+ Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não:
- Tiền sử tăng huyết áp: 19 bệnh nhân cĩ tiền sử tăng huyết áp cĩ tăng thể tích máu tụ (79,1%) cao hơn đáng kể so với 5 bệnh nhân khơng cĩ tiền sử tăng huyết áp (20,8%), nhƣng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,78.
- Tiền sử tiểu đƣờng: Chỉ 1 bệnh nhân cĩ tiền sử tiểu đƣờng cĩ tăng thể tích máu tụ (4,1%), 23 bệnh nhân khơng cĩ tiền sử tiểu đƣờng (95,8%), sự khác biệt này cũng khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=1,00.
- Tiền sử bệnh tim: Tồn bộ 24 bệnh nhân cĩ tăng thể tích máu tụ khơng cĩ tiền sử bệnh tim mạch, vì trong nhĩm nghiên cứu, chỉ cĩ 2 bệnh nhân (1,09%) cĩ tiền sử bệnh tim mạch, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=1,00.
- Tiền sử bệnh gan: Cũng nhƣ tiền sử bệnh tim, tồn bộ 24 bệnh nhân cĩ tăng thể tích máu tụ khơng cĩ tiền sử bệnh gan, vì trong nhĩm nghiên cứu, chỉ cĩ 1 bệnh nhân (0,5%) cĩ tiền sử bệnh gan, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=1,00.
- Tiền sử hút thuốc lá: 14 bệnh nhân cĩ hút thuốc lá cĩ tăng thể tích máu tụ (56,3%), cao hơn so với 10 bệnh nhân khơng cĩ tiền sử hút thuốc lá (43,7%), nhƣng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,75.
- Tiền sử uống rƣợu: Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở bệnh nhân cĩ uống rƣợu (62,5%) cao hơn so với những bệnh nhân khơng cĩ uống rƣợu (37,5%), nhƣng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,59.
+ Khoảng thời gian giữa khởi phát và nhập viện: Khoảng thời gian giữa khởi phát và nhập viện cĩ nghĩa là khoảng thời gian từ khi xuất hiện của các triệu chứng thần kinh đầu tiên đến thời điểm nhập viện. Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ thời gian nhập viện < 1 giờ, 1-<2giờ, 2-<3, 3- <4, 4-<5, và 5- 6 giờ sau khi khởi phát tƣơng ứng là 8,3%, 20,8%, 16,6%, 16,6% , 20,8% và 16,6%. Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ tăng thể tích máu tụ khơng khác nhau giữa các nhĩm về thời gian nhập viện với p=0,72.
+ Các triệu chứng khi khởi phát:
Khơng cĩ sự khác nhau giữa hai nhĩm cĩ tăng và khơng tăng thể tích máu tụ về các triệu chứng khi khởi phát nhƣ chống váng, đau đầu, nơn ĩi, co giật, rối loạn ngơn ngữ với pvalue lần lƣợt là 0,75; 0,45; 0,05; 1,00; và 0,13.
Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở bệnh nhân liệt bên trái là 17 bệnh nhân (70,8%) cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân liệt bên phải (7 bệnh nhân: 29,1%), sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,043.
+ Ý thức : Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ rối loạn ý thức chia theo thang điểm Glasgow ≤8, 9-12, 13-15 điểm lúc nhập viện tƣơng ứng là 3/7, 6/43, và 15/133 bệnh nhân. Chúng tơi ghi nhận tỷ lệ tăng thể tích máu tụ khơng cĩ sự khác nhau giữa các nhĩm ý thức lúc nhập viện với p=0,06.
+ Cĩ sự khác biệt về điểm số các triệu chứng thần kinh lúc nhập viện khi đánh giá bằng ba thang điểm Glasgow, NIHSS, mRS ở hai nhĩm cĩ và khơng tăng thể tích máu tụ. Sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p lần lƣợt là 0,027, 0,023, và 0,031(bảng 3.24).
