*Nguồn: theo Jonathan G.Y. (2005), [68].
Năm 2006, Selmi T.A. (2006) [115] đó TKHTP cho 100 TH qua đường mổ nhỏ lối sau với những dụng cụ đặc biệt: đường mổ trung bỡnh là 6,5cm (4,5 – 8cm), lượng mỏu mất trung bỡnh 393ml, thời gian mổ trung bỡnh 80 phỳt, cú một trường hợp bị sai khớp sau mổ.
Cũng trong năm 2006, Elmrini A. [49] đó bỏo cỏo kết quả sử dụng đường mổ tối thiểu phớa sau cải biờn cho 22 TH được TKHTP. Đường rạch da được thực hiện từ đỉnh MCL đến điểm giữa đường nối gai chậu sau trờn và gai chậu sau dưới. Đường rạch này song song với CXĐ và hướng của cỏc thớ cơ mụng. Theo cỏch này, chỏm XĐ được bộc lộ dễ dàng, bộc lộ rừ ổ cối. Kết quả chiều dài trung bỡnh của đường rạch da là 6,4cm (6 – 8cm), thời gian mổ trung bỡnh là 77,3 phỳt, ổ cối và chuụi nhõn tạo đỳng vị trớ là 87,5%, độ
nghiờng của ổ cối trung bỡnh là 49,2º; khụng cú biến chứng nào xảy ra trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Woolson và cộng sự (2009) [134] so sỏnh kinh nghiệm của năm PTV thực hiện TKHTP cho 247 TH qua đường mổ nhỏ phớa trước thấy giảm lượng mỏu mất, tỷ lệ biến chứng giảm chỉ cũn 8%.
Tuy nhiờn, nhiều nghiờn cứu gần đõy cho thấy cú sự gia tăng nổi bật về tỷ lệ biến chứng của đường mổ nhỏ, tỷ lệ góy xương trong mổ là 6%, sai khớp 3%, thay lại khớp sớm trờn 3%, cỏc tỏc giả cũng khuyến cỏo khụng nờn chỉ định đường mổ tối thiểu cho cỏc BN quỏ bộo, khớp hỏng bị biến dạng nhiều, sai khớp hỏng bẩm sinh, thay khớp lại. Theo Fehring T.K. và cộng sự (2005) [51], Feinblatt J.S. và cộng sự (2005) [52], cỏc biến chứng cú thể tăng lờn vỡ những hạn chế về quan sỏt và khú khăn về kỹ thuật.
Đường mổ nhỏ vẫn tiếp tục được tranh luận trong cỏc hội thảo khoa học liờn quan đến những ưu, nhược điểm mà nú mang lại. Mặc dự những ưu điểm như: tụn trọng tối đa cỏc cơ quanh khớp, mất ớt mỏu, giảm tỷ lệ sai khớp, nhanh chúng khụi phục lại chức năng và phục hồi chức năng dễ dàng đó được minh chứng nhưng một số PTV lại cho rằng cỏc yếu tố kỹ thuật liờn quan đến kết quả đặt chuụi và ổ cối nhõn tạo lại quan trọng hơn là những ưu việt mà đường mổ nhỏ mang lại [24], [52], [109], [137].
Tuy nhiờn, với sự phỏt triển của kỹ thuật phẫu thuật ớt sang chấn và cỏc kết quả đạt được trong lõm sàng ở thế kỷ XXI, ngày càng nhiều nghiờn cứu đỏnh giỏ về đường mổ nhỏ trong thay khớp hỏng được bỏo cỏo.
1.4.3.2. Ứng dụng hệ thống định vị vi tớnh
Để nõng cao tớnh chớnh xỏc về vị trớ và cỏc gúc nghiờng của chuụi và ổ cối nhõn tạo, hệ thống định vị vi tớnh (navigation) được nghiờn cứu, ứng dụng. Một trong những ứng dụng rừ nột nhất là ứng dụng hệ thống định vị vi tớnh trong đặt ổ cối. Sự sai lệch của vị trớ ổ cối sẽ là nguyờn nhõn gõy sai khớp, mất cõn bằng cơ sinh học của khớp nhõn tạo, hậu quả là khớp sớm phải
khẳng định kỹ thuật này gúp phần làm tăng tớnh chớnh xỏc về vị trớ và hướng của ổ cối nhõn tạo. Mặc dự cú ưu điểm vượt trội trong việc đặt khớp ở vị trớ đỳng song trờn thực tế việc ỏp dụng kỹ thuật dựng hệ thống định vị lại khụng dễ, đũi hỏi PTV phải được đào tạo, hơn thế nữa cũng cần trang bị thờm hệ thống mỏy tớnh và hệ thống định vị nờn rất bất tiện và kộo dài thời gian mổ, bờn cạnh đú BN phải chi phớ tốn kộm vỡ vậy mà cho đến nay kỹ thuật này vẫn cũn chưa được ỏp dụng rộng rói.
