STT OR P Khoảng tin cậy 95%
1 Glasgow nv 1.07 0.69 0.7403871 1.568776 2 NIHSS nv 0.99 0.91 0.8507506 1.155765 3 Rankin nv 4.75 0.18 0.4700964 48.11052 4 HATT lúc nv 1.08 0.41 0.8942917 1.314039 5 V máu tụ lần 1 1.01 1.02 0.9961331 1.044145 6 Bờ ổ máu tụ 0.19 0.005 0.0606533 0.6088062 7 Spot sign 2.41 0.044 1.023745 5.692294 8 Bạch cầu/máu 1.05 0.43 0.9182124 1.217977 9 Đƣờng/ máu 1.00 0.08 0.9991597 1.014602
Nhận xét: Sau khi phân tích hồi quy đa biến chỉ cịn 2 yếu tố là bờ ổ máu tụ và dấu hiệu đọng cản quang khác nhau giữa hai nhĩm cĩ ý nghĩa thống kê.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Từ những kết quả trên, chúng tơi xin bàn luận một số điểm nhƣ sau: Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều cĩ tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát.
Sự thay đổi thể tích máu tụ trong não, đặc điểm về hình ảnh cắt lớp vi tính não khơng cản quang và cĩ cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu.
Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, dấu hiệu đọng thuốc cản quang trên hình chụp cắt lớp vi tính não đến sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não cấp trên lều trong 72 giờ đầu.
4.1. Đặc điểm chung của 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều cĩ tăng huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu huyết áp lúc nhập viện và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau khởi phát
4.1.1.Tuổi
Tuổi trung bình của nghiên cứu này là 58.29, cũng tƣơng tự nhƣ tuổi thƣờng gặp trong đột quỵ nĩi chung [106], nhƣng tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi hơi nhỏ hơn tuổi trong các nghiên cứu về CMN khác [21],[26],[27],[70],[78],[79],[86],123]. Theo y văn, tỷ lệ đột quỵ não tăng dần theo tuổi. Tại các nƣớc phát triển cĩ dân số ngày càng già đi, làm cho tuổi trung bình của đột quỵ não trong các nghiên cứu tại các nƣớc này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tơi, cũng nhƣ các nghiên cứu đƣợc thực hiện tại các nƣớc đang phát triển [92]. Phần lớn CMN là hậu quả của tăng HA, do đĩ độ tuổi 60 của các nghiên cứu là phù hợp về yếu tố thời gian. Trong một tổng kết về đặc điểm dịch tể của TBMMN, Phạm Thị Thu Hà [11] đã ghi nhận tuổi trung bình của TBMMN trên 45 và tập trung nhiều nhất ở nhĩm 66 đến 75 tuổi.
4.1.2. Giới
Trong tổng số 183 BN bao gồm 124 nam (67,7%) và 59 nữ (31,3%), tỷ lệ nam : nữ xấp xỉ bằng 2:1 cho thấy trong nhĩm nghiên cứu nam gấp đơi nữ. Theo y văn, tỷ lệ nam : nữ trong bệnh đột quỵ não chung từ 1,8-2,4 tuỳ theo từng tác giả. Cịn trong chảy máu não, tỉ lệ nam nữ thƣờng tƣơng đƣơng nhau, điều này đƣợc ghi nhận trong kết quả các nghiên cứu trƣớc đây về chảy máu não, nhƣ trong nghiên cứu của Kazuhiro Ohwaki (53% nam và 47% nữ, nam : nữ là 1,1) [78], nghiên cứu của Allyson R. Zazulia (50% nam và 50% nữ, nam : nữ là 1,0) [26], nghiên cứu của Anderson (52% nam và 48% nữ, nam : nữ là 1,08) [27]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ giới nam gấp đơi nữ, tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Fujii (63% nam và 37% nữ, nam : nữ là 1,7) [58], nghiên cứu của Kazui năm 1996 (62,2% nam và 37,7% nữ, nam : nữ là 1,64) [80], nghiên cứu của Kazui năm 1997 (62% nam và 38% nữ, nam : nữ là 1,63) [79]. Do chọn mẫu các bệnh nhân nhập viện trƣớc 6 giờ sau khởi phát vào nhĩm nghiên cứu nên cĩ thể cĩ tác động đến sự khác nhau giữa hai giới.
