Sinh lí và ứng dụng đo CTG cơ bản CTG handbook

Handbook of CTG Interpretation From Patterns to Physiology HANDBOOK OF CTG INTERPRETATION From Patterns to Physiology Edited by Edwin Chandraharan St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London, and St George’s University of London, UK

AAAA Handbook of CTG Interpretation_ From Patterns to Physiology ( PDFDrive ).pdf Phạm Đăng Tuân 9.17AM 16/2/2021 A Nguy việc hiểu sai CTG: I Đại cương: - 1960, CTG đc áp dụng vào lâm sàng, phân tích theo kiểu ‘nhận dạng kiểu mẫu’ việc xác định tiêu chí quan sát đường CTG (vd dựa vào đường FHR, giao động - lên hay xuống - Mà ko có guidline hướng dẫn chinhsxacs liên quan đến sinh lí bệnh -> bs sản khoa ko để đưa y lệnh xác II III  Dẫn đến tăng cường can thiệp phẫu thuật (mổ lấy thai khẩn cấp,…) mà ko giảm đáng kể tỉ lệ bại não, tử vong chu sinh Ảnh hưởng đọc sai CTG: - 1971, Beard cơng bố việc phân tích dựa vào thay đổi kiểu hình CTG hồn tồn ko cần thiết (vì với chí mẫu hình đc quan sát bất thường có >60% số chúng có pH dây rốn >7,25 - bình thường) - Cho nên với tỉ lệ dương tính giả - false positive 60% tỉ lệ mổ lấy thai 60/100 case ko cần thiết - Tuy nhiên, dựa vào kiến thức ỏi cân axit baso lúc chuyển dạ, nên số bs sản khoa (1960-1970) nghĩ pH dây rốn xuất nhịp tăng CTG (đôi nhịp tăng diện thai nhi bị gây mê, nên hệ tk thể chịu chi phối trung gian hệ tk trung ương) - Trong trình chuyển dạ, thai nhi phải trải qua hành trình căng thẳng trịn suốt thời gian bụng mẹ, phải dồn hết nguồn lực sẵn có để thích ứng với hành trình - Phó giao cảm: Hệ pgc điều hòa hoạt động thể nghỉ ngơi nghe nhạc êm dụi, mẹ tập yoga,… -> làm giảm nhịp tim nhằm để trì cân lượng dương thai nhi ko cc oxy nhanh người lớn đc Và thông qua thụ thể baroreceptor chemoreceptor - - - - - - - - - a Baroreceptor: Vị trí: thụ thể áp lực nằm xoang đm cảnh quai đm chủ Với co tử cung đột ngột tiển triển tăng đầu thai nhi dây rốn bị ép lại nhiều lần Dây rốn bị ép alij -> tăng sức cản ngoại vi thứ phát -> tăng huyết áp toàn thân -> áp lực ảnh hưởng đén baroreceptor -> gửi xung động đến trung tâm ức chế (pgc) thân não -> ức chế nút phi thất -> chậm nhịp tim thông qua dây phế vị Thêm vào đó, baroreceptor làm giảm tính hệ gc vs tim Biểu CTG: xuất nhịp giảm sớm (với chế baroreceptor, khởi phát phục hồi nhanh, trình từ onset đến nardir giảm TTCB Vì có thời gian hồi phục lâu (cụ thể chất hóa học cần loại bỏ tuần hoàn tử cung rau nên lâu) -> TTCB lâu trỏ bình thường CTG: nhịp giảm muộn (do xuất hồi phục chậm với phục hồi >= 15-20s với liên quan đến chemoreceptor) thường liên quan đến toan chuyển hóa thai nhi Hệ giao cảm tuyến thượng thận: Để đối phó với giảm oxy liên tục dai dẵng, tuyến thượng thận thai nhi giải phóng catecholamine (adre noradre) có hoạt tính thần kinh giao cảm gây (1)tăng nhịp tim, (2)co mạch ngoại biên để cc máu cho quan quan trọng (tập trung hóa ‘centralization’ ) Do đó, phân tích CTG, cần cố gắng xem xét kĩ lưỡng tăng chậm TTCB suốt trình nhằm ghi nhận giải phóng catecholamine thai nhi việc đáp ứng với thiếu oxyđang dần tiến triển TTCB =110-160 l/p, ko đc coi bình thường chuyển với thai nhi nên kiểm sốt riêng Vd catecholamine đc giải phóng thứ phát nên TTCB đc giữ mức 110-160l/p Hệ thần kinh thể: Chuyển động thai nhi làm tăng thoáng qua TTCB, số nghiên cứu cho