẫn có rất nhiều lợi thế về kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện, dụng cụ rẻ tiền, dễ đào tạo nhân lực thực hiện và giá trị của phương pháp không hề thua kém nên vẫn được ưu tiên trong chẩn đoán nguyên nhân VPTM, đặc biệt là ở các cơ sở không có điều kiện thực hiện các kỹ thuật cao để lấy bệnh phẩm Điều này cũng phù hợp với khuyến cáo của ATS/IDSA 2016 về quản lý viêm phổi bệnh viện, VPTM: nên cấy bán định lượng với bệnh phẩm lấy bằng phương pháp không xâm lấn để xác định loại vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện, VPTM [14],[54] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Kỳ Sơn (2013) trên 86 bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện đa khoa Lâm Đồng cho tỉ lệ nuôi cấy dương tính bằng phương pháp hút dịch nội khí quản và qua nội soi phế quản lần lượt là 84,6% và 87,5%, cao hơn so với phương pháp lấy đờm qua ho khạc (50%) [21] Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh phẩm được gửi lên khoa Vi sinh bởi hệ thống vận chuyển mẫu tự động bằng khí nén, giúp rút ngắn thời gian vận chuyển bệnh phẩm và đảm bảo vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm không bị chết trước khi được đưa vào nuôi cấy

Có 6 ĐTNC mắc đồng thời 2 loại vi khuẩn, sự kết hợp 2 loại vi khuẩn thường gặp là K.pneumonia và A.baumannii, K.pneumoniae và P.aeruginosa chiếm tỉ lệ 33,3%; trong nhóm ĐTNC mắc 1 loại vi khuẩn, A.baumannii chiếm tỉ lệ cao nhất 40,9% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự

(2011) có 12 bệnh nhân VPTM do 2 loại vi khuẩn, trong đó sự kết hợp của

A.baumannii và P.aeruginosa là phổ biến chiếm tỉ lệ 50%; nghiên cứu của tác giả Hoàng Khánh Linh và cộng sự (2017) có 4 bệnh nhân VPTM do 2 loại vi khuẩn, trong đó sự kết hợp của A.baumannii và K.pneumoniae là phổ biến chiếm tỉ lệ 50% [17],[20] A.baumannii là vi khuẩn phổ biến nhất trong nhóm bệnh nhân VPTM mắc 1 loại vi khuẩn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang và cộng sự (2011), Hoàng Khánh Linh và cộng sự (2017), lần lượt là 59% và 51,1% giống nghiên cứu của chúng tôi [17],[20]

Về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị viêm phổi liên quan thở máy

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả điều trị bệnh nhân VPTM Tỉ lệ điều trị thất bại của ĐTNC cao hơn ở nhóm tuổi > 60 so với nhóm tuổi ≤ 60 (52,6% so với 7,1%) được trình bày trong bảng 3.10 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Blot (2014) tại 27 đơn vị chăm sóc tích cực tại châu Âu: tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM cao hơn ở nhóm bệnh nhân tuổi già (tuổi ≥ 65) và sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 [29] Tuổi cao thực sự có giá trị tiên lượng xấu đối với bệnh nhân nằm khoa Hồi sức nói chung và đối với VPTM nói riêng, khi mà dễ mắc VPTM hơn, và khi mắc VPTM thì cũng có tỉ lệ tử vong cao so với các nhóm tuổi thấp hơn Tuy nhiên đây là yếu tố thuộc về bản thân người bệnh và không thể thay đổi được

Không có mối liên quan giữa giới tính đến kết quả điều trị VPTM trong nghiên cứu của chúng tôi (p > 0,05) Nghiên cứu của Carceres (2013) cho thấy không có sự liên quan đến kết quả điều trị xấu hơn ở bệnh nhân nữ so với nam

[33] Tuy nhiên trong nghiên cứu của Sharpe (2014) báo cáo rằng giới tính nữ không liên quan đến tỉ lệ mắc VPTM, nhưng có liên quan đến tỉ lệ tử vong do VPTM cao hơn (p < 0,05), mặc dù nghiên cứu này chỉ nghiên cứu các đối tượng VPTM sau chấn thương [71] Vẫn còn nhiều tranh cãi về mối liên quan giữa giới tính và kết quả điều trị VPTM và cần thêm các nghiên cứu để đánh giá mối liên quan này

Phân loại BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi không liên quan đến kết quả điều trị VPTM Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan này và đều cho kết quả tương tự, béo phì không liên quan đến cả tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh nhân VPTM [27],[55],[60] Béo phì không được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ của VPTM, vấn đề đối với bệnh nhân béo phì khi thở máy là là sự khó khăn hơn khi đặt ống nội khí quản và sự xuất hiện co thắt sau khi rút ống nội khí quản ở bệnh nhân béo phì cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không có béo phì [44],[66]

Không có mối liên quan giữa thời gian xuất hiện VPTM và kết quả điều trị mặc dù tỉ lệ điều trị thất bại có vẻ cao hơn ở nhóm VPTM sớm (p > 0,05)

