Canada là một nƣớc có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ nhƣ vấn đề về chế độ đƣợc hƣởng, về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ƣơng và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, đƣợc gọi là Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe công cộng.
Về cơ cấu tổ chức, Canada dƣờng nhƣ không có tổ chức chuyên về BHYT. Ngƣời có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chƣơng trình gọi là Tổng quản lý (General Manager). Bên dƣới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là các Ủy ban. Tổng quản lý và ngƣời đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trƣởng Y tế bổ nhiệm hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, đƣợc trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân viên làm việc theo hợp đồng lao động.
Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hoàn toàn do Ngân sách Nhà nƣớc cấp hàng năm nên không có Quỹ BHYT, do đó không có bộ phận làm nhiệm vụ quản lý quỹ. Chính quyền địa phƣơng có vai trò quan trọng đối với chƣơng trình. Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phƣơng ký hợp đồng về khám chữa bệnh với các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc ngƣời
hành nghề khám chữa bệnh đủ tƣ cách (đƣợc cấp phép). Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
Ngoài các cơ sở khám chữa bệnh đƣợc cấp phép khám chữa bệnh, các thầy thuốc tƣ đủ điều kiện cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là những ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, dù không có bằng bác sĩ, thậm chí không có bất cứ bằng cấp gì nhƣng nếu đủ điều kiện (tƣ cách, trình độ, kinh nghiệm,…) thì cũng đƣợc cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực nhất định (ví dụ nhƣ vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc, một số thuật nắn xƣơng theo phƣơng pháp cổ truyền…). Tuy nhiên các hoạt động này đƣợc kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế có trách nhiệm xem xét, cấp phép đủ tƣ cách hành nghề của các thầy thuốc và ngƣời hành nghề chữa bệnh.
Về điều kiện tham gia Chƣơng trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi ngƣời dân có quốc tịch Canada đều là đối tƣợng đƣợc BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật BHYT khác nhau, nhƣng đối tƣợng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong những trƣờng hợp theo pháp luật quy định thì cũng đƣợc thanh toán, thậm chí khám chữa bệnh ở nƣớc ngoài nếu đủ điều kiện cũng đƣợc thanh toán. Ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, nhƣ chữa bệnh tâm thần, chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi ngƣời dân đƣợc hƣởng miễn phí các dịch vụ khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Ngƣời dân có thể ký hợp đồng với các thầy thuốc tƣ đủ tƣ cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng đƣợc BHYT thanh toán. Tuy nhiên khi điều trị nội trú, ngƣời bệnh không đƣợc thanh toán tiền ăn và tiền giƣờng bệnh, trong những trƣờng hợp đặc biệt đƣợc thanh toán tiền giƣờng bệnh cũng chỉ đƣợc thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, còn từ ngày hôm sau ngƣời bệnh phải tự trả. Tuy đƣợc hƣởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhƣng không
phải dịch vụ khám chữa bệnh nào ngƣời dân cũng đƣợc thanh toán, mà chỉ đƣợc thanh toán những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT. Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh mục thuốc đƣợc thanh toán.
Về phƣơng thức thanh toán BHYT: Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều trị, ngƣời dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và thuốc đã đƣợc dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm toán sẽ thông báo cho thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ đƣợc thực hiện thông qua Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó (tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thông báo cho thầy thuốc số tiền đƣợc thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh toán sẽ xảy ra, không đồng ý thì thầy thuốc sẽ kiện ra Tòa án theo trình tự thủ tục quy định. Trong mọi trƣờng hợp, số tiền thanh toán đƣợc trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc ngƣời hành nghề khám chữa bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tƣ hay làm việc trong một bệnh viện tƣ. Nếu thầy thuốc làm việc trong một bệnh viện tƣ, thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hoàn hảo. Để đạt đƣợc điều đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2009, Chính phủ Canada đã chi gần 200 tỷ đô la Canada cho BHYT, tính bình quân mỗi ngƣời dân Canada đƣợc hƣởng trợ cấp gần 5.000USD/năm cho chăm sóc sức khỏe. Nhƣng bù lại, đã thực hiện đƣợc việc chăm sóc sức khỏe toàn dân - niềm tự hào của ngƣời dân Canada.
1.5.1.2. BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm công và tƣ nhân đang tồn tại và phát triển. BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, hoạt động theo nguyên tắc tƣơng trợ cộng đồng: ngƣời giàu hỗ trợ ngƣời nghèo, ngƣời không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho ngƣời có con, nhiều con. BHYT tƣ nhân là bảo hiểm thƣơng mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân;
Tổ chức, cơ chế hoạt động: Quỹ BHYT đƣợc phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT đƣợc tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dƣ, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngƣợc lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT đƣợc lập quỹ dự phòng, với mức quy định không vƣợt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ đƣợc gửi Ngân hàng, mua công trái, không đƣợc đầu tƣ vào lĩnh vực khác;
Đối tƣợng và mức đóng: Chủ yếu là những ngƣời làm công ăn lƣơng và thân nhân của họ; đầu tiên là những ngƣời làm công ăn lƣơng với thu nhập nhất định, thứ hai ngƣời về hƣu là đối tƣợng thực hiện BHYT công theo luật định. Những đối tƣợng khác tham gia BHYT tự nguyện;
Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và ngƣời lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT; Do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lƣơng. Ngƣời về hƣu đóng phí BHYT từ tiền lƣơng hƣu của mình 50% mức đóng, Nhà nƣớc đóng 50% cho họ. Ngƣời tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngƣỡng quy định (ví dụ năm
2009 là 4.100 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định. Những ngƣời làm công ăn lƣơng, thẩm phán … với thu nhập vƣợt ngƣỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công, đƣợc Nhà nƣớc đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, đƣợc lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tƣ nhân để đƣợc khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình;
Quyền lợi và phƣơng thức thanh toán: Ngƣời tham gia BHYT công đƣợc hƣởng các chế độ dƣỡng sức, phòng bệnh và chẩn đoán bệnh sớm. Đƣợc sự chăm sóc của bác sĩ trong trƣờng hợp thai sản, sinh con,….Ngƣời có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới đƣợc hƣởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT không thanh toán cho ngƣời có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2009 trở về trƣớc, bệnh nhân BHYT đƣợc thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, không giới hạn mức chi phí, sau đó điều chỉnh bằng việc một số nhóm đối tƣợng thực hiện cùng chi trả với một tỷ lệ nhỏ so với tổng chi phí; Tuy nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nƣớc có điều chỉnh quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dƣới 18 tuổi thì không thực việc đồng chi trả. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lƣợng, đồng thời có hiệu quả kinh tế. Chất lƣợng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ đƣợc công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học.
