Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 2).
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
* Thu thập đặc điểm chung, triệu chứng lâm sàng
Tất cả bệnh nhân đều được học viên trực tiếp thu thập số liệu về đặc điểm chung, khám lâm sàng hàng ngày, chỉ định cận lâm sàng, tham gia điều trị, theo dõi điều trị và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
* Thu thập các cận lâm sàng - Hình ảnh X-quang ngực:
Thực hiện tại Trung tâm Chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Sử dụng máy chụp X-quang cao tần Shimadzu, model: RADSpeed Mseries. Thực hiện chụp phim bởi kỹ thuật viên chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, đọc kết quả chụp bởi bác sĩ chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Tư thế chụp: nằm. Thời điểm chụp: ngay sau khi đặt nội khí quản, thời điểm chẩn đoán, ngày thứ 7.
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi:
Lấy 2ml máu tĩnh mạch buổi sáng, thực hiện bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức, có sử dụng chống đông EDTA (Ethylenediaminetetraacetic Acid). Xét nghiệm thực hiện trên máy xét nghiệm huyết học laser tự động Celltac F của hãng Nihon Kohden - Japan tại Trung tâm Huyết học - Truyền máu, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời điểm xét nghiệm: ngày đặt nội khí quản, ngày chẩn đoán VPTM, ngày điều trị thứ 3, 7, 10, 14, 21, 28.
- Procalcitonin:
Lấy 2ml máu tĩnh mạch buổi sáng sau khi nhịn đói ít nhất 8 giờ bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, chống đông Na-Heparin. Xét nghiệm thực hiện bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang theo nguyên lý miễn dịch cạnh tranh trên máy IMMULITE 2000 của hãng Siemens (Đức) tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Thời điểm xét nghiệm: ngày đặt nội khí quản, ngày chẩn đoán VPTM, ngày điều trị thứ 3, 7, 10, 14, 21, 28.
- Kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ:
Bệnh phẩm là đờm, dịch tiết lấy qua ống nội khí quản bằng phương pháp không xâm lấn, sử dụng ống hút kín hoặc hở, thực hiện bởi điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu. Bệnh phẩm được vận chuyển đến khoa Vi sinh bởi hệ thống vận chuyển mẫu bệnh phẩm bằng khí nén. Nếu kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính, định danh và làm kháng sinh đồ cho vi khuẩn đó. Toàn bộ quy trình được thực hiện bằng hệ thống máy định danh, kháng sinh đồ tự động VITEX II – COMPACT của Bio-meriuex Pháp. Kết quả được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa Vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên [6].
Thời điểm xét nghiệm: ngày chẩn đoán VPTM.
2.5.3. Điều trị VPTM
- Sử dụng kháng sinh ban đầu.
Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị bệnh nhân VPTM theo Hướng dẫn Bộ Y tế năm 2015 về chẩn đoán và xử trí Hồi sức tích cực [4]; Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, Hội Hô hấp Việt Nam 2017 [14]. Kháng sinh ban đầu lựa chọn phối hợp: 1 kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 hoặc carbapenem (có tác dụng trên P.aeruginosa và vi khuẩn Gram âm) hoặc β-lactam (có hoạt tính ức chế β-lactamase) phối hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolol hoặc aminoglycosid; lựa chọn vancomycin hoặc linezolid nếu nghi ngờ tác nhân là tụ cầu; lựa chọn colistin hoặc thay đổi kháng sinh, xuống thang kháng sinh tùy thuộc đáp ứng lâm sàng sau 3 - 5 ngày điều trị kháng sinh, nồng độ procalcitonin và hội chẩn dược lâm sàng.
Các loại kháng sinh và liều lượng được dùng điều trị VPTM tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: ceftriaxone (rocephin, ceftriaxone EG) liều 2g/24h, ceftazidime (bicefzidime) liều 2g/8h, cefoperazone/sulbactam (bacsulfo, bacsultam) liều 2g/12h, piperacillin/tazobactam (tazocin) liều 4,5g/6h, ciprofloxacin (ciprobay) liều 400mg/12h, levofloxacin (levogolds) liều 750mg/24h, amikacin (selemycin) liều 15mg/kg/24h, imipenem/cilastin (tienam) liều 1g/6h, meropenem (meronem, merugold) liều 1-2g/8h, vancomycin (voxin, valbidi) liều 1g/12h, linezolid (lichaunox) liều 600mg/12h, colistin (colistimed) liều 2 triệu UI/8h. Đường dùng tĩnh mạch dành cho tất cả các loại kháng sinh.