thấy gây tê thai nhi vân xuất nhịp tăng nên nhịp tăng ko phản ánh hoàn toàn hệ tk thể Sự diện nhịp tăng phản ánh: thai nhi khỏe mạnh, ko nhiễm độc - Diễn tiến thiếu oxy máu: xuất nhịp giảm (để bảo vệ tim) -> nhịp tăng (do bảo toàn cách hạn chế chuyển động thai nhi) Tương tự chuyển dạ, cụ thể: với co tử cung q trình thiếu oxymáu tiến triển, hình thành chế bù trừ • Nhịp giảm thứ phát: xuất (vì pgc: baroreceptor kích thích qua chèn ép dây rốn, đầu bị ép với nn trên) (Nhịp giảm ngày kết thiếu oxymáu, trở nên sâu rộng ứng vs CCTC tiếp diễn) • Nhịp tăng: bị diễn tiến tiếp theo, thai nhi giảm chuyển động • TTCB tăng giải phóng catecholamine với diễn tiến thiếu oxytiếp diễn • Mất DDNT: thiếu oxy hệ thống tk trung ương • TTCB cuối giảm tim thiếu oxy nhiễm toan chuyển hóa CTG BÌNH THƯỜNG I - - II - TIM THAI CƠ BẢN: Đề cập đến nhị tim lúc nghỉ ngơi ko bao ồm nhịp tăng giảm khoảng – 10 phút Bình thường: 110 – 160 l/p Nhịp nhanh: >160l/p + > 10 phút, do: • Sinh lí thai non tháng hệ pgc chưa hồn thiện • Thứ phát: mẹ sốt, nc, NT, thiếu oxy lên não thai nhi • Có thể trường hợp thai nhi cố gắng đáp ứng với thiếu oxy với giải phóng catecholamine • Do đó, tăng nhịp tim giá trị chắn, nên xem xét kỹ lưỡng tiến triển theo thời gian, vd tăng f từ 110 đến 150 l/p giá trị bình thường định nghĩa, nếu: + Nhịp giảm có trước đến tăng nhịp tim: thiếu oxy tiến triển + Chỉ có tăng nhịp tim ko có nhịp giảm trước: viêm màng đệm – ongoing chorioamnionitis • Nhịp tăng phức tạp - Complicated tachycardias: nhịp tăng xuất đồng thời với giảm DDNT nhịp giảm -> đáng lo ngại  Điều quan trọng nên so sánh FHR với trước Nhịp chậm: < 110l/p + >10 phút • Thai nhi sinh non: tăng ưu pgc • Lỗi hệ dẫn truyền tim (block tim bẩm sinh) • Thứ phát xa dây rốn, bong rau thai, vỡ tử cung DDNT: Là DD nhịp tim đường TTCB, phản ánh kết hợp liên tục pgc gc Bình thường: – 25 l/p (ngụ ý thành phần hệ tk thực vật hoạt động tốt, thiếu oxy khó xảy ra) Giảm DDNT thiếu oxy hệ tk trung ương IV, Khuyến cáo: - - Loại trừ nguyên nhân gây nhịp hình sin nhịp nhảy Quản lí việc dùng thuốc gây nhịp sin Thiếu tương quan nhịp sin thiếu oxymáu thai nên bs nên xem xét tranh ls tổng thể thai giảm cử động, phân su, chảy máu lúc sinh Siêu âm để xem trẻ có mút tay ko ? Trong trương hợp nhịp sin điển hình hay ko điển hình > 10’ + yếu tố nguy (Rh âm, chảy máu thai nhi mẹ cấp), định sinh nhanh an toàn nhất, Ở trường hợp nhịp nhảy, việc tiêm osxytoxin nên giảm ngừng bà mẹ nên ngừng rặn gđ để cải thiện tuần hoàn rau thai, cải thiện oxy cho não Nếu tiêu chuẩn CTG cải thiện việc sinh tiếp tục khuyến cáo Việc sinh nên thực trường hợp hồi sức tử cung ko cải thiện Bác sĩ nhi sơ sinh nên thông báo trước V, Tối ưu hóa kết quả: - Nhịp tim thai ko bình thường sinh lí loại trừ bệnh lí Loại trừ yếu tố gây bệnh: thiếu máu thai nhi mạn, viêm màng đệm ối, quản lí dùng thuốc cho mẹ Nhận biết dạng hình sin mà có băng huyết cần thiết Kết hợp đa ngành VI, Lỗi hay gặp: - Thất bại việc phân biệt hình sin sinh lí vs hình sin xuất huyết thai nhi fetomaternal haemorrhage Ko phân biệt bong rau thai vs hình sin ko điển hình VII, Hậu quả: - Thai chết lưu sơ sinh chết sớm Tổn thương não thiếu oxy nặng Can thiệp mổ ko cần thiết hình sin sinh lí O Hồi sức tử cung: I, Đại cương: - Intrauterine resuscitation hàng động dễ dàng mà có hiệu cải