Mallory T.H. và cộng sự (1989) [83] đỏnh giỏ kết quả theo ba giai đoạn. Kết quả gần được đỏnh giỏ trong 3 thỏng đầu sau phẫu thuật. Giai đoạn trung gian từ thỏng thứ 4 đến thỏng 12 sau phẫu thuật. Kết quả xa được đỏnh giỏ sau phẫu thuật trờn 12 thỏng.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi tiến hành đỏng giỏ kết quả gần trong vũng 3 thỏng đầu và kết quả xa sau phẫu thuật từ 12 thỏng trở lờn.
4.5.1. Kết quả gần (≤ 3 thỏng)
4.5.1.1. Ổ cối nhõn tạo
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy gúc nghiờng trung bỡnh của ổ cối nhõn tạo là 44,1º ± 2,07o (thay đổi từ 40º - 51º); 57/70 (81,4%) TH gúc trờn của ổ cối nhõn tạo được che phủ thỏa đỏng. Cú 5/70 (7,1%) TH ổ cối tụt sõu và 8/70 (11,5%) TH ổ cối nhõn tạo lồi ra ngoài (ảnh 4.5), trong 13 TH này
thỡ 11 TH bị THK. Hầu hết ổ cối nhõn tạo được tiếp xỳc tốt với xương chậu (66/70 = 91,4% TH). Cú 6/70 (8,6%) cũn cú khe khớp.
Ảnh 4.4. Hỡnh ảnh ổ cối lồi ra ngoài (chưa doa hết lớp sụn)
(BN Nguyễn Thị H., SBA: 27009)
Chỳng tụi nhận thấy rằng: để đặt chớnh xỏc vị trớ ổ cối trong cỏc trường hợp THK nặng nề là rất khú. Phần xương thoỏi húa mọc ra khụng chỉ ở bờ viền ổ cối mà cũn ở cả đỏy ổ cối, nếu khụng xỏc định được đỏy thực của ổ cối thỡ cú nguy cơ ổ cối bị đặt nụng, khụng được tiếp xỳc tốt với xương chậu và hậu quả là ổ cối nhõn tạo sẽ sớm bị lỏng.
Trong nghiờn cứu này cú tới 42/70 (60,0%) TH gúc dưới của ổ cối nhõn tạo nằm cao hoặc thấp hơn đường nối 2 gúc dưới xương ổ cối. Vị trớ của ổ cối nhõn tạo cũn làm ảnh hưởng đến cõn bằng chiều dài chi dưới.
Một số biện phỏp nõng cao kỹ thuật nhằm tăng tỷ lệ ổ cối nhõn tạo được đặt chớnh xỏc cả về vị trớ, mức độ tiếp xỳc với khung chậu đó được ỏp dụng trờn thế giới. Chụp XQ trong phẫu thuật, định vị vi tớnh là cỏc biện phỏp cú hiệu quả. Ở Việt Nam, chưa cú bỏo cỏo nào về vấn đề này.
Nghiờn cứu của Mulliken B.D. (1996) [94] đạt được gúc nghiờng trung bỡnh của ổ cối nhõn tạo là 40º. Todd V.S. (2005) [125] đạt được gúc nghiờng trung bỡnh của ổ cối nhõn tạo là 41,2º. Ổ cối nghiờng ớt hơn 30º và trờn 50º ở 30 (3%) TH. Cú 7 TH chuụi khớp bị nghiờng trong hơn 5º. Nghiờn cứu của
này là 5 – 10mm (ảnh 4.4) [55]. Khi khoảng cỏch này tăng lờn sẽ làm cho ổ cối nghiờng ớt, ngược lại khi khoảng cỏch này giảm đi cú nghĩa là ổ cối nghiờng nhiều cú thể phải đặt lại.
Ảnh 4.5. Gúc nghiờng của ổ cối nhõn tạo làm thay đổi khoảng cỏch từ gúc dưới của xương ổ cối tới gúc dưới của ổ cối nhõn tạo. Khi ổ cối nghiờng 45º
thỡ khoảng cỏch đú là d. Khi ổ cối nghiờng 60º thỡ khoảng cỏch đú là d´. C: gúc dưới ổ cối.
