ĐIỂM NỘI DUNG
0 Khơng cĩ triệu chứng nào cả.
1
Cĩ triệu chứng nhƣng khơng cĩ mất chức năng đáng kể; cĩ khả năng thực hiện tất cả các nhiệm vụ và hoạt động thƣờng làm.
2
Mất chức năng nhẹ; khơng cĩ khả năng làm tất cả mọi hoạt động trƣớc đây, nhƣng cĩ khả năng tự chăm sĩc bản thân khơng cần trợ giúp.
3 Mất chức năng trung bình; cần giúp đỡ một phần, nhƣng cĩ thể tự đi lại khơng cần giúp đỡ.
4
Mất chức năng khá nặng; khơng thể tự đi khơng cĩ trợ giúp và khơng thể tự đáp ứng nhu cầu bản thân mà khơng cĩ trợ giúp.
5
Mất chức năng nặng; nằm liệt giƣờng, khơng kiểm sốt tiêu tiểu và luơn cần chăm sĩc điều dƣỡng.
* Nguồn: theo Robert G.Herndon (1997) [99]
- Mức độ liệt: Đƣợc chia làm 6 nhĩm theo theo thang điểm của Hội
đồng nghiên cứu y khoa của Anh Quốc từ 0/5 (liệt hồn tồn) đến 5/5 (sức cơ bình thƣờng).
- Vị trí chảy máu: Đƣợc chia làm 4 nhĩm theo giải phẫu trên phim cắt
lớp vi tính não: (1)Thuỳ não (2)Hạch nền
(3)Bao trong (4)Đồi thị
- Thời gian thrombin (thrombin time = TT):Thời gian thrombin là xét nghiệm thăm dị giai đoạn sau cùng của quá trình đơng máu: Giai đoạn tạo fibrin (trừ yếu tố XIII).
Thời gian thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin (do thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin).
Thời gian thrombin thay đổi tuỳ theo: Tỷ lệ fibrinogen máu; sự cĩ mặt trong huyết tƣơng các chất ức chế thrombin (nhƣ heparin) hay cĩ các chất ức chế sự trùng hợp của fibrin (nhƣ các sản phẩm thối hố của fibrinogen). Bình thƣờng: Thời gian thrombin = 15 - 18 giây. Đƣợc coi là kéo dài khi dài hơn so với chứng >5 giây.
- aPTT (activated partial thromboplastin time): Thời gian phục hồi
calci của huyết tƣơng citrat hố sau khi ủ với một lƣợng thừa kaolin (hoạt hố yếu tố tiếp xúc) và cephalin (thay thế yếu tố 3 tiểu cầu), giúp đánh giá chính xác các yếu tố khác của đƣờng đơng máu nội sinh (I, II, V, VIII, XI, XII). aPTT bình thƣờng: 25-43 giây
- INR (International Nomalized Ratio): cũng chính là tỷ lệ prothrombin
nhƣng đƣợc chuẩn hĩa. Khảo sát sự đơng máu theo con đƣờng ngọai sinh (các yếu tố II, V, VII, X và fibrinogen).
Cách tính INR:
INR=( PT Bệnh/PT Chứng) I.S.I
I.S.I (International Sentivity Index): Chỉ số độ nhạy quốc tế
ISI cĩ trị số từ 1,0 – 2,0 (tùy theo loại máy sử dụng cho phịng xét nghiệm) Chỉ số INR bình thƣờng là từ 0,9 – 1,3.
>5: Nguy cơ chảy máu rất cao.
- Dấu hiệu “đọng cản quang” ngồi mạch máu (Spot sign):
Khi chụp cắt lớp vi tính não cĩ cản quang và/hoặc CTA trong những giờ đầu sau chảy máu não, nếu thấy thuốc cản quang thốt ra khỏi lịng mạch và đọng trong ổ máu tụ, đĩ là dấu hiệu spot sign, dấu hiệu này tiên đốn máu vẫn cịn đang tiếp tục chảy, và cĩ thể nhận ra những bệnh nhân cĩ nguy cơ bị tăng thể tích ổ máu tụ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.3.Tiêu chí đánh giá
Tình trạng chảy máu não của bệnh nhân sau 72 giờ đƣợc đánh giá theo hai nhĩm: khơng tăng và cĩ tăng thể tích máu tụ (đƣợc mã hĩa lần lƣợt là 0 và 1). Thể tích máu tụ trong não tăng đƣợc qui định theo Kazui [80], và Kazuhiro Ohwaki [78]: khi V2-V1 ≥12.5 cm3 hoặc V2/V1 ≥1.4, trong đĩ V1, V2 lần lƣợt là thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính lần 1 và lần 2.
