- Các kết quả nghiên cứu được bảo đảm chỉ dùng vào mục đích nghiên
4.1.3.Kiến thức và biện pháp ứng phó của CBYT trong phòng, chống
trong khi theo điều tra toàn quốc [27], chỉ có 70% bệnh viện huyện có quy trình thông tin/báo cáo ca bệnh cúm đại dịch trong bệnh viện và với các viện hoặc các đơn vị quản lý hành chính khác nếu có người bệnh cúm đại dịch.
4.1.3. Kiến thức và biện pháp ứng phó của CBYT trong phòng, chốngcúm A cúm A
Để đánh giá kiến thức và thực hành ứng phó của CBYT bệnh viện tuyến huyện trong phòng, chống cúm đại dịch nói chung và cúm A nói riêng, chúng tôi đã tiến hành điều tra trên 152 CBYT thuộc 6 khoa liên quan đến phòng, chống cúm A của 6 bệnh viện tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh.
Trong 152 CBYT được điều tra, hơn một nửa là ở lứa tuổi rất trẻ (20 tuổi -30 tuổi) và một phần ba ở lứa tuổi trên 40 tuổi. Số CBYT là nữ chiếm chủ yếu trong số CBYT tham gia nghiên cứu. Về trình độ chuyên môn, hầu hết CBYT có trình độ chuyên môn là điều dưỡng/y tá, còn lại là bác sĩ và y sĩ. Trong số các bác sĩ, số bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp 1 cũng rất thấp. Như vậy, một số đặc điểm của các CBYT tham gia nghiên cứu đã phản ánh một thực tế về đội ngũ CBYT tại tuyến cơ sở hiện nay, đó là số cán bộ nữ đang chiếm số đông và mặt bằng trình độ chuyên môn chung còn khá thấp. Tại các cơ sở y tế tuyến cơ sở (tuyến huyện và xã) hiện nay, do mức thu nhập thấp, chế độ ưu đãi hạn chế, nên nhiều CBYT, đặc biệt là CBYT có trình độ cao không muốn về công tác tại các bệnh viện cơ sở hoặc từ bệnh viện tuyến
cơ sở chuyển ra bệnh viện tư và lên tuyến trên gây ra tình trạng thiếu CBYT nói chung và CBYT có trình độ chuyên môn cao nói riêng.
Khi chúng tôi hỏi CBYT về khái niệm, triệu chứng và tính chất nguy hiểm của cúm đại dịch, hầu hết CBYT đều hiểu rằng bệnh cúm đại dịch ở người là do H5N1 hoặc H1N1 gây ra, 71,1% CBYT cho rằng cúm đại dịch là có triệu chứng nhẹ/nặng về đường hô hấp. Kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả nghiên cứu toàn quốc do Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế tiến hành năm 2009, tại bệnh viện tuyến huyện, 97,7% CBYT biết rằng cúm đại dịch là do H5N1 hoặc H1N1, 89,8% CBYT cho rằng cúm đại dịch là có triệu chứng nhẹ/nặng về đường hô hấp [27]. Có thể do tình hình dịch cúm A tại tỉnh Quảng Ninh mới ở giai đoạn đầu của đại dịch cúm, có sự lây lan từ người sang người nhưng ở diện hẹp, mang tính địa phương, khả năng thích ứng và lây lan của vi rút trên người còn thấp, nên việc tập huấn về cúm cho CBYT chưa được chú trọng, khả năng thực hành của CBYT cũng bị hạn chế, do vậy tỷ lệ CBYT bệnh viện tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh có kiến thức về khái niệm, triệu chứng của cúm A thấp so với mặt bằng chung toàn quốc. Tuy nhiên, nhận thức về tính chất nguy hiểm của cúm đại dịch, một tỷ lệ khá cao CBYT (57,9% trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và 69,9% theo kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế) bệnh viện tuyến huyện cho rằng cúm đại dịch ở người có tỷ lệ tử vong cao. Điều này có thể lý giải là do khái niệm cúm đại dịch trong nghiên cứu này bao hàm cả H1N1 và H5N1 nên nhận thức của đối tượng tham gia nghiên cứu về tỷ lệ tử vong chịu ảnh hưởng nhiều bởi H5N1. Kết quả từ nghiên cứu định tính góp phần làm sáng tỏ hơn cho phát hiện này. Cụ thể là, phần lớn đối tượng tham gia thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu cho rằng H5N1 là rất nguy hiểm bởi tuy ít lây lan hơn H1N1 song lại có tỷ lệ tử vong rất cao. Theo một số người, tỷ lệ tử vong do H5N1 là khoảng 50% và
ngược lại, đa số CBYT lại cho rằng H1N1 lây lan nhanh ra cộng đồng song lại rất ít khi tử vong.
