2.7.2.1. Về mặt chính sách và vai trò của hệ thống chính trị
Luật BHYT quy định về lộ trình thực hiện BHYT cho từng nhóm đối tƣợng, theo đó tiến tới năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân, có nghĩa là tất cả mọi ngƣời dân đều đƣợc hoặc bắt buộc phải tham gia BHYT.
Cho đến nay, ngoài Chỉ thị 38/CT-TW của Ban Bí thƣ Trung ƣơng Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp chính quyền, sự tham gia còn hạn chế của các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT.
Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị, sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức thực hiện của các bên liên quan. Điều này thực sự còn có tác động đến việc xử lý những phát sinh, vƣớng mắc trong thực hiện Luật BHYT.
Đối với UBND các cấp, vai trò quản lý Nhà nƣớc trong thực hiện pháp luật BHYT chƣa rõ ràng, trách nhiệm không đầy đủ và cụ thể. Nhiều địa phƣơng trên địa bàn tỉnh thiếu chủ động trong mở rộng đối tƣợng, chƣa xem việc đạt tỷ lệ bao phủ BHYT nhƣ là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế xã hội.
Tuy nhiên, trong Luật BHYT cũng nhƣ các văn bản hƣớng dẫn Luật BHYT đều chƣa đƣa ra đƣợc các quy định có tính chế tài nhƣ xử phạt hành vi gian lận, lạm dụng quỹ, không thực hiện quyền lợi cho ngƣời tham gia, đặc biệt là chế tài về việc không tham gia, trốn đóng, né tránh tham gia BHYT thì hoàn toàn chƣa đƣợc quy định. Để luật pháp đi vào cuộc sống, có tính thực thi cao thì luật phải đi cùng với các biện pháp cƣỡng chế thi hành song song với các biện pháp tuyên truyền, phổ biến…
Mặt khác, các quy định về quyền lợi đƣợc hƣởng khi tham gia BHYT cũng cần phải xem xét tính đến. Dĩ nhiên, yếu tố quyền lợi khi tham gia BHYT liên quan và phụ thuộc rất nhiều vào tình hình kinh tế xã hội của đất nƣớc, đặc biệt là khả năng cân đối kinh phí của Nhà nƣớc để bảo đảm tối đa khi tham gia BHYT cho ngƣời dân, ví dụ nhƣ quy định về hƣởng 100% chi phí dịch vụ khám chữa bệnh BHYT khi có phát sinh. Thực tế đã cho thấy đã có thời điểm Nhà nƣớc cho hƣởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT và đã dẫn đến bội chi quỹ BHYT, không thể cân đối đƣợc số kinh phí vƣợt quỹ cho phép quá lớn, nên Nhà nƣớc quay lại chế độ cùng chi trả nghĩa là Nhà nƣớc chịu phần lớn và ngƣời dân chịu một phần chi phí khám chữa bệnh BHYT, việc đồng chi trả này đã góp phần vào cân đối, bảo tồn quỹ, đồng nghĩa với việc Nhà nƣớc không phải bổ sung nguồn kinh phí hỗ trợ cho quỹ BHYT, nhƣng hậu quả là hạn chế tính hấp dẫn và ngƣời dân ít tham gia BHYT.
2.7.2.2. Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và tổ chức thực hiện
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm qua, kể cả sau khi Luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tƣợng có trách nhiệm tham gia BHYT nhƣng không thực hiện nghiêm các quy định của luật. Đồng thời trong tổ chức thực thi Luật BHYT, việc thiếu
đồng bộ về phƣơng pháp cũng nhƣ sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tƣợng tham gia đối với một số nhóm đặc thù. Cụ thể là:
a. Đối với ngƣời lao động trong các doanh nghiệp
Các doanh nghiệp không đóng, trốn đóng hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho ngƣời lao động do nhận thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chƣa đầy đủ, trách nhiệm thực thi pháp luật chƣa nghiêm. Ngƣời lao động còn thiếu hiểu biết về quyền lợi BHYT hoặc bị hạn chế trong việc đòi hỏi quyền lợi này khi ký hợp đồng lao động. Trong khi đó, công tác thanh tra, kiểm tra và áp dụng các chế tài xử lý vi phạm còn hạn chế, chƣa đủ mạnh.
