IV. CÁC KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC TRONG THỜI GIAN QUA 1 Công tác quản lý thu BHXH
2. Công tác quản lý chi BHXH
2.1. Công tác giám định và xét duyệt giải quyết chế độ chính sách
2.1.1. Công tác giám định chi BHYT bắt buộc
Với mục tiêu đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người người bệnh có thẻ BHYT, đồng thời để cân đối quỹ BHYT, những năm qua BHXH huyện Ninh Giang đã chú trọng việc thực hiện công tác giám định y tế. Hiện tại ở Ninh Giang có 28 trạm y tế xã, thị trấn, một bệnh viện đa khoa và một trung tâm y tế huyện. Hàng tháng, BHXH cắt cử các cán bộ giám định y tế tới các cơ sở y tế kiểm tra việc thực hiện khám chữa bệnh BHYT cho người bệnh, đồng thời làm việc với các đại lý giám định tại các cơ sở y tế nắm bắt tình hình thực hiện nhiệm vụ của họ, báo cáo lên ban Giám đốc BHXH huyện nếu phát hiện có vi phạm để xử lý.
Bảng 2.8: Kết quả giám định chi Bảo hiểm y tế giai đoạn 2004 - 2008
BHYT 2004 2005 2006 2007 2008
Quỹ BHYT (triệu đồng) 752,5 899,0 1.135,9 1.884,0 2.367,6
Số lượt người 70.503 66.800 83.144 87.115 99.600
Số tiền chi (triệu đồng) 1.530 1.527 2.265 2.745 3.204
Tỷ lệ chi(%) 203,3 169,9 199,4 145,7 135,3
BQ (đồng/lượt) 21.700 22.900 27.200 31.500 32.200
(Nguồn từ báo cáo tổng hợp chi phí KCB qua các năm của cán bộ giám định ở BHXH huyện Ninh Giang)
Có thể thấy trong những năm qua nhu cầu khám chữa bệnh của người có thẻ BHYT bắt buộc rất cao, được thể hiện ở số lượt người đi khám chữa bệnh (gồm cả khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú, tuyến xã và các tuyến trên) rất lớn và hàng năm đều tăng: năm 2006 tăng 16.344 lượt người (24,5%) so với năm 2005; năm 2008 tăng 12.485 lượt người (14,3%) so với năm 2007. Số tiền chi bình quân trên một lượt người không nhiều, mặc dù hàng năm có tăng lên nhưng tốc độ tăng không cao (do tốc độ tăng số lượt người đi khám chữa bệnh tăng nhanh hơn tốc độ tăng tổng chi phí khám chữa bệnh), do đó việc khám chữa bệnh BHYT chỉ chủ yếu với các bệnh thông thường, nhẹ, thường có chi phí thấp.
Tổng số tiền chi phí khám chữa bệnh hàng năm cũng tăng lên: năm 2006 tăng 738 triệu đồng (48,3%) so với năm 2005; năm 2007 tăng 480 triệu đồng (21,2%) so với năm 2006; năm 2008 tăng 459 triệu đồng (16,7%) so với năm 2007. Tốc độ tăng đang giảm dần, việc chi trả đang dần tiến tới đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
Tỷ lệ chi BHYT so với nguồn quỹ BHYT (thu từ sự đóng góp của người tham gia) rất cao, tình trạng vỡ quỹ BHYT khá nghiêm trọng, hầu như năm nào tỷ lệ chi vượt quỹ cũng rất lớn: năm 2004 là 103,3%, năm 2005 là 69,9%, năm 2006 là 99,4%, năm 2007 là 45,7%, năm 2008 là 35,3%. Tỷ lệ này đã có dấu hiệu giảm dần từ năm 2006 đến nay, do đó có thể trong những năm tới sẽ giảm dần tới 0%, quỹ BHYT sẽ đảm bảo cho chi phí y tế phát sinh.
Kết quả chi cụ thể cho các trường hợp điều trị nội trú, ngoại trú và chi theo tuyến xã như sau:
Bảng 2.9: Kết quả chi BHYT đối tượng bắt buộc
Năm Nội trú BVĐK
huyện Ngoại trú Chi tuyến xã Số lượt người Số tiền (triệu đồng) Số lượt người Số tiền (triệu đồng) Số lượt người Số tiền (triệu đồng) 2007 3.050 1.215 16.529 1.182 30.250 348 2008 2.283 1.123 18.090 1.596 39.370 485 BQ 2007 398.000 71.500 11.500 2008 492.000 88.200 12.300
(Nguồn từ báo cáo tổng hợp chi phí KCB của cán bộ giám định ở BHXH huyện Ninh Giang)
Việc chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại các trạm y tế xã đã đảm bảo tốt quyền lợi cho người bệnh, số lượt người khám chữa ở trạm y tế các năm rất cao. Chi phí chi cho khám chữa bệnh tuyến xã và chi phí bình quân trên lượt người thấp chỉ có 11.500 đồng/lượt năm 2007, 12.300 đồng/lượt năm 2008.
Việc khám chữa bệnh tại Bệnh viện đa khoa huyện (BVĐK) đã đảm bảo khám chữa bệnh cho số lượt người tương đối lớn. Do cơ sở vật chất BVĐK chưa đủ đáp ứng hết nhu cầu của nhân dân nên số lượt người được chăm sóc nội trú còn thấp; tuy nhiên chất lượng chăm sóc đã dần được nâng cao, chi phí chữa bệnh nội trú bình quân năm 2008 đã tăng lên gần 100.000 đồng/lượt so với năm 2007; chi phí chữa bệnh ngoại trú bình quân năm 2008 cũng tăng lên gần 17.000 đồng trên lượt người.
2.1.2. Xét duyệt, giải quyết chế độ chính sách
Hàng năm, BHXH Ninh Giang tiến hành xét duyệt hồ sơ, giải quyết chế độ chính sách cho các trường hợp là về hưu mới, BHXH một lần, trợ cấp tuất thường xuyên, chốt sổ dừng đóng BHXH hoặc chuyển đi nơi khác. Từ khi thực thi Luật BHXH và các văn bản quy định liên quan đến công tác giải quyết chế độ chính sách, đặc biệt việc thực hiện chế độ một cửa theo chỉ đạo của BHXH tỉnh Hải Dương, BHXH huyện Ninh Giang đã giải quyết các chế độ nhanh chóng, chính xác và kịp thời cho từng trường hợp.
- Năm 2007, đã tiếp nhận 381 hồ sơ để thẩm định giải quyết, trong đó: hưu thường xuyên là 131 trường hợp, BHXH một lần là 59 trường hợp, tuất thường xuyên là 48 trường hợp, chốt sổ 106 trường hợp lao động nghỉ việc.
- Năm 2008, đã làm thủ tục thẩm định và giải quyết cho 245 trường hợp, trong đó: hưu thường xuyên là 35 trường hợp, BHXH một lần 170 trường hợp, tuất là 40 trường hợp; chốt sổ nghỉ việc và chuyển đi cho 105 trường hợp.