Tình trạng lâm sàng sau 72 giờ đƣợc đánh giá bằng thang điểm Glasgow, NIHSS, mRS. Thay đổi lâm sàng đƣợc đánh giá bằng cách so sánh điểm Glasgow, NIHSS, mRS lúc nhập viện và sau 72 giờ.
2.2.4. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu đƣợc tính theo cơng thức:
N = 10 x V x l/R
Trong đĩ: Nlà cỡ mẫu
Vlà số biến giả định cĩ giá tri tiên lƣợng đƣợc khảo sát R là tỉ lệ xuất hiện các tiêu chí đánh giá
10: Hệ số.
Cơng thức này đƣợc tính tốn dựa trên nguyên tắc đảm bảo ít nhất cĩ 10 bệnh nhân cĩ tiêu chí đánh giá xảy ra cho mỗi biến giả định cĩ giá trị tiên lƣợng (EPV-Events per Variable > 10) [55], [94].
Đây là cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu hồi quy đa biến với tiêu chí đánh giá phân thành hai nhĩm (ví dụ nhƣ sống và chết, tốt và xấu...)
chảy máu não trong các nghiên cứu trƣớc đây giao động rất rộng trong khoảng 7-75% [21], [22], [35], [39], [52], [58], [78], [79], [80], [122], nhƣng đa số các nghiên cứu cĩ tỉ lệ bệnh nhân cĩ tăng thể tích khối máu tụ trong giai đoạn cấp của chảy máu não từ 20-40%, do đĩ chúng tơi lấy giá trị r cho nghiên cứu này là 30%.
Cĩ 5 yếu tố giả định cĩ giá trị tiên lƣợng làm gia tăng thể tích khối máu tụ trong giai đoạn cấp của chảy máu não trong các nghiên cứu trƣớc đây về chảy máu não, bao gồm: (1) thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện ngắn, (2) tiền sử nghiện rƣợu, (3) hình dạng khối máu tụ khơng đều, (4) tỷ lệ prothrombin thấp, (5) huyết áp tâm thu lúc nhập viện ≥ 200mmHg. Do đĩ, chúng tơi lấy giá trị V cho mục tiêu nghiên cứu này là 5.
Áp dụng vào cơng thức trên, ta tính đƣợc cỡ mẫu cho nghiên cứu này là:
N = 10 x 5 x (l/0,3) = 166 (BN)
2.2.5. Qui trình tiến hành thu thập số liệu và theo dõi bệnh nhân
Sau khi bệnh nhân bị chảy máu não nhập vào bệnh viện Nhân Dân 115, thoả các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ nhƣ trên, bệnh nhân đƣợc tiến hành đánh giá nhƣ sau:
2.2.5.1. Lâm sàng
Thu thập các thơng tin về cá nhân, tiền sử và bệnh sử.
Đo huyết áp lúc nhập viện, khám và đánh giá ý thức của bệnh nhân lúc nhập viện, cĩ liệt dây thần kinh sọ số VII trung ƣơng khơng, đánh giá sức cơ tay và chân bên liệt.
Khám thần kinh: Điểm Glasgow, NIHSS, Rankin lúc nhập viện. Theo dõi ý thức bằng thang điểm Glasgow, mức độ thiếu sĩt thần kinh bằng thang điểm NIHSS, điểm Rankin sau 72 giờ.
Đo huyết áp lúc 6 giờ, sau đĩ đo huyết áp mỗi 4 giờ đến 72 giờ sau đột quỵ.
2.2.5.2. Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính não khơng cản quang lúc nhập viện, ghi nhận thời gian chụp cắt lớp vi tính lần 1, vị trí chảy máu trên phim, đặc điểm bờ khối máu tụ (đều, khơng đều), thể tích khối máu tụ.
