Chiều dài chi Bệnh lý Ngắn hơn Cõn bằng Dài hơn Tổng Thoỏi húa khớp hỏng 3 15 7 25
Hoại tử chỏm xương đựi 1 13 3 17
Góy cổ xương đựi 1 14 3 18
Biến chứng sau góy cổ xương đựi 2 7 1 10
Tổng 7 49 14 70
Cú 49/70 (70,0%) trường hợp chiều dài chi dưới cõn bằng với bờn lành, 7/70 (10,0%) trường hợp chi dưới bị ngắn hơn bờn lành và 14/70 (20,0%) trường hợp chi dưới bị dài hơn bờn lành. Sự mất cõn bằng chiều dài chi dưới chủ yếu gặp ở nhúm bị thoỏi húa khớp. Tỡnh trạng mất cõn bằng chiều dài chi dưới liờn quan đến vị trớ của ổ cối nhõn tạo so với đường liờn gúc dưới xương ổ cối hai bờn (bảng 3.18).
Bảng 3.18. Tỡnh trạng cõn bằng chiều dài chi dưới liờn quan đến vị trớ của ổ cối nhõn tạo so với đường liờn gúc xương ổ cối (n = 70)
Sau phẫu thuật Vị trớ của ổ cối nhõn tạo
Ngắn hơn Cõn bằng Dài hơn Tổng
Bờ dưới ổ cối nhõn tạo trờn đường liờn gúc xương ổ cối
4 25 1 30
Bờ dưới ổ cối nhõn tạo ngang đường liờn gúc xương ổ cối
2 17 9 28
Bờ dưới ổ cối nhõn tạo dưới đường liờn gúc xương ổ cối
1 7 4 12
Khụng cú trường hợp nào bị mỏu tụ sau phẫu thuật. Cú 5 trường hợp bị viờm tắc tĩnh mạch sõu.
Khụng cú trường hợp nào bị sai khớp sau phẫu thuật. Khụng cú trường hợp nào bị tổn thương thần kinh. Khụng cú trường hợp nào bị tổn thương mạch mỏu.
Ảnh 3.3. Nứt đầu trờn xương đựi .
(BN. Nguyễn Thị M., 66t, SBA: 5882).
A: Phim XQ sau mổ ngày thứ 3; B: Phim XQ sau mổ thỏng thứ 51
3.5. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện: ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 26 ngày, trung bỡnh là 14,3 ± 3,48 ngày.
Thời điểm bắt đầu tập đi sau phẫu thuật: sớm nhất là 4 ngày, muộn nhất là 10 ngày, trung bỡnh là 4,5 ± 1,56 ngày.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 15 ngày, trung bỡnh là 10,2 ± 1,75 ngày.
3.6. Kết quả xa (≥ 12 thỏng sau phẫu thuật)
Cú một trường hợp tử vong do tai biến mạch mỏu nóo sau phẫu thuật 3 thỏng, và một trường hợp tử vong do ung thư gan sau phẫu thuật 3 năm.
Trong 64 trường hợp đó được phẫu thuật từ 12 thỏng trở lờn, chỳng tụi kiểm tra được 56 trường hợp.
Trường hợp được theo dừi đỏnh giỏ kết quả xa nhất sau phẫu thuật là 112 thỏng. Thời gian theo dừi đỏnh giỏ kết quả trung bỡnh là: 36,8 ± 23,06 thỏng.
3.6.1. Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo
Như số liệu thống kờ trong bảng 3.19, cú 3 trường hợp ổ cối bị thay đổi độ nghiờng so với kết quả kiểm tra ngay sau phẫu thuật.
Bảng 3.19. Sự di chuyển của ổ cối so với thời điểm kiểm tra gần (n = 56).
Sự di chuyển của ổ cối Kết quả gần Khụng di chuyển Cú di chuyển Tổng Ổ cối được cố định tốt 45 - 45
Ổ cối được cố định chưa tốt 8 3 11
Tổng 53 3 56
Sự dịch chuyển của ổ cối nhõn tạo liờn quan đến mức độ tiếp xỳc của ổ cối nhõn tạo với xương chậu ở thời điểm sau phẫu thuật (bảng 3.20).
Tổng 53 3 56
Trong 6 trường hợp cũn khe khớp giữa đỏy ổ cối và ổ cối nhõn tạo ở thời điểm đỏnh giỏ kết quả gần thỡ cú 3 trường hợp ổ cối nhõn tạo bị di chuyển ở thời điểm kiểm tra xa.
3.6.2. Đỏnh giỏ chuụi khớp
Cú 5 trường hợp chuụi khớp bị lỳn sõu vào trong ống tủy XĐ.Mức độ lỳn chuụi liờn quan đến lỏng chuụi khớp (bảng 3.21).
