Xỏc định cỡ số khớp dự kiến dựa vào tỷ lệ phúng đại hỡnh ảnh XQ trung bỡnh để xỏc định mức độ chớnh xỏc của phương phỏp khi sử dụng tỷ lệ phúng đại này.
+ Tiến hành xỏc định cỡ số khớp theo tỷ lệ phúng đại của từng hỡnh ảnh XQ theo kỹ thuật được mụ tả bởi Franco F.N. (2010) [55].
In hỡnh ảnh chuụi khớp và ổ cối nhõn tạo theo tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ lờn giấy búng kớnh.
Đặt giấy búng kớnh cú hỡnh ảnh chuụi khớp, ổ cối nhõn tạo cú cựng tỷ lệ phúng đại với hỡnh ảnh XQ chồng hỡnh lờn hỡnh ảnh XQ để xỏc định cỡ số chuụi và ổ cối dự kiến trước phẫu thuật.
* Xỏc định cỡ số ổ cối nhõn tạo và tõm xoay của khớp
Ảnh 2.2. Xỏc định cỡ số ổ cối nhõn tạo
(BN Vũ Trung K., 37T, SBA: 20026)
Trờn phim chụp thẳng, kẻ đường thẳng ngang đi qua gúc dưới hai ổ cối. Đặt giấy búng kớnh cú hỡnh ảnh ổ cối nhõn nhõn tạo với tỷ lệ phúng đại tương ứng lờn hỡnh ảnh ổ cối trờn XQ sao cho bờ dưới của ổ cối nhõn tạo nằm trờn đường thẳng đi qua gúc dưới hai ổ cối. Hỡnh ảnh ổ cối nhõn tạo nghiờng một gúc 45º so với đường này. Cỡ số của ổ cối nhõn tạo được chọn là cỡ số chồng hỡnh hết được cả đỏy ổ cối, gúc trờn của ổ cối nhõn tạo được trần ổ cối che phủ vừa kớn. Điểm giữa của miệng ổ cối nhõn tạo chớnh là tõm xoay của khớp.
* Xỏc định cỡ số chuụi khớp:
Kẻ trục của ống tủy XĐ đi qua tõm của ống tủy. Đặt chồng hỡnh chuụi khớp nhõn tạo cú tỷ lệ phúng đại tương ứng với tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ lờn ống tủy XĐ trờn XQ sao cho trục của hỡnh chuụi khớp trựng với trục của ống tủy XĐ đó vẽ trước, vạch ngăn cỏch giữa chuụi và cổ trựng với vị trớ cắt cổ XĐ (trờn đỉnh MCN 10 - 12mm).
Xỏc định mức độ chi ngắn ớt nhất, ngắn nhiều nhất và mức ngắn trung bỡnh cho nhúm nghiờn cứu.
Ảnh 2.3. Xỏc định mức độ ngắn chi so với bờn lành
2.2.3.2. Xỏc định khoảng cỏch từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tõm xoay của khớp hỏng bờn lành
Ảnh 2.4. Đo khoảng cỏch từ tõm xoay khớp hỏng đến đỉnh mấu chuyển nhỏ
(BN. Ngụ Bỡnh Q., 29T, SBA: 33927).
Xỏc định tõm xoay của khớp hỏng bờn lành, đo khoảng cỏch từ đỉnh MCN đến tõm xoay khớp hỏng nhõn tạo với tỷ lệ phúng đại của phim XQ. Khoảng cỏch này là khoảng cỏch từ tõm chỏm nhõn tạo đến đỉnh MCN phải phục hồi trong mổ ở bờn tổn thương.
2.2.4. Loại khớp sử dụng
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi sử dụng khớp hỏng toàn phần khụng XM của Johnson and Johnson.
2.2.5. Kỹ thuật
* Vụ cảm: gõy tờ tủy sống, tờ ngoài màng cứng bằng Marcain.
* Tư thế bệnh nhõn: nằm nghiờng về bờn đối diện. Cố định được đặt để đảm
bảo cho BN khụng bị thay đổi tư thế trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
* Bộc lộ khớp hỏng
Rạch da dài 10 - 14cm theo trục chi ở mặt trước ngoài MCL hướng lờn gai chậu sau trờn (đường Hardinge cải tiến). Rạch cõn và cơ căng cõn đựi theo
trục của thõn XĐ gúc 30º.