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens SOMATOM chụp cho các bệnh nhân trong nghiên cứu.
Ổ máu tụ trong chảy máu não thƣờng cĩ hình bầu dục. Cách tính thể tích của hình bầu dục trong khơng gian 3 chiều là V = 4/3(π)(A x B x C), trong đĩ A, B, C là ba đƣờng kính lớn nhất vuơng gĩc với nhau theo ba chiều của hình bầu dục.
Năm 1996, Kothari [83] trong nghiên cứu của mình đã chuyển cơng thức V = 4/3(π)(A x B xC) thành cơng thức V = ABC/2 với A, B, C lần lƣợt là đƣờng kính của các chiều dài, rộng và cao của khối cầu, tác giả làm trịn hệ số π = 3.
Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã ghi nhận thời gian trung bình để tính thể tích ổ máu tụ bằng cơng thức ABC/2 là 38 giây với hệ số tƣơng đƣơng với phƣơng pháp đo trực tiếp bằng máy tính. Do đĩ, cơng thức ABC/2 hồn tồn cĩ thể ứng dụng trên lâm sàng để tính thể tích ổ máu tụ.
Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúng tơi tính thể tích máu tụ trong não bằng cơng thức Kothari (hoặc Broderich) V= (A x B xC)/2 [37], [83]. Trong đĩ A, B, C là ba đƣờng kính lớn nhất vuơng gĩc với nhau theo ba chiều của khối máu tụ. Đƣờng kính ngang (A) và dọc (B) của khối máu tụ đƣợc đo bằng thƣớc đo trong máy tính trên hình vi tính cắt lớp não ở mặt cắt ngang (axial), chiều cao (C) của khối máu tụ đƣợc đo bằng cách dựng hình mặt cắt đứng dọc (coronal) của hình vi tính cắt lớp não, và đo chiều cao bằng thƣớc đo trong máy tính trên hình ảnh vi tính cắt lớp não.
Khi bệnh nhân chụp vi tính cắt lớp, chúng tơi đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu bất động trong quá trình chụp, chụp hình sọ nghiêng số hố theo hƣớng đƣờng OM (Orbito- Meatal) - là đƣờng nối từ lỗ ống tai ngồi đến đuơi mắt, độ dầy mỗi lát cắt là 5mm. Kỹ thuật chụp này đƣợc thống nhất giữa hai lần chụp để đánh giá và so sánh thể tích ổ máu tụ giữa hai thời điểm lúc nhập viện và sau 72 giờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Xét nghiệm máu ngay sau khi bệnh nhân nhập viện: Số lƣợng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu, đƣờng huyết (glycemie), cholesterol tồn phần, LDL- cholesterol, HDL- cholesterol, Triglycerid, chức năng gan (AST, ALT- aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase), chức năng thận (bun, creatinine), chức năng đơng máu PT (prothrombin time), aPTT (activated partial thromboplastin time), fibrinogen, INR.
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não cĩ cản quang (CTA) trong 24 giờ đầu sau đột quỵ để xem hình ảnh thuốc cản quang cĩ thốt ra khỏi lịng mạch hay khơng (spot sign- dấu hiệu đọng thuốc cản quang), nếu cĩ thì cĩ bao nhiêu dấu hiệu đọng thuốc cản quang. Ghi nhận thời gian chụp CTA sau bao lâu kể từ lúc bị đột quỵ. Thuốc cản quang dùng để chụp mạch não cắt lớp vi tính cĩ cản quang trong nghiên cứu là Lobitridol (XENETIX 350), liều dùng là 1,5ml/kg cân nặng.
sàng xấu đi (điểm Glasgow giảm từ hai điểm trở lên) hoặc vào thời điểm 72 giờ sau đột quỵ.
Đặt V1 là thể tích máu tụ trong não trên phim cắt lớp vi tính lần đầu lúc nhập viện, và V2 là thể tích máu tụ trong não trên phim cắt lớp vi tính lần hai sau 72 giờ đột quỵ hoặc khi lâm sàng bệnh nhân xấu đi.
Thể tích máu tụ tăng khi V2-V1 ≥12.5cm3
hoặc V2/V1≥ 1.4.