Bảng 3.21. Mức độ lỳn chuụi liờn quan đến lỏng chuụi khớp (n = 56).
Kết quả xa Kết quả gần
Sự di chuyển của chuụi khớp Khụng lỳn Cú lỳn Tổng
Cố định tốt và rất tốt 42 - 42
Lỏng chuụi
Chuụi thẳng trục - 4 4
Chuụi nghiờng trong 6 - 6
Chuụi nghiờng ngoài 3 1 4
Từ bảng 3.21 cho thấy:
- Trong 4 trường hợp chuụi khớp thẳng trục với trục XĐ nhưng chưa sỏt với thành ống tủy thỡ cả 4 trường hợp này này chuụi khớp đều bị lỳn sõu vào trong lũng ống tủy ở thời điểm kiểm tra xa.
- 4 trường hợp chuụi bị nghiờng ngoài thỡ chỉ cú 1 trường hợp bị lỳn. - Đỏng chỳ ý là cả 6 trường hợp chuụi khớp bị nghiờng trong được kiểm tra thỡ cả 6 trường hợp này chuụi khớp đều khụng bị lỳn.
Ảnh 3.4. Sự dịch chuyển chuụi khớp nhõn tạo.
(BN. Trần Văn B., 56t, SBA: 1520).
A: Phim XQ trước mổ; B: Phim XQ sau mổ ngày thứ 3; C: Phim XQ sau mổ thỏng thứ 6
A
Cõn bằng 42 1 - 43
Ngắn chi - 6 - 6
Dài chi 4 2 1 7
Tổng 46 9 1 56
Cú 6 trường hợp bị ngắn chi so với thời điểm kiểm tra gần là cỏc trường hợp chuụi khớp bị lỳn thờm vào trong lũng ống tủy. Tỷ lệ thay đổi cõn bằng chiều dài chi dưới ở thời điểm gần và xa khụng cú sự khỏc biệt (p>0,05).
3.6.4. Cỏc biến chứng xa khỏc
Khụng cú trường hợp nào bị nhiễm khuẩn. Khụng cú trường hợp nào bị sai khớp. Khụng cú trường hợp nào bị góy xương. Cú 1 trường hợp bị cốt húa quanh khớp. Đau ở khớp hỏng cú 10 trường hợp. Dỏng đi khập khiễng 11 trường hợp.
3.6.5. Đỏnh giỏ kết quả chung
Bảng 3.23. Đỏnh giỏ kết quả chung theo Harris ở thời điểm xa.
Điểm Harris Bệnh lý Điểm cao nhất Điểm trung bỡnh Điểm thấp nhất Thoỏi húa khớp hỏng 96 93,2 ± 3,15 84 Hoại tử chỏm xương đựi 96 94,7 ± 2,37 89 Góy mới cổ xương đựi 96 95,5 ± 1,37 92 Biến chứng sau góy cổ xương đựi 96 95,3 ± 1,39 93
Điểm Harris (bảng 3.24) trung bỡnh sau phẫu thuật là 94,5 điểm. Điểm Harris cao nhất gặp ở nhúm bị góy mới cổ XĐ.
Điểm Harris trước và sau phẫu thuật ở nhúm bị tổn thương khụng phải là nhúm bị góy xương mới (biểu đồ 3.1).
43.5 93.2 46.1 94.7 34.5 95.3 0 20 40 60 80 100
Thoỏi húa khớp Hoại tử chỏm XĐ Di chứng sau góy cổ XĐ
Trước Sau
Biểu đồ 3.1. Điểm Harris trung bỡnh trước và sau phẫu thuật.
Điểm Harris liờn quan đến trục của chuụi so với trục của ống tủy xương đựi được thống kờ ở bảng 3.24.
Chuụi nghiờng ngoài 96 93.2 ± 3,43 89
Từ bảng 3.24 cho thấy: cỏc trường hợp cú chuụi khớp thẳng trục với trục xương đựi thỡ cú điểm Harris cao hơn cỏc trường hợp cú chuụi bị nghiờng. Cỏc trường hợp cú chuụi bị nghiờng ngoài cú điểm Harris thấp nhất.