+ Dựng dụng cụ hỡnh chữ T chuyờn dụng lấy bỏ chỏm.
Đối với cỏc trường hợp khụng bị góy cổ xương đựi:
+ Làm đựi khộp, gấp và xoay ngoài để đỏnh bật chỏm ra trước.
+ Cắt CXĐ ở vị trớ trờn đỉnh MCN 10 – 12mm với đường cắt tạo với trục thõn XĐ gúc 30º.
+ Lấy bỏ khối cổ chỏm XĐ, gửi xột nghiệm tế bào. + Đưa chi dưới về vị trớ ban đầu.
Cắt sửa lại viền bao khớp, lấy bỏ cỏc tổ chức thoỏi húa.
* Bộc lộ ổ cối, doa và cố định ổ cối nhõn tạo:
Đặt Hohmann ở bờ trước và bờ trước dưới ổ cối, đúng một đinh steinmann ở bờ sau trờn ổ cối, bộc lộ ổ cối. Cắt bỏ dõy chằng trũn, doa lấy hết sụn khớp, tạo khuụn cho ổ cối nhõn tạo từ cỡ nhỏ đến cỡ lớn đến khi lộ lớp xương dưới sụn.
Đặt ổ cối nhõn tạo với cỡ số bằng hoặc lớn hơn một số so với cỡ số đó doa, ổ cối nghiờng xuống dưới một gúc 40 - 45º và hướng ra trước 10 - 15º. Ổ cối nhõn tạo phải được đúng sỏt xương đỏy ổ cối và được che phủ thỏa đỏng bởi xương ở bờ trờn ổ cối.
Bắt vớt cố định. Lắp lút ổ cối.
* Tạo khuụn chứa chuụi và đúng chuụi khớp vào lũng ống tủy xương đựi
Đưa đựi gấp, khộp và xoay ngoài 90º, mặt phẳng ngang của khớp gối song song với bàn phẫu thuật. Đặt Hohmann ở sau MCL, nõng mặt cắt ở CXĐ lờn cao. Mở vào ống tủy.
Rỏp ộp xương xốp ra xung quanh tạo khuụn cho chuụi trong lũng ống tủy từ số nhỏ đến số lớn đến khi sỏt tới vỏ xương. Khi rỏp chưa tới cỡ số đó xỏc định trước phẫu thuật mà đó chặt tay thỡ kiểm tra lại hướng của rỏp đó thực sự đỳng hướng chưa để điều chỉnh lại hướng và tăng cỡ số khi cần thiết.
Lắp thử chỏm để lựa chọn loại chỏm đảm bảo sao cho khoảng cỏch từ tõm chỏm thử tới đỉnh MCN (ảnh 2.5) bằng với khoảng cỏch này ở chõn lành đó được xỏc định trờn phim XQ trước phẫu thuật.
Ảnh 2.5. Lựa chọn chỏm cú khoảng cỏch từ tõm chỏm đến đỉnh mấu chuyển nhỏ bằng với khoảng cỏch này ở chõn lành đó xỏc định trờn X quang trước mổ. bằng với khoảng cỏch này ở chõn lành đó xỏc định trờn X quang trước mổ.
(BN. Vũ Trung K., 37t, SBA: 20026)
Nắn khớp với chuụi và chỏm thử đó lựa chọn, căn cứ vào mức độ căng và dấu hiệu pớt tụng để quyết định lựa chọn độ nụng - sõu của chỏm.
Nắn chỉnh lại khớp. Kiểm tra dấu hiệu pớt tụng và so sỏnh mức độ cao thấp của hai gối ở cựng một tư thế gối gấp 90º.
Đặt dẫn lưu khớp kớn, hỳt ỏp lực õm; khõu phục hồi lại bao khớp.
Khõu cố định lại điểm bỏm cơ mụng nhỏ, mụng nhỡ. Phục hồi lại cơ căng cõn đựi và cõn đựi. Đúng vết mổ hai lớp. Sau phẫu thuật cố định chi duỗi, dạng, xoay trong.