thiện đáng kể tình trạng thai nhi tử cung - Dự trữ thiếu oxymáu acid hóa cho phép chuyển tiếp tục tối ưu tình trạng sức khỏe thai nhi việc sinh khẩn cấp hoàn thành Nếu ko can thiệp thai nhi bị tổn thương hạ oxy - Việc cung cấp oxy cho thai nhi phụ thuộc vào: • Cung cấp oxy cho tử cung: HgB mẹ, tư mẹ, độ bão hịa oxy, áp tưới máu • Tuần hồn tử cung rau: hoạt động tử cung (f, time, độ mạnh), kích thước bánh rau • Trao đổi oxy cho thai: ép dây rốn, sa dây rốn • Tuần hoàn thai nhi: nồng độ Hgb thai nhi cao, cung lượng tim CO phụ thuộc FHR II, Tiêu chuẩn CTG: - ‘Fetal distress’ từ ko cụ thể để sử dụng nói lo lắng CTG, nên thay ‘suspected fetal compromise’ TTCB chậm: 3’ III, Sinh lí bệnh: - Nhịp giảm bất định: ép dây rốn lặp lặp lại với CCTC -> tăng huyết áp hệ thống -> baroreceptor Nhịp giảm muộn: suy tử cung rau diễn liên quan đến chemoreceptor thông qua việc tắng CO2, H+ Nhịp giảm kéo dài: mẹ hạ HA, tăng kích thích tử cung thường đáp ứng oxytoxin (hình 20,1) , ép dây rốn liên tục, sa dây rốn IV, khuyến cáo: - - - - Thở oxy: cung cấp lưu lượng oxy cao qua mặt nạ ko thở lại => tăng SaO2 mẹ PaO2 => tăng oxy cho thai Tuy nhieen khuyến cáo cho mẹ có hạ Sa02 (mẹ ngừng tim, mẹ tụt HA bong rau thai), sử dụng oxy gây hại tăng lực căng oxy - oxygen tension gây co mạch giường bánh rau, đặc biệt thai chậm phát triển tử cung Dịch: truyền lít dịch nhanh TM (trừ có ccđ tiền sản giật), chí người mẹ ko hạ thể tích máu, giúp cải thiện trở máu tĩnh mạch tim lưu lượng máu cho tử cung phần cải thiện Truyền dịch giúp pha lỗng oxytoxin tăng kích thích tử cung Tư mẹ: nghiêng T để tránh éo đm chủ Ngừng oxytoxin sử dụng tocolytics (terbutaline) có chứng tăng kích thích tử cung, -> cải thiện tưới máu tử cung rau, giảm ép dây rốn thông qua thư giãn tử cung Nếu sử dụng PG xử trí tương tự Adrenalin: mẹ có suy sụp V, Tối ưu hóa kết quả: - - Sự kết hợp biện pháp can thiệp mang lại hiệu Đánh giá liên tục sau can thiệp, nhằm xem có cải thiện ko? Có cải thiện có: • Giảm nhịp giảm • Giảm TTCB • Cải thiện DDNT • Nếu có nhịp giảm kéo dài có hồi phục TTCB bình thường Đánh giá liên tục chuyển tranh lâm sàng tổng thể sau can thiệp dựa CTG nhằm xem xét có nên tiếp tục chuyển Trường hợp thiếu oxymạn sa dây rốn, sinh ko (do phịng mổ bận) dùng tocolytic để giảm stress thiếu oxy(giúp loại bỏ CCTC) cho tời sinh - Nếu băng huyết sau sinh trương lực- atonic postpartum haemorrhage (PPH) không đáp ứng vs oxytoxin sau dùng tubertalin (thư giãn TC) nên dùng propranolol mg intravenously VI, Lỗi hay mắc: - Thay đổi tư mẹ, vài trường hợp lại gây ép dây rốn nguy hiểm hơn, thay đổi tư khác nghiêng P, ngồi tư gối khuỷu - knee-elbow position Sử dụng tocolytic để thư giãn tử cung, cải thiện tình trạng thai nhi, gây chậm nhịp tim mẹ, hạ HA, gây băng huyết sau sinh trương lực VII, Hậu ko can thiệp: - Thiếu oxynặng -> gây tổn thương não thiếu máu nặng thai chết lưu Xử trí nhịp giảm kéo dài tim thai chậm: I, Đại cương: - Nhịp giảm kéo dài việc cần đánh giá can thiệt khẩn cấp để cải thiện osy hóa thai nhi - Thiếu oxy cấp sa dây rốn, bong rau thai, vỡ tử cung, có định sinh - Phần lớn nhịp giảm kéo dài đảo ngược nguyên nhân đáp ứng với biện pháp bảo tồn hồi phục vòng phút mà ko cần sinh mgay - Tăng kích thích tử cung nên khuyến cáo dùng tocolytic - Ở trường hợp mà ko thể xử trí nguyên nhân (vỡ tử cung, sa dây rốn, bong rau thai) tiêu chuẩn quan trọng CTG dự đốn khả hồi phục nhịp giảm diễn ra: xuất DDNT trước nhịp giảm xuất DDNT phút đầu nhịp giảm Thêm vào đó, HFR giữ mức >100 l/p trogn trình nhịp giảm, khả acid hóa máu thấp Ngược lại, giảm đột ngột FHR xuống >80 l/p thiếu oxy cấp tử cung, -> nhanh chóng ohats triển nhiễm toan kéo dài >3 phút II, Xử trí nhịp giảm kéo dài: - Nhịp giảm kéo dài giảm tưới máu tử cung rau ép dây rốn dai dẵng Nhịp giảm kéo dài mà ko gây thiếu oxy máu thấy trogn kích thích dâu thần kinh phế vị giống ép đầu thai gđ Ko phải nhịp giảm kéo dài não liên quan đến mức độ nhiễm toan máu sơ sinh - Kết tình trạng thai nhi phụ thuộc vào nguyên nhân ây nhịp giảm, tình trạng thi trước nhịp giảm, dự trữ rau thai trước sao, điều quan trọng nắm tranh tổng thể đầu - Đáp ứng thai nhi đối vs thiếu oxy cấp nhờ đáp ứng hóa học, gây nhịp giảm kéo dài tăng sức cản ngoại biên Mục đích sinh lí làm giảm oxy hóa tổ chức ngoại biên để cung cấp đầy đủ oxy cho não tim, giảm hoạt động tim (nhịp giảm kéo dài) Mặc dù chế tồn để bảo vệ quan quan trọng từ thiếu oxy cấp hạ HA, nhịp giảm kéo dài gây tổn thương cho tim hệ tk giảm áp lực tưới máu - Quá trình trao đổi kị khí mơ ngoại biên bị co mạch -> tăng acid máu trinhg toan chuyển hóa Cộng với, q trình đào thải Co2 ko thể qua rau thai lúc giảm tưới máu cho nó, gây nên nhiễm toan hơ hấp mà điều nhanh chóng loại bỏ lưu lượng máu hồi phục (toan chuyển hóa cân fnhieeuf time hơn) - Trong đó, thiếu oxy bán cấp, pH thai giảm 0,01/2-3’, cấp hạ pH 0,01/1’ Mức độ acid hóa tế bào -> tăng phá hủy enzyme tế bào -> phá hủy tổ chức -> chết - Với giảm đáng kể nhịp tim thai -> giảm CO, dù ngun nhân gì, từ thai nhi ko đủ khả để cố gắng tăng thể tích để bù trù Co mạch ngoai biên đáp ứng sớm khả thai nhi giữ mức độ gần bình thường lưu lượng máu cho não tim trogn giai đoạn sớm Nhưng nguyên nhân tồn dai dẵng chế thất bại - Thai nhi ưu tiên lưu lượng máu cho tim cho não, quan sát CTG thấy giảm DDNTphản ánh hệ tk thực vaath bị tổn thương Lưu lượng dịng máu đến tim sau giảm -> chức tim phụ thuộc vào phân giải glycogen tim, kho glycogen giảm -> tim trở nên hỏng - Khoảng thời gian dẫn tới bù hệ thần kinh trung ương, đặc biệt khoangr thời gian ngắn rõ mà tăng trưởng thai nhi hạn chế với nguồn glycogen hạn chế - Sự có mặt hạ thấp tim cấp kéo dài -> cần can thiệp nhanh chóng Điều ko có nghĩa có nhịp giảm chậm kéo dài phải sinh ngay, mà phần lớn nhịp giảm đpá ứng hoàn toàn để trở bình thường trước não tim bị tổn thương - quy trình thực hành quản lí nhịp gaimr kéo dài giúp tránh nhiều can thiệp ko cần thiết khó khăn cho bệnh nhân bs nhận nhanh chóng tiêu chuẩn mà nói lên ko có bù trừ *** Nguyên nhân nhịp giảm kéo dài: Đầu tiên muốn quản lí tốt phải phân lập nguyên nhân gây nó, chưa nguyên nhân đảo ngược nguyên nhân mà ta ko thể đảo ngược • • a Nguyên nhân ko thể đảo ngược gây nhịp giảm kéo dài - Có nguyên nhân ko thể đảo ngược gây thiếu oxy cấp (nhịp giảm kéo dài) yêu cầu sinh Ngay nguyên nhân xác định, ko hợp lí chí chờ đến 2-3 phút để chờ phục hồi CTG, việc sinh nên thực nhanh chóng oan tồn - Trong tình này, tổn thương thiếu oxy sâu sắc ko thể hồi phục với phương pháp (ngoại trừ sa dây rốn dùng toccolysis để giảm việc ép dây rốn thông qua thư giãn CCTC) Việc kiểm tra bệnh nhân nên đồng thời với hồi