Với hiểu biết về các đường lây truyền, nhìn chung CBYT bệnh viện tuyến huyện có nhận thức rất cao về các con đường lây truyền cúm đại dịch. Hầu hết CBYT được phỏng vấn (85,5% - 98%) đều đồng ý với tám cách lây truyền cúm đại dịch được gợi ý trong phiếu hỏi gồm do tiếp xúc người bệnh, tiếp xúc gia cầm, tiếp xúc chất thải, ăn tiết canh gia cầm, ở gần chuồng trại, ăn thịt, trứng gia cầm và vệ sinh môi trường kém. Kết quả này là phù hợp với kết quả nghiên cứu của Bộ Y tế tiến hành năm 2009 [27]. Tuy nhiên, qua cả 2 nghiên cứu, đáng lưu ý rằng tỷ lệ CBYT lựa chọn con đường lây truyền liên quan đến gia cầm cao hơn các con đường khác. Phát hiện này hàm ý rằng, CBYT vẫn mang nặng dấu ấn của đợt dịch H5N1 lây qua gia cầm và điều này ảnh hưởng nhiều tới sự lựa chọn của họ về đường lây truyền cúm đại dịch. Nghiên cứu định tính cũng góp phần làm sáng tỏ và bóc tách bản chất ẩn sau nhận thức ấy. Hầu hết CBYT tham gia phỏng vấn sâu hoặc thảo luận nhóm đều nhận thức rõ ràng rằng “H5N1 là cúm gia cầm – lây truyền qua gia cầm, còn H1N1 là cúm đại dịch hiện hành lây truyền qua đường tiếp xúc (đường hô hấp) với người bệnh mà không có bảo vệ. Như vậy, có thể thấy rằng, CBYT tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh có nhận thức khá cao và đúng về các con đường lây truyền cúm đại dịch, tuy nhiên, CBYT cần phải coi trọng và dự phòng tất cả các con đường lây nhiễm cúm vì tính chất biến đổi phức tạp của các chủng loại cúm hiện nay.
Nhận thức về mức độ nguy hiểm của bệnh cúm A, theo kết quả của chúng tôi, tất cả CBYT đều khẳng định sự nguy hiểm của cúm A, tuy nhiên có sự nhận thức khác nhau về mức độ nguy hiểm. Phần lớn CBYT đều cho rằng, bệnh cúm A là rất nguy hiểm và nguy hiểm, chỉ còn 0,7% CBYT cho rằng ít nguy hiểm. Tỷ lệ CBYT tuyến huyện và tuyến xã trong toàn quốc cũng
lựa chọn mức độ rất nguy hiểm rất cao và cao hơn so với tuyến Trung ương và tỉnh [27]. Việc CBYT tuyến cơ sở luôn nhận định mức độ rất nguy hiểm của cúm đại dịch có thể do tuyến cơ sở thường thiếu các trang thiết bị và máy móc điều trị các ca bệnh nặng, thiếu CBYT có trình độ chuyên môn giỏi, nên họ thường không xử trí được các ca bệnh nặng mà chuyển lên tuyến trên để điều trị. Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cũng góp phần làm sáng tỏ hơn khái niệm “nguy hiểm”. Theo hầu hết CBYT tham gia nghiên cứu định tính, với H5N1, sự nguy hiểm chính là do tỷ lệ tử vong của bệnh này rất cao, còn với H1N1, đó là khả năng lây nhiễm và lan tràn mạnh trong cộng đồng. Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm cũng cho thấy một nhận thức sâu sắc và phổ biến trong tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu định tính về những đối tượng có nguy cơ cao đối với cả H5N1 và H1N1, bao gồm những người có bệnh mãn tính (tim, phổi, tiểu đường, ung thư), phụ nữ có thai và trẻ em dưới 2 tuổi. Điều này cũng phù hợp với gợi ý và cảnh báo của Tổ chức Y tế Thế giới [125], [126].
Khi hỏi về các tiêu chí chẩn đoán cúm đại dịch, hơn hai phần ba CBYT dựa vào ba yếu tố chính để chẩn đoán cúm đại dịch gồm yếu tố dịch tễ (79,6%), các triệu chứng về hô hấp (69,2% và kết quả xét nghiệm (67,1%). Kết quả của chúng tôi thấp hơn khá nhiều so với kết quả của tuyến huyện chung toàn quốc (96,8%; 96,5% và 90,1%) [27]. Lý giải cho sự chênh lệch này, có thể do cách chúng tôi chọn đối tượng nghiên cứu theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống, nên số lượng bác sỹ được lựa chọn vào nghiên cứu là thấp, mà việc nắm các triệu chứng chẩn đoán ca bệnh chủ yếu là bác sĩ, do vậy những CBYT không phải là bác sĩ sẽ khó trả lời chính xác và đầy đủ các kiến thức trên.