2.2.6. Chăm súc sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật, cho BN dựng một đợt khỏng sinh, cỏc thuốc giảm đau, giảm sưng nề. Cho BN ngồi dậy sau 24 giờ. Dẫn lưu được rỳt sau 48 giờ. Chụp XQ sau phẫu thuật để kiểm tra kết quả là rất quan trọng.
Bệnh nhõn cú thể tập đứng dậy và bước những bước đầu tiờn nhanh nhất là vào ngày thứ hai với sự hỗ trợ của nạng. Hướng dẫn cho BN cỏch thức tập cỏc bước đi tựy theo khớp được thay là bờn phải hay bờn trỏi.
2.2.7. Đỏnh giỏ kết quả
Đỏnh giỏ kết quả dựa vào cả lõm sàng và XQ.
Trước khi ra viện, tất cả cỏc BN đều được chụp XQ kiểm tra, đỏnh giỏ kết quả sau phẫu thuật ở tư thế đứng.
2.2.7.1. Đỏnh giỏ mức độ chớnh xỏc của kỹ thuật xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật
Cỏc TH cú kết quả sau phẫu thuật: chuụi khụng cao, khụng thấp, nằm khớt, chặt trong lũng ống tủy, khụng cú dấu hiệu lỏng, XĐ khụng bị vỡ. Ổ cối nhõn tạo nằm ỏp sỏt đỏy ổ cối, khụng tụt quỏ sõu hoặc nhụ quỏ cao, khụng cũn đường viền khe khớp. Cỡ số đó sử dụng thực tế được so sỏnh với cỡ số dự kiến trước phẫu thuật để xỏc định mức độ chớnh xỏc của phương phỏp.
So sỏnh mức độ chớnh xỏc của phương phỏp xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật sử dụng tỷ lệ phúng đại riờng biệt cho từng TH và phương phỏp sử dụng tỷ lệ phúng đại trung bỡnh với cỡ số chuụi và ổ cối nhõn tạo sử dụng trong phẫu thuật.
2.2.7.2. Đỏnh giỏ kết quả gần (<3 thỏng)
Đỏnh giỏ diễn biến vết mổ (mỏu tụ, nhiễm khuẩn nụng, nhiễm khuẩn sõu), cỏc biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Nhận xột vị trớ, hướng của cỏc thành phần khớp nhõn tạo.
* Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo:
Thống kờ cỡ số ổ cối nhõn tạo được sử dụng trong phẫu thuật.
Thống kờ số lượng ổ cối nhõn tạo sử dụng trong phẫu thuật đỳng về cỡ số đó dự kiến (trờn dưới một cỡ số và trờn dưới hai cỡ số). Ổ cối được xỏc định là đỳng cỡ số khi cú đường kớnh (cỡ số) bằng với khoảng cỏch từ gúc dưới ổ cối đến gúc trờn ổ cối.
Đỏnh giỏ mức độ chớnh xỏc của cỡ số ổ cối được xỏc định trước phẫu thuật. Đỏnh giỏ là đỳng khi trựng với ổ cối được sử dụng trong phẫu thuật.
Đo khoảng cỏch từ gúc dưới của ổ cối nhõn tạo đến đường liờn gúc dưới ổ cối để xỏc định vị trớ cao – thấp của ổ cối nhõn tạo (ảnh 2.6).
Ảnh 2.6. Đo xỏc định vị trớ cao – thấp của ổ cối nhõn tạo
(BN. Vũ Văn L., 41t, SBA: 6756).
Đo khoảng cỏch từ tõm xoay của khớp hỏng nhõn tạo sau phẫu thuật đến đường thẳng đứng đi qua gúc dưới xương ổ cối cựng bờn so với bờn lành để xỏc định mức độ nụng – sõu của ổ cối nhõn tạo (ảnh 2.7).
Xỏc định gúc nghiờng của ổ cối nhõn tạo so với đường đi qua 2 gúc dưới ổ cối trờn phim thẳng (ảnh 2.8).