sức tử cung (thay đổi tư mẹ, truyền dịch, ngừng oxytoxin) - Đánh giá người mẹ với quy trình ABC (air way, breath, circuration), bao gồm hành động nhằm đối phó vs bất thường nồng độ oxy người mẹ tình dạng tim mạch Bất kì nguyên nhân gây ảnh hưởng oxy hóa mẹ gây thiếu oxy cấp thai, cần hồi sức mẹ ưu tiên - Khám bụng: tone of uterin, đầu thai hạ xuống, xuất phận tim thai - Khám âm đạo cầ thiết để loại trừ sa dây rốn, đánh giá chảy máu âm đạo,… - Nếu có ngun nhân ko hồi phục gây thiếu oxy cấp ra, nên sinh (thường sinh mổ) Mặc dù, theo guidline NICE sinh khẩn, sinh mổ loại nên thực 5 CCTC/10’ + >=20’ or trung bình > 30’ - Nó ko phải lúc gây thiếu oxy máu cho thai, có tình trạng sức khỏe tốt với dự trữ trau thai chịu tăng f kéo dài - Tử cung tăng kích thích với thay đổi CTG liên quan đến tachysystole Trong trường hợp thay đổi CTG liên quan đến tăng cường tính co – hypertonic contractions tachysystole, đặc biệt trình tiêm oxytoxin -> nên làm giảm f độ mạch co - Hành động nên làm dừng tiêm oxytoxin (hoặc prostaglanding) Với xuất thay đổi CTG nhỏ: tăng đường kéo dài nhịp giảm với chứng kichs thích chemoreceptor đủ - Với thiếu oxy cấp bán cấp (bao gồm nhịp giảm kéo dài), nên cocolysis khẩn trương thường có lợi ích nhanh chóng hồi phục tưới máu ray thai hồi phục thiếu oxy thai Vì tocolysis phải quản lí khẩn trương trường hợp nhịp giảm kéo dài, khuyến cáo thuốc phải cất giữ nơi dễ lấy với thiết bị cần thiết cho caoong tác xử trí Nên để sẵn lọ hàm lượng 250ug tubertalin, kim tiêm, bơng gịn tiết kiệm time chuẩn bị - Bởi có tác dụng lên beta giao cảm (tubertalin or ritodrine) Thuốc có tác dụng phụ tim mẹ chuyển nên thử nghiệm thay thuốc Một vài chứng cho atosiban có tác dụng đối kháng với thụ thể oxtoxin nên sử dụng phổ biến chuyển non tháng Nitroglycerin sử dụng có vai trị tuvertalin gây hạ HA mẹ - Có đáng lo ngại sử dụng tocolysis trước sinh theo lí thuyết làm giãn tử cung nên dễ gây băng huyết sau sinh Tuy nhiên có (little ) chứng cho thấy máu sau sinh chuyển có sử dụng tocolysis trogn trường hợp tổn thương thai nhi Trong trường hợp, tubertalin sử dụng để kéo dài mang thai với tiền đạo ko có khác biệt đáng kể kết máu so với ko dùng chứng minh Với kinh nghiệm chúng tơi, ko có biện pháp sau sinh ngồi oxytoxin để quản lí gđ 3, ko có đáp ứng với oxytoxin nên dùng propranolol có chế ngược với oxytoxin - Sau xử trí khẩn cấp tocolytic, dấu hiệu cải thiện CTG dự đốn vịng 2-5 phút, đơn giản là: DDNT bình thường trở lại (nhưng ko cần trở lại hồn tồn trước) *** Xử trí trường hợp tử cung tăng kích thích: - Hồi sức tử cung - Dùng oxytoxin - Tocolysis (e.g with 250 μg subcutaneous terbutaline) III, Dự đoán hồi phục nhịp giảm kéo dài: - - Phần lớn trường hợp nhịp giảm kéo dài mà có nguyên nhân hồi phục đáp ứng với ccs biện pháp hồi phục trước sinh, khuyến cáo, việc tiết cận bệnh nhân làm họ yên lòng Tiêu chuẩn CTG trước nhịp giảm lcos liên quan đến hội hồi phục, thục tiêu chuẩn giúp tìm case thực nên chuyển đến phòng mổ Dự đốn DDNT hồi phục bình thường quan trọng phản ánh oxy hóa thai nhi trường hợp CTG bình thường với TTCB ổn định, DDNT bình thường, yếu tố gây thiếu oxy thấp, giả định thai nhi bắt đầy trở cân axit bazo binhg thường Ngược lại, dự đoán CTG cho thấy chứng thiếu oxy máu thai với - - tăng TTCB, giảm DDNT => thai ko chịu đựng khoảng