+ Huyết áp tâm thu: Khi đánh giá huyết áp lúc nhập viện, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu lúc nhập viện tăng nhẹ (140-159 mmHg), những ngƣời cĩ cao huyết áp tâm thu trung bình (160-179 mmHg), và những ngƣời cĩ huyết áp tâm thu rất cao (≥180 mmHg) tƣơng ứng là 25% (6 BN), 45,8% (11BN), và 29,1% (7 BN). Cĩ sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ tăng thể tích máu tụ với giá trị cao huyết áp tâm thu khi nhập viện với p=0,022 (bảng 3.18).
- Sau khi nhập viện trong 72 giờ, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu bình thƣờng (<140 mmHg), những ngƣời cĩ tăng huyết áp tâm thu nhẹ (140-159 mmHg), những ngƣời cĩ tăng huyết áp tâm thu vừa (160-179 mmHg), và những ngƣời cĩ huyết áp tâm thu rất cao (≥ 180 mmHg) tƣơng ứng là 20,8%, 54,1%, 20,8% và 4,1% (bảng 3.24). Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ cao đáng kể (13/77 BN) trong nhĩm bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu tăng nhẹ (140-159 mm Hg) khi nhập viện, sự khác biệt về tỷ lệ này ở các nhĩm là cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,000 bằng kiểm định Fisher’s exact. Trong nghiên cứu của Kazui [79], tăng thể tích máu tụ ở nhĩm bệnh nhân cĩ HATT lúc nhập viện ≥ 200 mmHg cĩ tỷ lệ khác biệt đáng kể giữa hai nhĩm.
Bảng 4.4. So sánh các trị số huyết áp trung bình trong 72 giờ đầu giữa hai nhĩm khơng và cĩ tăng thể tích máu tụ.
HA (mmHg) Khơng tăng V Cĩ tăng V p
HATT Trung bình trong 72giờ 137 146 0.0016
HATTr Trung bình trong 72giờ 80 85 0.0001
HATB: (HA TRUNG BÌNH) 99 105 0.0003
Khi so sánh mức huyết áp trung bình giữa hai nhĩm cĩ và khơng cĩ tăng thể tích máu tụ, chúng tơi ghi nhận cĩ sự khác nhau rõ rệt về huyết áp giữa hai nhĩm, về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng và cả huyết áp trung bình. Trong 72 giờ đầu, nhĩm cĩ tăng thể tích máu tụ cĩ huyết áp tâm thu trung bình >140 mmHg, so với nhĩm khơng tăng thể tích máu tụ cĩ huyết áp tâm thu trung bình <140 mmHg, sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,0016 (bảng 4.35). Trong nghiên cứu của Fujii [58], kết quả cho thấy tỷ lệ tăng thể tích máu tụ tăng đáng kể với giá trị cao huyết áp tâm thu sau khi nhập viện, với tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu <145 mmHg, 145-160 mm Hg, >160-175 mm Hg, và ≥ 175 mmHg tƣơng ứng là 6,5%, 13,0%, 14,1%, và 21,7%.
+ Đặc điểm ổ máu tụ trên phim cắt lớp vi tính:
- Vị trí ổ máu tụ: Mặc dù cĩ sự khác biệt đáng kể về vị trí ổ máu tụ giữa các nhĩm bệnh nhân đƣợc phân loại theo vị trí nhƣ trên, nhƣng khơng cĩ sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ tăng thể tích máu tụ giữa các nhĩm về vị trí ổ chảy máu ở thuỳ não, hạch nền, bao trong, và đồi thị với p= 0,26 (bảng 3.21). Kết quả này tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Fujii [58].
- Bờ ổ máu tụ: Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ trong các khối máu tụ cĩ bờ khơng đều (9/19) cao hơn đáng kể so với những ổ máu tụ cĩ bờ đều (15/164) với p=0,000 (bảng 3.21). Kết quả này tƣơng tự trong nghiên cứu của Fujii [58].
Hình 4.2. Bờ ổ máu tụ khơng đều là yếu tố tiên đốn khả năng tăng thể tích máu tụ cao hơn so với những ổ máu tụ cĩ bờ đều.