Đỏnh giỏ mức độ hài lũng của bệnh nhõn (bảng 3.25):
Bảng 3.25. Mức độ hài lũng của bệnh nhõn sau phẫu thuật (n = 56)
Chỉ tiờu đỏnh giỏ Mức độ hài lũng Tổng
Đau tại khớp hỏng khi đứng dậy
Khụng: Khụng đỏng kể: Mức độ vừa phải: Rất đau: 46 6 4 - Đi khập khiễng Khụng: Thỉnh thoảng: Khụng thường xuyờn: Thường xuyờn: 45 5 6 -
Cú 4/56 (7,1%) trường hợp đau vừa phải tại khớp hỏng khi đứng dậy, 6/56 (10,7%) trường hợp đi khập khiễng khụng thường xuyờn.
BỆNH ÁN MINH HỌA
Bệnh ỏn thứ nhất:
Bệnh nhõn Lờ Thị Ch. 61 tuổi SBA: 25288. Vào viện: 28/11/2003. Ngày phẫu thuật: 29/11/2003. Ngày ra viện: 11/12/2003.
Chẩn đoỏn: Khớp giả cổ xương đựi trỏi. Tỡnh trạng trước phẫu thuật:
- Chõn trỏi ngắn hơn chõn phải 2,0cm (ảnh 3.3).
- XQ: hỡnh ảnh góy cũ cổ xương đựi trỏi, tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ là 1,05 (ảnh 3.4).
- Thưa xương độ I, chỉ số vỏ xương: 2,3 ( tốt).
Ảnh 3.5. Khớp giả cổ xương đựi trỏi
(BN Lờ Thị Ch., 61t, SBA: 25288).
Xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật theo tỷ lệ phúng đại riờng của hỡnh ảnh XQ (ảnh 3.4): ổ cối cỡ 50 mm, chuụi khớp cỡ 12. Xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật theo tỷ lệ phúng đại trung bỡnh (106%): ổ cối cỡ
Ảnh 3.6. Xỏc định cỡ số khớp trước mổ
(Bn Lờ Thị Ch., 61t, SBA: 25288).
Ảnh 3.7. Hỡnh ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 5
* Kết quả gần:
Vết mổ liền sẹo kỳ đầu. Hai chõn cõn bằng chiều dài.
Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo: đỳng vị trớ, gúc nghiờng theo bỡnh diện thẳng là 44o, tiếp xỳc tốt với xương ổ cối, bờ dưới ổ cối nằm trờn đường nối hai gúc dưới xương ổ cối (ảnh 3.5).
Đỏnh giỏ chuụi khớp: trục của chuụi thẳng với trục của ống tủy xương đựi, chuụi tiếp xỳc tốt với thành ống tủy, khoảng cỏch từ ranh giới giữa chuụi và cổ xuống đến đỉnh MCN là 11mm (ảnh 3.5).
* Sau phẫu thuật 112 thỏng :
Ảnh 3.8. Hỡnh ảnh X quang sau phẫu thuật 12 thỏng (A) và sau 112 thỏng (B)
(BN Lờ Thị Ch., 61t, SBA: 25288)
Sẹo mổ liền đẹp, khụng viờm rũ. Chiều dài chõn hai bờn cõn bằng.
Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo: ổ cối khụng bị xờ dịch. + Vị trớ: đỳng.
+ Gúc nghiờng theo bỡnh diện thẳng: 44o + Sự tiếp xỳc với xương ổ cối: tốt.
Chức năng khớp hỏng được phục hồi (ảnh 3.7). Điểm Harris: 96 điểm.
Ảnh 3.9. Chức năng khớp sau phẫu thuật 112 thỏng
Bệnh ỏn thứ hai:
Bệnh nhõn Vũ Trung K. 37 tuổi SBA: 20026 Vào viện: 13/7/2008. Ngày phẫu thuật: 22/7/2008. Ngày ra viện: 30/7/2008.
Chẩn đoỏn: Hoại tử vụ khuẩn chỏm xương đựi trỏi. Tỡnh trạng trước phẫu thuật:
- Đau khớp hỏng trỏi liờn tục năm thứ 3, đau tăng khi tỳ nộn và vận động, đó điều trị nội khoa kộo dài bằng cỏc thuốc giảm đau, chống viờm.
- Đựi trỏi teo nhỏ, chõn trỏi ngắn hơn chõn phải 20mm. - Dỏng đi: khập khiễng nhẹ, chưa dựng gậy
- XQ: hỡnh ảnh tiờu chỏm xương đựi trỏi giai đoạn III (ảnh 3.8).
Ảnh 3.10. X quang trước phẫu thuật
Ảnh 3.11. Xỏc định cỡ số khớp trước phấu thuật
(Vũ Trung K., 37t, SBA: 20026)
- Chỉ số vỏ xương: 2,3 (rất tốt); thưa loóng xương: độ I. - Điểm Harris trước phẫu thuật: 46 điểm.