thời dài thiếu oxy cấp DDNT CTG phản ánh toàn vẹn hệ tk thực vật, mà phần lớn trường hợp DDNT xuất phút nhịp giảm kéo dài oxy hóa não tưới máu CO Nếu DDNt xuất phút trước nhịp giảm phút đầu nhịp giảm, sau khả cao FHR hồi phục 90% phút 95% phút Ngược lại, có giảm DDNT trước nhịp giảm kéo dài, chí sau hồi phục, có tơi 44% thai bị tổn thương Và nên xác định nên sinh hay không sau quan sát thật kĩ tranh lâm sàng  Trường hợp nhịp giảm kéo dài + CTG bình thường trước + DDNT bình thường phút đầu nhịp giảm => dự đốn hồi phục an tồn  Trường hợp CTG bất thường có trước + giảm DDNT => nên chuẩn bị sinh khẩn cấp IV, Khi nên sinh: - - - - Trong trường hợp ko có ngun nhân khơng hồi phục sau thực hồi sức tử cung, định lâm sàng nên định có nên bắt đầu sinh chưa, thường sinh mổ, trừ sinh dụng cụ forcep tiến hành Điều quan trọng cần ý chí mẹ đến phòng mổ chuẩn bị cho sinh mổ khẩn trương ko nên từ bỏ việc cải thiện CTG Quy tắc 3’-6’-9’-12’ : dễ dàng ghi nhớ, di chuyển nhanh đến phòng mổ trường hợp nhịp giảm kéo dài (hình 21,1) Điều làm tăng can thiệp mức nguyên nhân đảo ngược -> tăng rủi ro ho bà mẹ, lo lắng cho gia đình Việc thất bại việc tìm nguyên nhân gây hạ oxy máu => ko chuẩn bị lượng máu lớn liên quan đến bong rau thai, biến chứng phẫu thuật liên quan đến vỡ tử cung rau Trong nguyên nhân nên không hồi phục gây thiếu oxy caaos, chí trễ phút dẫn đến khác thai lúc sinh Điều quan trọng sau nên xác định nguyên nhân gây nhịp giảm kéo dài để ko áp dụng trường hợp ko thích hợp, Trường hợp vắng mặt nguyên nhân gây thiếu oxy cấp ko hồi phục được, >90% nhịp giảm kéo dài hồi phục tròn 6’ 95% 9’ Chính điều móng quy tắc 3’ 6’ 9’ 12’ CTG cho thấy dấu hiệu tốt hồi phục phút thứ 6: trở lại TTCB DDNT Trong trường hợp này, với dự đốn trở lại bình thường CTG + ko có nguyên nhân ko hồi phục mà gây thiếu oxy máu => lí trì hỗn chuyển tới phịng mổ hồi sức tử cung (hình 21,1) Nếu nhịp giảm tiếp tục, đặc biệt có thêm giảm DDNT => quy tắc 36912 nên áp dụng, cho phép đáng giá lại thay đổi kế hoạch tạo giai đoạn sinh mổ tiến hành (hình 21,2 *** Sau nhịp giảm kéo giảm kéo dài giải quyết: - Trong phân lớn trường hợp, chuyển cho phép tiếp tục sau đánh giá cẩn thận tranh lâm sàng tổng thể Trong trường hợp CTG thay đổi thai thiếu oxy , đặc biệt thêm viêm màng đệm ối, có phân su => thích hợp cho định nên sinh có chuyển  Nói chung, tiểu chuẩn CTG sau hồi phục mà tương tự trước có nhịp giảm, nên tiếp tục chuyển *** Khi nên tiêm lại oxytoxin an tồn? - Thơng thường, tachisystole có nhờ oxytoxin nội sinh – endogenous nhạy cảm đối vs oxytixon q trình chuyển nên ko cần oxytoxin ngoại sinh – exogenous Nếu có thêm tăng cường oxytoxin cần thiết để tiếp tục chuyển dạ, cần có chứng tình trạng thai nhi khỏe mạnh phải rõ ràng (TTCB ổn định, DDNT bình thường) trước tiêm oxytoxin Và nên truyền lại với tốc độ chậm lần tiêm trước **** Khuyến cáo tiếp cận xử trí nhịp giảm kéo dài: Đánh hía ngun nhân khơng hồi phục bệnh nhân bắt đầu biện pháp bảo tồn (nếu sinh khẩn) Đánh giá tiêu chuẩn CTG nhằm dự đoán hồi phục Điều trị nguyên ngân hồi phục – dịch truyền, ngừng oxytoxin cà nhanh chóng dùng tocolysis Đáng giá lại CTG lâm sàng V, Xử trí nhịp tim chậm: - - - Nhịp chậm TTCB 10’, điều xảy trường hợp hạ oxy cấp mà >10’ Khởi phát đột ngột vứi ngun nhân thường tìm xử trí sớm Có nhiều nguyên nhân