Điều trị chảy máu não theo một phác đồ điều trị thống nhất trong khoa. Ghi nhận thời gian bắt đầu điều trị và loại thuốc huyết áp dùng cho từng bệnh nhân.
2.2.6. Điều trị chảy máu não trong 72 giờ đầu
Tất cả các bệnh nhân đƣợc điều trị thống nhất nhƣ sau:
2.2.6.1. Hơ hấp
Bảo vệ đƣờng thở và thơng khí đầy đủ. Loại bỏ dịch, dị vật trong mũi miệng
Cung cấp O2 qua mũi 2-4 lít/phút các trƣờng hợp PaO2<90mmHg và/hoặc SaO2< 95%.
Chỉ định đặt nội khí quản khi cĩ suy hơ hấp hoặc cĩ nguy cơ hít sặc, đề phịng hít dịch dạ dày.
2.2.6.2. Dịch truyền, điện giải, dinh dƣỡng, chăm sĩc
Điều chỉnh các rối loạn điện giải trong máu.
Đặt sonde dạ dày nuơi ăn ở BN cĩ rối loạn ý thức hoặc giảm phản xạ hầu họng. Cung cấp 2000 calo mỗi ngày (hoặc nhiều hơn nếu bệnh nhân cĩ sốt), lƣợng nƣớc qua đƣờng ăn uống và dịch truyền đầy đủ (khoảng 2 lít/ngày).
An thần ở bệnh nhân kích thích: Diazepam 10mg x 1 ống (TMC). Giảm đau, hạ sốt, kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (Fortum1gx 3 lần / ngày TMC) nếu bội nhiễm.
Chống táo bĩn, vỗ rung, băng mắt kín, nhỏ mắt bằng nƣớc muối sinh lý và vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân cĩ giảm ý thức.
2.2.6.3. Điều trị tăng huyết áp
Sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch là Nicardipin (Loxen), liều khởi đầu là 5mg/giờ, tăng liều mỗi lần lên 2,5mg/giờ trong 5 phút. Liều tối đa 15mg/giờ.
Nếu HATT > 200 mmHg hoặc HATB(MAP) > 150 mmHg: Truyền tĩnh mạch Nicardipin liên tục với liều nhƣ trên, theo dõi huyết áp mỗi 5 phút.
Nếu HATT> 180 mmHg hoặc MAP > 130 mm Hg và cĩ khả năng tăng áp lực nội sọ: Truyền tĩnh mạch Nicardipin liên tục hoặc ngắt quãng.
Nếu HATT > 180 mmHg hoặc MAP > 130 mm Hg và khơng cĩ bằng chứng tăng áp lực nội sọ: Đƣa MAP về 110 mmHg hoặc huyết áp mục tiêu 160/90 mmHg bằng cách truyền tĩnh mạch Nicardipin liên tục hoặc ngắt quãng, liều lƣợng nhƣ trên, đánh giá lại lâm sàng bệnh nhân mỗi 15 phút.
2.2.6.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ
Nằm đầu cao 30 độ.
Điều trị tăng áp lực thẩm thấu: Mannitol 20% (0,25-0,5mg/kg/4-6 giờ) nếu cĩ rối loạn ý thức, cĩ thể dùng kết hợp với Furosemide 10 mg/2-8 giờ.
Tăng thơng khí cho những bệnh nhân cĩ biểu hiện tăng áp lực nội sọ, cĩ dấu hiệu tụt kẹt não, duy trì PaCO2 <35 mmHg.
2.2.6.5. Điều trị chuyên biệt
Chống co giật: Thuốc dùng là Diazepam 10mg x 1 ống (tĩnh mạch chậm), phenytoin liều tải.
Điều trị đơng máu: Các bệnh nhân trong nghiên cứu này khơng điều trị các thuốc cầm máu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.6.6. Điều trị phẫu thuật: Xem xét phẫu thuật nếu cĩ chỉ định.
2.3. Xử lý và phân tích số liệu thống kê
Chúng tơi chia bệnh nhân thành hai nhĩm: Nhĩm cĩ tăng thể tích máu tụ và nhĩm khơng tăng thể tích máu tụ theo quy ƣớc V2-V1≥12,5cm3. Phân tích thống kê mơ tả, hồi quy đơn biến và đa biến của các yếu tố lâm sàng và
cận lâm sàng, chúng tơi sẽ nhận định đƣợc sự thay đổi về lâm sàng, các yếu tố ảnh hƣởng đến sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau nhập viện.