- Tỷ lệ phúng đại của phim XQ: 104%. Xỏc định cỡ số khớp trước phẫu thuật theo tỷ lệ phúng đại của hỡnh ảnh XQ (ảnh 3.9): ổ cối 50mm, chuụi khớp số 9. Xỏc định cỡ số khớp theo tỷ lệ phúng đại trung bỡnh: ổ cối cỡ 50, chuụi khớp số 9. Loại khớp thực sử dụng: ổ cối 50mm, chuụi khớp số 9.
Khoảng cỏch từ tõm chỏm đến đỉnh MCN bờn lành là 60mm (ảnh 3.9). Trong phẫu thuật chỳng tụi tiến hành phục hồi cõn bằng chiều dài chi dưới bằng cỏch lựa chọn chỏm thử cựng với độ sõu của rỏp để đảm bảo khoảng cỏch từ tõm chỏm thử đến đỉnh MCN bằng đỳng 60mm (ảnh 3.10).
Ảnh 3.12. Phục hồi khoảng cỏch từ tõm chỏm thử đến đỉnh mấu chuyển nhỏ bằng đỳng bờn lành
(BN. Vũ Trung K., 37t, SBA: 20026).
Kết quả gần:
- Vết mổ liền sẹo kỳ đầu, cõn bằng chiều dài chi dưới so với bờn lành - Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo: ổ cối đỳng vị trớ, tiếp xỳc tốt với xương chậu, được che phủ tốt. Ổ cối nghiờng 44º.
- Đỏnh giỏ chuụi khớp: chuụi khớp thẳng trục với trục ống tủy, đỳng vị trớ, được cố định chặt khớt trong lũng ống tủy. Khoảng cỏch từ ranh giới giữa chuụi và cổ xuống đến đỉnh MCN là 12mm) (ảnh 3.11).
Ảnh 3.13. Hỡnh ảnh X quang sau phẫu thuật ngày thứ 4
(BN Vũ Trung K.,37t, SBA: 20026)
Sau phẫu thuật 61 thỏng:
- Sẹo mổ liền đẹp, khụng viờm rũ.
- Khụng cú chờnh lệch chiều dài chi dưới so với bờn lành.
- Đỏnh giỏ ổ cối nhõn tạo: vị trớ tốt, gúc nghiờng theo bỡnh diện thẳng là 44o, tiếp xỳc với xương ổ cối tốt (ảnh 3.12).
- Đỏnh giỏ chuụi khớp: trục của chuụi và trục của ống tủy thẳng trục; tiếp xỳc của chuụi và thành ống tủy tốt. Khoảng cỏch từ ranh giới giữa chuụi và cổ xuống đến đỉnh MCN khụng thay đổi (12mm) (ảnh 3.12).
- Thưa loóng xương độ I.
- Chức năng khớp hỏng được phục hồi (ảnh 3.13) - Điểm Harris: 96 điểm.
Ảnh 3.14. Hỡnh ảnh X quang sau phẫu thuật 61 thỏng
(BN Vũ Trung K., 37t, SBA: 20026)
Ảnh 3.15. Chức năng chi dưới sau phẫu thuật 61 thỏng
tuổi (cao nhất là: 75 tuổi và thấp nhất là: 22 tuổi). Cú 41 (58,6%) TH là nam và 29 (41,4%) TH là nữ. Thống kờ này cũng phự hợp với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nước khỏc như Lờ Thanh Hải (2006) [5] và Trần Nguyễn Phương (2009) [11]. Trong nghiờn cứu của Đào Xuõn Thành (2012) [13] BN trẻ tuổi nhất là 18 tuổi, cao nhất là 74 tuổi, cú 7 (10,8%) TH trờn 60 tuổi được TKHTP khụng xi măng.
So sỏnh với một số bỏo cỏo của cỏc tỏc giả trờn thế giới, chỳng tụi thấy cũng khụng cú sự khỏc biệt quỏ lớn. Vớ dụ như thụng bỏo của John J.C. vào năm 1990 [66], tỏc giả đó tiến hành TKHTP lần đầu khụng XM cho 100 TH cú tuổi đời trung bỡnh là 60 tuổi. Bỏo cỏo của Ritter M.A. vào năm 2000 [106] đó thống kờ ở ba bệnh viện trong giai đoạn từ 1967 – 1989 cú 2268 TH được TKHTP lần đầu khụng XM, cỏc TH này cú độ tuổi thay đổi từ 17 – 93 tuổi.
Năm 2010, Asim M.M. [21] đó tổng kết 54 TH được TKHTP lần đầu, độ tuổi trung bỡnh là 50 tuổi (18 - 75 tuổi). Kirk A.K. và cộng sự (2012) [71] TKHTP lần đầu khụng XM cho 95 TH, tuổi đời trung bỡnh là 53,5 ± 7,8 tuổi (34 - 70 tuổi), 57 (60%) TH là nữ và 38 (40%) TH là nam.