4.1.3.Thời gian nhập viện sau khởi phát
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện trung bình là 4.03 giờ, trong đĩ chỉ cĩ 10 bệnh nhân (5,4%) nhập viện trong giờ đầu tiên sau khởi phát. Từ khi cĩ cắt lớp vi tính, các nghiên cứu đã ghi nhận ổ máu tụ thƣờng lớn lên nhiều trong vịng 3 giờ sau khởi phát CMN [34],[79],[80]. Điều này cĩ thể làm ảnh hƣởng đến kết quả của nghiên cứu chúng tơi do mẫu nghiên cứu này tập hợp gồm cả các bệnh nhân đến sau 3 giờ sau khởi phát, chỉ cĩ 74 BN (40,4%) trong mẫu của chúng tơi đến trong vịng 3 giờ sau khởi bệnh.
4.1.4. Về tiền sử tăng huyết áp
Trong 183 BN chảy máu não cĩ tăng HA khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 34 BN (18.5%) khơng cĩ tiền sử tăng huyết áp, cịn lại 149 BN (81.4%) cĩ tiền sử tăng huyết áp. Theo kết quả nghiên cứu của Vi Quốc Hồng [8], tăng HA là nguyên nhân chiếm đến 80,3% trƣờng hợp chảy
máu não khơng do chấn thƣơng. Cịn tác giả Bùi Thị Tuyến [20] ghi nhận cĩ 64% bệnh nhân CMN do tăng HA của mình khơng đƣợc theo dõi điều trị thƣờng xuyên. Trong khuyến cáo về điều trị phịng ngừa CMN của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2007, điều trị ổn định tăng HA để làm giảm nguy cơ CMN đƣợc xếp vào nhĩm 1 (Trích theo Broderick J. (2007) [33]).
4.1.5. Về tiền sử đái tháo đường
Bệnh tim và đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những ngƣời bị bệnh tiểu đƣờng. Bệnh tiểu đƣờng là yếu tố nguy cơ chính chỉ đứng thứ hai sau tăng huyết áp đối với đột quỵ, là nguy cơ đứng thứ nhất đối với ngƣời mới đƣợc chẩn đốn tiểu đƣờng type 2 và bệnh nhân tiểu đƣờng ở ngƣời trẻ dƣới 55 tuổi. Ngƣời Mỹ gốc Phi bị tiểu đƣờng cĩ nguy cơ bị đột quỵ cao hơn ở nhĩm trẻ tuổi so với nhĩm lớn tuổi [62]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 7 bệnh nhân (3,8%) cĩ tiền sử tiểu đƣờng, 176 bệnh nhân (96,1%) khơng cĩ tiền sử tiểu đƣờng. Trong y văn, tiểu đƣờng là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ, cĩ lẽ do các yếu tố nguy cơ khác đi kèm nhƣ béo phì và huyết áp cao. Bệnh tiểu đƣờng dƣờng nhƣ khơng làm tăng nguy cơ đột quỵ chảy máu não và tiểu đƣờng là yếu tố nguy cơ của chảy máu não hiện cịn đang xem xét thêm [119]. Khi so sánh hai nhĩm cĩ tăng và khơng tăng thể tích máu tụ trên những bệnh nhân khơng và cĩ tiền sử tiểu đƣờng, chúng tơi thấy khơng cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm với p=1.00.
4.1.6. Về tiền sử bệnh tim mạch
Bệnh động mạch vành là kết quả cuối cùng của quá trình xơ vữa động mạch, làm tăng nguy cơ đột quỵ. Khi dùng thuốc chống đơng điều trị bệnh tim để ngăn ngừa sự hình thành và giúp phá vỡ cục máu đơng, cĩ thể làm tăng nguy cơ đột quỵ chảy máu não đặc biệt là ở những bệnh nhân cao tuổi [57]. Điều trị chống đơng làm tăng nguy cơ chảy máu trong não từ 7 đến 10 lần [61]. Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận chỉ 2 bệnh nhân (1,09%) cĩ
tiền sử bệnh tim trƣớc khi bị đột quỵ, cịn lại 181 bệnh nhân (98,9%) khơng cĩ tiền sử bệnh tim trƣớc đĩ và khơng dùng thuốc kháng đơng, nhƣ vậy cĩ thể sẽ khĩ đánh giá về nguy cơ lan rộng ổ máu tụ đối với yếu tố nguy cơ là bệnh tim mạch, cũng nhƣ các chỉ số về đơng máu trong xét nghiệm huyết học.