Nguồn: CLVT lúc nhập viện và lần chụp thứ hai của BN Nguyễn Văn Th, mã số bệnh nhân 12739065 trong nghiên cứu này.
- Thể tích máu tụ trên phim cắt lớp vi tính lần đầu: Mối quan hệ giữa tăng thể tích máu tụ và thể tích ổ tụ máu đã đƣợc kiểm tra trong 183 bệnh nhân bị chảy máu não trên lều của chúng tơi. Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ là 20,8% ở những bệnh nhân cĩ thể tích ổ máu tụ nhỏ (< 15 ml), 29,1% ở những ngƣời cĩ ổ máu tụ trung bình (15 - 29ml), 16,6% ở những ngƣời cĩ ổ máu tụ lớn (30 - 45 ml), và 33,3% ở những ngƣời cĩ máu tụ rất lớn (> 45 ml). Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ tăng lên đáng kể với sự gia tăng về thể tích của ổ máu tụ trên phim chụp cắt lớp vi tính lần đầu với p=0,008 (bảng 3.21). Kết quả cũng tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Fujii [58].
- Thời gian chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA): Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những nhĩm bệnh nhân cĩ thời gian từ lúc bị đột quỵ đến khi chụp CTA < 6 giờ, 6- trƣớc 12 giờ, 12- trƣớc 18 giờ, 18-24 giờ tƣơng ứng là 37,5%, 29,1%, 0,0% và 33,3%. Tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở các nhĩm cĩ thời gian chụp cắt lớp vi tính mạch máu não khác nhau khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,082 (bảng 3.21).
- Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (spot sign): Kết quả nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận tỷ lệ tăng thể tích máu tụ chiếm 18 trong 163 bệnh nhân khơng cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang (75%), 6 trong 20 bệnh nhân cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang (25%). Khi phân tích đơn biến, sự khác biệt này là cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,014 (bảng 3.21). Kết quả tƣơng tự nhƣ trong nghiên cứu của Ryan Wada [100] (p=0,0001), và Josser E. Delgado Almandoz [70] (p<0,0001).
Hình 4.3. Dấu hiệu đọng thuốc cản quang (Spot sign) trên phim cắt lớp vi tính mạch não là một yếu tố tiên đốn khả năng tăng thể tích máu tụ.
Nguồn: CLVT lúc nhập viện, CTA và CLVT lần thứ hai của BN Đỗ Kim T, mã số bệnh nhân 11686797 trong nghiên cứu này.
Bảng 4.5. Sự khác biệt về trị số trung bình các thơng số xét nghiệm máu giữa hai nhĩm bệnh nhân cĩ và khơng cĩ tăng thể tích máu tụ.
STT Xét nghiệm Khơng tăng V Cĩ tăng V P value
1 Hồng cầu 4.661.000 4.762.000 0.416 2 Hct 41.2 41.8 0.493 3 Hb 13.9 14.5 0.123 4 Bạch cầu 10.022 11.712 0.033 5 Tiểu cầu 244.865 244.458 0.979 6 AST 41.9 43.0 0.887 7 ALT 36.2 32.9 0.692 8 PT 13.0 13.2 0.680 9 aPTT 27.9 26.7 0.379 10 INR 1.1 1.0 0.739 11 Fibrinogen 3.11 2.87 0.189 12 Glycemie 120.39 146.25 0.027 13 BUN 13.89 10.57 0.054 14 Creatinine 0.91 0.83 0.279 15 Cholesterol TP 200.42 196.16 0.683 16 LDL 113.56 110.08 0.620 17 HDL 46.10 48.04 0.405 18 TGR 46.10 48.04 0.405
Số lƣợng bạch cầu và mức đƣờng huyết trong các BN cĩ tăng thể tích máu tụ tăng cao hơn ở những BN khơng cĩ tăng thể tích máu tụ, sự khác biệt này là cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,033 và 0,027. Kết quả này tƣơng tự trong nghiên cứu của Kazui và cộng sự [79] khi thấy rằng đƣờng huyết lúc nhập viện ≥ 141 mg/dl là một yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích máu tụ trong não.