1.5.1.3. BHYT tại Thái Lan
Là nƣớc có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trƣờng; đƣơng đầu với nguy cơ thƣơng mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội. Thị trƣờng chăm sóc sức khỏe tự
do là đặc thù của Thái Lan. Khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trƣờng y tế tƣ nhân thực hiện. BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chƣơng trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân;
Trƣớc năm 2001: sự yếu kém khi chƣa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện ngƣời dân chƣa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chƣơng trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phƣơng thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tƣợng nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chƣơng trình BHYT tự nguyện chỉ có ngƣời ốm tham gia;
Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp đƣợc thực hiện để hƣớng tới BHYT toàn dân thì đến nay Thái Lan đã có 3 chƣơng trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chƣa đƣợc bảo hiểm. Chƣơng trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trƣng nhƣ sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng- tăng cƣờng sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế;
+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tƣ nhân hoặc Nhà nƣớc “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì đƣợc miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và ngƣời tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên;
+ Phƣơng thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phƣơng thức khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phƣơng thức khác.
PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nƣớc của Inđônêxia, quản lý chƣơng trình BHYT cho cộng đồng. Phần lớn các thành viên của Askes đƣợc phân thành hai loại: bắt buộc và tự nguyện. Những ngƣời tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của pháp luật Nhà nƣớc, bao gồm tất cả viên chức Nhà nƣớc, ngƣời lao động khu vực công đã nghỉ hƣu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả ngƣời ăn theo trong cả nƣớc. Số ngƣời tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu ngƣời. Những ngƣời tham gia BHYT tự nguyện là ngƣời lao động tại khu vực tƣ nhân, học sinh và các nhóm dân cƣ khác trong cộng đồng. Thông qua các nỗ lực tuyên truyền, hiện nay có khoảng 1,5 triệu ngƣời tham gia BHYT tự nguyện;
Về phí BHYT: trƣớc đây chỉ có ngƣời tham gia BHYT đóng, bằng cách khấu trừ 2% từ lƣơng cơ bản. Từ năm 2003 đến nay, các điều lệ mới quy định Chính phủ là ngƣời sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm quản lý chƣơng trình BHYT cho các đối tƣợng bắt buộc. Mức đóng góp của Chính phủ phải ngang với mức phí của ngƣời lao động và sẽ đƣợc thực hiện dần dần phụ thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ.
Quyền lợi: Askes đang triển khai chƣơng trình y tế đƣợc quản lý trong thực hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các dịch vụ y tế và tài chính y tế. Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chƣơng trình chăm sóc có quản lý là: Các dịch vụ y tế đƣợc cơ cấu lại; Hệ thống chuyển tuyến; Thanh toán trƣớc; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế; Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế;
Chăm sóc sức khỏe ban đầu: Theo mô hình cũ thì việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tƣợng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế công đảm nhiệm. Vì vậy, các bác sĩ ở trung tâm y tế công có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần không hoàn thành trách nhiệm. Do thế, mô hình trên khó thành công. Để khắc phục nhƣợc điểm của mô hình cũ nhƣ phần lớn các dịch vụ y
tế chỉ đƣợc cung cấp bởi y tá hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mô hình mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ gia đình tƣ nhân. Các bác sĩ gia đình tƣ nhân với vai trò là ngƣời cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu có những đặc điểm sau: Chăm sóc và chữa bệnh không chỉ cho từng cá nhân mà cho toàn bộ gia đình. Cung cấp chăm sóc y tế toàn diện; Ƣu tiên cho các dịch vụ về phòng bệnh và tăng cƣờng sức khỏe; Kiểm soát việc chuyển tuyến. Đây là chƣơng trình ƣu tiên cho khách hàng lựa chọn, có nghĩa là khách hàng chọn ngƣời cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế công hay bác sĩ gia đình. Bác sĩ gia đình đƣợc thanh toán dựa trên cơ sở khoán định suất trả trƣớc. Nếu cần thiết, về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng;
Quyền lợi của các bên khi thực hiện mô hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu với Bác sĩ gia đình:
Ngƣời tham gia BHYT: Chất lƣợng tốt hơn, luôn luôn đƣợc bác sĩ phục vụ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn; Hài lòng vì có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt.
Các nhà cung cấp dịch vụ y tế: Tinh thần phục vụ tốt hơn vì họ đƣợc thanh toán với mức cố định hàng tháng.
Chính quyền địa phƣơng: Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ sở hạ tầng và dịch vụ của trung tâm y tế.