1.1.7.1. Đặc điểm khởi phát
Cách khởi phát: Thƣờng đột ngột, và thƣờng liên quan tới căng thẳng tâm lý hoặc hoạt động gắng sức.
Triệu chứng cảnh báo đột quỵ não [3]:
+ Đột ngột thấy yếu, liệt, tê mặt - tay - chân ở một hoặc hai bên cơ thể. + Mất nĩi, nĩi khĩ hoặc khơng hiểu lời nĩi .
+ Đau đầu đột ngột hoặc mất ý thức: Biểu hiện ở nhiều mức độ và đặc điểm khác nhau, ở bệnh nhân chảy máu não, đau đầu thƣờng xảy ra đột ngột, đau dữ dội, đau đầu thƣờng kèm theo buồn nơn và nơn. Nguyễn Minh Hiện và cộng sự nghiên cứu 175 bệnh nhân chảy máu não [6] nhận thấy cĩ 75% bệnh nhân cĩ đau đầu, 61,1% cĩ triệu chứng nơn. Vestergard [115] nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ não cho thấy đau đầu do chảy máu não là 50%. Nguyễn Thanh Bình [1] nghiên cứu chảy máu não nội sọ do dị dạng mạch máu não thấy tỷ lệ bệnh nhân cĩ triệu chứng đau đầu là 100%. Một số tác giả khác nhận định rằng đau đầu gặp trong chảy máu là từ 40- 60%, triệu chứng nơn gặp trong chảy máu não là 50-65% [53], [51].
+ Rối loạn ý thức: Bệnh nhân chảy máu não hơn mê nơng hoặc sâu tùy thuộc vào mức độ của bệnh, nếu ổ chảy máu não nhỏ, ý thức bệnh nhân thƣờng tỉnh táo.
+ Cơn co giật kiểu thần kinh cục bộ hoặc tồn thể hĩa, thƣờng gặp trong các trƣờng hợp chảy máu não thùy, cũng cĩ thể gặp trong chảy máu nhân bèo hoặc nhân đuơi. Arboix A. và cộng sự [28] nghiên cứu bệnh nhân đột quỵ não thấy tỉ lệ cĩ cơn co giật trong vịng 48 giờ đầu là 2,5%.
1.1.7.2. Các triệu chứng lâm sàng chảy máu não trên lều
+ Rối loạn ngơn ngữ + Rối loạn cảm giác + Rối loạn thị giác
+ Các triệu chứng tƣ thế hoặc nhận thức + Các triệu chứng khác:
- Rối loạn ý thức, rối loạn tâm thần,…
- Tăng tiết đờm nhớt, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn cơ vịng.
- Huyết áp khơng ổn định, cĩ xu hƣớng tăng cao hơn so với trƣớc khi bị đột quỵ não.
- Rối loạn thân nhiệt: Nhiệt độ cĩ thể tăng, sốt 38-39 độ, sắc mặt đỏ hoặc tái, kèm theo ra nhiều mồ hơi.
Hình 1.1. Vị trí chảy máu não do tăng huyết áp thƣờng gặp
1-thuỳ não; 2- bao trong, hạch nền; 3-đồi thị; 4-cầu não; 5-tiểu não.
* Nguồn: theo Allan H. Ropper (1994) [25]
1.1.8. Các triệu chứng lâm sàng tuỳ theo vị trí tổn thương, một số vị trí chảy máu não trên lều do tăng huyết áp thường gặp
Gặp từ 50-60% trong chảy máu não. Thƣờng do tổn thƣơng động mạch thể vân ngồi (động mạch Charcot). Các triệu chứng lâm sàng gồm:
+ Khởi đầu đột ngột, hơn mê sâu và nhanh.
+ Thƣờng gặp ở lứa tuổi trung niên, chiếm khoảng 80% chảy máu nội sọ. + Liệt dây VII kiểu trung ƣơng bên đối diện.
+ Liệt đồng đều nửa ngƣời bên đối diện.
+ Quay mắt quay đầu về phía bán cầu tổn thƣơng. + Phản xạ bệnh lý bĩ tháp bên đối diện (+).
+ Rối loạn thần kinh thực vật: Tăng tiết đờm nhớt, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở, vã mồ hơi, tăng huyết áp.