Có 3 tiêu chí để chẩn đoán nghi ngờ một ca cúm đại dịch, đó là sốt trên 38 độ C, có ho/đau họng/khó thở và có tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây; có 3
tiêu chí để chẩn đoán có thể một ca cúm dịch gồm có tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ, xét nghiệm ELISA dương tính với cúm A và X quang phổi phù hợp và có 2 tiêu chí để chẩn đoán xác định một ca cúm đại dịch là cấy bệnh phẩm dương tính và PCR dương tính. Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 66,5% CBYT dựa vào đầy đủ 3 tiêu chí để chẩn đoán nghi ngờ một ca cúm đại dịch, 42,7% CBYT dựa vào đầy đủ 3 tiêu chuẩn để chẩn đoán có thể một ca cúm đại dịch và có 22,7% dựa vào đầy đủ hai tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định một ca cúm đại dịch. Kết quả này là thấp hơn khá nhiều so với kết quả điều tra trong toàn quốc do Bộ Y tế tiến hành năm 2009 [27], tại tuyến huyện trong toàn quốc, có 82,7% CBYT dựa vào đầy đủ 3 tiêu chí để chẩn đoán nghi ngờ, 62% CBYT dựa vào đầy đủ 3 tiêu chí để chẩn đoán có thể và 76,8% CBYT dựa vào đầy đủ 2 tiêu chí để chẩn đoán xác định một ca cúm đại dịch. Khái niệm và các tiêu chí chẩn đoán có thể là khá mơ hồ với nhiều CBYT. Rất nhiều người trong quá trình phỏng vấn cho rằng chẩn đoán nghi ngờ và chẩn đoán có thể chính là một và vì thế câu trả lời này dường như chỉ mang tính hình thức. Sự chênh lệch kết quả trên là cũng có thể giải thích là do tỷ lệ CBYT là bác sỹ tham gia nghiên cứu thấp, trong khi việc nắm bắt các kiến thức chẩn đoán bệnh phải ở trình độ chuyên môn là bác sỹ. Việc nhận định về công tác tập huấn cho CBYT bệnh viện huyện tỉnh Quảng Ninh từ năm 2004 đến nay chưa được chú trọng ở trên cũng có thể là một trong những nguyên nhân làm kiến thức của CBYT tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh thấp hơn so với mặt bằng chung của toàn quốc.
Đối với kiến thức về việc làm đầu tiên khi người bệnh có biểu hiện hô hấp tới khám trong điều kiện địa phương có dịch cúm gia cầm, kết quả nghiên cứu đã cho thấy, hầu hết CBYT đều có phản ứng đầu tiên là ưu tiên cho việc cách ly hoặc phòng hộ cá nhân (94,8%), chỉ còn lại một tỷ lệ nhỏ CBYT lựa chọn các cách còn lại là việc làm đầu tiên như điều trị oseltamivir, chụp
Xquang hay lấy bệnh phẩm để gửi xét nghiệm xác định cúm đại dịch. Tỷ lệ CBYT có những phản ứng đầu tiên chính xác trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với tuyến huyện trong toàn quốc ( 95,1%) [27], tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhỏ CBYT tuyến huyện trong toàn quốc nói chung và Quảng Ninh nói riêng vẫn chưa nhận thức đúng về vấn đề này, do vậy Ngành Y tế cần tiếp tục trau dồi, hướng dẫn, giám sát việc thực hiện cách tiếp xúc và xử trí các trường hợp nghi cúm cho CBYT của toàn ngành trong thời gian tới.