Đỏng lưu ý là trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 2 TH tuổi đời cũn rất trẻ (22 và 29 tuổi). Trường hợp 22 tuổi bị hoại tử chỏm XĐ, hỏng ổ cối sau kết xương bằng nẹp vớt điều trị góy CXĐ. Trường hợp 29 tuổi bị hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ.
Xu hướng điều trị bệnh lý khớp hỏng hiện nay là dự phũng, điều trị nội khoa tớch cực và TKH. Thay khớp là biện phỏp cuối cựng khi cỏc phương phỏp điều trị nội khoa khụng đem lại kết quả mong muốn cho bệnh nhõn.
Về chỉ định của phẫu thuật TKH, chỳng tụi thấy cú ba loại chỉ định chớnh. Trước hết là bệnh lý THK (25/70 trường hợp), giai đoạn muộn của hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ (bệnh Pethes), góy mới CXĐ và cỏc biến chứng sau góy CXĐ (28/70 trường hợp).
Điểm Harris trung bỡnh của cỏc trường hợp bị TKH, hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ, biến chứng sau góy CXĐ là 42,6 điểm. Điểm thấp nhất là 23 điểm, điểm cao nhất là 51 điểm. Điểm Harris trung bỡnh thấp nhất gặp trong nhúm bị biến chứng sau góy CXĐ. Cỏc TH bị góy mới CXĐ khụng xỏc định được điểm Harris.
Trong bỏo cỏo của Trần Nguyễn Phương (2009) [11], tỷ lệ bệnh lý cũng tương tự: THK chiếm đa số (63,48%), hoại tử chỏm XĐchiếm 29,57% và góy CXĐ chiếm 6,95% trong tổng số 115 TH được TKHTP.
Năm 2010, Asim M.M. và cộng sự [21] tổng kết 54 TH được TKHTP lần đầu khụng XM trong khoảng 2002 - 2007. Trong đú cú 50% là THK sau chấn thương, 16,6% bị hoại tử chỏm XĐ, 9,2% THK nguyờn phỏt; 7,4% viờm khớp dạng thấp và 14,7% là cỏc bệnh lý khỏc.
Kirk A.K. và cộng sự (2012) [71] TKHTP lần đầu khụng XM cho 87 TH bị THK, 4 TH bị hoại tử chỏm XĐ, 2 TH viờm khớp dạng thấp,1 TH thoỏi húa khớp sau chấn thương và 1 TH loạn sản khớp hỏng. Điểm Harris trung bỡnh trước phẫu thuật là 43,4 ± 7,3 (20 – 68 điểm).
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lựa chọn cỏc TH bị THK hỏng độ II (9/25 TH), độ III (16/25 TH); hoại tử vụ khuẩn chỏm XĐ độ III (10/17 TH), độ IV (7/17 TH). Đõy là cỏc TH bị đau kộo dài, hạn chế biờn độ vận động của khớp, đi lại ngày càng khú khăn, BN đó được điều trị nội khoa kộo dài nhưng khụng đỡ, tổn thương tại chỗ nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.
tụi lựa chọn loại khớp khụng xi măng.
4.2. Tỷ lệ phúng đại của phim X quang
Độ chớnh xỏc của hỡnh ảnh XQ cú ảnh hưởng rất quan trọng khụng chỉ để đỏnh giỏ thực trạng của thương tổn. Hỡnh ảnh chõn thực, phản ỏnh kớch thước chớnh xỏc cũn giỳp PTV dự đoỏn được cỡ số khớp trước phẫu thuật. Đõy là một vấn đề tưởng như bỡnh hường nhưng lại rất thời sự ở hầu khắp cỏc cơ sở ở nước ta hiện nay. Đú là tỡnh trạng cỏc PTV chỉ cú trong tay một hai hay tối đa là ba bộ khớp trước khi rửa tay để bước vào cuộc mổ. Tỷ lệ hỡnh ảnh bị phúng đại của phim XQ dẫn đến sự sai lệch so với khớp nhõn tạo là một nguyờn nhõn của những biến cố như lệch vẹo, lỏng chuụi… [38], [45], [51], [159].
Cỏc nhà làm chẩn đoỏn hỡnh ảnh đó cú những nghiờn cứu nhằm tỡm ra phương thức chụp sao cho kớch thước phản ỏnh trong phim gần nhất so với kớch thước thật của xương người bệnh. Bertram T. và cộng sự (2007) [30]