+ Thƣờng cĩ dấu hiệu máu tràn vào hệ thống não thất.
+ Nếu chảy máu đồi thị sẽ cĩ triệu chứng bán manh, rối loạn cảm giác nửa ngƣời, mất điều chỉnh, liệt nửa ngƣời bên đối diện, nhãn cầu hội tụ vào trong và xuống dƣới.
+ Nếu chảy máu nhân đuơi và thể vân, bệnh nhân thƣờng cĩ hội chứng ngoại tháp kiểu múa vờn hoặc triệu chứng Parkinson.
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện năm 1995 cho thấy tỉ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng là 48% [7], Nguyễn Văn Đăng năm 1997 là 50% [4]. Theo Hồng Đức Kiệt chảy máu thể vân bao trong đƣợc chẩn đốn bằng chụp CLVT não cho thấy tỉ lệ 47,1% [15]. Nguyễn Liên Hƣơng cho thấy chảy máu thể vân - bao trong là 38,6% [9]. Trong nghiên cứu của Flaherty năm 2005 tại Bắc Kentucky- Mỹ cho thấy tỉ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng là 49% [56], tác giả cũng thống kê tỷ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng tại các nƣớc nhƣ sau: Tại thành phố Izumo của Nhật Bản là 69%, Nam Thụy Điển là 36%, Phần Lan là 49%, Pháp là 69%, Úc là 52%.
* Chảy máu đồi thị:
+ Rối loạn ý thức xảy ra sớm, hơn mê từ nhẹ đến rất nặng. + Liệt nửa ngƣời đối diện bên tổn thƣơng.
+ Rối loạn cảm giác nửa ngƣời đối diện bên tổn thƣơng. + Rối loạn ngơn ngữ khi tổn thƣơng bán cầu ƣu thế.
+ Các biểu hiện bất thƣờng về động tác của mắt: Mắt lệch xuống dƣới và lệch vào trong, phản xạ đồng tử với ánh sáng kém hoặc đồng tử khơng đều nhau.
+ Cĩ thể múa vờn, múa giật ở ngọn chi.
Theo Nguyễn Liên Hƣơng, chảy máu vùng đồi thị - bao trong là 18,6%, rối loạn ý thức và liệt nửa ngƣời là 50% [9]. Nguyễn văn Đăng thấy chảy máu vùng đồi thị cĩ rối loạn cảm giác rõ, đồng thời cĩ rối loạn vận nhãn [4].
* Chảy máu não thùy:
Chảy máu chất trắng chiếm khoảng 30-35% trong chảy máu não. Chảy máu não thùy do tăng huyết áp thƣờng xảy ra ở vùng chất trắng dƣới vỏ tại các thùy trán, thùy đỉnh, thùy thái dƣơng và thùy chẩm, triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào thùy não bị tổn thƣơng. Các triệu chứng thƣờng thấy nhƣ: đau đầu, buồn nơn, liệt nửa ngƣời, rối loạn ngơn ngữ, rối loạn cảm giác nửa ngƣời, bán manh và co giật thƣờng gặp hơn so với chảy máu não ở các khu vực khác, cĩ thể hơn mê [47]. Theo Allan H.Ropper [25], trong 26 trƣờng hợp chảy máu não thùy cĩ 11 trƣờng hợp chảy máu tại thùy chẩm, 7 trƣờng hợp chảy máu tại thùy thái dƣơng, 4 trƣờng hợp chảy máu tại thùy trán, 3 trƣờng hợp chảy máu tại thùy đỉnh.
Tùy thuộc vào thùy não bị tổn thƣơng mà triệu chứng lâm sàng cĩ biểu hiện khác nhau:
+ Chảy máu thùy thái dƣơng: Bệnh nhân rối loạn ngơn ngữ, quên tên gọi, cĩ triệu chứng bán manh, dễ gây tụt não qua khe Bichar.
+ Chảy máu thùy trán: Bệnh nhân liệt nửa ngƣời bên đối diện khơng đồng đều, quay mắt quay đầu về bên tổn thƣơng, rối loạn ngơn ngữ, mất
đứng, mất đi, đặc biệt là rối loạn tâm thần (sảng khối) về cảm xúc và trí nhớ. Cĩ phản xạ nắm (Graspingreflex), co giật cục bộ kiểu động kinh.