1.5. Thay khớp hỏng nhõn tạo ở Việt Nam
Ở Việt Nam, phẫu thật TKH nhõn tạo đó được nghiờn cứu và ứng dụng từ rất sớm. Ngày nay phẫu thuật này ngày càng được phổ biến rộng rói đến cỏc tỉnh thành trong cả nước. Bờn cạnh sự phỏt triển đú, tai biến và biến chứng cũng xuất hiện nhất là đối với cỏc PTV chưa cú nhiều kinh nghiệm, những cơ sở bước đầu thực hiện kỹ thuật này.
Là một trong những người đi tiờn phong trong lĩnh vực này, ở những năm đầu thực hiện kỹ thuật, Nguyễn Tiến Bỡnh (1999) [2] tổng kết cú 5/126 TH bị sai khớp hỏng, 2 TH bị góy XĐ trong mổ, 3/126 TH bị thủng thành XĐ, 2/126 TH cổ khớp bị ngắn khụng đi lại được. Tuy nhiờn, bỏo cỏo khụng chỉ rừ cỏc TH này gặp trong TKHTP cú XM hay khụng cú xi măng.
Sau đú 4 năm, trong bỏo cỏo kinh nghiệm 10 năm phẫu thuật TKH, Nguyễn Tiến Bỡnh và cộng sự [3] đó bỏo cỏo gặp 1/492 TH bị sai khớp ngay sau mổ, 3/492 TH bị vỡ xương vựng mấu chuyển lớn.
Năm 2002, Đặng Hoàng Anh và Nguyễn Tiến Bỡnh [1] bỏo cỏo cú 6/82 TH bị vỡ xương vựng mấu chuyển trong mổ và 7 TH bị sai khớp sớm sau mổ, 2 TH bị vỡ ổ cối.
Hoàng Tuấn Minh (2005) [10] gặp 2/46 TH, Lờ Thanh Hải (2006) [5] gặp 1/45 TH bị sai khớp sớm sau phẫu thuật TKHTP, 5/45 TH thay khớp hỏng nhõn tạo toàn phần bị chờnh lệch chiều dài chi dưới từ 1 – 3cm.
Vừ Quốc Trung (2008) [14] thụng bỏo 1 TH bị góy thõn XĐ trong phẫu thuật TKHTP khụng XM trong 9 TH được bỏo cỏo. Tỏc giả khụng phõn tớch rừ lý do của tai biến này.
Lưu Hồng Hải và cộng sự (2009) [6] bỏo cỏo 2 TH bị ngắn chi từ 1 – 3cm trong 61 TH được TKHTP cú XM và khụng cú XM. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả khụng núi rừ cỏch xỏc định sự chờnh lệch chiều dài chi bằng cỏch nào.
Cũng trong năm 2009, Trần Đỡnh Chiến và Phạm Đăng Ninh [4] bỏo cỏo kết quả TKH bỏn phần, toàn phần, cú hoặc khụng cú XM cho 436 TH gặp 3 TH bị nhiễm khuẩn sau mổ, 2 TH bị góy XĐ trong mổ ở thỡ nắn chỉnh khớp nhõn tạo, 1 TH góy XĐ sau mổ 3 năm, 2 TH bị sai khớp sau mổ trong vũng 4 ngày (cú TH phải mổ đặt lại).
Nguyễn Văn Hoạt (2011) [7] nghiờn cứu kết quả điều trị góy CXĐ do chấn thương bằng phẫu thuật TKHTP cú XM ở 109 TH (43 nam, 66 nữ) thấy kết quả gần: hầu hết ổ cối và chuụi khớp nhõn tạo được đặt đỳng vị trớ. Khụng cú TH nào bị góy XĐ trong mổ. Kết quả xa: 99/109 TH được khỏm lại và chụp XQ ở lần khỏm sau cựng cú 53,54% đạt rất tốt và 37,37% đạt tốt. Cú 2 TH bị lỏng khớp đó phải thay lại, 33,33% TH cú dấu hiệu vựng sỏng quanh khớp.