Cịn theo Fisher (1971), đƣờng huyết lúc nhập viện ≥200mg/dl sẽ làm nặng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân chảy máu não trong giai đoạn cấp (Trích theo Badjatia N., Rosand J. (2005) [30]).
4.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến gia tăng thể tích máu tụ
Với sự hiện diện của mối tƣơng quan giữa các yếu tố kết hợp với tăng thể tích máu tụ, chúng tơi phân tích hồi qui đa biến để xác định các yếu tố dự báo độc lập của sự tăng thể tích máu tụ. Trong phân tích đơn biến cho thấy sự hiện diện của 14 yếu tố cĩ liên quan đến tăng thể tích máu tụ, trong đĩ chúng tơi chọn ra 9 yếu tố quan trọng cĩ liên quan đến tăng thể tích máu tụ là: (1) glasgow lúc nhập viện, (2) NIHSS lúc nhập viện, (3) Rankin lúc nhập viện, (4) huyết áp tâm thu lúc nhập viện, (5) thể tích ổ máu tụ, (6) bờ ổ máu tụ, (7) dấu hiệu đọng thuốc cản quang, (8) bạch cầu/máu, và (9) đƣờng/ máu để đƣa vào phân tích đa biến cùng với biến phụ thuộc là tăng thể tích máu tụ.
Kết quả (bảng 3.26): Phân tích đa biến cho thấy cĩ 2 yếu tố tiên lƣợng độc lập với tăng thể tích máu tụ là: (1) hình dạng của khối máu tụ cĩ bờ khơng đều (OR= 0,19; p=0,005), và (2) cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang trên phim cắt lớp vi tính mạch não (OR=2,41; p= 0,044).
Để xác định thể tích của khối máu tụ là một yếu tố tiên đốn độc lập với tăng thể tích máu tụ hay khơng, chúng tơi cũng thực hiện một phân tích đa biến gồm 9 biến, trong đĩ cĩ thể tích máu tụ trên phim chụp lần 1. Phân tích này cho thấy thể tích của khối máu tụ ban đầu khơng liên quan với tăng thể tích máu tụ (OR=1,01; p = 1,02) trong số 9 yếu tố đánh giá. Tƣơng tự nhƣ thể tích máu tụ, các biến khác trong phân tích đa biến (cụ thể là Glasgow lúc nhập viện, NIHSS lúc nhập viện, Rankin lúc nhập viện, huyết áp tâm thu lúc nhập viện, bạch cầu/máu, và đƣờng/ máu) khơng phải là yếu tố tiên đốn độc lập với tăng thể tích máu tụ.
Nhƣ vậy trong nghiên cứu này, chúng tơi xác định đƣợc hai yếu tố cĩ tiên lƣợng độc lập với tăng thể tích máu tụ là: (1) hình dạng của khối máu tụ
trên phim cắt lớp vi tính não cĩ bờ khơng đều, và (2) cĩ dấu hiệu đọng thuốc cản quang trên phim cắt lớp vi tính mạch máu não. So với các nghiên cứu trƣớc đây, nhƣ nghiên cứu của Fujii [58], ngồi yếu tố hình dạng của khối máu tụ trên phim cắt lớp vi tính cĩ bờ khơng đều, tác giả này cịn ghi nhận 4 yếu tố khác cĩ tiên lƣợng độc lập với tăng thể tích máu tụ là: (1) thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến khi nhập viện sớm (trƣớc 6giờ), (2) lƣợng rƣợu tiêu thụ trong ngày cao, (3) rối loạn ý thức lúc nhập viện, và (4) nồng độ fibrinogen thấp. Về dấu hiệu đọng thuốc cản quang (spot sign), kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi tƣơng tự với hai nghiên cứu của Ryan Wada [100] và Josser E, Delgado Almandoz [70] khi cho rằng dấu hiệu đọng thuốc cản quang là yếu tố tiên lƣợng độc lập với sự gia tăng thể tích khối máu tụ.