- Các biến số định tính đƣợc mã hĩa theo mã số 0 và 1.
- Các biến số định lƣợng đƣợc chia thành các phân nhĩm nhỏ, và đƣợc mã hĩa thành số 1,2,3… tùy theo mỗi biến.
- Số liệu đƣợc xử lý trên phần mềm Stata/SE 8.0. - Kết quả đƣợc trình bày bằng các bảng, biểu đồ.
-Với các biến định tính: So sánh hai tỷ lệ bằng kiểm định 2 để tính tốn với độ tin cậy 95%.
- Với các biến định lƣợng, phép kiểm đƣợc sử dụng là t-Student.
- Tìm yếu tố ảnh hƣởng đến sự thay đổi thể tích máu tụ trong não của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu sau nhập viện bằng phƣơng pháp phân tích hồi quy đơn biến và đa biến.
- Sau khi phân tích đơn biến, các biến quan trọng cĩ ý nghĩa trong phân tích đơn biến sẽ đƣợc đƣợc đƣa vào phân tích hồi quy đa biến nhị phân logistic để tìm các biến cĩ giá trị tiên lƣợng sau khi đã điều chỉnh theo các biến khác và đánh giá tỉ số chênh OR (odd ratio) của chúng.
Nhập viện Nằm viện - Thu thập các dữ liệu từ LS - Đo huyết áp mỗi 4 giờ - Đo huyết áp mỗi 4 giờ - Thu thập các dữ liệu từ LS - Cận lâm sàng - Chụp CLVT não khơng cản quang lần I -Chụp CTA - Điều trị chảy máu não - Hạ huyết áp
- Chụp CLVT não khơng cản quang lần II Đột quỵ 6 giờ 24 giờ 72 giờ
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Sau khi thu thập và xử lý số liệu trong nhĩm 183 bệnh nhân nghiên cứu từ tháng 1/2011- 4/2013, chúng tơi cĩ kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của mẫu bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới, thời gian nhập viện
- Tuổi: 0 .0 1 .0 2 .0 3 .0 4 D en sit y 20 40 60 80 100 Tuoi
Biểu đồ 1. Tuổi bệnh nhân
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhĩm tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét: Tuổi trung bình là 58.29 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 34 và cao nhất là 90 tuổi.
- Giới:
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỉ lệ nam và nữ
Nhận xét: 183 bệnh nhân bao gồm 124 nam (67,7%) và 59 nữ (31,3%), tỷ lệ Nam/Nữ =2/1
- Thời gian từ lúc đột quỵ đến khi nhập viện:
Biểu đồ 3.3. Thời điểm nhập viện của các bệnh nhân
Nhận xét: Thời gian từ lúc bị đột quỵ đến lúc nhập viện trung bình là 4,03 giờ, trong đĩ chỉ cĩ 10 bệnh nhân (5,4%) nhập viện trong giờ đầu tiên, 74 BN (40,4%) trong 3 giờ đầu.
- Thời điểm bị đột quỵ:
32.24% 32.24% 17.49% 18.03% 6-12GIO 12-18GIO 18-24GIO 0-6GIO (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 2. Giờ khởi bệnh
Biểu đồ 3.4. Giờ khởi phát bị đột quỵ của các bệnh nhân.
Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị đột quỵ vào ban ngày cĩ thời gian nhập viện sớm trƣớc 6 giờ sau khi khởi phát (64,48%) so với những bệnh nhân bị đột quỵ vào ban chiều và tối (35,52%).
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Biểu đồ 3.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đột quỵ chảy máu não
Nhận xét: Số bệnh nhân cĩ tiền sử tăng huyết áp gấp 4 lần số bệnh nhân khơng cĩ tiền sử tăng huyết áp (81,42% và 18.58%). Trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu, hầu nhƣ khơng cĩ bệnh nhân cĩ tiền sử bệnh tim và bệnh gan trƣớc khi bị đột quỵ chảy máu não.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
3.2.1. Lâm sàng của bệnh nhân lúc nhập viện
- Triệu chứng lúc bị đột quỵ: