Một hướng dẫn điều trị cụ thể, chi tiết là rất khó để áp dụng phù hợp đối với tất cả các khoa Hồi sức và tất cả các bệnh nhân, do việc điều trị cần được cá thể hóa cũng như căn nguyên vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn rất khác nhau tùy từng cơ sở điều trị. Dù vậy, việc điều trị VPTM vẫn phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định.
1.7.1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh
Nguyên tắc điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPTM cũng tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh nói chung. Tuy nhiên, vẫn có những điểm đặc trưng chỉ dành cho VPTM. Hiện nay, theo hướng dẫn mới nhất của IDSA/ATS năm 2016 đã có nhiều khuyến cáo về điều trị VPTM dựa theo bằng chứng có được từ các kết quả của các nghiên cứu mới, cùng với Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế và Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy của Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam đã có những quan điểm thống nhất về các nguyên tắc điều trị VPTM.
Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt và lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Trong điều trị VPTM, kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1h đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) [14]. Khi nghĩ đến VPTM, khuyến cáo hiện nay là dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng đơn thuần, hơn là dựa vào thay đổi nồng độ procalcitonin hoặc nồng độ protein phản ứng C kết hợp với tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định điều trị kháng sinh ban đầu [54]. Các kháng sinh được lựa chọn phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh. Việc dự đoán loại vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn kháng sinh nên dựa vào dữ liệu vi khuẩn và mức độ nhạy cảm kháng sinh tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng cần dựa vào độ nặng của viêm phổi và nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng; liều lượng và cách dùng thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc dược lực và dược động học của kháng sinh được dùng. Nghiên cứu thuần tập của tác giả Joshep (2012) trên 200 bệnh nhân cho thấy sử dụng kháng sinh sớm, phù hợp giúp giảm tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân VPTM, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,0001 [52]. Nghiên cứu đoàn hệ thuần tập tiến cứu của tác giả Luna (2006) cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị liệu pháp kháng sinh phù hợp là 29,2% thấp hơn so với tỉ lệ
tử vong chung (52,6%); thấp hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị liệu pháp kháng sinh không phù hợp (75%) với p = 0,009; thấp hơn so với nhóm được điều trị liệu pháp kháng sinh phù hợp nhưng muộn (58,3%) với p = 0,036;
và thấp hơn so với nhóm được điều trị kháng sinh vừa không phù hợp vừa muộn (63,5%) với p = 0,007 [62].
Thay đổi kháng sinh khi có kết quả xét nghiệm đinh danh vi khuẩn và kháng sinh đồ. Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 - 72 giờ dựa vào các đáp ứng trên lâm sàng và xét nghiệm nồng độ procalcitonin, tuy nhiên đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng [4]. Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp kháng sinh đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp cần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc một nguyên nhân khác gây sốt. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường là 7 ngày. Có thể kéo dài đến 15 - 21 ngày tùy loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân [4],[54]. Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và nồng độ procalcitonin. Nồng độ procalcitonin được khuyến cáo xem xét ngừng kháng sinh là trong khoảng 0,25-0,5 ng/l [14].
Cần chú ý đảm bảo việc điều trị toàn diện bệnh nhân: hồi sức tích cực, điều trị biến chứng, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng, dự phòng tắc mạch.
1.7.2. Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
Kinh nghiệm về sử dụng kháng sinh ở mỗi cơ sở điều trị là khác nhau.
Tuy vậy, dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu lớn, IDSA/ATS 2016 và Bộ Y tế đã đưa ra các lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm đối với các nhóm vi khuẩn gây VPTM thường gặp. Do các vi khuẩn gây VPTM hiện nay chủ yếu là các vi khuẩn Gram âm, nên nếu không nghi ngờ nhiễm vi khuẩn Gram dương (đại
diện là Staphylococus aureus kháng methicillin) thì các kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram âm như piperacillin-tazobactam, ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, ... được khuyến cáo sử dụng vì chúng cũng có tác dụng đối với các vi khuẩn Gram dương [4],[14],[54].
Đối với nhóm vi khuẩn Gram dương với đại điện là Staphylococus aureus kháng methicillin (MRSA) hoặc nghi ngờ MRSA (cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm MRSA trên 10 - 20%) thì 2 nhóm kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là nhóm glycopeptides và oxazolidinones. Nhóm glycopeptides bao gồm:
vancomycin 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ, mỗi 8- 12 giờ, liều nạp 25-30 mg/kg với những trường hợp nặng; teicoplanin với 3 liều nạp 6 mg/kg/12 giờ truyễn tĩnh mạch trong 30 phút – 1 giờ, sau đó duy trì 6 mg/kg/24 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút - 1 giờ.
