Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong đột quỵ não đã đƣợc chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng đã rõ, nhƣng ở những bệnh nhân tăng huyết áp sau khi bị chảy máu não, tăng huyết áp cĩ làm tăng thêm thể tích ổ máu tụ hay khơng, và việc điều chỉnh huyết áp đến mức huyết áp mục tiêu nào đã đƣợc nghiên cứu qua các thử nghiệm lâm sàng nhƣ nghiên cứu của các tác giả S.Kazui, K.Minematsu, H.Yamamoto, T.Sawada, T.Yamaguchi, và các nghiên cứu liên quan giữa tăng huyết áp và tăng thể tích máu tụ nhƣ nghiên cứu của các tác giả Kazuhiro Ohwaki, Eiji Yano, Hiroshi Nagashima, Masafumi Hirata, Tadayoshi Nakagomi, Akira Tamura.
+ [79]: Xác định các yếu tố tiên đốn sự gia tăng thể tích khối máu tụ ở những bệnh nhân chảy máu não. Nghiên cứu 186 bệnh nhân chảy máu não đƣợc chụp phim cắt lớp vi tính não lần 1 trong 24 giờ đầu, lần 2 trong vịng 120 giờ sau khởi phát đột quỵ. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ gia tăng thể tích khối máu tụ là 22%. So sánh hai nhĩm bệnh nhân cĩ và khơng cĩ tăng thể tích máu tụ với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả cho thấy các yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích máu tụ trong não là: tiền sử cĩ nhồi máu não, bệnh gan, đƣờng huyết lúc nhập viện ≥ 141 mg/dl, huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥200mmHg, HbA1c lúc nhập viện ≥ 5,1%, thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính lần 1 (V1) ≥25cm3, PT≤78%, aPTT≥35s. Bệnh nhân nhập viện sau 6 giờ khởi phát và cĩ thể tích máu tụ ít hơn 25cm3
sẽ ít cĩ nguy cơ gia tăng thể tích máu tụ sau 120 giờ.
+ Kazuhiro Ohwaki và cộng sự [78]: Nghiên cứu sự liên quan giữa tăng huyết áp tâm thu và tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp. Nghiên cứu hồi cứu 76 bệnh nhân bị chảy máu não cĩ tăng huyết áp, điều trị và giữ huyết áp tâm thu ở dƣới các mức 140, 150, 160mmHg. Theo dõi huyết áp tâm thu từ lúc nhập viện đến khi chụp phim cắt lớp vi tính não lần 2 khi nghi ngờ cĩ sự chảy máu não tái phát. Sự tăng thể tích máu tụ đƣợc định nghĩa khi V2 >140% V1, hoặc khi V2-V1 > 12,5cm3
. Kết quả nghiên cứu cho thấy huyết áp tâm thu tối đa giữa hai lần chụp cắt lớp vi tính não cĩ liên quan với sự gia tăng thể tích khối máu tụ. Qua phân tích hồi qui đa biến, sau khi hiệu chỉnh các yếu tố thể tích khối máu tụ, điểm Glasgow lúc nhập viện, huyết áp tâm thu tối đa, đã tìm đƣợc yếu tố cĩ ý nghĩa độc lập tiên đốn sự gia tăng thể tích khối máu tụ là huyết áp tâm thu tối đa. Mức huyết áp tâm thu mục tiêu ≥ 160 mmHg cĩ liên quan cĩ ý nghĩa với sự gia tăng thể tích khối máu tụ so với mức huyết áp tâm thu ≤ 150 mmHg.
