thõn xương đựi để xỏc định tõm xoay khớp hỏng.
Việc xỏc định tõm xoay của khớp hỏng là quan trọng, qua đú xỏc định vị trớ của ổ cối và chiều dài của cổ gúp phần phục hồi cõn bằng chiều dài chi dưới. Khi trung tõm xoay của đựi ở trờn cao thỡ chi sẽ ngắn lại, trỏi lại khi tõm xoay của đựi ở thấp thỡ chi sẽ dài ra. Trong phẫu thuật và khi xỏc định cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật, phần lớn cỏc PTV sử dụng đường đi qua đỉnh MCL vuụng gúc với trục của thõn XĐ để xỏc định tõm xoay khớp hỏng (hỡnh 1.6).
Để tăng tỷ lệ chớnh xỏc của cỡ số khớp dự kiến trước phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tớnh được sử dụng nhưng chi phớ cho việc làm này là cao [97], [127]. Della Valle [43] đó chỉ ra rằng nhờ XQ cắt lớp vi tớnh và phần mềm kỹ thuật số xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật mà tỷ lệ chớnh xỏc về cỡ số của chuụi, ổ cối dự kiến đó đạt được độ chớnh xỏc 90% đối với ổ cối và 92% đối với chuụi.
1.4.2. Phục hồi cõn bằng chiều dài chi dưới
Theo nghiờn cứu của một số tỏc giả, tỷ lệ gặp mất cõn bằng chiều dài chi sau phẫu thật TKH từ 16 - 96% [89], [175]. Khụi phục lại mất cõn bằng chiều dài chi dưới là mục đớch quan trọng khi thực hiện phẫu thuật TKHTP. Tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới sau phẫu thuật sẽ là một trong những nguyờn nhõn khiến BN khụng hài lũng do thay đổi dỏng đi [123], đau ở MCL [112], liệt TK [60] và lỏng chuụi khụng do nhiễm khuẩn [17]. Để phục hồi cõn bằng chiều dài chi dưới trước hết phải xỏc định được mức ngắn chi do bệnh lý gõy ra để cú cơ sở phục hồi lại trong phẫu thuật.
Cú nhiều cỏch xỏc định khoảng mất cõn bằng chiều dài chi dưới trước và sau phẫu thuật [107], trong đú phương phỏp sử dụng CT- scanogram được cho là cú độ chớnh xỏc cao, đỏnh giỏ được toàn bộ chiều dài chi dưới [74] (hỡnh 1.7).
Hỡnh 1.7. Đỏnh giỏ mất cõn bằng chiều dài chi dưới
bằng CT – scanogram
*Nguồn: theo Kogutt M. S. (1987), [74]
Hỡnh 1.8. Đỏnh giỏ chờnh lệch chiều dài chi bằng khoảng cỏch từ đỉnh mấu chuyển
nhỏ đến đường đi qua hai gúc trong dưới của ổ cối
*Nguồn: theo Steven T.W. (1999), [120].
Năm 1999, Steven T.W. [120] đó so sỏnh khoảng cỏch từ đỉnh MCN đến đường nối hai gúc trong dưới (hỡnh 1.8) để xỏc định khoảng mất cõn bằng chiều dài chi dưới. Mới đõy, Martin K. và cộng sự (2012) [85] cũng sử dụng cỏch này để đỏnh giỏ tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới.
William J.M. và cộng sự (2004) [131] xỏc định khoảng ngắn chi trước phẫu thuật trờn XQ bằng cỏch kẻ một đường đi qua bờ trờn của tiểu khung, so sỏnh khoảng cỏch từ đỉnh MCN hai bờn đến đường này. Căn cứ vào sự chờnh lệch này tỏc giả sẽ làm cơ sở để phục hồi lại chiều dài chi trong phẫu thuật.
Hỡnh 1.9. So sỏnh khoảng cỏch từ bờ trờn của chỏm xương đựi 2 bờn đến đường đi qua bờ trờn của tiểu khung để xỏc định mất cõn bằng chiều dài chi. đường đi qua bờ trờn của tiểu khung để xỏc định mất cõn bằng chiều dài chi.
