vi tính não khơng cản quang và cĩ cản quang của bệnh nhân chảy máu não trên lều trong 72 giờ đầu
- Vị trí ổ máu tụ: Cĩ sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ vị trí ổ máu tụ giữa các nhĩm đƣợc chia theo vị trí nhƣ sau: hạch nền 82,5%, bao trong 2,7%, đồi thị 9,3% và thuỳ não 5,5%. Trên 85% bệnh nhân chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng. So với các nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của Nguyễn minh Hiện năm 1995 [7], tỉ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng là 48%, Nguyễn Văn Đăng năm (1997) [5] là 50%, Hịang Đức Kiệt nhận thấy tỉ lệ chảy máu thể vân bao trong là 47,1% [15], Nguyễn Liên Hƣơng là 38,6% [9]. Trong nghiên cứu của Flaherty năm 2005 tại Bắc Kentucky- Mỹ cho thấy tỉ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng là 49% [56], tác giả này cũng thống kê tỷ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng tại các nƣớc nhƣ sau: Tại thành phố Izumo của Nhật Bản là 69%, Nam Thụy Điển là 36%, Phần Lan là 49%, Pháp là 69%, Úc là 52%. Tỷ lệ chảy máu vùng bao trong - nhân xám trung ƣơng trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn so với các nghiên cứu khác, cĩ thể do mẫu nghiên cứu của chúng tơi khơng chọn bệnh nhân chảy máu não dƣới lều, mà chỉ chọn những bệnh nhân chảy máu não trên lều.
- Bờ ổ máu tụ: Tỷ lệ các khối máu tụ cĩ bờ đều (89,6%) cao hơn đáng kể so với những ổ máu tụ cĩ bờ khơng đều (10,4%). Kết quả tƣơng tự trong nghiên cứu của Fujii [58], Nguyễn Hữu Tín [21].
- Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính lần đầu: Trong 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều của chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân cĩ thể tích ổ
máu tụ nhỏ (< 15ml) chiếm đa số với 78 bệnh nhân (42,6%), 32,2% cĩ thể tích ổ máu tụ trung bình (15 - 29ml), 12,0% cĩ ổ máu tụ lớn (30 - 45 ml), và 13,1% ở những ngƣời cĩ máu tụ rất lớn (> 45ml).
- Thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần đầu: Trong 183 bệnh nhân chảy máu não nhập viện trƣớc 6 giờ sau khi khởi phát, thời gian chụp cắt lớp vi tính não lần đầu sớm nhất là 30 phút sau khởi phát, trung vị (khoảng tứ vị ) là 200(120,310) phút. Chỉ cĩ 5,8% bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tính lần đầu trƣớc 1 giờ sau khởi phát. Đa số bệnh nhân (30,3%) cĩ thời gian chụp CLVT lần đầu trong khoảng thời gian từ 5-6 giờ sau khi khởi phát.
- Thời gian chụp phim cắt lớp vi tính mạch máu não: Tỷ lệ bệnh nhân cĩ thời gian từ lúc bị đột quỵ đến khi chụp CTA < 6 giờ, 6- trƣớc 12giờ, 12- trƣớc 18giờ, 18-24 giờ tƣơng ứng là 22,4%, 31,1%, 12,6% và 33,9%. Bệnh nhân cĩ thời gian chụp cắt lớp vi tính mạch máu não trong khoảng thời gian 18-24 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất, và chỉ cĩ khoảng 1/5 bệnh nhân cĩ thời gian chụp CTA trƣớc 6 giờ, điều này cĩ thể ảnh hƣởng đến tỷ lệ xuất hiện dấu hiệu đọng thuốc cản quang trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu, vì đa số tác giả hiện nay cho rằng thời gian máu tiếp tục chảy chỉ kéo dài vài giờ sau khởi phát [77].
- Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (spot sign): Kết quả nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang trên phim mạch máu não cản quang là 20 bệnh nhân (10,9%), khơng cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang là 163 bệnh nhân (89,1%). Khi so sánh với các nghiên cứu khác nhƣ nghiên cứu của Ryan Wada (33%) [100], nghiên cứu của Josser E. Delgado Almandoz (19%) [70], tỷ lệ bệnh nhân cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn trong hai nghiên cứu này, cĩ thể do trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 22,4% bệnh nhân đƣợc chụp mạch máu não cản quang trƣớc 6 giờ, và thời gian máu tiếp tục chảy đƣợc cho là chỉ kéo dài đến vài giờ sau đột quỵ chảy máu não [77].