+ Fujii và cộng sự [58]: Xác định các yếu tố tiên đốn độc lập sự gia tăng thể tích khối máu tụ sau nhập viện ở những bệnh nhân chảy máu não qua
phân tích đa biến. Nghiên cứu 627 bệnh nhân cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân cĩ tăng thể tích khối máu tụ xảy ra sau nhập viện là 14%. Cĩ năm yếu tố liên quan một cách độc lập với sự gia tăng thể tích khối máu tụ là: (1) thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện sớm (trƣớc 6giờ), (2) lƣợng rƣợu tiêu thụ trong ngày, (3) hình dạng khối máu tụ trên phim cắt lớp vi tính não khơng đều, (4) rối loạn ý thức lúc nhập viện, (5) nồng độ fibrinogen thấp. Sự gia tăng thể tích khối máu tụ là một yếu tố độc lập với tỷ lệ gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máu não cấp.
+ Brott và cộng sự [39]: Xác định tỉ lệ tăng thể tích máu tụ sớm ở những bệnh nhân chảy máu não nguyên phát và sự liên quan giữa tăng thể tích máu tụ với diễn tiến nặng lên do thần kinh. Nghiên cứu gồm 103 bệnh nhân. Kết quả cho thấy cĩ 26% bệnh nhân cĩ tăng thể tích máu tụ giữa hai lần chụp cắt lớp vi tính não lần đầu và lần hai tại thời điểm một giờ và 20 giờ sau đĩ, cĩ 12% bệnh nhân cĩ tăng thể tích máu tụ giữa hai lần chụp CLVT não tại hai thời điểm chụp. Cĩ mối liên hệ giữa sự gia tăng thể tích khối máu tụ giữa hai lần chụp CLVT não lần đầu và tại thời điểm một giờ sau đĩ với diễn tiến lâm sàng xấu đi, đƣợc đánh giá dựa theo sự thay đổi điểm Glasgow và điểm NIHSS. Khơng cĩ yếu tố lâm sàng hoặc hình ảnh CLVT nào tiên đốn sự gia tăng thể tích khối máu tụ đƣợc tìm thấy.
+ Kazui và cộng sự [80]: Xác định tiêu chuẩn hình ảnh học, tỷ lệ mới mắc và thời gian diễn tiến của sự gia tăng thể tích khối máu tụ ở bệnh nhân chảy máu não cấp. Nghiên cứu 204 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ tăng thể tích khối máu tụ là 21%. Kết luận của nghiên cứu đã đƣa ra tiêu chuẩn hình ảnh học để đánh giá sự gia tăng thể tích khối máu tụ là khi thể tích khối máu tụ tăng 12,5cm3
(V2-V1=12,5) hoặc lớn hơn 1,4 lần (V2/V1=1,4), với độ nhạy là 94,4%, độ đặc hiệu là 95,8%. Ơng cũng cho thấy sự gia tăng thể tích khối máu tụ thƣờng xảy ra trong giai đoạn tối cấp của chảy máu não, cĩ 17% trƣờng hợp gia tăng thể tích khối máu tụ sau khởi phát
6 giờ. Chụp cắt lớp vi tính não sớm sẽ làm tăng khả năng phát hiện gia tăng thể tích khối máu tụ.