Nghiên cứu của Raymond (2016) cho rằng tỉ lệ điều trị thất bại bệnh nhân VPTM là tương tự nhau không liên quan đến thời gian xuất hiện VPTM [69] Nghiên cứu của Dias (2013) đăng trên Tạp chí Hô hấp châu Âu thấy rằng tỉ lệ tử vong tăng cao hơn ở nhóm VPTM muộn, tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê với p ≥ 0,05 và nghiên cứu này cũng chỉ thực hiện trên đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được phẫu thuật không vì chấn thương và bệnh nhân bị chấn thương [38] Nghiên cứu gần đây của tác giả Arayasukawat tại Bệnh viện Srinagarind ở Thái Lan (2021) lại cho rằng tỉ lệ điều trị thất bại của bệnh nhân VPTM cao hơn đáng kể ở nhóm VPTM muộn (p < 0,05) [28] Tuy nhiên trong nghiên cứu của tác giả Arayasukawat, tỉ lệ bệnh nhân VPTM muộn là 77,9% cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi và tỉ lệ vi khuẩn đa kháng xuất hiện cao hơn ở nhóm VPTM muộn so với nhóm VPTM sớm (81,8% so với 61,9%), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Vấn đề VPTM sớm hay muộn khá quan trọng đối với bệnh nhân VPTM, tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc cao ở nhóm VPTM muộn cũng được nhắc đến trong khuyến cáo của IDSA/ATS

2016 cũng như trong nghiên cứu của tác giả Arayasukawat và cần thêm các nghiên cứu khác để làm rõ hơn mối liên quan này

Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có mối liên quan giữa lý do phải thở máy với kết quả điều trị bệnh nhân VPTM với p > 0,05, mặc dù bảng kết quả cho thấy tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thở máy (36,4% so với 12,5%) Tỉ lệ điều trị thất bại cao được lưu ý ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp mắc VPTM

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ điều trị thất bại cao ở nhóm bệnh nhân VPTM có bệnh mạn tính là đột quỵ não (58,3% so với 43,8% tăng huyết áp, 38,1% ở nhóm bệnh nhân có bệnh mạn tính nói chung), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa với p > 0,05 Các nghiên cứu của các tác giả thường đánh giá mối liên quan giữa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đối với tỉ lệ tử vong của bệnh nhân VPTM: nghiên cứu của Nseir (2005) trên 1241 bệnh nhân, cho thấy bệnh nhân VPTM có tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện, thời gian nằm ở đơn vị hồi sức tích cực lâu hơn nếu có bệnh nền là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; nghiên cứu gần đây của Koulenti (2015) cũng có kết quả tương tự, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không liên quan đến tỉ lệ mắc VPTM, nhưng có liên quan đến kết quả điều trị xấu hơn của bệnh bệnh nhân VPTM [57],[65] Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ khá thấp các bệnh nhân có bệnh mạn tính là COPD (6,1%), do vậy mối liên quan giữa COPD và kết quả điều trị không được đánh giá

Tỉ lệ điều trị thất bại của ĐTNC có hình ảnh X-quang ngực là thâm nhiễm lan tỏa cao hơn so với hình ảnh X-quang ngực là đông đặc phổi (35,7% so với

27,8%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Giả thuyết rằng hình ảnh viêm phổi lan tỏa trên X-quang thường gặp ở các bệnh nhân cao tuổi có tình trạng ding dưỡng kém, sức đề kháng của cơ thể kém và có thể ảnh hưởng đến sự sống còn của bệnh nhân nên được lưu ý giúp tiên lượng bệnh nhân

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ điều trị thất bại ở nhóm VPTM do

A.baumannii cao hơn VPTM do K.pneumoniae, P.aeruginosa và S.aureus

(63,6% so với 45,5%, 14,3% và 0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 được trình bày trong bảng 3.17 A.baumannii là tác nhân có mối liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân VPTM Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Inchai (2015) tại Thái Lan cho thấy A.baumannii có tỉ lệ kháng thuốc cao và liên quan đến tỉ lệ tử vong cao [50] Nghiên cứu của tác giả Chaari

(2013) tại Tunisia cũng cho kết quả A.baumannii có liên quan đến tỉ lệ tử vong cao ở các bệnh nhân VPTM [34] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang

(2011) tại bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy nhóm bệnh nhâm VPTM do

A.baumannii có tỉ lệ tử vong cao hơn các bệnh nhân VPTM do nguyên nhân khác [20] Có thể thấy mối liên quan này phù hợp với tỉ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn A.baumannii Các vi khuẩn thường gặp khác là K.pneumonia,

P.aeruginosa, S.aureus không có mối liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân

VPTM (p > 0,05) Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân VPTM do P.aeruginosa và S.aureus đã được điều trị hiệu quả với tỉ lệ thành công lên tới 85,7% và 100%

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân VPTM được sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp so với phù hợp (60% so với 21,7%) và ngược lại, tỉ lệ điều trị thành công cao ở nhóm bệnh nhân được sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp so với không phù hợp (78,3% so với 40%), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 - xem bảng 3.18

Sự tương đồng được tìm thấy trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Quang

(2011), tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp so với nhóm sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01; nghiên cứu của tác giả Chin và cộng sự (2016) trên 200 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ điều trị thất bại cao hơn ở nhóm được sử dụng kháng sinh không phù hợp đối với nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và viêm phổi liên quan thở máy nói riêng với p < 0,02; nghiên cứu đoàn hệ của tác giả