b. Đối với học sinh sinh viên
Chƣa có sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành giáo dục-đào tạo với cơ quan BHXH nên công tác chỉ đạo, hƣớng dẫn triển khai Luật BHYT trong các nhà trƣờng chƣa kịp thời và chƣa hiệu quả; Học sinh sinh viên cũng đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thƣơng mại khác nên ảnh hƣởng đến việc tham gia BHYT.
c. Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi
Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ em dƣới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phƣờng, cơ quan Lao động TBXH và cơ quan BHXH còn chậm; Chƣa thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phƣơng, nhiều trƣờng hợp thẻ BHYT đã đƣợc cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phƣơng nhƣng lại không đến đƣợc tay các đối tƣợng do thiếu quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT.
e. Đối với ngƣời tự nguyện tham gia BHYT
Số ngƣời tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số ngƣời tham gia là ngƣời mắc bệnh mãn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan đến việc tổ chức, vận động tuyên truyền cho ngƣời dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích cực tham gia BHYT.
Tại một số địa phƣơng, chính quyền các cấp chƣa quan tâm đúng mức trong vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH tuyên truyền vận động, ngƣời dân thiếu thông tin để đƣợc tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý bán BHYT chƣa thuận lợi.
2.7.2.3. Chính sách đối với người cận nghèo chưa thúc đẩy việc tham gia BHYT
Điều kiện kinh tế của nhóm đối tƣợng cận nghèo thực sự không khác biệt nhiều so với nhóm đối tƣợng nghèo nhƣng các chính sách ƣu đãi cho nhóm đối tƣợng cận nghèo lại hạn chế hơn nhiều so với đối tƣợng nghèo. Mặc dù đã đƣợc hỗ trợ đến 85% nhƣng số tham gia vẫn còn thấp, điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT chƣa đầy đủ, cùng với cách tổ chức khám chữa bệnh BHYT chƣa thuận lợi cho ngƣời tham gia.
Một yếu tố cần phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% nhƣ quy định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong một năm cũng đƣợc xem là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của ngƣời cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
2.7.2.4. Bộ máy điều hành thực hiện chế độ BHYT
Hiện nay bộ máy thực hiện chế độ BHYT do cơ quan BHXH đảm nhiệm, sự đan xen, tƣơng tác lẫn nhau có tính tác động tích cực hoặc tiêu cực lẫn nhau giữa các yếu tố chính sách, đời sống kinh tế xã hội, nhận thức ngƣời dân và chất lƣợng dịch vụ y tế đã ảnh hƣởng rất nhiều đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH.
Bộ máy hoạt động, cơ cấu tổ chức hiện nay của cơ quan BHXH đã rất lớn, nhân sự không phải ít nhƣng để triển khai hiệu quả sâu sát đến nhân dân thì chƣa đủ, rất cần có bộ phận hoặc con ngƣời của ngành BHXH hoặc theo dạng đại lý, hợp đồng BHYT đến tận tuyến xã, thôn, đặc biệt là nơi hẻo lánh,
vùng sâu, vùng xa… điều này gắn liền với chế độ đãi ngộ, cơ chế làm việc… tuy có đội ngũ đại lý nhƣng hoạt động vẫn không hiệu quả, gần nhƣ kiêm nhiệm, đợi ngƣời dân đến tham gia chứ không có tuyên truyền hƣớng dẫn, hay hỗ trợ cho ngƣời dân trong các dịch vụ thủ tục hành chính liên quan đến BHYT.
Cơ quan BHXH các cấp lại cùng lúc triển khai nhiều công tác nhiệm vụ từ chế độ BHXH, đến BHYT trong khi đó với nhiều nhóm đối tƣợng, lộ trình, cách thức tổ chức triển khai thực hiện khác nhau, tự nguyện có, bắt buộc có, cũng ảnh hƣởng rất nhiều đến hiệu quả hoạt động của cơ quan BHXH, đồng nghĩa với ảnh hƣởng đến số lƣợng tham gia BHYT của nhân dân.