+ Ryan Wada và cộng sự [100]: Nghiên cứu dấu hiệu đọng cản quang trên hình ảnh CLVT mạch máu não tiên đốn sự gia tăng thể tích khối máu tụ trong chảy máu não cấp. Mục tiêu nghiên cứu nhằm chứng minh giả thuyết: dấu hiệu đọng cản quang hiện diện trên hình ảnh CLVT mạch máu não cĩ liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ và cĩ tiên lƣợng xấu ở những bệnh nhân chảy máu não nguyên phát. Nghiên cứu cắt ngang mơ tả, tiền cứu, thực hiện trên 39 bệnh nhân chảy máu não. Kết quả nghiên cứu cho thấy, cĩ 13 bệnh nhân (33%) cĩ hiện diện dấu hiệu đọng cản quang, 11 bệnh nhân (28%) cĩ tăng thể tích khối máu tụ; 77% bệnh nhân ở nhĩm cĩ tăng thể tích khối máu tụ và 4% ở nhĩm khơng cĩ tăng thể tích cĩ hiện diện dấu hiệu đọng cản quang (p<0,0001). Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dƣơng, giá trị tiên đốn âm đối với sự gia tăng thể tích khối máu tụ tƣơng ứng là 91%, 89%, 77%. Ở nhĩm bệnh nhân cĩ dấu hiệu đọng cản quang, sự thay đổi thể tích trung bình lớn hơn so với nhĩm khơng cĩ dấu hiệu đọng cản quang (p=0,008), thời gian nằm viện trung bình kéo dài hơn (p= 0,04), mặc dù chỉ một số ít bệnh nhân cĩ tiên lƣợng tốt (modified Rankin score <2) nhƣng khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p=0,60). Khơng cĩ sự khác biệt về tình trạng não úng thủy (p=1,00), can thiệp phẫu thuật (p=1,00) hoặc tử vong (p=0,60) giữa hai nhĩm. Qua phân tích hồi quy đa biến, dấu hiệu đọng cản quang là yếu tố tiên lƣợng độc lập đối với sự gia tăng thể tích khối máu tụ (p=0,0003).
Kết luận của nghiên cứu cho thấy dấu hiệu đọng cản quang hiện diện trên hình ảnh CLVT mạch máu não cĩ liên quan đến sự gia tăng thể tích khối máu tụ ở những bệnh nhân chảy máu não nguyên phát. Những nghiên cứu trong tƣơng lai sẽ chứng minh giá trị tiên đốn về tiên lƣợng lâm sàng của dấu hiệu đọng cản quang trên phim CLVT mạch máu não.
+ Josser E. Delgado Almandoz và cộng sự [70]: dấu hiệu đọng cản quang trên hình chụp mạch não vi tính cắt lớp ở bệnh nhân chảy máu não và nguy cơ cao nhất lan rộng ổ máu tụ. Nghiên cứu hồi cứu 367 bệnh nhân chảy máu não từ 1/1/2000 đến 31/12/2008 đã đƣợc chụp mạch não vi tính cắt lớp trong 24 giờ và chụp lại phim CLVT não khơng cản quang trong 48 giờ sau đột quỵ. Thể tích máu trong sọ đƣợc đo bằng máy tính phân tích thể tích. Kết quả nhận thấy cĩ 71/367 bệnh nhân cĩ dấu hiệu đọng cản quang trên mạch máu não cản quang (19%). Sự hiện diện của dấu hiệu đọng cản quang ở bất kỳ vị trí nào là dấu hiệu gia tăng nguy cơ lan rộng ổ máu tụ một cách đáng kể (69%, OR = 92, p<0,0001). Tác giả đã đƣa ra các đặc điểm của dấu hiệu đọng cản quang nhƣ vị trí, số lƣợng, đƣờng kính, hình dạng, đậm độ,…của dấu hiệu đọng cản quang. Trong số các đặc điểm của dấu hiệu đọng cản quang, sự hiện diện của ≥ 3 điểm, đƣờng kính tối đa ≥ 5 mm, và đậm độ dấu hiệu đọng cản quang ≥ 180 đơn vị Hounsfield là 3 yếu tố dự báo độc lập của sự nở rộng máu tụ, và những đặc điểm này sau đĩ đƣợc sử dụng để xây dựng các điểm số của dấu hiệu đọng cản quang. Trong phân tích đa biến, các điểm số của dấu hiệu đọng cản quang là các yếu tố dự báo mạnh mẽ nhất của sự lan rộng khối máu tụ, độc lập với thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi chụp cắt lớp vi tính mạch não.
Kết luận của nghiên cứu cho thấy các điểm số của dấu hiệu đọng cản quang là các yếu tố dự báo tăng thể tích máu của khối máu tụ trong chảy máu não nguyên phát một cách đáng kể.