*Nguồn: theo Franco F. N. (2010), [55]
Nghiờn cứu của Franco F.N. (2010) [55] cho thấy tỏc giả đó đạt được gúc nghiờng từ 43,8º - 45,4º ở 95% TH; 100% cỏc TH cú gúc nghiờng của ổ cối là 40º ± 10º.
Khi phần ổ cối bị nhụ ra ngoài làm cho cơ thắt lưng chậu va chạm với cổ của chuụi khớp và bờ của ổ cối cũng là một trong cỏc nguyờn nhõn gõy đau
sau phẫu thuật (cú 62% cỏc TH bờ ổ cối bị nhụ ra) (Ala Eddine T. (2001) [15]. Bệnh nhõn thường đau vài thỏng sau phẫu thuật khi vận động. Cơ thắt lưng chậu bỏm từ cột sống và xương chậu xuống tới MCN. Cơ cú tỏc dụng làm gấp hỏng và nghiờng người sang một bờn. Đau khu trỳ ở khớp hỏng, đau tăng khi vận động và cú thể mất đi khi nghỉ ngơi.
4.5.1.2. Chuụi khớp
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp 4 TH bị vỡ toỏc vựng mấu chuyển, tất cả 4 TH này đường góy chỉ ở vựng mấu chuyển (độ I).
Mulliken B.D. (1996) [94] bỏo cỏo kết quả TKHTP lần đầu khụng XM cho 71 TH, cú 61/71 TH trục của chuụi khớp trựng với trục của ống tủy xương đựi. Cú 62/71 TH chuụi được cố định tốt và 9/71 TH bị lỏng chuụi. Cú 10 TH chuụi bị lỳn xuống từ 3 – 5mm ở thời điểm kiểm tra sau phẫu thuật 3 năm.
Franco F.N. (2010) [55] gặp 8% chuụi bị ngả trong dưới 4º và 4% bị ngả ngoài dưới 2º. Archibeck M. J. (2004) [20] gặp 8% bị vỡ xương vựng mấu chuyển, 1,4% bị liệt TK, 1,2% bị sai khớp và 1,2% bị nhiễm khuẩn. Todd V.S. (2005) [125] gặp 0,3% vỡ xương vựng mấu chuyển trong phẫu thuật, 0,7% bị góy thõn XĐ, 0,6% bị liệt TK (3 TH bị liệt TK đựi và 3 TH bị liệt TK mỏc).
Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 53/70 (75,7%) TH trục của chuụi khớp đỳng với trục của ống tủy XĐ; nghiờng trong (ảnh 4.6A): 10/70 (14,3%) TH và nghiờng ngoài (ảnh 4.6B): 7/70 (10,0%) TH. Mức độ cố định của chuụi trong lũng ống tủy rất tốt và tốt là 54/70 (77,1%) trường hợp.
B
Ảnh 4.6. Chuụi khớp bị nghiờng trong (A – BN Phạm Mạnh T., SBA:1212), chuụi khớp bị nghiờng ngoài (B – BN Vũ Thị H., SBA: 17221).
Chỳng tụi cho rằng xỏc định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật đó gúp phần quan trọng nõng cao kỹ thuật đặt chuụi khớp, giảm thiểu cỏc tai biến chủ yếu trong phẫu thuật, đú là vỡ xương vựng mấu chuyển do cỡ quỏ lớn, chuụi bị nghiờng trong hoặc nghiờng ngoài. Với cỡ số dự kiến trước, PTV tự tin và luụn phải kiểm tra lại hướng rỏp và hướng đúng chuụi khi cú sự sai lệch cỡ số với cỡ số đó dự kiến trước. Nhờ vậy thời gian phẫu thuật sẽ giảm, hướng của chuụi được đặt tốt hơn và giảm được cỏc tai biến khi rỏp và đúng chuụi khớp.