gây TTCB ko cần can thiệp Và thực tế, ko tồn yếu tố rủi ro ko có định theo dõi tim thai liên tục chuyển Nguyên nhân gây nhịp giảm: sử dụng thuốc mẹ (beta blockers – giảm hoạt động tk gc -> giảm nhịp tim thai), liên quan đến giảm DDNT, nhiên kì vọng DDNT ko hồn tồn (thường mô tả pecil tip) nhịp tăng, giảm biên độ - Rối loạn nhịp tim, đặc bietj block khối tim hoàn toàn, biểu diễn CTG nhịp chậm block tim bẩm sinh liên quan đến nguy tử vong nhịp chậm case nayfko đại diện cho tổn thương cấp, nhiên sau cung lượng tim giảm giảm thể tích hát bóp -> tổn thương tim -> giãn tim -> giảm chức tâm thu Kết thai nhi tệ FHR< 50-55 l/p chẩn đoán lên kế hoạch sinh nên đáng giá chuyên gia sản khoa VII, Lỗi hay mắc: - - Việc thất bại tìm nguyên nhân nhịp giảm kéo dài / nhịp chậm lỗi phot biến Như nói trên, tăng can thiệp ko thích hợp: mổ lấy thai Thất bại sử dụng khẩn trương tocolysis tăng kích thích tử cung gây hạ oxy cấp tăng kích thích tử cung, người ta mổ lất thai sinh em bé với mức pH dây rốn =7,01 sau với chúc mừng ngăn chặn hiểm họa Thì bs sản khoa thực tiêm tubertalin để cải thiện thai nhi khảo mạnh trì đc HA bình thường nhằm với chuyển tự nhiên sau can thiệp Không đánh giá tình hình, thất bại dân xtowis mổ lấy thai mà CTG trở lại an tâm thường phổ biến, suy can thiệp ko hợp lí gây lo lắng cho mẹ đừng nên ni hi vọng CTG hồi phục vòng 10 phút ko có dấu cải thiện ko cần thiết làm chậm trẽ gây nguy hiểm cho thai nhi N Chương 27: Thay đổi CTG ko hạ oxy máu I, Đại cương: - Nhịp tim thai điều khiển tồn vẹn cốc chế sinh lí khác nhau, phần lớn thơng quan hệ tk thực vật Tối ưu hóa chức tim thai yêu cầu tương tác cuar hệ tk trung ương tình trạng phát triển tim thai khỏe mạnh đủ Như vậy, CTG thay đổi tật bẩm sinh thay đổi quan thai não tim với nhiễm trùng tình trạng toan mà ảnh hưởng đến quan (hình 27,1 27,2) - - - Những thai đổi bẩm sinh, thay đổi quan chuyển hóa thai nhi nguyên nhên gây FHR bất thường kiểu mẫu, mà ko có diện hạ oxy máu >75% thai nhi có tổn thương hệ tk trung ương mà ko hạ oxy máu với thay đổi CTG, ko có tiêu chuẩn CTG mà liên quan tới bất thường Các mẫu hình CTG ko vững lịng phổ biến thai non tháng não chúng phát triển Những CTG bất thường sảy >60% case Quản lí thuốc cho mẹ ảnh hưởng đến thai nhi thay đổi CTG Mắc sai theo dõi nhịp tim thai hay tim mẹ làm CTG thay đổi II, Tiêu chuẩn CTG: - - - Thai nhi với trạng thái thần kinh bình thường có gđ ngủ im lặng gđ hoạt động gọi cycling Việc vắng mạt cycling dị tật xuất huyết não, nhiễm trùng thuốc Giảm ko có DDNT tiêu chuẩn phổ biến CTG phản ánh chức hệ tk trung ương bị suy yếu tật bẩm sinh nhiễm trùng thai Nó thuốc xảy khoảng time ngắn sau có pp xử trí chúng TTCB bình thường + DDNT phẳng + ko có nhịp giảm/ nhịp tăng => phản ánh tổn thương thần kinh có trước đó, (hình 27,3) Thai nhi sau khó mà bị thiếu oxy - - - - - III, Sinh lí bệnh: giảm DDNT mà trước ko có nhịp giảm Sự thiếu DDNT tương quan với tổn thương não thai nhi nghiêm trọng TTCB tăng do: nhiễm trùng mẹ, viêm màng đệm ối, nhiễm trùng thai Phần lớn nguyên ngân khác nhịp nhanh rối loạn nhịp tim thuốc cho mẹ (terbutaline) atropine, cường giáp mẹ Nguyên nhân phổ biến nhấ loạn nhịp tim nhanh nhịp nhanh thất SVT – nhịp tim thai 210 -320 l/p + giảm DDNT Thường xuât khoảng từ tuần 28 -30, >230 l/p, dẫn tới hydrops fetalis Tim thai nhanh co thuốc mẹ (labetolol, atenolol), hạ thân nhiệt hạ đường huyết kéo dài, bệnh mô liên kết, dẫn truyền tim thai bất thường giải phẫu với DDNT binhg thường, nhịp tim thai chậm coi lành tính nhiều trường hợp Nhịp tim thai chậm liên tục thường block khối tim bẩm sinh Thậm chí block hoàn toàn, FHR >= 55-60 l/p ( nhịp thất tự phát) Nếu tình trạng hạ oxy thai nên loại trừ DDNT nhịp giảm trường hợp có hạ oxy máy giảm tuần hồn máu não Mẫu tim thai gải hình sin sử dụn meperdine, morphin -> nên giải 30 phút Hình sin thực xảy xuất huyết nội sọ, viêm màng đệm ối, ĐTĐ thai kì nặng TTTCB ko ổn định f kiểu mẫu quanh co – wandering dị tật não tim nặng có gđ sinh non - - - - DDNT giảm mất: xảy hệ tk thực vật tác động hệ tk trung ương dã bị tổn thương Do đó, dị tật nặng thay đổi quan (xuất huyết não lớn) trung não hay võ não (hình 27,1) vơ tổ chức hệ dẫn truyền thần kinh NST hay bất thường gen –> tiêu chuẩn bất thường CTG Nhịp thai nhanh: tăng hoạt tính gc giảm pgc, nhiễm trùng thai trực tiếp thứ phát sau chất pyrogens qua rau thai mẹ bị nhiễm trùng, thuốc mẹ lo lắng Thai nhi tiếp xuvs vs nhiễm trùng gây hội chứng đáp ứng viêm toàn thân cho thai -> phát triển chất trung gian hóa học gây tổn thương chất trắng não -> thay đổi CTG Dẫn truyền tim thai thường liên quan đến bệnh mô liên kết mẹ, kháng thể mẹ SS-A/Ro SS-B/La gây viêm viêm tim -> rối loạn dẫn truyền Nếu có trục trặc vắng mặt hệ tk trung ương mẫu hình nhịp nhảy xuất Co giật tử cung -> nhịp tăng lặp lặp lại + ko có cycling (hình 27,5) Lặp lại biên độ thấp nhịp tăng mà ko có cycling-> cảnh báo lâm sàng tiến triển co giật tử cung (hình 27,5) Trong trường hợp này, khí dây rốn binhg thường, sơ sinh tiếp tục co giật MRI sacn ko cho thấy đc chứng tổn thương thiếu oxy VI, Khuyến cáo: - - Các nguyên nhân gây hạ oxy máu nhiễm trùng mẹ thai nhi làm thay đổi CTG nên loại trừ Nếu thai ko có khả thiếu oxy ko có nguyên nhân khác để giải thích tiêu chuẩn mà CTG bất thường, nên điều tra cách chi tiết (vd siêu âm để xác định dị tật bẩm sinh) SVT blovk tim yêu cầu hoạt động xử trí liên quan đến tổn thương thai bệnh mẹ Hầu hết rối loạn nhịp khác, đưuọc xác định lành tính ko yêu cầu phải sinh khẩn xử trí đặc biệt trường hợp đạc biệt Trường hợp block tim hồn tồn, tìm kháng thể máu mẹ chí mẹ ko có triệu chứng V, Tối ưu hóa kết quả: - Đánh giá lâm sàng CTG trước để xác định nguyên nhân gây tổn thương thai mà ko hạ oxy máu Đảm bảo CTG binhg thường với ko có chứng hạ oxy máu trước thuốc Nếu có nguyên nhân ko có hạ oxy (nhiễm trùng tử cung – viêm màng đệm ối, co giật tử cung, rối loại nhịp tim) nên nghe ngờ Phụ nữ nên tư vấn chuẩn đoán, tiên lượng việc hạn chế theo dõi tim thai liên tục Đà Nẵng, 7h17 PM - 15/3/2021 ... oxymáu,  Tóm lại, CTG quy ước sử dụng rộng rãi để đánh giá thai nhi ko thực khỏe mạnh Sử dụng gây hại nhiều lợi cCTG chứng minh có lợi CTG quy ước chưa đc sử dụng rộng rải Việc sử dụng CTG trước dinh... thiện đột ngột dấu vết CTG: nhịp giảm, tăng biên nhịp nhanh ko có thay đổi TTCB CTG tiếp tục ghi sau sinh Sinh lí bệnh ứng với điều trên: Màn hình theo sõi nhịp tim thai đo nhịp tim mẹ - MHR chuyển... Việc giải thích CTG xác phải dựa theo sinh lí Một thai nhi mà ko có khả thiếu oxymáy hay axit hóa máu CTG bất thường sở sinh lí bệnh nên tìm nguyên nhân khác IV Thực hành phân tích CTG: TTCB: -