+ Một nghiên cứu khác của Fujii và cộng sự [59] nhằm đánh giá tỷ lệ tăng thể tích máu tụ và xác định các yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích khối máu tụ sau nhập viện ở những bệnh nhân chảy máu não khi phân tích đơn biến và đa biến 419 trƣờng hợp chảy máu não. Chụp cắt lớp vi tính lần đầu đƣợc thực hiện trong vịng 24 giờ sau khi khởi phát, và lần thứ hai trong vịng 24 giờ sau nhập viện, xét nghiệm máu đƣợc lấy để kiểm tra trong vịng 1 giờ
nhập viện. Cĩ 60 bệnh nhân (14,3%) trên phim não CLVT thứ hai cho thấy cĩ ổ tụ máu lan rộng. Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ giảm đáng kể theo thời gian nhập viện (p<0,05) và tăng đáng kể với mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng gan và lƣợng máu tụ trên phim CLVT não đầu tiên. Bệnh nhân cĩ hình dạng ổ máu tụ bất thƣờng (bờ khơng đều) cĩ nguy cơ tăng thể tích máu tụ cao hơn những ngƣời cĩ bờ ổ máu tụ đều. Bệnh nhân cĩ tăng thể tích máu tụ cĩ nhiều khả năng cĩ bất thƣờng về đơng máu (số lƣợng tiểu cầu thấp, nồng độ fibrinogen thấp, alpha 2-antiplasmin hoạt hố và độ tập trung tiểu cầu). Nghiên cứu cũng cho thấy sự tăng thể tích máu tụ cĩ liên quan ở mức độ thấp hoặc khơng liên quan với các triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát. Nghiên cứu kết luận rằng các bệnh nhân nhập viện trong vịng 6 giờ sau khởi phát chảy máu não, đặc biệt là những ngƣời nhập viện trong vịng 2 giờ, và bệnh nhân cĩ rối loạn chức năng gan hoặc lƣợng máu tụ lớn, hình dạng khơng đều cần đƣợc theo dõi chặt chẽ trong ít nhất 6 giờ và chuẩn bị để phẫu thụât, vì nguy cơ cao cĩ tăng thể tích máu tụ trong những bệnh nhân này.
1.3.2. Nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam đã cĩ một số nghiên cứu về các yếu tố làm tăng thể tích máu tụ:
+ Nguyễn Hữu Tín: Xác định một số yếu tố tiên lƣợng sự lan rộng của khối máu tụ và diễn biến lâm sàng liên quan đến sự lan rộng này [21]. Nghiên cứu 90 bệnh nhân chảy máu não do tăng huyết áp. Kết quả cho thấy tỷ lệ lan rộng của khối máu tụ chiếm 21,1%. Sự lan rộng của khối máu tụ là một trong những nguyên nhân làm suy giảm ý thức, là yếu tố gĩp phần làm tăng tỷ lệ tử vong trong tuần đầu sau khi đột quỵ. Cĩ năm yếu tố cĩ ý nghĩa tiên lƣợng sự lan rộng của khối máu tụ là: (1) thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện ngắn, (2) tiền sử nghiện rƣợu, (3) hình dạng khối máu tụ khơng đều, (4) tỷ lệ prothrombin thấp, (5) huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥ 200mmHg. Tỷ lệ bệnh nhân suy giảm ý thức ở nhĩm cĩ khối máu tụ lan rộng là 89,5%, cao hơn cĩ ý
nghĩa so với nhĩm khơng cĩ khối máu tụ lan rộng (46,5%) ở bệnh nhân chảy máu não cấp.