Đào Xuõn Thành (2012) [13] theo dừi kết quả TKHTP khụng XM sau phẫu thuật 24 thỏng thấy kết quả rất tốt là 95,2%, tốt 1,2% và trung bỡnh là 3,6%, khụng cú kết quả xấu. Điểm trung bỡnh Harris trước phẫu thuật là 43,18 điểm tăng lờn đến 98,61 điểm sau phẫu thuật. Cỏc dấu hiệu XQ: lỳn chuụi 1,2%, tiờu xương tại ống tủy 7,2%, mối hàn xương 85,5%, phỡ đại vỏ thõn XĐ
phúng đại là 120%. Tỷ lệ phúng đại này khụng tương thớch với tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ. Kỹ thuật chụp XQ chuẩn bị mổ thay khớp hỏng chưa cú qui chuẩn thống nhất nờn khụng cho kết quả dự bỏo cỡ số khớp chớnh xỏc.
Cỏc PTV chủ yếu dựa vào cảm giỏc của tay khi rỏp rộng lũng ống tủy XĐ để xỏc định cỡ số của chuụi. Cảm giỏc chặt tay cũng cú thể cú được trong quỏ trỡnh rỏp hoặc cảm giỏc phần chuụi sẽ bị ngả trong hoặc ngoài mặc dự rỏp hoặc chuụi vẫn nhỏ hơn cỡ số thức tế đũi hỏi. Một số PTV vẫn cú xu thế sử dụng chuụi nhỏ hơn một chỳt so với cỡ rỏp cho “an toàn”. Cỡ số được sử dụng trong phẫu thuật dựa vào cỡ thử (độ vững của khớp, độ dài của chi). Tuy nhiờn, vẫn mang tớnh chủ quan. Đõy chớnh là những nguyờn nhõn của những biến cố sau này như đau, đi lại khú khăn và sớm phải thay lại khớp.
Tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới vẫn chưa được quan tõm đỳng mức trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Cỏc biện phỏp đỏnh giỏ vị trớ của chuụi và ổ cối nhõn tạo chưa được nhỡn nhận chi tiết. Cỏc PTV chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, bởi vậy tỷ lệ tai biến và biến chứng ở cỏc PTV lõu năm cú nhiều kinh nghiệm thỡ ớt hơn ở cỏc PTV mới, ớt kinh nghiệm.
Trong bối cảnh hiện nay phẫu thuật TKH ngày càng được phổ biến rộng khắp cỏc tỉnh, thành phố trong cả nước, số lượng cỏc PTV trẻ, ớt kinh nghiệm tham gia vào phẫu thuật này và số BN được thay khớp hỏng ngày càng nhiều. Bởi vậy, việc nghiờn cứu và ứng dụng một số biện phỏp nõng cao chất lượng kỹ thuật phẫu thuật là cần thiết, từ đú nõng cao kết quả phẫu thuật, giảm cỏc tai biến biến chứng, kộo dài tuổi thọ của khớp.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiờn cứu
Gồm 70 TH được điều trị phẫu thuật TKHTP lần đầu khụng XM tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Tiệp Hải Phũng trong giai đoạn từ 11/2003 - 3/2013. Trong đú cú 9 TH hồi cứu và 61 TH tiến cứu.
2.1.1. Nghiờn cứu hồi cứu
2.1.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Những TH đó được phẫu thuật TKHTP khụng XM từ 11/2003 đến 10/2007, theo đỳng kỹ thuật lựa chọn bằng đường mổ trước ngoài.
2.1.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
Những TH tổn thương cả hai khớp hỏng, thay lại khớp hỏng. Khụng đủ hồ sơ, bệnh ỏn, khụng rừ địa chỉ liờn lạc.
Khụng theo dừi kiểm tra được.
2.1.2. Nghiờn cứu tiến cứu
2.1.2.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
Tổn thương bệnh lý: - Góy cổ XĐ trờn 50 tuổi.
- Biến chứng sau góy CXĐ (kết hợp xương thất bại, khớp giả, tiờu cổ chỏm XĐ sau bú bột, bú thuốc nam).
- Thoỏi húa khớp hỏng độ II, độ III.
- Hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ giai đoạn III, IV (theo Ficat và Arlet) ở người trẻ tuổi [53].
Xương đựi khụng bị biến dạng.
Chỉ số vỏ xương trờn 2,0 đối với nam và trờn 1,9 đối với nữ.
Khụng cú chống chỉ định phẫu thuật do cỏc yếu tố toàn thõn và tại chỗ khỏc.
và tổn thương cả hai khớp hỏng.
2.2. Phƣơng phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Đặc điểm đối tượng nghiờn cứu
Tất cả những TH là đối tượng nghiờn cứu đều được vào điều trị nội trỳ, Hồ sơ bệnh ỏn theo một mẫu thống nhất cú đầy đủ cỏc nội dung cần tỡm hiểu. Ngoài bệnh ỏn chung của bệnh viện, mỗi TH đều cú bệnh ỏn nghiờn cứu riờng. Việc thăm khỏm, khai thỏc bệnh sử, tỡnh trạng hiện tại của tổn thương khớp đều do chớnh nghiờn cứu sinh thực hiện. Tất cả cỏc TH khi vào điều trị đều đó được chụp phim XQ quy ước trước phẫu thuật.
Thống kờ những thụng số như tuổi, giới, khớp hỏng bị tổn thương, đặc điểm tổn thương do bệnh lý thoỏi húa hay do nguyờn nhõn chấn thương. Đặc điểm bệnh lý: góy CXĐ và biến chứng (khớp giả, tiờu cổ), THK, hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ.
* Đỏnh giỏ tỡnh trạng THK theo Busse [35]: + Độ 0: khụng cú dấu hiệu thoỏi húa khớp.
+ Độ I: khe khớp hẹp ớt, chỏm XĐ và ổ cối bị hoại tử ớt.
+ Độ II: cú nang nhỏ trong chỏm XĐ hoặc xương ổ cối, khe khớp hẹp nhiều, chỏm XĐ bị biến dạng nhẹ.
+ Độ III: cú nang lớn trong chỏm hoặc xương ổ cối, hẹp khớt khe khớp, hoại tử chỏm, biến dạng nặng nề.
* Xỏc định giai đoạn bệnh lý của tổn thương hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ theo Ficat và Arlet (1985) [53].
+ Giai đoạn 0: khụng cú triệu chứng lõm sàng, XQ bỡnh thường. + Giai đoạn I: đau khớp hỏng, XQ bỡnh thường.
+ Giai đoạn II: đau khớp hỏng, XQ bắt đầu cú biểu hiện tăng cản quang ở chỏm XĐ.
+ Giai đoạn III: đau khớp hỏng, XQ cú hỡnh ảnh bẹp, hoại tử chỏm. + Giai đoạn IV: đau khớp hỏng, XQ cú hỡnh ảnh bẹp chỏm, hẹp khe khớp.
* Tỡnh trạng teo cơ, đau tại khớp hỏng, khả năng đi lại và tỳ nộn.
* Đỏnh giỏ chiều dày vỏ xương thụng qua chỉ số vỏ xương (cortical index): là tỷ số giữa đường kớnh ống tủy và đường kớnh thõn xương ở vị trớ dưới MCN 10cm [54]:
+ Rất tốt: chỉ số vỏ xương >2,1 ở nữ giới và >2,2 ở nam giới. + Tốt: chỉ số vỏ xương từ 1,9 - 2,1 ở nữ giới và 2,0 – 2,2 ở nam. + Trung bỡnh: chỉ số vỏ xương từ 1,7 – 1,8 ở nữ và 1,8 – 1,9 ở nam. + Kộm: chỉ số vỏ xương <1,7 ở nữ và <1,8 ở nam.
* Cỏc phương phỏp điều trị đó được ỏp dụng và kết quả. * Cỏc bệnh lý kết hợp.
* Đỏnh giỏ tỡnh trạng thưa, loóng xương theo phõn loại của Paprosky T.A. và cs. [99] (hỡnh 2.1):
+ Độ 1: vỏ xương giảm cản quang. + Độ 2: vỏ xương mỏng.
.+ Độ 3: thành trong bị phỏ hủy một phần.