Bỏo cỏo của Johansson J.E. (1981) [65] gặp 6 TH đường góy lan từ mặt cắt ở CXĐ lan xuống thõn xương (loại II) và 15 TH đường góy lan xuống vượt quỏ đỉnh của chuụi khớp (loại III). Cỏc TH này sau đú bị lỏng chuụi và xuất hiện can xương xung quanh. Fitzgerald R.H. (1988) [54] đó bỏo cỏo 40/630 TH bị vỡ xương trong phẫu thuật.
Stanley H.D. (1987) [118] TKHTP lần đầu khụng XM cho 47 TH gặp 1 TH bị vỡ toỏc xương vựng mấu chuyển trong phẫu thuật.
Mordechai V. (2010) [92] gặp 2/52 TH bị vỡ toỏc vựng mấu chuyển trong phẫu thuật. Cú 2 TH bị liệt TK mỏc, 3 TH bị sai khớp hỏng ra trước nhưng chỉ cần nắn chỉnh mà khụng phải can thiệp lại.
Từ 2004 – 2009, Brian A. J. và cộng sự (2010) [33] đó phẫu thuật TKHTP khụng XM cho 800 TH, trong đú cú 19 (2,3%) TH bị vỡ xương vựng mấu chuyển, 3 (0,37%) bị khoan thủng thành XĐ, 1 (0,12%) TH bị góy thõn XĐ và 1 (0,12%) TH bị vỡ thành sau ổ cối trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Năm 2010, Rayan G.M. [105] đó thống kờ tỷ lệ vỡ xương vựng mấu chuyển trong phẫu thuật TKHTP lần đầu khụng XM ở cỏc nghiờn cứu (bảng 4.2)
4.5.1.3. Cõn bằng chiều dài chi dưới
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi mức chờnh lệch trung bỡnh chiều dài chi dưới sau phẫu thuật là 1,4mm (thay đổi từ - 15mm đến + 30mm; SD=6,17mm). Cú 60/70 (85,7%) TH cú mức chờnh lệch chiều dài chi dưới sau phẫu thuật dưới 6mm. Trong số 10 (13,9%) TH chi dưới bị chờnh lệch chiều dài sau phẫu thuật trờn 6mm thỡ chỉ cú 4 TH cú mức chờnh lệch chiều dài chi dưới trờn 10mm (2 TH bị ngắn hơn và 2 TH bị dài hơn). Đõy là kết quả khỏ khả quan so với cỏc nghiờn cứu khỏc mặc dự chỳng tụi chưa cú kinh nghiệm nhiều về phẫu thuật này, số lượng BN cũng khụng nhiều. Kết quả này là do chỳng tụi đó ứng dụng kỹ thuật đo phục hồi cõn bằng chiều dài chi trong phẫu thuật. Chỳng tụi cho rằng kỹ thuật này sẽ giỳp cho PTV chưa cú kinh nghiệm hạn chế được tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới và tai biến trong phẫu thuật.
Năm 1992, Knight J. L. thụng bỏo gặp 92% TH chi bị dài ra dưới 5mm. Goodman S.B. [58] nghiờn cứu ở 42 TH được TKHTP lần đầu thấy chi bị dài ra trung bỡnh là 3mm và khụng cú TH nào chi bị dài hơn 9mm [94]. Edeen J. [46] đó bỏo cỏo mức chờnh lệch trung bỡnh chiều dài chi dưới sau PTTKH là 14,9mm và cú 32% số BN khụng hài lũng về vấn đề này.
Chiều dài chi dưới sau thay khớp hỏng phụ thuộc vào chiều dài của xương, khớp nhõn tạo và mức độ co kộo của phần mềm. Hiện nay chưa cú phương phỏp nào đỏnh giỏ được đầy đủ cỏc yếu tố trờn. Ngoài ra cột sống và khung chậu cũng ảnh hưởng đến sự cõn bằng chiều dài chi dưới khi đi. Cỏc tư
sau phẫu thuật bằng giày, dộp chỉnh hỡnh [38], [60], [89], [103], [115], [180]. Edwards B.N. [47] nghiờn cứu thấy cú tương quan giữa tỡnh trạng chi bị dài ra sau phẫu thuật và tổn thương dõy TK hụng to. Tổn thương dõy TK mỏc xảy ra khi chi bị dài ra từ 1,9cm đến 3,7cm. Cũn liệt dõy TK hụng to xảy ra khi chi bị dài ra từ 4cm đến 5,1cm.
Sau thay khớp hỏng, nhiều TH bị chờnh lệch chiều dài giữa hai chõn. Tuy nhiờn khụng phải BN nào cũng biết tỡnh trạng này. Mất cõn bằng chiều dài chi là một yếu tố nguy cơ của những biến cố về sau nhưng ban đầu thỡ người ta chỉ chỳ ý đến kết quả của phẫu thuật.
Hậu quả của chõn bị dài ra đó được thừa nhận bởi Charnley khi kỹ thuật tạo hỡnh khớp được phổ biến và cỏc bài bỏo được cụng bố sau đú trong giai đoạn 1970 – 1980, nhưng phải đến những năm 1990 thỡ mất cõn bằng chiều dài chi dưới sau TKH mới được quan tõm trong y văn. Điều này cú thể do chỉ định tạo hỡnh khớp mở rộng để đỏp ứng những đũi hỏi ngày càng nhiều hơn và dõn số trẻ hơn đũi hỏi phải phục hồi chức năng tốt hơn chứ khụng đơn thuần chỉ là làm giảm đau. Trong chờnh lệch chiều dài chi dưới thỡ ngắn chõn dễ dàng chấp nhận hơn là chõn bị dài hơn [103].
Chờnh lệch chiều dài chi dưới sau thay khớp hỏng do bất kỳ nguyờn nhõn nào cũng được chia thành hai nhúm:
- Chờnh lệch chiều dài chi dưới cơ năng (thỉnh thoảng gọi là chờnh lệch chiều dài chức năng) xảy ra ở cỏc TH cú chờnh lệch chiều dài chi dưới do hẹp cấu trỳc phớa trước trong biến dạng gấp.
- Chờnh lệch chiều dài chi dưới thực thụ (cũn gọi là mất cõn bằng cấu trỳc) xảy ra khi chiều dài chi dưới này ngắn hơn hoặc dài hơn so với chi kia do chớnh phần khớp nhõn tạo [84].
Mất cõn bằng chiều dài chi dưới thực thụ hay cũn gọi là cấu trỳc cú thể chia ra làm 2 týp [100]:
- Typ 1: chõn bị dài ra do cỏc thành phần của khớp, vớ dụ như chuụi khớp đặt quỏ cao hoặc ổ cối được đặt quỏ thấp (ảnh 4.7).
- Typ 2: chõn bị dài ra do vị trớ đặt khụng đỳng (nghiờng trước quỏ mức hoặc ngả ra sau) kết quả là mất vững. Để hạn chế sai khớp, PTV cú thể làm tăng chiều dài chõn và tăng độ dài của chỏm cầu để làm căng phần mềm quanh khớp (ảnh 4.7).
Ảnh 4.7. Chi bị dài ra do ổ cối được đặt thấp(A), tăng chiều dài của cổ để làm căng phần mềm quanh khớp (B)
*Nguồn: theo Maloney W.J. (2004), [84].
Theo y văn, sự chờnh lệch chiều dài chi dưới 10mm thỡ cú thể chấp nhận được và chờnh lệch trờn 30mm thỡ sẽ gõy tỏc hại rất xấu lờn khớp nhõn tạo và dỏng đi của BN. Tuy nhiờn, vẫn cũn những tranh cói về khoảng cỏch này [18].
chi dưới.
Julie N. (2008) đỏnh giỏ cõn bằng chiều dài chi dưới ở thời điểm 6 thỏng sau phẫu thuật cho 30 TH được TKHTP khụng XM thấy mất cõn bằng chiều dài chõn trung bỡnh là 2,7mm (SD= 4,1).
Ở những tuần đầu tiờn sau mổ, đa số cỏc BN phàn nàn rằng chõn mổ cảm giỏc dài hơn mặc dự 2 chõn là bằng nhau. Đõy là cảm giỏc giả và sẽ tự mất đi sau mổ vài thỏng.