Đối với nhóm vi khuẩn Gram âm, đại diện là Pseudomonas aeruginosa có thể lựa chọn nhiều nhóm kháng sinh khác nhau được chia thành 2 nhóm lớn:
nhóm kháng sinh là β-lactam và nhóm kháng sinh không phải β-lactam. Nhóm β-lactam bao gồm: các penicillin (piperacillin-tazobactam 4,5g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 6 giờ); các cephalosporin (cefepime 2g truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, mỗi 8 giờ; ceftazidime 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ); các carbapenem (imipenem truyền tĩnh mạch trong 3 giờ, liều 500mg mỗi 6 giờ hoặc 1000mg mỗi 8 giờ, liều tối đa lên đến 1000mg mỗi 6h; meropenem 1g truyền tĩnh trong mạch trong 4 giờ, mỗi 8 giờ; doripenem 0,5 – 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ); các monobactam (aztreonam 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ).
Nhóm không phải β-lactam bao gồm: các fluoroquinolone (ciprofloxacin 400mg truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ; levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ hoặc 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong nhiễm khuẩn nặng); các aminoglycoside (amikacin 15-20mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ;
gentamycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ; tobramycin 5-7mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ); các polymyxin (colistin liều nạp 5mg/kg x 1 lần,
liều duy trì: 2,5mg/kg x (1,5 x Clcrml/p + 30) truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ;
polymyxin B: 2,5–3,0 mg/kg/ngày chia 2 lần truyền tĩnh mạch). Đối với các cơ sở điều trị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (tỉ lệ trên 10%), nếu VPTM mức độ nặng và bệnh nhân không đáp ứng với điều trị sau 48 - 72 giờ, có thể xem xét sử dụng colistin. Để chọn liều colistin phù hợp phải dựa vào các dữ liệu cập nhật về nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn với colistin.
Khuyến cáo không dùng aminoglycoside hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPTM [4],[14],[54].
Có thể thấy rằng các hướng dẫn sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân VPTM trong khuyến cáo cũng đã tôn trọng tính địa phương của các cơ sở điều trị, khi đã đưa ra các điều kiện như tỉ lệ MRSA, tỉ lệ Acinetobacter baumannii trên 10% để có hướng lựa chọn kháng sinh khác nhau phù hợp hơn đối với tình hình vi khuẩn tại cơ sở điều trị đó. Riêng đối với Acinetobacter baumannii, điểm đáng lưu ý là colistin đã được đưa vào khuyến cáo điều trị. Colistin tuy là một loại kháng sinh không hề mới, nhưng có khả năng chống lại các vi khuẩn đa kháng thuốc và siêu kháng thuốc, từng được mệnh danh là “vũ khí cuối cùng” để chống lại các vi khuẩn “cứng đầu”. Tác dụng phụ của colistin là độc tính cao đối với thận và hệ thần kinh, cho nên sử dụng colistin cần hết sức thận trọng, không sử dụng một mình và liều phải dựa vào nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn đối với colistin đã được lưu ý trong các khuyến cáo. Colistin đã được đưa vào trong các hướng dẫn, khuyến cáo điều trị cho thấy tình trạng kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii là thực sự đáng lo ngại đối với các bác sĩ chuyên ngành hồi sức.
1.7.3. Điều trị đặc hiệu theo tác nhân vi khuẩn
Khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn, định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ, kháng sinh đang sử dụng sẽ tiếp tục sử dụng hoặc sẽ thay đổi tùy thuộc kháng sinh đó có phù hợp với kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng hay không. Do tình trạng đề kháng kháng sinh cao và việc sử dụng kháng sinh phù hợp hay không
phù hợp có liên quan đến sự sống còn của bệnh nhân VPTM, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ để điều trị bệnh nhân VPTM có những lưu ý nhất định.
Đối với Acinetobacter baumannii, nếu còn nhạy với nhiều kháng sinh:
khuyến cáo sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem hoặc nhóm β-lactam/ức chế β-lactamase nếu còn nhạy; nếu chỉ nhạy với các polymyxins (colistin hoặc polymyxin B): dùng polymyxin truyền tĩnh mạch, có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với truyền tĩnh mạch và không sử dụng đơn độc polymyxin.
Đối với Pseudomonas aeruginosa, khuyến cáo sử dụng một loại kháng sinh hoặc hai loại kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ tùy thuộc và mức độ nặng của tình trạng viêm phổi. Đối với các trực khuẩn Gram âm sinh men β- lactamase phổ rộng (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae), lựa chọn hàng đầu được khuyến cáo là các kháng sinh nhóm carbapenem, khuyến cáo không sử dụng các kháng sinh β-lactam/β-lactamase đặc biệt là cephalosporin các thế hệ do không có hiệu quả ngay cả khi kháng sinh đồ còn nhạy cảm. Đối với MRSA, nhóm thuốc ưu tiên lựa chọn là glycopeptides (vancomycin hoặc teicoplanin) hoặc linezolid tương tự như trong khuyến cáo về kháng sinh theo kinh nghiệm. Đối với các vi khuẩn Gram âm đã kháng lại nhóm carbapenem, khuyến cáo sử dụng polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) để điều trị và lưu ý sử dụng liều colistin phải dựa vào nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn [4],[14],[54].