- Các kết quả nghiên cứu được bảo đảm chỉ dùng vào mục đích nghiên
3.2.3. Hiệu quả can thiệp
Bảng 3.40. Chỉ số hiệu quả can thiệp của một số chỉ số trong bệnh viện và cán bộ y tế
Chỉ số HQCT
(%)
XN nuôi cấy vi khuẩn 200 Kiến thức về dấu hiệu chẩn đoán
cúm đại dịch 121,5
Kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán
nghi ngờ 67,7
Kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán
có thể 140
Kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán
xác định 392
Kiến thức dựa vào 2 tiêu chí cho
người bệnh xuất viện 97,2
Đối với chỉ số về xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn, sau can thiệp, hiệu quả can thiệp là 200%. Đối với chỉ số kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán cúm đại dịch, thì hiệu quả can thiệp là rất rõ rệt. Hiệu quả can thiệp trong kiến thức về tiêu chuẩn chấn đoán nghi ngờ là 140% và kiến thức về tiêu chuẩn chẩn đoán xác định là 392%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. THỰC TRẠNG CƠ SỞ VẬT CHẤT, KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH CỦACÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A CÁN BỘ Y TẾ VỀ KIỂM SOÁT CÚM A
4.1.1. Thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng, chống cúm A
Quy chế bệnh viện đã quy định nhiệm vụ của bệnh viện gồm [10]: thứ nhất là khám, chữa bệnh; thứ hai là đào tạo cán bộ; thứ ba là nghiên cứu khoa học; thứ tư là chỉ đạo tuyến; thứ năm là phòng bệnh; thứ sáu là hợp tác quốc tế; thứ bảy là quản lý kinh tế trong bệnh viện. Theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn chẩn đoán, điều trị cúm A/H5N1 về phân tuyến điều trị cúm A/H5N1 [18], các bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện đa khoa khu vực phải điều trị các ca bệnh ở mức độ nhẹ đến trung bình và xử trí gồm đo SpO2, chụp X- quang phổi, làm công thức máu, lấy mẫu xét nghiệm vi rút, điều trị bằng Oseltamivir và kháng sinh điều trị viêm phổi, oxy liệu pháp, thở máy không xâm nhập, cách ly tại bệnh viện, hỗ trợ tuyến dưới và yêu cầu hỗ trợ của tuyến trên nếu cần. Với chức năng và nhiệm vụ như trên, hệ thống bệnh viện tuyến huyện cần phải được trang bị các trang thiết bị cần thiết phục vụ cho điều trị cúm A.
Theo tinh thần Nghị quyết Trung ương lần thứ IV, chúng ta cần đa dạng hoá việc cung ứng chăm sóc y tế, tức là bên cạnh việc khuyến khích phát triển y tế tư nhân, phải đầu tư để phát triển, củng cố năng lực của các bệnh viện do Nhà nước quản lý từ Trung ương đến cơ sở [2]. Trên thực tế, nhằm củng cố năng lực bệnh viện, trong các năm từ 2005-2008, Chính phủ đã đầu tư hàng nghìn tỷ đồng cho việc nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị phục vụ cho phòng, chống cúm tại các bệnh viện, đặc biệt là hệ thống bệnh viện tuyến tỉnh
và tuyến huyện. Khi đại dịch cúm xảy ra và lây lan nhanh tại Việt Nam, ngoài nguồn ngân sách đầu tư từ Chính phủ, nhiều địa phương, trong đó, có tỉnh Quảng Ninh, đã tiếp tục trang bị và bổ sung cho bệnh viện các tuyến một số trang thiết bị, đặc biệt là máy thở và các thiết bị hồi sức cấp cứu, hồi sức hô hấp, các thiết bị chẩn đoán, xét nghiệm và cải tạo, nâng cấp cơ sở vật chất theo sự chỉ đạo của Bộ Y tế.
Tuy nhiên, để có những đánh giá khách quan, chúng tôi đã tiến hành điều tra thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị phòng, chống cúm A của 6 bệnh viện tuyến huyện, tỉnh Quảng Ninh.