+ Chảy máu thùy đỉnh: Bệnh nhân mất nhận thức nửa ngƣời bên đối diện, mất phân biệt phải trái, mất khả năng tính tốn.
+ Hội chứng tổn thƣơng thùy chẩm: Biểu hiện bán manh đồng danh nửa thị trƣờng bên đối diện, mất nhận thức thị giác (đọc) nếu tổn thƣơng bán cầu ƣu thế [7].
+ Chảy máu vùng hội lƣu đỉnh - thái dƣơng: Thể điển hình diễn biến qua hai giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Khởi phát đột ngột, đau đầu dữ đội, đau đầu khu trú một
bên hay tồn bộ đầu, rối loạn ý thức nặng, cĩ những cơn co giật cục bộ. - Giai đoạn 2: Các triệu chứng giảm dần bệnh nhân đỡ đau đầu, buồn
nơn, ý thức tỉnh, tƣ duy chậm chạp. Cĩ hội chứng tăng áp lực nội sọ. Rối loạn cảm giác nửa ngƣời, mất nhận thức nửa ngƣời, bán manh đồng danh. Liệt nửa ngƣời khu trú rõ rệt hơn. Cĩ thể cĩ dấu hiệu màng não, nếu nhƣ máu tràn vào khoang dƣới nhện.
Theo Flaherty năm 2005 thống kê tỷ lệ chảy máu thùy não ở một số thành phố nhƣ sau. Tại Kentucky - Mỹ, chảy máu não thuỳ chiếm 35%, Izumo - Nhật bản 15%, Nam Thuỵ Điển 52%, Jyvaskyla - Phần Lan 43%, Dijon - Pháp 18%, Perth - Australia 40% [56]. Nghiên cứu của Robert G.Ojrmann (1983) cho thấy căn nguyên của chảy máu não thùy thống kê đƣợc nhƣ sau: Tăng huyết áp 31%, huyết áp bình thƣờng 54%, dùng thuốc kháng đơng 8%, ung thƣ 4%[98].
1.1.9. Các thang điểm lượng giá lâm sàng
1.1.9.1. Thang điểm Glasgow (GCS)
Năm 1974, Teasdale và Jermett cho ra đời thang điểm Glasgow (GCS) (Trích theo Robert M.Herndon (1997) [99]) đã đánh dấu sự thay đổi trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thƣơng não. Thay đổi ý thức
đƣợc xác định tốt và đáng tin cậy bằng cách thực hiện đơn giản đánh giá riêng ba mục: mở mắt, lời nĩi, và vận động. Thang điểm Glasgow cĩ tổng số điểm từ 3 đến 15. Bệnh nhân tổn thƣơng não nghiêm trọng khi phân loại theo GCS cĩ điểm ≤ 8 cĩ kết quả xấu rõ rệt hơn so với những bệnh nhân cĩ điểm ≥ 9. Thực tế cho thấy GCS cung cấp một chỉ số đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thƣơng, cĩ độ tin cậy cao và dễ áp dụng tại giƣờng bệnh. Thang điểm này đƣợc dùng rộng rãi, tạo ra một ngơn ngữ phổ biến để so sánh các can thiệp điều trị khác nhau liên quan đến tử vong và tiên lƣợng.
Hạn chế của GCS là khĩ khăn trong việc xác định điểm lời nĩi và mở mắt ở những bệnh nhân cĩ tổn thƣơng trên mặt hoặc đƣợc đặt nội khí quản.
1.1.9.2. Thang điểm NIHSS
Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) đƣợc thành lập vào năm 1989 bởi các tác giả Brott và Goldstein (Trích theo Robert M.Herndon (1997) [99]) tại Trung tâm đột quỵ Cincinnati (Cincinnati Stroke Center) để đánh giá tình trạng thần kinh ở những bệnh nhân bị đột quỵ. Sau đĩ nĩ đƣợc điều chỉnh lại vào năm 1994 bởi Lyden. Thang điểm này đƣợc sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm nhằm đánh giá hiệu quả của điều trị ở những bệnh nhân đột quỵ cấp sau 3 tháng.