4.1.7. Về tiền sử bệnh gan
Yếu tố đơng máu I (Fibrinogen) là một loại globulin, do gan tổng hợp đƣa vào máu, yếu tố đơng máu II (Prothombin) là một protein huyết tƣơng cũng do gan tổng hợp ra. Đây là hai yếu tố quan trọng trong giai đoạn cuối của quá trình đơng máu do gan sản xuất. Nếu gan bị tổn thƣơng (viêm, xơ, teo cấp tính) sẽ làm máu khĩ đơng. Trong chảy máu não, khi cĩ rối loạn đơng máu sẽ làm khối máu tụ lan rộng sau khi khởi phát. Trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận chỉ duy nhất 1 bệnh nhân (0,5%) cĩ tiền sử bệnh gan trƣớc khi bị đột quỵ, cịn lại 182 bệnh nhân (99,5%) khơng cĩ tiền sử bệnh gan trƣớc đĩ, nên cũng nhƣ tiền sử bệnh tim, khả năng sẽ ít cĩ ảnh hƣởng đến nguy cơ lan rộng ổ máu tụ đối với yếu tố nguy cơ là bệnh gan và các chỉ số đánh giá quá trình đơng máu.
4.1.8. Về tiền sử hút thuốc lá
Ngƣời hút thuốc lá một gĩi một ngày cĩ nguy cơ đột quỵ cao gấp 2,5 lần ngƣời khơng hút thuốc. Hút thuốc làm tăng nguy cơ đột quỵ cả chảy máu não và thiếu máu cục bộ [62]. Trong chảy máu não, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ chảy máu dƣới nhện, nhƣng lại ít liên quan mạnh mẽ với chảy máu trong não [112]. Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận cĩ 103 bệnh nhân (56,3%) cĩ hút thuốc lá trƣớc khi bị đột quỵ, 80 bệnh nhân (43,7%) khơng hút thuốc lá.
4.1.9. Về tiền sử uống rượu
Uống rƣợu là yếu tố nguy cơ của đột quỵ nhồi máu não, và cĩ lẽ là yếu tố nguy cơ của chảy máu não [119]. Uống rƣợu cịn liên quan đến bệnh gan và các yếu tố đơng máu. Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận 106 bệnh nhân
(57,9%) cĩ tiền sử uống rƣợu trƣớc khi bị đột quỵ, 77 bệnh nhân (42,1%) khơng cĩ tiền sử uống rƣợu trƣớc khi bị chảy máu não. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ uống rƣợu trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi là khá cao, cĩ thể do trong số những bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm 2/3 bệnh nhân, và uống rƣợu hay gặp ở nam giới.
4.1.10. Giờ lúc khởi bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tơi, đa số bệnh nhân (64,4%) bị đột quỵ vào ban ngày,trong thời gian từ 6 giờ sáng đến 6 giờ tối, cĩ 33 bệnh nhân (18,03%) bị đột quỵ trong khoảng thời gian từ 0 giờ đến 6 giờ sáng. Chúng tơi nhận thấy đa số bệnh nhân bị đột quỵ vào ban ngày cĩ thời gian nhập viện sớm (trƣớc 6 giờ sau khi khởi phát) so với những bệnh nhân bị đột quỵ vào buổi chiều và tối, cĩ lẽ do khi bị đột quỵ vào ban ngày, thân nhân hoặc bệnh nhân phát hiện sớm ngay sau khi đột quỵ, cũng nhƣ các phƣơng tiện vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện sẵn cĩ hơn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.11. Triệu chứng lúc khởi bệnh
+ Chống váng: Cĩ 20 bệnh nhân (10,9%) trong nhĩm nghiên cứu. + Đau đầu: Cĩ 141 bệnh nhân (76,0%) trong nhĩm nghiên cứu cĩ đau đầu khi khởi phát chảy máu não. Theo y văn, tỷ lệ đau đầu chung trong chảy máu não là 36% [41,90] hoặc nhiều hơn [66]. Trong nghiên cứu này chúng tơi ghi nhận trên 3/4 bệnh nhân khi cĩ chảy máu não bị đau đầu.
+ Nơn ĩi: Gặp ở 36 bệnh nhân (19,7%) trong nhĩm nghiên cứu.
+ Co giật: Trong y văn và các nghiên cứu về chảy máu não, tỷ lệ co giật đƣợc ghi nhận < 10% trong tất cả các vị trí [66],[87], trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận khi bị chảy máu não, 4 BN (2,2%) bệnh nhân cĩ co giật.
+ Rối loạn ngơn ngữ: Chúng tơi ghi nhận cĩ 28 bệnh nhân (15,3%) cĩ rối loạn ngơn ngữ khi bị chảy máu não trên lều.
+ Liệt nửa ngƣời: 183 bệnh nhân (100%) đều cĩ liệt nửa ngƣời, trong đĩ liệt bên phải 89 bệnh nhân (48,6%), bên trái: 94 BN (51,4%). Nhƣ vậy ta
thấy tất cả BN đều cĩ liệt ngay từ khi khởi phát, kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chƣơng về đột quỵ [2].
+ Mức độ liệt vận động: Chảy máu não trên lều cĩ ảnh hƣởng nhiều đến chức năng vận động, nhất là khi liên quan đến vùng bao trong, nơi cĩ bĩ tháp đi qua. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 100% bệnh nhân bị yếu liệt ở tay, 99,4% yếu liệt ở chân, hơn 73% BN bị liệt nặng từ mức 0/5 đến 2/5. Điều này cũng đƣợc ghi nhận bởi các tác giả Kumral (70%) [84], Mori (84%) [91], và Chung (73,7%) [44].
+ Liệt dây VII trung ƣơng: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận cĩ 171 bệnh nhân (93,4%) bị liệt dây thần kinh VII trung ƣơng lúc nhập viện, chỉ cĩ 12 bệnh nhân (6,6%) khơng bị liệt dây VII lúc nhập viện khi bị chảy máu não trên lều nhập viện trƣớc 6 giờ sau khởi phát. Nhƣ vậy cĩ trên 90% cĩ liệt dây VII trung ƣơng khi bị chảy máu não trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi, kết quả này cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Chƣơng [2].
+ Ý thức lúc nhập viện theo thang điểm Glasgow (GCS): Khi nĩi đến chảy máu não, chúng ta cĩ cảm giác BN sẽ rất nặng và đa số sẽ hơn mê nặng vì chảy máu não làm tăng áp lực nội sọ, hoặc chảy máu não trên lều ảnh hƣởng đến đồi thị, nơi cĩ vị trí khá trung tâm của não bộ và nhân trong màng của đồi thị là một mắt xích trong hoạt động của hệ thống lƣới. Nhƣng kết quả của chúng tơi lại ghi nhận 133 BN (72,68%) cĩ điểm GCS 13-15. Điều này cũng tƣơng tự nhƣ trong kết quả của các tác giả Kumral [84] và Mori [91] trong nghiên cứu về chảy máu não.
+ Mức độ thiếu sĩt thần kinh theo thang điểm NIHSS: Thang điểm NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) đƣợc mơ tả đầu tiên vào năm 1989 để đánh giá tình trạng thần kinh ở bệnh nhân đột quỵ [99]. Thang điểm này cũng đáng tin cậy trong việc tiên đốn kích thƣớc sang thƣơng não trong đột quỵ trên phim cắt lớp vi tính [99]. Đa số các nghiên cứu gần đây nhất đều sử dụng thang điểm NIHSS để đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ.
Độ nặng của đột quỵ đo bằng thang điểm NIHSS là yếu tố tiên đốn quan trọng nhất của tiên lƣợng sau đột quỵ nếu NIHSS thay đổi từ 2 điểm trở lên [103], [104]. Trong nghiên cứu của chúng tơi, khi bệnh nhân nhập viện, 8 bệnh nhân (4,37%) cĩ mức độ đột quỵ nhẹ (NIHSS ≤ 4 điểm), 166 bệnh nhân (90,7%) đột quỵ trung bình (NIHSS từ 5-24), và 9 bệnh nhân (4,91%) cĩ mức độ đột quỵ nặng (NIHSS > 24).
+ Mức độ thiếu sĩt thần kinh theo thang điểm Rankin: Thang điểm Rankin (modified Rankin Scale: mRS) đã đƣợc phát triển vào năm 1957 để đánh giá mức độ tàn phế sau đột quỵ (Trích theo Robert M.Herndon (1997) [99]), đƣợc đánh từ 0-5 điểm, sau này mRS cho thêm 1 điểm đến 6. Bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng suy giảm thần kinh sẽ nhận đƣợc điểm số tốt nhất từ 0, trong khi bệnh nhân tàn phế nặng nhận đƣợc số điểm 5, điểm 6 là tử vong. Trong nghiên cứu 183 BN của chúng tơi, lúc bệnh nhân nhập viện, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ mức độ tàn phế nhẹ (mRS ≤ 1 điểm), cĩ 24 bệnh nhân (13,1%) tàn phế trung bình (mRS từ 2-3), và 159 bệnh nhân (86,9%) cĩ mức độ tàn phế nặng (mRS 4-5)
4.1.12. Huyết áp lúc nhập viện