Xác định mức huyết áp thích hợp nhất để điều trị chảy máu não trong giai đoạn cấp
Qua nghiên cứu này chúng tơi nhận thấy:
+ Khi nhập viện: cĩ sự gia tăng đáng kể tỷ lệ tăng thể tích máu tụ với giá trị cao huyết áp tâm thu khi nhập viện với p=0,022 (bảng 3.18). Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu bình thƣờng (<140 mmHg), những ngƣời cĩ tăng huyết áp nhẹ (140-159 mmHg), những ngƣời cĩ cao huyết áp tâm thu vừa ( 160-179 mmHg), và những ngƣời cĩ huyết áp tâm thu rất cao (≥180 mmHg) tƣơng ứng là 20,8%, 54,1%, 20,8% và 4,1% (bảng 3.19), sự khác biệt về tỷ lệ này ở các nhĩm cĩ ý nghĩa thống kê với p=0,000 bằng kiểm định Fisher’s exact, nhƣng chúng tơi ghi nhận khơng phải tỷ lệ tăng thể tích máu tụ tăng tƣơng ứng với mức tăng huyết áp, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ tăng đáng kể (13/77 BN) trong nhĩm bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu tăng nhẹ (140-159 mmHg) khi nhập viện. Trong nghiên cứu của Kazui [79], tăng thể tích máu tụ ở nhĩm bệnh nhân cĩ HATT lúc nhập viện ≥ 200 mmHg cĩ tỷ lệ khác biệt đáng kể giữa hai nhĩm. Trong nghiên cứu của Fujii [58], kết quả cho thấy khi nhập
viện, tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu <150 mm Hg, 150-175 mm Hg, > 175-200 mm Hg, và > 200 mm Hg tƣơng ứng là 8,4%, 13,6%, 14,3%, và 21,5%. Tác giả này kết luận cĩ sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ tăng thể tích máu tụ với giá trị cao huyết áp tâm thu khi nhập viện.
+ Sau khi nhập viện: Khi so sánh mức huyết áp trung bình giữa hai nhĩm cĩ và khơng cĩ tăng thể tích máu tụ, chúng tơi ghi nhận cĩ sự khác nhau rõ rệt về huyết áp giữa hai nhĩm, về huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng và cả huyết áp trung bình (bảng 4.4).
Qua phân tích so sánh này cho thấy ở những bệnh nhân cĩ huyết áp cao trong quá trình điều trị, nguy cơ gia tăng thể tích máu tụ sẽ cao hơn so với những bệnh nhân cĩ huyết áp thấp về cả 3 trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng và cả huyết áp trung bình.
Trong nghiên cứu của Fujii [58], kết quả cho thấy tỷ lệ tăng thể tích máu tụ tăng đáng kể với giá trị cao huyết áp tâm thu sau khi nhập viện, với tỷ lệ tăng thể tích máu tụ ở những bệnh nhân cĩ huyết áp tâm thu <145 mmHg, 145-160 mmHg, >160-175 mmHg, và ≥ 175 mmHg tƣơng ứng là 6,5%, 13,0%, 14,1%, và 21,7%.
Bảng 4.6. Tĩm tắt các nghiên cứu khác về ảnh hưởng của huyết áp đến tiên lượng của bệnh nhân chảy máu não.
Nghiên cứu Số BN Tiêu chí đánh giá Kết quả
Qureshi (1999) [95]
105 Hiệu quả của giảm HATB trong 24 giờ đầu trên tỷ lệ tử vong và tàn phế khi hiệu chỉnh với GCS và thể tích máu tụ
Nghiên cứu Số BN Tiêu chí đánh giá Kết quả
Meyer (1962) [88]
167 Tỷ lệ tử vong sau 6 tuần trên 2 nhĩm chảy máu não cĩ và khơng điều trị thuốc HA, đƣa HATT đến mức 160- 180mmHg. Huyết áp thấp tốt Dandapani (1995) [46] 87 Tỷ lệ tử vong và tàn phế nặng khi so sánh 2 nhĩm chảy máu não