Ở cỏc nghiờn cứu của Turula (1986), Mizuta (2002), mất cõn bằng chiều dài chi dưới sau TKHTP lần đầu khụng XM là hơn 5mm. Mất cõn bằng chiều dài ở kỹ thuật đúng đinh vào xương chậu thỡ thay đổi từ 2,6– 9mm (Jasty, 1996 [64]; Ranawat, 2001 [103]).
Ngoài vị trớ cắt xương ở CXĐ thỡ chiều dài của phần CXĐ cũn lại cũng làm thay đổi chiều dài chi dưới sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật, tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới cú thể được khắc phục bằng cỏc chỏm cầu khỏc nhau. Thụng thường, mỗi loại khớp đều cú ớt nhất ba loại chỏm cầu được ký hiệu từ -3 đến 0 và +3. Với ba loại chỏm cầu này, độ dài của phần cổ chỏm cú thể thay đổi trong một khoảng 6mm. Vấn đề đặt ra là lựa chọn chỏm cầu nào để phục hồi được tỡnh trạng cõn bằng chiều dài chi dưới.
William J.M. (2004) [131] đó phối hợp nhiều biện phỏp cả trước và trong phẫu thuật để phục hồi cõn bằng chiều dài của chi dưới. Tỏc giả xỏc
định vị trớ cắt xương ở CXĐ trước phẫu thuật, phục hồi cõn bằng chi dưới dựa vào khoảng cỏch từ đỉnh MCN đến tõm xoay của khớp nhõn tạo và căn cứ vào sự tương ứng của bàn chõn và gối giữa chõn mổ và chõn đối diện. Năm mươi TH được TKH nhõn tạo lần đầu trong nghiờn cứu cú chờnh lệch chiều dài chi dưới trước phẫu thuật thay đổi từ (- 25) – 0mm (trung bỡnh ngắn 6,6mm). Sau phẫu thuật, chờnh lệch chiều dài chi dưới thay đổi từ (- 12) – 7mm (trung bỡnh ngắn 1mm). Chiều dài chi dưới sau phẫu thuật được tăng lờn trung bỡnh 5,6mm. Cú 41/50 (82%) TH cú chờnh lệch chiều dài chi (± 5mm) so với bờn đối diện. Tỏm trong chớn TH cũn lại bị ngắn chi trước phẫu thuật trung bỡnh 13mm (thay đổi từ 7 – 22mm) và sau phẫu thuật chi cũn bị ngắn trung bỡnh 9mm (thay đổi từ 6 – 12mm).
Trước phẫu thuật, thước mẫu cũn cho phộp dự kiến trước loại chỏm. Unnanuntana A. (2009) [126] đó phục hồi lại khỏ tốt cõn bằng chiều dài chi dưới, mức độ chờnh lệch là 2mm ± 1mm.Tuy nhiờn, những sai sút về XQ cú thể là nguyờn nhõn làm cho kết quả của cỏc biện phỏp can thiệp trước phẫu thuật đạt hiệu quả khụng cao, vớ dụ như tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh cú thể lờn tới 129%, đõy là nguồn gốc của những sai sút [78].
Trong phẫu thuật để đỏnh giỏ và hạn chế tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới cú thể chia ra thành phương phỏp trực tiếp và phương phỏp giỏn tiếp. Phương phỏp trực tiếp là cỏc phương phỏp đỏnh giỏ mức căng phần mềm hoặc là so sỏnh trực tiếp với chi dưới bờn đối diện. Phương phỏp giỏn tiếp là phương phỏp đỏnh giỏ cõn bằng phần mềm. Theo kinh nghiệm của nhiều PTV thỡ kỹ thuật trong mổ cú thể được lựa chọn để đỏnh giỏ tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài của chi dưới.
Một số kỹ thuật đo trực tiếp đó được thụng bỏo với kết quả lõm sàng thay đổi khỏc nhau. Kỹ thuật đo trực tiếp thường dựa vào cỏc mốc cố định trờn xương chậu và mốc thường được đỏnh dấu trờn MCL (khõu, đỏnh dấu bằng dao điện). Trong phẫu thuật, cỏc biện phỏp so sỏnh mức độ cao thấp của
quanh khớp teo nhẽo, yếu, giảm trương lực thỡ vẫn cú dấu hiệu pớt tụng mặc dự chõn khụng bị ngắn hoặc thậm chớ dài hơn.