Thang điểm này cĩ 15 mục, mỗi mục đƣợc cho điểm tùy thuộc vào mức độ khác nhau của những vùng thiếu sĩt, đựơc đánh giá ngay lúc bệnh nhân thực hiện các yêu cầu của ngƣời khám. Tổng số điểm thấp nhất là 0, chứng tỏ bệnh nhân hồn tồn khơng cĩ thiếu sĩt về thần kinh, điểm từ 4-15 cho thấy bệnh nhân bị đột quỵ mức độ vừa, ít hơn 4 điểm là đột quỵ nhẹ, trên 15 điểm chứng tỏ bệnh nhân bị đột quỵ nặng.
Thang điểm này cĩ mức độ tin cậy cao đối với những bác sĩ thần kinh, bác sĩ phịng cấp cứu và những ngƣời nghiên cứu về đột quỵ. Thang điểm này cũng cho thấy mức độ đáng tin cậy trong việc tiên đốn kích thƣớc sang thƣơng não trong đột quỵ trên phim cắt lớp vi tính não [99]. Việc đánh giá
điểm của bệnh nhân cĩ thể thực hiện nhanh chĩng sau đột quỵ cấp xảy ra. Thang điểm này dễ học, dễ áp dụng sau khi đƣợc hƣớng dẫn. Hạn chế của thang điểm này là khơng đánh giá tốt trong trƣờng hợp bệnh nhân bị tai biến tuần hồn sau; thang điểm này quá chú trọng đến chức năng liên quan đến ngơn ngữ, ví dụ bệnh nhân bị tổn thƣơng thân não cĩ thể sẽ nhận điểm rất ít mặc dù tổn thƣơng đáng kể.
1.1.9.3.Thang điểm Rankin
Thang điểm này đo mức độ độc lập hơn là thực hiện những yêu cầu chuyên biệt [99]. Trong thang điểm này, sự đáp ứng về tinh thần cũng nhƣ thể chất đối với những khiếm khuyết thần kinh đƣợc đánh giá chung. Thang điểm bao gồm sáu mức độ, từ 0 đến 5, với 0 điểm tƣơng ứng tình trạng khơng cĩ triệu chứng nào, và 5 điểm tƣơng ứng với tàn phế trầm trọng (nếu bệnh nhân tử vong: đánh 6 điểm).
1.1.10. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của chảy máu não và dấu hiệu “đọng cản quang” ngồi mạch máu (Spot sign) cản quang” ngồi mạch máu (Spot sign)
Vào năm 1971 Hounsfield phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính đã giúp cho việc phân biệt giữa chảy máu não và nhồi máu não đƣợc nhanh chĩng và rõ ràng. Chụp cắt lớp vi tính sọ não là cận lâm sàng hình ảnh học đƣợc chọn lựa đầu tiên cho chẩn đốn chảy máu não vì nĩ giúp phân biệt rõ ràng giữa tổn thƣơng chảy máu với thiếu máu và xác định vị trí, kích thƣớc của ổ chảy máu cũng nhƣ gợi ý tới những bất thƣờng cấu trúc nhƣ phình mạch, dị dạng động - tĩnh mạch, u não gây chảy máu. Ngồi ra chụp cắt lớp vi tính sọ não cịn giúp phát hiện các biến chứng nhƣ thốt vị não, chảy máu trong não thất, phù não, não úng thủy.
Trƣớc khi cắt lớp vi tính trở thành một phƣơng tiện đƣợc thực hiện thƣờng quy ở bệnh nhân đột quỵ, chảy máu não nguyên phát đƣợc coi là bệnh cĩ tỉ lệ tử vong và tàn phế rất cao. Theo các nghiên cứu cộng đồng ở Rochester, Minnesota tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân chảy máu não gần
90% trong những năm 1945 - 1975 và giảm xuống cịn dƣới 50% trong những năm 1980 - 1984. Điều này cĩ thể do cắt lớp vi tính đã giúp ngƣời ta nhận biết sớm và phân biệt đƣợc rõ những trƣờng hợp chảy máu não nhỏ mà trƣớc kia khi chƣa cĩ cắt lớp vi tính đã khơng đƣợc chẩn đốn, nên khi tính tỉ lệ tử vong chung cho các trƣờng hợp chảy máu não sẽ giảm xuống hơn. Drury và cộng sự (1984) ƣớc tính cĩ khoảng 24% bệnh nhân chảy máu não nguyên phát đƣợc chẩn đốn lầm với nhồi máu não ở thời kỳ trƣớc khi cĩ CLVT não. Ngay sau khi đột quỵ chảy máu, trên phim chụp cắt lớp vi tính cĩ thể xác định tất cả các trƣờng hợp chảy máu trong não, cịn đối với chảy máu dƣới nhện 80-90% các trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn xác định, nếu lƣợng máu nhỏ, phim cắt lớp vi tính khơng xác định đƣợc.