Ảnh 2.7. Đo xỏc định vị trớ nụng – sõu của ổ cối nhõn tạo
Đỏnh giỏ mức độ che phủ ổ cối nhõn tạo bởi trần ổ cối. Gúc trờn của ổ cối nhõn tạo được che phủ thỏa đỏng khi gúc trờn của ổ cối nhõn tạo bằng với mộp xương của bờ trờn ổ cối.
Đỏnh giỏ mức độ tiếp xỳc của ổ cối nhõn tạo với xương chậu. Ổ cối được đỏnh giỏ là tiếp xỳc tốt khi khụng cũn khe khớp trờn phim x quang.
Đỏnh giỏ kết quả chung cho kỹ thuật đặt ổ cối. Ổ cối được đỏnh giỏ là được đặt tốt khi đỳng vị trớ, đỳng hướng, tiếp xỳc tốt với xương chậu và được trần ổ cối che phủ vừa kớn.
Ảnh 2.8. Xỏc định gúc nghiờng của ổ cối nhõn tạo
(BN. Đoàn Quang S., 47t, SBA: 22503).
* Đỏnh giỏ chuụi khớp:
Thống kờ cỡ số chuụi được sử dụng trong phẫu thuật.
Thống kờ số lượng chuụi khớp được lựa chọn đỳng trong phẫu thuật so với cỡ số chuụi xỏc định trước phẫu thuật. Cỡ số chuụi được lựa chọn đỳng khi chuụi cú vị trớ đỳng và được cố định tốt trong ống tủy XĐ. Đỏnh giỏ mức độ chớnh xỏc của cỡ số chuụi khớp xỏc định trước phẫu thuật. Kết quả được
cỏch này lớn hơn 12mm là chuụi khớp bị cao (ảnh 2.9).
Nhận xột độ nghiờng của chuụi khớp so với trục của ống tủy xương đựi. Chuụi khớp được đỏnh giỏ là đỳng trục khi trục của chuụi trựng với trục của ống tủy XĐ. Khi trục của chuụi tạo với trục ống tủy XĐ một gúc về phớa trong là chuụi ngả trong, khi trục của chuụi tạo với trục của ống tủy XĐ một gúc về phớa ngoài là chuụi ngả ngoài. Đo gúc tạo bởi trục của chuụi và trục của ống tủy XĐ (ảnh 2.10).
Ảnh 2.9. Xỏc định mức độ nụng – sõu của chuụi khớp trong lũng ống tủy
(BN. Trần Thế Th., 66t, SBA: 28333).
Đỏnh giỏ mức độ cố định của chuụi trong lũng ống tủy XĐ, xỏc định mức độ lỏng của chuụi thụng qua khe sỏng giữa chuụi và thành ống tủy trờn phim thẳng [118]:
- Chuụi khớp được đỏnh giỏ là chặt khớt: Rất tốt khi chuụi khớp được tiếp xỳc tốt với cả thành trong và thành ngoài của ống tủy xương đựi.
- Tốt: chuụi khớp cũn cỏch thành trong và thành ngoài ống tủy trong khoảng 2mm.
- Kộm: chuụi khớp cũn cỏch thành trong hoặc thành ngoài ống tủy lớn hơn 2mm.
So sỏnh cỡ số chuụi sử dụng trong phẫu thuật và cỡ số chuụi được xỏc định trước phẫu thuật.
Ảnh 2.10. Xỏc định gúc nghiờng của chuụi khớp so với trục ống tủy XĐ
(BN. Phạm Mạnh T., 44t, SBA: 1212).
* Đỏnh giỏ tỡnh trạng cõn bằng chiều dài chi dưới:
Tương tự như đỏnh giỏ tỡnh trạng ngắn chi trước phẫu thuật: chờnh lệch khoảng cỏch từ đỉnh MCN đến đường nối liờn hai gúc dưới xương ổ cối giữa bờn lành và bờn phẫu thuật.
- Loại II: đường vỡ toỏc lan xuống thõn xương nhưng chưa vượt quỏ đỉnh của chuụi.
- Loại III: đường vỡ toỏc lan xuống vượt quỏ đỉnh của chuụi khớp.
Loại I Loại II Loại III