Về phác đồ điều trị cúm, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy, hầu như các CBYT đều biết các hướng dẫn điều trị cúm đại dịch của Bộ Y tế và kết quả này cũng phù hợp với các phát hiện từ nghiên cứu định tính. Qua các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm, CBYT đều cho rằng họ được cập nhật thường xuyên và kịp thời về các phác đồ điều trị từ Bộ Y tế thông qua giao ban bệnh viện hoặc tập huấn phòng, chống cúm. Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu trên toàn quốc của Bộ Y tế năm 2009 (98,6%) [27]. Nhiều CBYT trong nghiên cứu cũng có kiến thức tốt về các bước điều trị cúm và tương đương với kết quả chung của toàn quốc tại tyuến huyện nhưng lại thấp hơn so với tuyến tỉnh. Kết quả này cùng với kết quả các cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu đã cho thấy, nhìn chung, CBYT tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh có nhận thức khá tốt về kỹ thuật/các bước điều trị suy hô hấp, song lại gặp khó khăn trong việc sử dụng máy thở. Trên thực tế, việc thực hành đặt người bệnh đúng tư thế thở và cung cấp oxy bằng hệ thống cấp oxy không có gì khó đối với CBYT, tuy nhiên, ở các bệnh viện Trung ương và bệnh viện đa khoa tỉnh được trang bị khá toàn diện về máy thở và nhân lực sử dụng máy thở, do vậy đã không gặp khó khăn gì trong hỗ trợ điều trị suy hô hấp, còn đối với tuyến huyện, mặc dù có máy thở nhưng lại thiếu người sử dụng nên CBYT có hiểu được cách thức điều trị suy hô hấp song lại không
thể vận hành máy thở và thường phải chuyển người bệnh lên tuyến trên khi gặp người bệnh suy hô hấp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ CBYT biết các kiến thức điều trị hỗ trợ người bệnh cúm suy hô hấp là khá cao, có tới 92,1% CBYT biết rằng cần phải hạ sốt, 83,5% cho rằng cần bảo đảm chế độ dinh dưỡng, 87,5% cho rằng cần chăm sóc tốt và 75,6% cho rằng cần truyền khối tiểu cầu khi có xuất huyết, tiểu cầu <80.000/mm3. Nghiên cứu điều tra trên toàn quốc đưa ra các tỷ lệ CBYT biết các kiến thức điều trị hỗ trợ người bệnh cúm suy hô hấp cao hơn kết quả của chúng tôi. Điều này tiếp tục cho thấy, kiến thức của CBYT tuyến cơ sở về phòng, chống cúm vẫn còn hạn chế, do vậy cần thường xuyên tổ chức các lớp tập huấn, nâng cao trình độ, kiến thức về phòng, chống cúm đại dịch cho CBYT, đặc biệt là phải tổ chức tại chỗ để tạo điều kiện cho tất cả các CBYT được tham dự.
Có 4 tiêu chí để quyết định cho một người bệnh cúm đại dịch xuất viện gồm hết sốt 1 tuần sau khi hết liệu trình điều trị oseltamivir; thể trạng người bệnh tốt; các xét nghiệm máu, X-quang tim, phổi ổn định và xét nghiệm vi rút cúm đại dịch âm tính. Tuy nhiên, tùy theo tình hình thực tế mà CBYT có thể dựa vào một hay nhiều tiêu chí để cho người bệnh xuất viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 20% CBYT dựa vào 1 tiêu chí cho người bệnh xuất viện, khoảng 80% CBYT dựa vào từ 2 tiêu chí trở lên để cho người bệnh xuất viện, trong đó có tới 40,8% CBYT dựa vào 4 tiêu chí. Kết quả này cho thấy, các CBYT bệnh viện huyện tỉnh Quảng Ninh rất thận trọng trong việc cho người bệnh xuất viện và đây cũng là tình hình chung trong toàn quốc. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu định tính qua phỏng vấn sâu một số cán bộ lãnh đạo bệnh viện và khoa, phòng cho thấy, các tiêu chí này chỉ phù hợp trong thời kỳ đầu khi H1N1 mới bùng phát và Bộ Y tế vẫn còn sử dụng phác đồ điều trị 7 ngày. Nhưng sau này, khi dịch đã lan rộng trong cộng đồng thì
tiêu chí xuất viện cũng đã thay đổi, đó là sau khi điều trị hết 5 ngày bằng thuốc Tamiflu và người bệnh hết sốt thì người bệnh có thể xuất viện. Như vậy, mặc dù có sự khác biệt giữa kết quả nghiên cứu định tính và định lượng về tiêu chí xuất viện, song sự khác biệt này không đồng nghĩa với việc kiến thức của CBYT về vấn đề này thay đổi mà chính xác hơn, đó là sự cập nhật kiến thức kịp thời và chuẩn mực theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Do vậy, việc thường xuyên tập huấn và cập nhật thông tin, kiến thức, hướng dẫn của Bộ Y tế cho CBYT là rất quan trọng và cần thiết.
Có thể thấy rõ, CBYT tham gia nghiên cứu đều có thái độ khẩn trương và nghiêm túc trong việc thực hiện các quy định báo cáo cúm đại dịch. Gần như toàn bộ CBYT đều biết kế hoạch phòng, chống và quy định báo cáo cúm đại dịch của đơn vị mình. Nghiên cứu định tính của chúng tôi tiếp tục khẳng