Chảy máu não trong nhu mơ não ở giai đoạn cấp (trong vịng 4 giờ đầu sau khởi phát) sẽ cĩ biểu hiện trên phim cắt lớp vi tính sọ não tổn thƣơng cĩ đậm độ cao hơn nhu mơ não bình thƣờng, khoảng 70-80 đơn vị Hounsfield so với 35 đơn vị Hounsfield. Nhiều nghiên cứu về chảy máu não đã báo cáo cắt lớp vi tính cĩ biểu hiện thay đổi ngay lập tức sau khi bệnh nhân bị chảy máu não. Khối máu tụ tăng đậm độ trên phim cắt lớp vi tính đƣợc cho là do nồng độ hemoglobin và độ nhớt của máu hoặc do cục máu đơng. Khối máu tụ cấp thƣờng cĩ viền mỏng giảm đậm độ bao quanh. Đậm độ của khối máu tụ giảm dần từ phía ngoại vi vào trung tâm và giảm theo thời gian khi hemoglobin bị ly giải (sau 7-10 ngày). Thời gian để khối máu tụ lớn trở thành đồng đậm độ với nhu mơ não dài hơn (trong vịng 2 tháng), cịn với khối máu tụ nhỏ thì nhanh hơn (sau 2-3 tuần).
Giai đoạn 7-10 ngày đầu: Hình ảnh tăng đậm độ ranh giới rõ thuần nhất cĩ hình trịn, oval hoặc hình khơng xác định. Thƣờng cĩ hình ảnh giảm đậm độ xung quanh ổ chảy máu do hậu quả của hiện tƣợng phù não.
Giai đoạn 11 ngày - 2 tháng: Đậm độ giảm dần, ranh giới rõ ràng hơn, não thất giãn rộng. Khối máu tụ giảm 0,65mm và 1,4 đơn vị Hounsfield mỗi ngày.
Giai đoạn sau 2 tháng: Ổ chảy máu trở thành khoang chứa dịch. Khối máu tụ đã hấp thu hồn tồn sẽ cĩ đậm độ của dịch não tủy (sau 2-4 tháng). Khi đã đồng đậm độ, khối máu tụ lớn vẫn cĩ thể cịn gây hiệu ứng chốn chỗ.
* Dấu hiệu “đọng cản quang” ngồi mạch máu (Spot sign):
Sau chảy máu não, khi chụp cắt lớp vi tính não cĩ cản quang và/hoặc CTA trong những giờ đầu, cĩ thể thấy hình ảnh thuốc cản quang thốt ra khỏi lịng mạch và đọng trong ổ máu tụ (dấu spot sign), dấu hiệu này tiên đốn máu vẫn cịn đang tiếp tục chảy, và cĩ thể nhận ra những bệnh nhân cĩ nguy cơ bị tăng thể tích ổ máu tụ [5], [32], [60], [82], [100].
Hình 1.2. Dấu hiệu đọng cản quang trên hình cắt lớp vi tính não cĩ cản quang cho thấy sự hiện diện của thuốc
cản quang ngồi thành mạch (mũi tên trắng).
* Nguồn: Hình ảnh CLVT não, CTA của bệnh nhân Do Kim T, mã bệnh nhân 11686797 trong NC này.
1.1.11. Chẩn đốn xác định đột quỵ não
Chẩn đốn xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng của đột quỵ. Chẩn đốn lâm sàng căn cứ vào định nghĩa của WHO năm 2000 [120]: