- Nhịp chậm là khi TTCB <110 l/p + >10’, điều này có thể xảy ra ở trường hợp hạ oxy cấp mà >10’. Khởi phát khi đó sẽ đột ngột và vứi 1 nguyên nhân thường được tìm ra và được xử trí sớm. Có nhiều ngun nhân gây TTCB <110 l/p và việc xác định cẩn thận nguyên nhân nào khiến CTG có nhịp giảm đột ngột
- Nhiph TTCB 100 – 109 l/p có thể binhg thường, đặc biệt với thai già tháng. Trường hợp DDNT bình thường + nhịp tăng + TTCB ổn định -> ko cần can thiệp gì cả . Và thực tế, ko tồn tại các yếu tố rủi ro thì ko có chỉ định theo dõi tim thai liên tục trong chuyển dạ
- Nguyên nhân gây nhịp giảm: sử dụng thuốc ở mẹ (beta blockers – giảm hoạt động của tk gc -> giảm nhịp tim thai), có thể liên quan đến giảm DDNT, tuy nhiên vẫn kì vọng là DDNT sẽ ko mất hồn tồn (thường được mơ tả là pecil tip) và nhịp tăng, trong khi giảm biên độ là được.
- Rối loạn nhịp tim, đặc bietj là block khối tim hồn tồn, có thể biểu diễn CTG nhịp chậm. block tim bẩm sinh liên quan đến nguy cơ tử vong nhưng hiếm. nhịp chậm trong những case nayfko đại diện cho sự tổn thương cấp, tuy nhiên sau đó cung lượng tim giảm và giảm thể tích hát bóp -> tổn thương cơ tim -> giãn cơ tim -> giảm chức năng tâm thu. Kết quả của thai nhi tệ nhất là khi FHR< 50-55 l/p. chẩn đoán và lên kế hoạch sinh nên được đáng giá bởi chuyên gia sản khoa.
VII, Lỗi hay mắc:
- Việc thất bại trong tìm ra nguyên nhân của nhịp giảm kéo dài / nhịp chậm là lỗi phot biến nhất. Như được nói ở trên, sẽ tăng can thiệp ko thích hợp: mổ lấy thai
- Thất bại trong sử dụng khẩn trương tocolysis khi tăng kích thích tử cung gây hạ oxy cấp. trong tăng kích thích tử cung, người ta có thể mổ lất thai và sinh em bé với mức pH dây rốn =7,01 và sau đó với sự chúc mừng đã ngăn chặn hiểm họa. Thì bs sản khoa thực hiện tiêm tubertalin để cải thiện thai nhi khảo mạnh và duy trì đc HA bình thường nhằm với sự chuyển dạ tự nhiên nhất sau can thiệp
- Khơng đánh giá là tình hình, thất bại dân xtowis mổ lấy thai khi mà CTG đang trở lại sự an tâm thường là phổ biến, suy ra can thiệp ko hợp lí và gây lo lắng cho mẹ. đừng nên nuôi hi vọng CTG sẽ hồi phục trong vòng 10 phút khi ko có dấu hiện cải thiện là ko cần thiết và làm chậm trẽ gây nguy hiểm cho thai nhi
N. Chương 27: Thay đổi CTG ko do hạ oxy máu.
I, Đại cương:
- Nhịp tim thai được điều khiển bởi sự tồn vẹn của cốc cơ chế sinh lí khác nhau, phần lớn thơng quan hệ tk thực vật. Tối ưu hóa chức năng tim thai yêu cầu sự tương tác cuar hệ tk trung ương và tình trạng phát triển tim thai khỏe mạnh là đủ. Như vậy, CTG thay đổi có thể do tật bẩm sinh hoặc sự thay đổi cơ quan của thai như não hoặc tim hoặc cả 2 với nhiễm trùng hoặc tình trạng toan mà có thể ảnh hưởng đến cơ quan đó (hình 27,1 và 27,2)
- Những thai đổi bẩm sinh, thay đổi cơ quan và chuyển hóa ở thai nhi có thể là nguyên nhên gây FHR bất thường về kiểu mẫu, mà ko có sự hiện diện của hạ oxy máu. - >75% thai nhi có tổn thương hệ tk trung ương mà ko do hạ oxy máu với thay đổi
CTG, mặc dù ko có tiêu chuẩn duy nhất nào trên CTG mà có thể liên quan tới những bất thường này
- Các mẫu hình CTG ko vững lịng thì phổ biến hơn ở thai non tháng vì não của chúng sẽ ít phát triển hơn. Những CTG bất thường như vậy có thể sảy ra >60% của những case này.
- Quản lí thuốc cho mẹ có thể ảnh hưởng đến thai nhi và thay đổi CTG - Mắc sai theo dõi nhịp tim thai hay tim mẹ có thể làm CTG thay đổi.
II, Tiêu chuẩn CTG:
- Thai nhi với trạng thái thần kinh bình thường có gđ ngủ im lặng và gđ hoạt động gọi là cycling. Việc vắng mạt cycling có thể do dị tật hoặc xuất huyết não, nhiễm trùng hoặc do thuốc
- Giảm hoặc ko có DDNT là tiêu chuẩn phổ biến nhất trên CTG phản ánh là chức năng hệ tk trung ương đã bị suy yếu vì tật bẩm sinh hoặc nhiễm trùng thai. Nó có thể vì thuốc và xảy ra trong khoảng time ngắn sau khi có pp xử trí chúng.
- TTCB bình thường + DDNT phẳng + ko có nhịp giảm/ nhịp tăng => phản ánh 1 tổn thương thần kinh đã có trước đó, (hình 27,3). Thai nhi sau đó khó mà bị thiếu oxy
nếu như giảm DDNT mà trước đó ko có nhịp giảm. Sự thiếu đi DDNT có thể tương quan với tổn thương não thai nhi nghiêm trọng
- TTCB tăng có thể do: nhiễm trùng mẹ, viêm màng đệm ối, hoặc nhiễm trùng thai. Phần lớn nguyên ngân khác của nhịp nhanh là rối loạn nhịp tim và thuốc cho mẹ (terbutaline) hoặc atropine, cường giáp mẹ
- Nguyên nhân phổ biến nhấ của loạn nhịp tim nhanh là nhịp nhanh trên thất SVT – nhịp tim thai 210 -320 l/p + giảm DDNT. Thường xuât hiện khoảng từ tuần 28 -30, nếu >230 l/p, có thể dẫn tới hydrops fetalis.
- Tim thai nhanh có thể co thuốc mẹ (labetolol, atenolol), hạ thân nhiệt hoặc hạ đường huyết kéo dài, bệnh mô liên kết, dẫn truyền tim thai hoặc bất thường giải phẫu. với DDNT binhg thường, nhịp tim thai chậm có thể được coi là lành tính ở nhiều trường hợp. Nhịp tim thai chậm liên tục thường do block khối cơ tim bẩm sinh. Thậm chí khi block hồn tồn, FHR cũng >= 55-60 l/p ( do nhịp thất tự phát). Nếu như vậy thì tình trạng hạ oxy của thai nên được loại trừ. DDNT sẽ mất trong nhịp giảm ở trường hợp có hạ oxy máy vì giảm tuần hồn máu não.
- Mẫu tim thai gải hình sin có thể được do sử dụn meperdine, morphin -> nên giải quyết nó trong 30 phút. Hình sin thực sự có thể xảy ra trong xuất huyết nội sọ, viêm màng đệm ối, hoặc ĐTĐ thai kì nặng.
- TTTCB ko ổn định về f hoặc về kiểu mẫu quanh co – wandering có thể do dị tật não hoặc tim nặng và có thể có ở gđ sinh non.
- DDNT giảm hoặc mất: xảy ra khi hệ tk thực vật dưới sự tác động của hệ tk trung ương dã bị tổn thương. Do đó, dị tật nặng hoặc thay đổi cơ quan (xuất huyết não lớn) ở trung não hay võ não (hình 27,1) hoặc khi sự vơ tổ chức của hệ dẫn truyền thần kinh vì NST hay bất thường về gen –> các tiêu chuẩn bất thường về CTG.
- Nhịp thai nhanh: do tăng hoạt tính gc hoặc giảm pgc, nhiễm trùng thai trực tiếp hoặc thứ phát sau các chất pyrogens đi qua được rau thai khi mẹ bị nhiễm trùng, cũng do thuốc hoặc mẹ lo lắng
- Thai nhi tiếp xuvs vs nhiễm trùng có thể gây ra hội chứng đáp ứng viêm tồn thân cho thai -> sự phát triển các chất trung gian hóa học gây tổn thương chất trắng của não -> thay đổi CTG
- Dẫn truyền tim thai thường liên quan đến bệnh mơ liên kết của mẹ, vì các kháng thể của mẹ SS-A/Ro và SS-B/La gây viêm viêm cơ tim -> rối loạn dẫn truyền
- Nếu có sự trục trặc hoặc vắng mặt của hệ tk trung ương thì mẫu hình nhịp nhảy có thể xuất hiện
- Co giật trong tử cung -> nhịp tăng lặp đi lặp lại + ko có cycling (hình 27,5). Lặp lại biên độ thấp nhịp tăng mà ko có cycling-> cảnh báo lâm sàng đang tiến triển co giật trong tử cung (hình 27,5). Trong trường hợp này, khí ở dây rốn vẫn binhg thường, nhưng sơ sinh có thể tiếp tục co giật. MRI sacn có thể ko cho thấy đc bằng chứng của tổn thương thiếu oxy
VI, Khuyến cáo:
- Các nguyên nhân gây hạ oxy máu và nhiễm trùng ở mẹ hoặc thai nhi có thể làm thay đổi CTG nên được loại trừ
- Nếu thai ko có khả năng thiếu oxy và cũng như ko có nguyên nhân khác để giải thích được các tiêu chuẩn mà CTG bất thường, thì nên điều tra 1 cách chi tiết (vd như siêu âm để xác định dị tật bẩm sinh)
- SVT và blovk cơ tim yêu cầu hoạt động xử trí và có thể liên quan đến tổn thương thai và hoặc bệnh mẹ. Hầu hết các rối loạn nhịp khác, mặc dù đã đưuọc xác định là lành tính và ko yêu cầu phải sinh khẩn hoặc xử trí đặc biệt trong mỗi trường hợp đạc biệt. - Trường hợp block tim hồn tồn, tìm kháng thể trong máu mẹ thậm chí khi mẹ ko có
triệu chứng
V, Tối ưu hóa kết quả:
- Đánh giá lâm sàng cũng như CTG trước đó để xác định các nguyên nhân gây tổn thương thai mà ko do hạ oxy máu
- Đảm bảo rằng CTG binhg thường với ko có bằng chứng của hạ oxy máu trước bất kì thuốc nào.
- Nếu có ngun nhân ko có do hạ oxy (nhiễm trùng trong tử cung – viêm màng đệm ối, co giật trong tử cung, rối loại nhịp tim) nên được nghe ngờ
- Phụ nữ nên được tư vấn về chuẩn đoán, tiên lượng cũng như việc hạn chế theo dõi tim thai liên tục.