- Nhịp giảm kéo dài có thể do giảm tưới máu tử cung rau hoặc ép dây rốn dai dẵng. Nhịp giảm kéo dài mà ko gây thiếu oxy máu có thể thấy trogn kích thích dâu thần kinh phế vị giống như sự ép đầu thai trong gđ 2. Ko phải nhịp giảm kéo dài não cũng liên quan đến cùng mức độ nhiễm toan máu sơ sinh.
- Kết quả về tình trạng thai nhi phụ thuộc vào nguyên nhân ây ra nhịp giảm, tình trạng thi trước nhịp giảm, dự trữ rau thai trước đó ra sao, và điều quan trọng là nắm được bức tranh tổng thể trong đầu
- Đáp ứng của thai nhi đối vs thiếu oxy cấp đó là nhờ đáp ứng hóa học, gây nhịp giảm kéo dài và tăng sức cản ngoại biên. Mục đích sinh lí chính ở đây là làm giảm sự oxy hóa các tổ chức ngoại biên để cung cấp đầy đủ oxy cho não và tim, cũng như giảm hoạt động của cơ tim (nhịp giảm kéo dài). Mặc dù cơ chế này tồn tại để bảo vệ cơ quan quan trọng từ sự thiếu oxy cấp hoặc hạ HA, nhưng nhịp giảm kéo dài cũng có thể gây ra tổn thương cho tim và hệ tk do giảm áp lực tưới máu.
- Quá trình trao đổi kị khí ở các mơ ngoại biên đã bị co mạch -> tăng acid máu và quá trinhg toan chuyển hóa. Cộng với, q trình đào thải Co2 ko thể qua rau thai ngay trong lúc đang giảm tưới máu cho nó, gây nên nhiễm toan hơ hấp. mà điều này nhanh chóng được loại bỏ nếu lưu lượng máu hồi phục (toan chuyển hóa thì cân fnhieeuf time hơn)
- Trong khi đó, thiếu oxy bán cấp, pH thai sẽ giảm 0,01/2-3’, cấp thì hạ pH 0,01/1’. Mức độ acid hóa tế bào -> tăng phá hủy enzyme tế bào -> phá hủy tổ chức -> chết
- Với sự giảm đáng kể nhịp tim thai -> sẽ giảm CO, dù ngun nhân là gì, từ đó thai nhi ko đủ khả năng để cố gắng tăng thể tích để bù trù. Co mạch ngoai biên là 1 đáp ứng sớm sẽ chỉ ra khả năng thai nhi vẫn giữ mức độ gần bình thường của lưu lượng máu cho não và cơ tim trogn giai đoạn sớm. Nhưng nếu nguyên nhân vẫn tồn tại dai dẵng thì cơ chế trên sẽ thất bại
- Thai nhi ưu tiên lưu lượng máu cho cơ tim hơn cho não, do đó quan sát CTG thấy giảm hoặc mất DDNTphản ánh hệ tk thực vaath bị tổn thương. Lưu lượng dòng máu đến cơ tim sau đó giảm -> chức năng cơ tim sẽ phụ thuộc vào phân giải glycogen cơ tim, và 1 khi kho glycogen giảm -> cơ tim trở nên hỏng
- Khoảng thời gian này sẽ dẫn tới sự mất bù của hệ thần kinh trung ương, đặc biệt khoangr thời gian này sẽ ngắn rõ khi mà sự tăng trưởng thai nhi hạn chế với nguồn glycogen hạn chế
- Sự có mặt của hạ thấp cơ tim cấp kéo dài -> cần can thiệp nhanh chóng. Điều này ko có nghĩa là hễ có nhịp giảm chậm kéo dài là phải sinh ngay, mà là phần lớn nhịp giảm sẽ đpá ứng hoàn tồn để trở về bình thường trước khi não hoặc tim bị tổn thương
- 1 quy trình thực hành sẽ quản lí nhịp gaimr kéo dài sẽ giúp tránh được nhiều can thiệp ko cần thiết và khó khăn cho bệnh nhân trong khi bs có thể nhận ra nhanh chóng những tiêu chuẩn mà nói lên ko có sự bù trừ nổi nữa.
*** Nguyên nhân của nhịp giảm kéo dài: Đầu tiên muốn quản lí tốt thì phải phân lập được
nguyên nhân gây ra nó, có thể chưa ra nguyên nhân có thể đảo ngược và nguyên nhân mà ta ko thể đảo ngược được.
a. Nguyên nhân ko thể đảo ngược được gây nhịp giảm kéo dài.
- Có 3 nguyên nhân ko thể đảo ngược gây thiếu oxy cấp (nhịp giảm kéo dài) yêu cầu sinh ngay. Ngay khi nguyên nhân đã được xác định, sẽ ko hợp lí khi thậm chí chờ đến 2-3 phút để chờ sự phục hồi của CTG, việc sinh ngay nên được thực hiện nhanh chóng nhất và oan tồn nhất.
- Trong 3 tình huống này, tổn thương do thiếu oxy rất sâu sắc và ko thể hồi phục với bất kì phương pháp (ngoại trừ sa dây rốn thì có thể dùng toccolysis để giảm việc ép dây rốn thông qua thư giãn CCTC). Việc kiểm tra bệnh nhân ngay lập tức nên đồng thời với hồi sức tử cung (thay đổi tư thế mẹ, truyền dịch, ngừng oxytoxin)
- Đánh giá ở người mẹ với quy trình ABC (air way, breath, circuration), và bao gồm các hành động nhằm đối phó vs bất kì bất thường về nồng độ oxy của người mẹ và tình dạng tim mạch. Bất kì nguyên nhân gây ảnh hưởng oxy hóa của mẹ cũng có thể gây thiếu oxy cấp ở thai, cần hồi sức mẹ ưu tiên.
- Khám bụng: tone of uterin, đầu thai hạ xuống, sự xuất hiện các bộ phận của tim thai - Khám âm đạo cầ thiết để loại trừ sa dây rốn, đánh giá chảy máu âm đạo,…
- Nếu có bất kì ngun nhân nào ko hồi phục gây thiếu oxy cấp được chỉ ra, nên sinh ngay (thường là sinh mổ). Mặc dù, theo guidline của NICE về sinh khẩn, sinh mổ loại 1 nên được thực hiện <30’ trong tình trạng hạ oxy cấp với nn ko thể đảo ngược được. Sinh sau 15’ có liên quan vs acid hóa thai nhi nghiêm trọng
b. Nguyên nhân có thể đảo ngược được:
• Mẹ hạ HA:
- Hạ HA có thể xảy ra trong lúc chuyển dạ vì kích thích âm đạo, mất nước, giãn mạch ngoại biên liên quan đến gây tê ngoài tủy sống hoặc kết hợp các lí do này vs nhau. Để đánh giá tổng trạng bệnh trạng vs nhịp giảm kéo dài, bắt buộc phải đánh giá HA ngay lập và can thiệp hạ HA nếu có
- Trong chuyển dạ tránh nằm ngửa vì có thể ép đm chủ cũng như hạn chế máu trở về từ tm chủ dưới và ảnh hưởng đến tưới máu nhau thai
1. Thay đổi tư thế mẹ: nằm nghiêng trái 2. Hồi sức mất nước bằng truyền dịch • Excessive Uterine Activity (Tachysystole)
- Tachysystole: tăng >5 CCTC/10’ + >=20’ or trung bình > 30’
- Nó ko phải lúc nào cũng gây thiếu oxy máu cho thai, đối với những có tình trạng sức khỏe tốt với dự trữ trau thai khá chịu được tăng f kéo dài.
- Tử cung tăng kích thích với thay đổi CTG liên quan đến tachysystole. Trong trường hợp thay đổi CTG liên quan đến tăng cường tính cơn co – hypertonic contractions hoặc tachysystole, đặc biệt là trong quá trình tiêm oxytoxin -> nên làm giảm f và độ mạch của cơn co
- Hành động nên làm đầu tiên là dừng tiêm oxytoxin (hoặc prostaglanding). Với sự xuất hiện của thay đổi CTG nhỏ: tăng đường cơ bản hoặc đang kéo dài nhịp giảm với bằng chứng của kichs thích chemoreceptor thì là đủ.
- Với thiếu oxy cấp hoặc bán cấp (bao gồm nhịp giảm kéo dài), nên cocolysis khẩn trương thường có lợi ích nhanh chóng hồi phục tưới máu ray thai và hồi phục thiếu oxy ở thai. Vì tocolysis phải được quản lí khẩn trương trong trường hợp nhịp giảm kéo dài, nó được khuyến cáo là thuốc phải được cất giữ tại nơi dễ lấy cùng với các thiết bị cần thiết cho caoong tác xử trí. Nên để sẵn 1 lọ hàm lượng 250ug tubertalin, 1 kim tiêm, 1 bơng gịn sẽ tiết kiệm được time chuẩn bị
- Bởi vì nó có tác dụng lên beta giao cảm (tubertalin or ritodrine). Thuốc có tác dụng phụ trên tim của mẹ trong chuyển dạ nên đang thử nghiệm thay thế thuốc này. Một vài bằng chứng cho rằng atosiban có tác dụng đối kháng với thụ thể oxtoxin nên được sử dụng phổ biến trong chuyển dạ non tháng. Nitroglycerin cũng có thể được sử dụng nhưng nó ít có vai trị hơn tuvertalin và có thể gây hạ HA mẹ
- Có sự đáng lo ngại khi sử dụng tocolysis trước sinh vì theo lí thuyết nó làm giãn cơ tử cung nên dễ gây băng huyết sau sinh. Tuy nhiên có ít (little ) bằng chứng cho thấy sự mất máu sau sinh khi chuyển dạ có sử dụng tocolysis trogn trường hợp tổn thương thai nhi. Trong trường hợp, tubertalin được sử dụng để kéo dài mang thai với nhau tiền đạo thì ko có sự khác biệt đáng kể giữa kết quả mất máu so với ko dùng đã được chứng minh. Với kinh nghiệm của chúng tơi, ko có biện pháp nào sau sinh ngồi oxytoxin để quản lí gđ 3, nếu ko có đáp ứng với oxytoxin thì nên dùng propranolol có cơ chế ngược với oxytoxin
- Sau khi xử trí khẩn cấp bằng tocolytic, dấu hiệu cải thiện trên CTG có thể dự đốn trong vịng 2-5 phút, đó đơn giản là: DDNT bình thường trở lại (nhưng ko cần trở lại hoàn toàn như trước).
*** Xử trí trường hợp tử cung tăng kích thích:
- Hồi sức trong tử cung - Dùng oxytoxin
- Tocolysis (e.g. with 250 μg subcutaneous terbutaline)