Liều kháng sinh được hiệu chỉnh theo mức lọc cầu thận đối với bệnh nhân suy thận mạn (tính theo công thức Cockcroft - Gault) - xem phụ lục 4.
Thay đổi kháng sinh, xuống thang kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng trên lâm sàng và nồng độ procalcitonin.
- Vận mạch: noradrenalin (BFS-noradrenalin, levonor) và adrenalin (adrenalin BFS) là 2 loại thuốc vận mạch được ưu tiên sử dụng tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực chống độc khi có tình trạng sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân VPTM. Đường dùng: truyền tĩnh mạch liên tục qua bơm tiêm điện.
- Thở máy: theo hướng dẫn trong cuốn sách “Các nguyên lý căn bản về thông khí nhân tạo”: tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, các bác sĩ lâm sàng lựa chọn các phương thức thở máy (kiểm soát thể tích/áp lực, điều khiển ngắt quãng đồng thì, hỗ trợ áp lực) phù hợp với khả năng tự thở cho bệnh nhân.
Lựa chọn thể tích khí lưu thông từ 6-8 ml/cân nặng lý tưởng, PEEP ở mức 5 cmH2O. Khi bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển với mức độ trung bình đến nặng, lựa chọn thở máy phương thức kiểm soát thể tích kết hợp an thần sâu, lựa chọn thể tích khí lưu thông từ 4-6 ml/cân nặng lý tưởng, PEEP cao [48]. Mục tiêu: bệnh nhân thở đồng bộ với máy thở, đạt được SpO2 ≥ 92%, đối với hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển mức độ trung bình hoặc nặng: mục tiêu SpO2 ≥ 88%. Các máy thở được sử dụng tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên: Draeger Savina, Newport e360, Carescape R860, eVolution 3e, Puritan Bennet 840, HT70 plus Newport, Falco 202 EVO, …
Cân nặng lý tưởng được tính theo công thức của ARDSNet [63]:
Nam: 50 + 2,3 x [chiều cao/2,54) - 60] - đơn vị: kg, cm.
Nữ: 45,5 + 2,3 x [chiều cao/2,54) - 60] - đơn vị: kg, cm.
- Điều trị hỗ trợ khác: thăng bằng nước và điện giải, dinh dưỡng, chống loét, chăm sóc răng miệng, ... tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể.
Hình 2.1. Hình ảnh một số loại máy thở A - Carescape R860 B - eVolution 3e C - Newport HT70 plus D - Newport e360
A B
C D
2.5.4. Định nghĩa biến và các tiêu chuẩn đánh giá
- Nhóm tuổi: dựa trên cơ sở kết quả của các nghiên cứu cho thấy độ tuổi
> 60 có liên quan đến tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của VPTM, tuổi của đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được chia thành 02 nhóm [17],[35],[39]:
+ ≤ 60.
+ > 60.
- Phân loại BMI: theo phân loại theo IDI & WPRO (International Diabetes Institute & Regional Office for the Western Pacific - Viện Đái tháo đường quốc tế & Văn phòng khu vực Tây Thái Bình Dương của Tổ chức Y tế thế giới) [41]:
+ Gầy: BMI < 18,5.
+ Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9.
+ Thừa cân: BMI ≥ 23.
- Lý do phải thở máy: các lý do phải thở máy thường gặp tại khoa Cấp cứu, khoa Hồi sức tích cực - Chống độc:
+ Chấn thương sọ não: chẩn đoán theo Quy trình chuyên môn Chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não của Bộ Y tế 2016 [5].
+ Đột quỵ não cấp: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não của Bộ Y tế 2020 [9].
+ Thở máy sau phẫu thuật.