*Nguồn:theo Tallroth K. [122]
Năm 2005, Tallroth K. và cộng sự [122] cũng sử dụng bờ trờn của tiểu khung làm mốc để xỏc định khoảng chờnh lệch chiều dài chi trước và sau phẫu thuật nhưng thay vỡ sử dụng đỉnh MCN thỡ tỏc giả lại sử dụng bờ trờn của chỏm XĐ. So sỏnh khoảng cỏch từ bờ trờn của chỏm XĐ hai bờn đến đường đi qua bờ trờn của tiểu khung để xỏc định mức độ mất cõn bằng chiều dài chi (hỡnh 1.9). Cỏch đỏnh giỏ này bị ảnh hưởng bởi tư thế của khung chậu (độ nghiờng của khung chậu).
Thụng thường chuụi khớp được đúng vào trong trong lũng ống tủy XĐ sao cho vị trớ tiếp giỏp giữa cổ và chuụi khớp ở trờn đỉnh MCN 10 – 12mm (đõy chớnh là vị trớ cắt cổ CXĐ). Khi chuụi khớp được đúng nụng hoặc sõu hơn mức này sẽ làm thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật. Từ kết quả xỏc định được khoảng ngắn chi trước phẫu thuật, làm thế nào để phục hồi lại được cõn bằng chiều dài chi dưới, hoặc cú mức chờnh lệch chiều dài chi dưới ớt nhất luụn là cõu hỏi đối với phẫu thuật thay khớp hỏng.
Vị trớ của ổ cối nhõn tạo cũng làm thay đổi chiều dài chi sau phẫu thuật. Thụng thường bờ dưới của ổ cối nhõn tạo phải nằm trờn đường nối hai gúc trong dưới của xương ổ cối . Khi bờ dưới của ổ cối nhõn tạo cao hơn đường này thỡ làm chi ngắn lại hoặc khi bờ dưới của ổ cối nhõn tạo thấp thỡ làm chi dài ra.
cỏc trường hợp đều khắc phục được bằng cỏch này vỡ mức chờnh lệch cũng chỉ từ -3,5mm đến +3,5mm (tựy theo nhà sản xuất). Hơn nữa sự thay đổi quỏ lớn chiều dài của cổ sẽ làm mất cõn bằng cơ sinh học của cỏc cơ quanh khớp hỏng. Khớp hỏng nhõn tạo cú cổ ngắn, cỏc cơ quanh khớp hỏng phải thường xuyờn co để làm vững khớp làm cho cơ nhanh bị mệt mỏi. Cộng thờm sức mạnh tỏc động lờn khớp hỏng trong thời gian dài do co cơ cú thể gõy hại, làm sớm bị mũn và lỏng [109]. Cổ ngắn cú thể làm cho lỏng khớp, dẫn tới sai khớp [82].
Sau khi lắp “chỏm thử”, PTV tiến hành vận động thụ động khớp hỏng nhõn tạo và đỏnh giỏ xem cú dấu hiệu “pớt tụng” hay khụng, nếu cú dấu hiệu “pớt tụng” nghĩa là khớp khụng vững, khớp bị thu ngắn, kết hợp với sờ hai gối ở cựng tư thế để đỏnh giỏ xem đó phục hồi lại được cõn bằng chiều dài chi hay chưa. Đõy là biện phỏp được sử dụng phổ biến ở Việt Nam. Biện phỏp này chỉ là định tớnh, phụ thuộc nhiều vào chủ quan của phẫu thuật viờn.
Để phục hồi tốt hơn cõn bằng chiều dài chi dưới, một số kỹ thuật đo theo cỏc mốc xương được lựa chọn ngay trong phẫu thuật cú tớnh định lượng rừ ràng đó được thực hiện. Cỏc kỹ thuật này chưa được quan tõm đỳng mức ở Việt Nam.
Năm 1997, Ranawat C.S. [104] đó sử dụng đinh steinmann đúng vào bờ trờn ổ cối và một mối chỉ khõu trờn đường rạch da. Khoảng cỏch này được đo trước khi đỏnh bật chỏm ra khỏi ổ cối. Chiều dài chi được cho là cõn bằng khi khoảng cỏch từ vị trớ đúng đinh đến mối chỉ khõu đỏnh dấu trờn da sau khi lắp khớp nhõn tạo bằng với khoảng cỏch trước khi đỏnh bật chỏm cộng với số
đo ngắn chi được xỏc định trờn phim XQ. Kỹ thuật này phục hồi lại được chiều dài chi dưới ngay cả khi vị trớ của ổ cối nhõn tạo bị cao hoặc thấp. Tuy nhiờn phương phỏp này khụng ỏp dụng được cho cỏc trường hợp góy CXĐ; trong quỏ trỡnh phẫu thuật, đinh đúng vào bờ trờn ổ cối cú thể bị cong và tuột. Chiều dài chi dưới được phục hồi nhưng cú thể làm phần mềm quanh khớp hỏng bị căng quỏ mức.
Năm 1998, Eggli và cộng sự [48] tiến hành đo phục hồi khoảng cỏch từ tõm của chỏm nhõn tạo đến đỉnh MCN bằng đỳng khoảng cỏch này được xỏc định trước phẫu thuật ở chi lành đối diện của BN (hỡnh 1.10). Kỹ thuật này được thực hiện trong khi phẫu thuật, ở thỡ đúng chuụi và lựa chọn chiều dài của cổ khớp. Đõy là kỹ thuật được chỳng tụi lựa chọn trong nghiờn cứu này. Kỹ thuật này đũi hỏi phải chụp khung chậu đỳng tư thế, biết chớnh xỏc tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ và kết quả phục hồi cõn bằng chiều dài chi cũn phụ thuộc vào vị trớ của ổ cối cao hay thấp. Kỹ thuật này cũng được Kenta M. và cộng sự mụ tả lại vào năm 2006 [69]. Theo tỏc giả, đõy là kỹ thuật đơn giản gúp phần hạn chế được tỡnh trạng chờnh lệch chiều dài chi dưới sau phẫu thuật.
Hỡnh 1.10. Phục hồi cõn bằng chiều dài chi trong phẫu thuật bằng cỏch phục
hồi khoảng cỏch từ đỉnh mấu chuyển nhỏ đến tõm chỏm
Hỡnh 1.11. Sử dụng đinh steimann đúng vào bờ trờn ổ cối, từ vị trớ này đo
một khoảng 10cm xuống dưới và đỏnh dấu ở mấu chuyển lớn
*Nguồn: theo Aravind D. (2010), [19].
Năm 2010, Aravind D. [19] sử dụng một đinh steimann đúng vào bờ trờn ổ cối, từ vị trớ này đo một khoảng 10cm xuống dưới và đỏnh dấu ở MCL ở tư thế hỏng gấp 45º, gối gấp 90º (hỡnh 1.11). Khoảng cỏch này được đo trước khi đỏnh bật chỏm ra khỏi ổ cối. Chiều dài chi được cho là cõn bằng khi khoảng cỏch từ vị trớ đúng đinh đến vị trớ được đỏnh dấu ở MCL sau khi lắp khớp nhõn tạo bằng với khoảng cỏch trước khi đỏnh bật chỏm cộng với số đo ngắn chi được xỏc định trờn phim XQ. Kỹ thuật này phải đảm bảo đinh được đúng vững chắc vào bờ trờn ổ cối và đo ở cựng một tư thế.
Túm lại, khụng thể loại bỏ hoàn toàn tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài hai chõn sau phẫu thuật. Tuy nhiờn, cú thể hạn chế tỡnh trạng này bằng cỏc kỹ thuật khỏc nhau ở cỏc thời điểm trước và trong phẫu thuật. Mỗi kỹ thuật lại cú những ưu, nhược điểm nhất định. Sử dụng kỹ thuật nào đú là cõu hỏi đặt ra cho mỗi phẫu thuật viờn.
1.4.3. Một số biện phỏp khỏc
1.4.3.1. Đường mổ nhỏ
Những đường mổ thay khớp hỏng kinh điển được cho là gõy tổn thương nhiều mụ mềm, nờn thời gian hồi phục chậm, vết sẹo lớn ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Để khắc phục những nhược điểm này, cỏc PTV cú khuynh hướng sử dụng đường mổ nhỏ (đường mổ ngắn hơn 10cm thay vỡ 20 – 25cm theo đường mổ kinh điển).
Đường vào qua khe cơ và phục hồi lại kỹ bao khớp là đặc tớnh khỏc biệt của tất cả cỏc đường mổ núi trờn so với đường mổ kinh điển để BN đau ớt nhất, tập đi sớm và nhanh chúng phục hồi lại chức năng.
Jonathan G.Y. và cộng sự (2005) [68] đỏnh giỏ kết quả TKHTP với đường mổ nhỏ phớa trước ở 657 TH. Phẫu thuật được trợ giỳp bằng bàn mổ Profix hoặc bàn mổ Hana (hỡnh 1.12) và dụng cụ hỗ trợ nõng đầu trờn XĐ (hỡnh 1.13). Chiều dài trung bỡnh của đường mổ là 10cm, thời gian mổ trung bỡnh là 1,2 giờ; lượng mỏu mất trung bỡnh là 345ml, chờnh lệch chiều dài chi trung bỡnh là 3mm (tối đa là 10mm), ổ cối sấp trung bỡnh 41º (33º - 49º), nghiờng trước trung bỡnh 23º (9º - 38º), thời gian nằm viện trung bỡnh là bốn ngày, BN cú thể tự đi lại với sự hỗ trợ của nạng sau phẫu thuật trung bỡnh là tỏm ngày. Cỏc tỏc giả kết luận: đường mổ nhỏ phớa trước khụng phải giải phúng bất kỳ cơ nào quanh khớp hỏng, bộc lộ rừ ràng ổ cối và đầu trờn XĐ chỉ với một đường rạch, thuận lợi khi đặt vị trớ của ổ cối nhõn tạo và khụi phục cõn bằng chiều dài chi dưới, khụng gặp sai khớp sau phẫu thuật.
Hỡnh 1.12. Bàn mổ Hana
*Nguồn: theo Jonathan G.Y. (2005), [68].
Hỡnh 1.13. Dụng cụ hỗ trợ nõng đầu trờn xương đựi
*Nguồn: theo Jonathan G.Y. (2005), [68].
Năm 2006, Selmi T.A. (2006) [115] đó TKHTP cho 100 TH qua đường mổ nhỏ lối sau với những dụng cụ đặc biệt: đường mổ trung bỡnh là 6,5cm (4,5 – 8cm), lượng mỏu mất trung bỡnh 393ml, thời gian mổ trung bỡnh 80 phỳt, cú một trường hợp bị sai khớp sau mổ.
Cũng trong năm 2006, Elmrini A. [49] đó bỏo cỏo kết quả sử dụng đường mổ tối thiểu phớa sau cải biờn cho 22 TH được TKHTP. Đường rạch da được thực hiện từ đỉnh MCL đến điểm giữa đường nối gai chậu sau trờn và gai chậu sau dưới. Đường rạch này song song với CXĐ và hướng của cỏc thớ cơ mụng. Theo cỏch này, chỏm XĐ được bộc lộ dễ dàng, bộc lộ rừ ổ cối. Kết quả chiều dài trung bỡnh của đường rạch da là 6,4cm (6 – 8cm), thời gian mổ trung bỡnh là 77,3 phỳt, ổ cối và chuụi nhõn tạo đỳng vị trớ là 87,5%, độ
nghiờng của ổ cối trung bỡnh là 49,2º; khụng cú biến chứng nào xảy ra trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Woolson và cộng sự (2009) [134] so sỏnh kinh nghiệm của năm PTV thực hiện TKHTP cho 247 TH qua đường mổ nhỏ phớa trước thấy giảm lượng mỏu mất, tỷ lệ biến chứng giảm chỉ cũn 8%.
Tuy nhiờn, nhiều nghiờn cứu gần đõy cho thấy cú sự gia tăng nổi bật về tỷ lệ biến chứng của đường mổ nhỏ, tỷ lệ góy xương trong mổ là 6%, sai khớp 3%, thay lại khớp sớm trờn 3%, cỏc tỏc giả cũng khuyến cỏo khụng nờn chỉ định đường mổ tối thiểu cho cỏc BN quỏ bộo, khớp hỏng bị biến dạng nhiều, sai khớp hỏng bẩm sinh, thay khớp lại. Theo Fehring T.K. và cộng sự (2005) [51], Feinblatt J.S. và cộng sự (2005) [52], cỏc biến chứng cú thể tăng lờn vỡ những hạn chế về quan sỏt và khú khăn về kỹ thuật.
Đường mổ nhỏ vẫn tiếp tục được tranh luận trong cỏc hội thảo khoa học liờn quan đến những ưu, nhược điểm mà nú mang lại. Mặc dự những ưu điểm như: tụn trọng tối đa cỏc cơ quanh khớp, mất ớt mỏu, giảm tỷ lệ sai khớp, nhanh chúng khụi phục lại chức năng và phục hồi chức năng dễ dàng đó được minh chứng nhưng một số PTV lại cho rằng cỏc yếu tố kỹ thuật liờn quan đến kết quả đặt chuụi và ổ cối nhõn tạo lại quan trọng hơn là những ưu việt mà đường mổ nhỏ mang lại [24], [52], [109], [137].
Tuy nhiờn, với sự phỏt triển của kỹ thuật phẫu thuật ớt sang chấn và cỏc kết quả đạt được trong lõm sàng ở thế kỷ XXI, ngày càng nhiều nghiờn cứu đỏnh giỏ về đường mổ nhỏ trong thay khớp hỏng được bỏo cỏo.
1.4.3.2. Ứng dụng hệ thống định vị vi tớnh
Để nõng cao tớnh chớnh xỏc về vị trớ và cỏc gúc nghiờng của chuụi và ổ cối nhõn tạo, hệ thống định vị vi tớnh (navigation) được nghiờn cứu, ứng dụng. Một trong những ứng dụng rừ nột nhất là ứng dụng hệ thống định vị vi tớnh trong đặt ổ cối. Sự sai lệch của vị trớ ổ cối sẽ là nguyờn nhõn gõy sai khớp, mất cõn bằng cơ sinh học của khớp nhõn tạo, hậu quả là khớp sớm phải
khẳng định kỹ thuật này gúp phần làm tăng tớnh chớnh xỏc về vị trớ và hướng của ổ cối nhõn tạo. Mặc dự cú ưu điểm vượt trội trong việc đặt khớp ở vị trớ đỳng song trờn thực tế việc ỏp dụng kỹ thuật dựng hệ thống định vị lại khụng dễ, đũi hỏi PTV phải được đào tạo, hơn thế nữa cũng cần trang bị thờm hệ thống mỏy tớnh và hệ thống định vị nờn rất bất tiện và kộo dài thời gian mổ, bờn cạnh đú BN phải chi phớ tốn kộm vỡ vậy mà cho đến nay kỹ thuật này vẫn cũn chưa được ỏp dụng rộng rói.
1.5. Thay khớp hỏng nhõn tạo ở Việt Nam
Ở Việt Nam, phẫu thật TKH nhõn tạo đó được nghiờn cứu và ứng dụng từ rất sớm. Ngày nay phẫu thuật này ngày càng được phổ biến rộng rói đến cỏc tỉnh thành trong cả nước. Bờn cạnh sự phỏt triển đú, tai biến và biến chứng cũng xuất hiện nhất là đối với cỏc PTV chưa cú nhiều kinh nghiệm, những cơ sở bước đầu thực hiện kỹ thuật này.
Là một trong những người đi tiờn phong trong lĩnh vực này, ở những năm đầu thực hiện kỹ thuật, Nguyễn Tiến Bỡnh (1999) [2] tổng kết cú 5/126 TH bị sai khớp hỏng, 2 TH bị góy XĐ trong mổ, 3/126 TH bị thủng thành XĐ, 2/126 TH cổ khớp bị ngắn khụng đi lại được. Tuy nhiờn, bỏo cỏo khụng chỉ rừ cỏc TH này gặp trong TKHTP cú XM hay khụng cú xi măng.
Sau đú 4 năm, trong bỏo cỏo kinh nghiệm 10 năm phẫu thuật TKH, Nguyễn Tiến Bỡnh và cộng sự [3] đó bỏo cỏo gặp 1/492 TH bị sai khớp ngay sau mổ, 3/492 TH bị vỡ xương vựng mấu chuyển lớn.
Năm 2002, Đặng Hoàng Anh và Nguyễn Tiến Bỡnh [1] bỏo cỏo cú 6/82 TH bị vỡ xương vựng mấu chuyển trong mổ và 7 TH bị sai khớp sớm sau mổ, 2 TH bị vỡ ổ cối.
Hoàng Tuấn Minh (2005) [10] gặp 2/46 TH, Lờ Thanh Hải (2006) [5] gặp 1/45 TH bị sai khớp sớm sau phẫu thuật TKHTP, 5/45 TH thay khớp hỏng nhõn tạo toàn phần bị chờnh lệch chiều dài chi dưới từ 1 – 3cm.
Vừ Quốc Trung (2008) [14] thụng bỏo 1 TH bị góy thõn XĐ trong phẫu thuật TKHTP khụng XM trong 9 TH được bỏo cỏo. Tỏc giả khụng phõn tớch rừ lý do của tai biến này.