Cơ chế tuyển dụng, sử dụng nhân tài, cơ chế lƣơng thƣởng, khuyến khích động viên đối với đội ngũ thực hiện nhiệm vụ, công tác quản trị điều hành chƣa đáp ứng đƣợc với yêu cầu, chƣa thật sự đƣợc quan tâm, thay đổi, còn quá nặng về cơ chế bao cấp, kém linh động và hiệu quả. Chƣa xây dựng đƣợc các chiến lƣợc, kế hoạch nhân sự, quản trị điều hành, còn phụ thuộc và áp dụng một cách cứng nhắc các quy định có sẵn của Nhà nƣớc. Các nguyên tắc làm việc chƣa đƣợc đội ngũ nhân viên thực hiện một cách nghiêm túc, tuân thủ, còn có tƣ tƣởng ỷ lại, thụ động, ăn lƣơng Nhà nƣớc, tính tổ chức kỷ luật chƣa đƣợc đề cao và đƣợc thực hiện một cách nghiêm minh.
Chƣa có đƣợc cơ cấu tổ chức, phân công, phân nhiệm hợp lý, chƣa xây dựng đƣợc hệ thống tiêu chuẩn đo lƣờng chất lƣợng, đánh giá hiệu quả làm việc cũng nhƣ thích ứng với tiến trình cải cách thủ tục một cửa, thực hiện cơ chế một cửa liên thông. Chính những nguyên nhân này đã ảnh hƣởng đến hiệu quả thực hiện chế độ BHYT.
Hệ thống công nghệ thông tin còn quá sơ sài, chƣa xây dựng đƣợc cơ sở dữ liệu và nối mạng trong nội bộ đơn vị cũng nhƣ kết nối với các đơn vị khác trong toàn quốc, đội ngũ nhân viên chƣa am hiểu và đủ tình độ sử dụng,
quản lý và vận dụng các chƣơng trình phần mềm, hệ thống công nghệ thông tin, các chƣơng trình phần mềm quản lý chƣa đạt chất lƣợng, chƣa đảm bảo cho yêu cầu quản lý và phục vụ công tác, vì vậy ảnh hƣởng rất lớn đến công tác khai thác, phát triển đối tƣợng cũng nhƣ hạn chế trong quản lý điều hành, bảo đảm an toàn cân đối quỹ, chống tình trạng lạm dụng quỹ và bảo đảm các quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.
2.7.2.5. Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chƣa có sự đầu tƣ thích đáng cho các cơ sở y tế tƣơng thích với số lƣợng ngƣời tham gia BHYT, yếu kém, hạn chế về cả con ngƣời, cơ sở vật chất, phƣơng tiện kỷ thuật.
Cơ chế thủ tục hành chính còn rƣờm rà, phức tạp, gây khó khăn, phức tạp. Quy trình chuyển tuyến còn nhiều phiền hà hoặc thẻ BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT.
Tăng cƣờng khai thác đối tƣợng tham gia, và đã tăng hơn so với các năm trƣớc, năm sau luôn cao hơn năm trƣớc nhƣng số cơ sở y tế vẫn nhƣ cũ. Tuyến y tế xã chƣa đảm bảo 100% có bác sĩ, cơ sở vật chất chƣa đƣợc đồng đều giữa các vùng miền, địa phƣơng, khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của ngƣời dân trong địa bàn một tỉnh là không đồng đều, giữa các vùng trong nƣớc là quá bất hợp lý, còn nhiều bất cập. Dịch vụ cung ứng thuốc không đƣợc đầy đủ, không kịp thời. Thái độ phục vụ, vấn đề y đức còn có lúc, có nơi chƣa hết trách nhiệm, sự không công bằng giữa ngƣời có thẻ BHYT và ngƣời khám dịch vụ… Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nhất là bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ƣơng phần nào ảnh hƣởng đên chất lƣợng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân làm ngƣời dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều ngƣời BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc phải vào điều trị nội trú.
Công tác quản lý điều hành của cơ sở y tế chƣa phù hợp và chƣa đáp ứng yêu cầu quản lý khi chuyển đổi sang phƣơng thức quản lý mới. Thực tế cho thấy một số cơ sở y tế chƣa quan tâm đến việc nâng cao chất lƣợng chuyên môn, tiết kiệm, hiệu quả trong sử dụng nguồn lực tài chính từ quỹ BHYT.
Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT tại cơ sở y tế vẫn diễn ra khá phức tạp nhƣ: chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật, sử dụng máy móc thiết bị đƣợc trang bị từ nguồn xã hội hóa rộng rãi, quá mức cần thiết với tình trạng bệnh lý, lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT; thống kê những chi phí không thuộc phạm vị thanh toán của BHYT; thống kê số lƣợng thuốc, vật tƣ y tế tiêu hao… nhiều hơn số lƣợng thực tế chỉ định trong hồ sơ bệnh án hoặc không có chỉ định sử dụng trong hồ sơ bệnh án, áp giá thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tƣ y tế tiêu hao… đề nghị cơ quan BHXH thanh toán cao hơn mức giá đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt, hoặc áp theo mức giá đƣợc phê duyệt sai quy định…
2.7.2.6. Nhận thức về công tác BHYT và truyền thông tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu
Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến vẫn tồn tại những khó khăn hạn chế trong việc triển khai thực hiện BHYT. Có đầy đủ tất cả các văn bản luật, văn bản dƣới luật, các chỉ thị chủ trƣơng, nghị quyết của các cấp ủy đảng, chính quyền. Nhƣng vấn đề mấu chốt vẫn là triển khai thực hiện, đôn đốc, kiểm tra, theo dõi và xử lý cũng nhƣ khen thƣởng, vấn đề này không những chỉ riêng lĩnh vực BHYT mà còn một số lĩnh vực khác, nếu các cấp, ngành từ Đảng đến chính quyền, đoàn thể đều chú trọng và quan tâm một cách thiết thực, thƣờng xuyên, thì hoạt động của lĩnh vực đó đƣợc vực dậy, phát triển và tạo một sực cộng hƣởng lớn trong xã hội về nhận thức, tƣ duy và hành động. Hiện nay mới chỉ dừng lại ở mức sao gửi văn bản, ban hành văn
bản, tổ chức sơ kết, tổng kết nhƣ là một hình thức. Trong thực tế việc triển khai BHYT gần nhƣ là nhiệm vụ chính, trọng tâm và duy nhất của ngành BHXH, từ tuyên truyền, phổ biến, triển khai thực hiện, tự thân vận động, tháo gỡ vƣớng mắc, nếu có của các cơ quan chức năng có thẩm quyền thì hoặc chƣa kịp thời hoặc còn chung chung chƣa sâu sát và cụ thể.
Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT đƣợc phân công cho nhiều sở, ngành khác nhau nhƣng chƣa rõ cơ quan nào là đầu mối, do vậy hiệu quả của công tác này còn tƣơng đối hạn chế. Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không thƣờng xuyên và phƣơng thức chƣa phù hợp, chƣa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận với thông tin chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị, đồng bằng.
Các địa phƣơng chƣa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT, UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phƣơng chƣa đƣợc quan tâm đúng mức.
Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền hiện nay chƣa đƣợc quy định rõ ràng và chƣa đủ. UBND tỉnh thực hiện chức năng quản lý Nhà nƣớc về BHYT tại địa phƣơng nhƣng việc bố trí kinh phí cho công tác tuyên truyền chính sách BHYT tại địa phƣơng còn gặp nhiều khó khăn.
2.7.2.7. Nhận thức của người dân
Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến những khó khăn hạn chế hiện nay. Đó là chƣa hiểu đƣợc ý nghĩa sâu sắc, nhân văn của chế độ BHYT cũng nhƣ tầm quan trọng của chế độ BHYT trong đời sống xã hội nói chung và của mỗi gia đình cá nhân nói riêng. Chỉ mới một bộ phận nhỏ trong nhân dân thấy đƣợc tầm quan trọng của việc tham gia BHYT là phòng khi không may bị ốm đau bệnh tật, chứ chƣa có ý thức chia sẽ rủi ro trong xã hội, chung tay cùng với Nhà nƣớc, nên phần lớn là đòi hỏi quyền lợi khi đã tham
gia đến tối đa, nhƣng chi phí mua thẻ thì luôn kêu nhiều hoặc thời hạn sử dụng quá ngắn, hoặc tâm lý thấy không sử dụng, khi nào có dấu hiệu bệnh tật mới tham gia…thậm chí có ngƣời không quan tâm đến việc tham gia BHYT vì tƣ tƣởng tới đâu hay tới đó, do kinh tế chƣa dƣ giã hoặc do quá túng thiếu