+ Đợt cấp COPD: chẩn đoán theo GOLD [7].
- Tiền sử bệnh mạn tính:
+ Suy tim: chẩn đoán theo tiêu chuẩn Framingham [25].
+ COPD: chẩn đoán theo GOLD [7].
+ Tăng huyết áp: chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 [15].
+ Đái tháo đường: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường 2020 của Bộ Y tế [8].
+ Xơ gan: chẩn đoán khi có đủ 2 hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch của và hội chứng suy tế bào gan [22].
+ Đột quỵ não: chẩn đoán theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não của Bộ Y tế 2020 [9].
- Thời gian xuất hiện VPTM: là khoảng thời gian tính từ thời điểm bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, thở máy cho đến thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán VPTM.
+ Sớm: < 5 ngày thở máy.
+ Muộn: ≥ 5 ngày thở máy.
- Thân nhiệt: đo tại hõm nách.
+ Sốt cao: nhiệt độ ≥ 38,5oC.
+ Sốt nhẹ và vừa: 37,5 - 38,4oC.
+ Không sốt: < 37,5oC.
+ Hạ nhiệt độ: < 36oC.
- Hình ảnh X-quang ngực:
+ Thâm nhiễm lan tỏa: hình ảnh tăng đậm độ bất thường của nhu mô phổi, lan tỏa toàn bộ phế trường. Hình ảnh tạo thành do các khoảng trống bình thường của phổi chứa khí bị lấp đầy bởi dịch thấm, dịch viêm hoặc các tế bào làm tăng mật độ nhu mô phổi trên X-quang. Thường còn nhìn rõ phế quản, mạch máu [77].
+ Đông đặc phổi: hình ảnh đám mờ mật độ đều hoặc không đều, thường nằm tập trung tại một vùng của phế trường, có thể một phân thùy, một thùy hay toàn bộ một bên phổi. Ranh giới phế quản, mạch máu bị mờ [77].
+ Tạo hang: là hình sáng được giới hạn bởi một bờ mờ tròn, khép kín liên tục, bên trong nếu có dịch tạo thành hình ảnh mức nước mức hơi được gọi là áp xe. Có thể thấy một hoặc nhiều hang [77].
Hình 2.2. Hình ảnh X-quang ngực: thâm nhiễm lan tỏa [72]
Hình 2.3. Hình ảnh X-quang ngực: đông đặc phổi [77]
Hình 2.4. Hình ảnh X-quang ngực: tạo hang [77]
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi [54],[73]:
+ Tăng cao: > 10 G/l.
+ Bình thường: 4 - 10 G/l.
+ Giảm bạch cầu: < 4 G/l.
- Procalcitonin: trên cơ sở hướng dẫn procalcitonin trong sử dụng kháng sinh [49].
+ < 0,5 ng/ml.
+ ≥ 0,5 ng/ml.
- Sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp: khi so sánh kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm được sử dụng từ thời điểm chẩn đoán với kết quả kháng sinh
đồ, có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy với tất cả các vi khuẩn phân lập được; kháng sinh được dùng đúng liều lượng, đúng đường dùng.
- Kết quả điều trị:
+ Thành công: bệnh nhân cắt sốt ≥ 2 ngày liên tiếp, đờm trong số lượng ít, số lượng bạch cầu máu ngoại vi trở về bình thường < 10 G/l, P/F tăng, procalcitonin giảm, cải thiện hình ảnh X-quang phổi, SpO2 đạt mục tiêu.
+ Thất bại: bệnh nhân tử vong, bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn phải sử dụng thêm hoặc tăng liều thuốc vận mạch, không cải thiện triệu chứng lâm sàng sau 3 ngày điều trị, tai biến trong điều trị [4],[11],[14],[17].
2.5.4. Xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính có cài đặt chương trình SPSS 18.0, Excel.
- Các biến số liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình (X̅) và độ lệch chuẩn (SD).
- Sự khác biệt giữa 2 nhóm định tính được kiểm định bằng Chi-square test, trong trường hợp có nhiều hơn 20% ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5 sẽ sử dụng kiểm định Fisher’s Exact để kiểm định sự khác biệt. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.