+ Ngơ Thị Kim Trinh: Mối liên hệ giữa tăng huyết áp và sự gia tăng thể tích khối máu tụ của chảy máu não nhân bèo trong giai đoạn cấp [22]. Nghiên cứu 75 trƣờng hợp chảy máu não nhân bèo trong giai đoạn cấp. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ tăng thể tích khối máu tụ của chảy máu não nhân bèo trong giai đoạn cấp là 37,3%. Nghiên cứu này cũng cho kết quả huyết áp tăng lúc nhập viện ≥180mmHg, huyết áp trung bình trong 48giờ ≥160mmHg, sẽ cĩ nguy cơ tăng thể tích máu tụ sau 48 giờ. Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện sớm trong 6 giờ đầu, số lƣợng tiểu cầu thấp cĩ mối liên hệ với sự gia tăng thể tích khối máu tụ của chảy máu não nhân bèo, và cũng là các yếu tố tiên đốn độc lập. Nghiên cứu này chỉ tập trung ở bệnh nhân chảy máu não nhân bèo.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Phân tích tiến cứu, mơ tả cắt ngang, cĩ theo dõi dọc.
2.1.Đối tƣợng nghiên cứu
Các trƣờng hợp chảy máu não trên lều cĩ tăng huyết áp nhập viện trƣớc sáu giờ sau khởi phát, điều trị tại khoa Bệnh Lý Mạch Máu Não - Bệnh Viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2011 đến tháng 4/2013, thoả các tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ đƣợc đƣa vào nghiên cứu.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chảy máu não trên lều lần đầu cĩ tăng huyết áp lúc nhập viện, nhập viện trong vịng sáu giờ sau khởi phát, cĩ hình ảnh chụp não cắt lớp vi tính xác định chẩn đốn chảy máu trong não.
Tiêu chuẩn chẩn đốn tăng huyết áp: Theo JNC VII, huyết áp tâm thu trên 140 và/hoặc huyết áp tâm trƣơng cao hơn 90mmHg đƣợc gọi là tăng huyết áp.
Bảng 2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VII (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân loại huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thƣờng < 120 và <80
Bình thƣờng cao 120 - 139 hoặc 80 - 89
Tăng HA giai đoạn 1 140 - 159 hoặc 90 - 99
Tăng HA giai đoạn 2 ≥ 160 hoặc ≥ 100
Nguồn: theo Kaplan (2006) [73] [74]
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Chảy máu não do dị dạng động - tĩnh mạch - Chảy máu não do bệnh moyamoya
- Chảy máu não do dùng thuốc kháng đơng hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Chảy máu não cĩ tràn máu não thất
- Chảy máu não trong nhồi máu não chuyển dạng chảy máu - Suy thận, creatinine ≥ 1,7 mg/dl
- Cĩ tiền căn dị ứng với thuốc cản quang
- Bệnh nhân tử vong trƣớc khi chụp CLVT não lần thứ hai
2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Khi bệnh nhân nhập viện, điều tra bệnh sử thơng qua hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc hỏi qua ngƣời nhà bệnh nhân, thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng, theo dõi diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân:
Nếu bệnh nhân khơng tiếp xúc đƣợc thì thu thập số liệu thơng qua những ngƣời trong gia đình bệnh nhân.
2.2.1.Các biến nghiên cứu
2.2.1.1.Các dữ liệu từ lâm sàng
- Tuổi, giới tính (nam, nữ), giờ nhập viện sau khi bị đột quỵ, tiền sử về tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bệnh tim, bệnh gan, hút thuốc lá, uống rƣợu, giờ khởi bệnh, các triệu chứng khởi bệnh (chống váng- chĩng mặt, đau đầu, ĩi- buồn nơn, co giật, rối loạn ngơn ngữ, bên liệt)
- Huyết áp lúc nhập viện, ý thức bệnh nhân lúc nhập viện, cĩ liệt dây thần kinh sọ số VII trung ƣơng khơng, sức cơ tay và chân bên liệt.
- Huyết áp lúc 6 giờ sau đột quỵ, sau đĩ đo huyết áp mỗi 4 giờ đến 72 giờ sau đột quỵ.
- Điểm Glasgow, NIHSS, Rankin lúc nhập viện và sau 72 giờ.
2.2.1.2.Cận lâm sàng
- Chụp cắt lớp vi tính não khơng cản quang lần một lúc nhập viện. - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) cĩ bơm thuốc cản quang