Chúng tơi theo qui định của Kazui [80] về định nghĩa tăng thể tích máu tụ khi: V2-V1 ≥ 12,5 hoặc V2/V1 ≥ 1,4; trong đĩ V1, V2 là thể tích máu tụ trên phim lần đầu khi nhập viện và lần thứ hai sau 72 giờ hoặc khi lâm sàng bệnh nhân xấu đi. Chúng tơi chia 183 bệnh nhân thành hai nhĩm: nhĩm cĩ tăng thể tích và nhĩm khơng tăng thể tích máu tụ sau 72 giờ. Phân tích đơn biến đƣợc thực hiện dựa trên phép thử χ2 cho các biến phân loại hoặc phép kiểm chính xác của Fisher cho các trƣờng hợp cĩ số lƣợng cá thể trong bảng 2 × 2 ít hơn năm. Các biến liên tục đƣợc phân tích bằng phép kiểm t (nhƣ tuổi, khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện, đến khi chụp CLVT, lƣợng máu tụ, số lƣợng tế bào máu) hoặc phép kiểm phi tham số Wilcoxon (cho các xét nghiệm khác). Phép kiểm Wilcoxon cũng đƣợc sử dụng trong phân tích điểm Glasgow, điểm NIHSS, mRS và điểm yếu liệt vận động (sức cơ bên liệt). Giá trị p<0,05 đƣợc coi là cĩ ý nghĩa thống kê. Sau đĩ chúng tơi thực hiện phân tích đa biến cho các bệnh nhân để xác định các yếu tố tiên đốn tăng thể tích ổ máu tụ. Chúng tơi chọn các biến quan trọng để nhập vào phân tích đa biến dựa trên cơ sở các biến cĩ giá trị p<0,05 khi phân tích đơn biến.
Hình 4.1. Thể tích máu tụ trên phim lần đầu khi nhập viện và lần thứ hai của bệnh nhân.
Nguồn: phim chụp của BN Dinh Van D, mã số bệnh nhân 12746239 trong NC này.
Trong 183 bệnh nhân, chúng tơi ghi nhận 24 bệnh nhân (13,1%) cĩ tăng thể tích máu tụ, 159 bệnh nhân (86,9%) khơng tăng thể tích máu tụ khi so sánh phim cắt lớp vi tính chụp lần 2 với lần đầu. Tỷ lệ cĩ tăng thể tích máu tụ cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Fujii và cộng sự là 14,0% [58]. Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ là 3% [31], 7% [52], 14,3% [59], 20% [80], 21% [78], 21,1% [21], 26% [39], 28% [100], đến 37,3% [22]. Thời gian máu tiếp tục chảy sau chảy máu não vẫn cịn chƣa thống nhất và chƣa đƣợc xác định. Thời gian máu chảy sau chảy máu não thƣờng đƣợc cho là sẽ chấm dứt trong vài phút đến một giờ [76]. Herbstein và Schaumburg [64] đã tiêm hồng cầu gắn Cr-51 vào 11 bệnh nhân bị chảy máu não cĩ tăng huyết áp giữa 1-2 và 4-5 giờ sau khi khởi phát. Kiểm tra bệnh nhân sau khi chết cho thấy khơng cĩ hoạt động đáng kể trong các ổ tụ máu, điều này cho thấy máu đã khơng cịn tiếp tục chảy trong vịng ít nhất 2-5 giờ sau khi khởi phát. Ngƣợc lại, Mizukami và cộng sự [89] nghiên cứu 7 bệnh nhân chảy máu não đƣợc chụp động mạch não trong thời gian từ 1,5 đến 7 giờ sau khi khởi phát, thấy cĩ sự thốt mạch của thuốc cản quang từ động mạch đậu vân bên. Các tác giả này kết luận rằng chảy máu từ động mạch bị vỡ vẫn tiếp tục xảy ra sau đĩ trong vài giờ, nhất là ở những bệnh nhân diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong. Broderick [35] nghiên cứu 8 bệnh nhân chảy máu não, bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tính trong vịng 2,5 giờ sau khởi phát triệu chứng và vài giờ sau đĩ. Cĩ 6 bệnh nhân (75%) cĩ khối lƣợng máu tăng lên đáng kể (≥43%) giữa hai lần chụp cắt lớp vi tính, và các bệnh nhân này cĩ biểu hiện suy giảm về thần kinh. Fujii và cộng sự [59] nghiên cứu 419 bệnh nhân chảy máu não, bệnh nhân đƣợc chụp CLVT não đầu tiên trong vịng 24 giờ sau khi khởi phát và lần thứ hai trong vịng 24 giờ từ khi nhập viện. 60 bệnh nhân (14,3%) trên CLVT não thứ hai cĩ sự gia tăng thể tích máu tụ, và tác giả này ghi nhận rằng tỷ lệ tăng thể tích máu tụ giảm theo thời gian. Đã cĩ một số nghiên cứu cho thấy chảy máu vẫn cĩ thể tiếp tục và kéo dài hơn 6 giờ sau khi khởi phát [43], [52], [77].