Để khắc phục tỡnh trạng trờn, cỏc phương phỏp đo trong phẫu thuật để phục hồi lại chớnh xỏc chiều dài chi dưới được nghiờn cứu và ứng dụng. Nhiều nghiờn cứu đó thực hiện cỏc biện phỏp cả trước và trong phẫu thuật để hạn chế ở mức thấp nhất tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới [82], [86], [138], [180], [182].
Ở tư thế nằm nghiờng, chi được phẫu thuật luụn khộp hơn so với chi lành, tấm vải vụ khuẩn bọc chi dưới và che phủ bàn phẫu thuật cũng làm sai lệch khi đỏnh giỏ tỡnh trạng cõn bằng chiều dài chi dưới.
Aravind D. (2010) [19] đó tiến hành đúng một đinh vào bờ trờn ổ cối, từ đú đo xuống vựng MCL 10cm trước khi làm chỏm trật ra khỏi ổ cối và đỏnh dấu điểm này bằng chỉ khõu hoặc dao điện. Chiều dài chi sau thay khớp được phục hồi cõn bằng khi khoảng cỏch này được cộng thờm khoảng ngắn chi được xỏc định trước phẫu thuật (hỡnh 4.2). Theo cỏc tỏc giả, phương phỏp này đơn giản, kinh tế và dễ thực hiện. Tuy nhiờn, theo Bose W.J. (2000) [32], để đảm bảo tớnh chớnh xỏc của phương phỏp phải đảm bảo hai yếu tố: đinh đúng chắc ở bờ trờn ổ cối, tư thế của chi dưới ở cỏc lần đo (trước khi làm trật chỏm ra khỏi khớp và sau khi đó lắp và nắn khớp) phải giống nhau.
Trước đú, Ranawat C.S. (2001) [103] đó sử dụng kỹ thuật gần tương tự với kỹ thuật của Aravind D. [19] mụ tả. Ranawat C.S. [103] cũng đúng một đinh Steimann ở bờ trờn ổ cối, mốc thứ hai là một mối chỉ khõu đỏnh dấu trờn
đường rạch da. Khoảng cỏch từ vị trớ đúng đinh đến mối chỉ khõu trờn đường rạch là cơ sở để phục hồi lại cõn bằng chi dưới.
Cỏc kỹ thuật đúng đinh ở bờ trờn ổ cối đều phải sử dụng “khớp thử”, nắn chỉnh lại khớp thỡ mới cú thể đỏnh giỏ được cõn bằng chiều dài chi dưới. Việc làm này sẽ kộo dài thờm thời gian phẫu thuật. Nắn chỉnh khớp nhiều lần sẽ tỏc động khụng tốt đến liờn kết của ổ cối nhõn tạo với xương chậu.
A. Đúng 1 đinh vào bờ trờn ổ cối, từ đú đo xuống vựng mấu chuyển lớn 10cm trước khi làm chỏm trật ra khỏi ổ cối và đỏnh dấu điểm này bằng chỉ khõu hoặc dao điện.
B. Chiều dài chi dưới bị ngắn lại
C. Chiều dài chi sau thay khớp được phục hồi cõn bằng khi khoảng cỏch này được cộng thờm khoảng ngắn chi được xỏc định trước phẫu thuật.
Hỡnh 4.2. Phương phỏp sử dụng đinh đúng vào bờ trờn ổ cối để phục hồi cõn bằng chiều dài chi dưới
*Nguồn: theo Aravind D. (2010), [19].
Thờm vào nữa, trong những TH khớp hỏng đối diện khụng bỡnh thường (thoỏi húa, tiờu chỏm, di chứng chấn thương cũ…) thỡ phương phỏp này ớt hiệu quả. Với những TH khớp hỏng đối bờn đó được thay khớp trước đú thỡ
10 cm
10 cm
Một số nghiờn cứu cho rằng dựng thước đo mẫu là phương phỏp đơn giản và thớch hợp cho cỏc TH bị mất cõn bằng chiều dài chi dưới trước phẫu thuật khụng lớn, chưa cú biến dạng nhiều về giải phẫu. Khi cú mất cõn bằng lớn chiều dài chi dưới trước phẫu thuật thỡ cần sử dụng thờm cỏc biện phỏp trong phẫu thuật [120].
Một trong những nguyờn nhõn dẫn đến chưa phục hồi lại tốt chiều dài chi dưới là do vị trớ cắt xương ở CXĐ khụng đỳng như dự kiến. Sự khụng chớnh xỏc này là do khụng sử dụng thước đo để xỏc định vị trớ cắt xương, việc ước lượng bằng “sờ” tay là nguyờn nhõn của sự khụng chớnh xỏc này. Trong trường hợp này nếu khụng sử dụng cỏc phương phỏp đo trong phẫu thuật thỡ sẽ cú nguy cơ bị mất cõn bằng chiều dài chi dưới. Ngoài ra, một trong những nguyờn nhõn dẫn đến chi dưới dài hơn bờn đối diện sau thay khớp hỏng là PTV luụn đề phũng sai khớp sau phẫu thuật nờn luụn cú xu thế lựa chọn chỏm cầu dài hơn để làm vững khớp. Đụi khi, mức độ căng chặt của khớp cũng đồng thời làm căng phần mềm quanh khớp. Sự thay đổi chỏm cầu khụng phự hợp cũng là nguyờn nhõn của nhiều biến cố cú thể gặp.
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi tiến hành chụp XQ ở tư thế đứng cho cỏc trường hợp bị tiờu chỏm XĐ và THK nhằm đỏnh giỏ chớnh xỏc nhất mức độ ngắn chi khi tỳ nộn, qua đú làm cơ sở để phục hồi lại cõn bằng chiều dài chi dưới. Phương phỏp này đó được thực hiện trong nghiờn cứu của Tallroth K. và cộng sự (2005) [122].
Cỏc nghiờn cứu thống kờ với cỏc kỹ thuật khỏc nhau để phục hồi lại cõn bằng chi dưới cú kết quả dao động từ (- 22mm) đến (+ 35mm) [82], [89], [103], [174]. Khú khăn quan trọng của cỏc kỹ thuật này là sự thay đổi chiều dài chi khi chi ở tư thế khộp hoặc dạng. Sự thay đổi này lờn tới 17mm khi chi ở tư thế dạng hoặc khộp khỏc nhau 10º [110].
Woolson S.T. (1999) [133] đó bỏo cỏo kết quả sau phẫu thuật đạt 97% cú sự chờnh lệch trong khoảng 1cm. Lỗi của XQ cú thể là nguyờn nhõn của đo xỏc định trước phẫu thuật như là tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ cú thể đạt tới 29%.
Trong nghiờn cứu này để phục hồi cõn bằng chiều dài chi, chỳng tụi tiến hành lắp chỏm thử, đo khoảng cỏch từ tõm của chỏm thử tới bờ trờn MCN. Sau đú, lựa chọn chỏm cú cổ đảm bảo khoảng cỏch từ tõm chỏm thử đến đỉnh MCN bằng đỳng khoảng cỏch này đó tớnh toỏn trước phẫu thuật dựa vào hỡnh ảnh XQ và tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ và tiến hành lắp chỏm đỳng theo chỏm thử đó được lựa chọn.
Trờn đõy là tất cả những yếu tố cú liờn quan đến việc làm thế nào để phục hồi chớnh xỏc tối đa sự cõn bằng của hai chi dưới đối với phẫu thuật TKH. Khi chỳ ý tới tất cả cỏc giải phỏp sẽ cho phộp PTV đạt được kết quả tốt nhất. Tuy nhiờn giữa lý thuyết và thực tiễn và ở đõy là từng BN cụ thể vẫn luụn tồn tại một khoảng cỏch lớn mà khụng phải lỳc nào PTV cũng cú thể đạt được.
Rừ ràng là với mỗi BN lại cú một thương tổn bệnh lý, một chỉ định hoàn toàn khỏc nhau. Ngay trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi, chỉ định thay khớp của 70 TH chỉ cú một điểm chung đú là phẫu thuật vào thời kỳ di chứng, cũn mọi yếu tố khỏc đều khỏc nhau: độ tuổi, do bệnh lý hư khớp, do hoại tử chỏm xương đựi, do di chứng chấn thương,…vv Chớnh vỡ vậy, phải cõn bằng chiều dài hai chõn là mục đớch quan trọng nhưng đụi khi cũng khụng phải là
nhảy ra ngoài ổ cối bất cứ lỳc nào hoặc là ngược lại để cho khớp ở trạng thỏi quỏ căng.
Kinh nghiệm của PTV vẫn luụn giữ một vị trớ vụ cựng quan trọng. Ở từng TH cụ thể, PTV vẫn mang tớnh quyết định đối với sự thành cụng của ca mổ, nhất là khi PTV cú sự chuẩn bị kỹ càng với cỏc giải phỏp và cú đầy đủ cỏc điều kiện để cú thể thay đổi trước những tỡnh huống trong quỏ trỡnh thực hiện ca mổ.