Theo điều tra của chúng tôi, cả 6 bệnh viện tuyến huyện cơ bản đều đã sẵn sàng cho việc tiếp nhận người bệnh cúm A, song về cơ sở vật chất lại chưa đủ đáp ứng một khi dịch bùng phát với lưu lượng người bệnh lớn. Cả 6 bệnh viện điều tra đều có sơ đồ kiến trúc và buồng hoặc đơn vị cách ly điều trị cúm. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với kết quả trong nghiên cứu đánh giá năng lực ứng phó với dịch cúm của hệ thống bệnh viện các tuyến ở Việt Nam năm 2009 [27] (96,2% bệnh viện tuyến huyện có sơ đồ kiến trúc). Việc có sơ đồ kiến trúc và buồng/đơn vị cách ly điều trị cúm tại bệnh viện mới chỉ giải quyết và đáp ứng khi dịch xảy ra lẻ tẻ với quy mô nhỏ, còn khi dịch bùng phát thì cần thiết phải có khu cách ly cúm riêng biệt tại bệnh viện. Trong 6 bệnh viện huyện được điều tra, có 5 bệnh viện có khu cách ly cúm riêng biệt tại bệnh viện và số liệu này cao hơn nhiều so với số liệu chung toàn quốc (74%) [27]. Tỉnh Quảng Ninh với tiềm lực kinh tế dồi dào, đã dành một khoản ngân sách khá lớn cho phát triển hệ thống y tế các tuyến trong tỉnh, trong đó có tuyến huyện, do vậy, việc hầu hết các bệnh viện huyện đều có khu cách ly cúm riêng biệt cũng là điều có thể giải thích được.
Tuy nhiên, không bệnh viện huyện nào có buồng cách ly điều trị cúm áp lực âm. Kết quả này cũng là thực trạng chung của các bệnh viện tuyến
huyện (chỉ có 4,4% bệnh viện tuyến huyện trong toàn quốc có buồng điều trị cúm áp lực âm) [27]. Một thực tế hiện nay và cũng đúng như nhận định của một số cán bộ lãnh đạo bệnh viện khi trả lời phỏng vấn sâu, đó là năng lực cán bộ sử dụng, vận hành những thiết bị hiện đại còn khá hạn chế, đặc biệt là cán bộ ở tuyến huyện và xã. Chính vì những hạn chế này, mà không một bệnh viện huyện nào trong 6 bệnh viện điều tra có buồng điều trị áp lực âm.
Việc sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ để khoanh vùng đơn vị/phòng cách ly cúm không được phổ biến ở các bệnh viện tuyến huyện. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 trong 6 bệnh viện huyện có sử dụng biển hiệu xanh, vàng, đỏ để khoang vùng đơn vị/buồng cách ly cúm. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả đánh giá trong toàn quốc, chỉ có 36,4% bệnh viện tuyến huyện có sử dụng biển hiệu trên. Các cuộc thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu cho thấy, việc sử dụng biển màu khoang vùng có xuất xứ từ năm 2004 theo chỉ thị của Bộ Y tế khi dịch H5N1 xuất hiện. Khi ấy, với tính chất nguy hiểm của dịch, việc thực hiện khoanh vùng có biển màu được thực hiện nghiêm ngặt. Nhưng sau này, khi dịch cúm A/H5N1 lùi dần và dịch cúm A/H1N1 xuất hiện, do dịch cúm này ít nguy hiểm nên nhiều bệnh viện không còn sử dụng biển màu nữa. Do vậy, chỉ còn một số bệnh viện tuyến huyện sử dụng biển màu khoang vùng là có thể giải thích được. Tuy nhiên, hiện nay, với sự biến đổi liên tục của các chủng cúm, chúng ta không thể dự báo trước được tính chất nguy hiểm của mỗi loại, do vậy, mỗi bệnh viện vẫn cần phải tiếp tục nghiêm túc thực hiện theo các hướng dẫn của Bộ Y tế trong phòng, chống dịch cúm nói chung và cúm A nói riêng.
Kết quả của chúng tôi cho thấy, các bệnh viện tuyến huyện đều đã thành lập Hội đồng hoặc Ban và khoa hoặc tổ đội chống nhiễm khuẩn, đều có khu lưu giữ và xử lý chất thải y tế theo đúng quy định, có máy phát điện sẵn sàng phục vụ khi mất điện, có bộ phận giặt là, có qui trình thu gom, giặt, xử lý
đồ vải lây nhiễm liên quan tới cúm A và đơn vị bảo trì trang thiết bị. Như vậy, ngoài những cơ sở vật chất chính, nhìn chung các bệnh viện tuyến huyện đã có đầy đủ các cơ sở vật chất khác theo đúng quy định phục vụ cho phòng và điều trị cúm A. Kết quả của chúng tôi cao hơn kết quả chung ở tuyến huyện trong toàn quốc (60-70%) [27]. Quảng Ninh là một tỉnh thu hút một lượng khách du lịch khá lớn và đây cũng là nguồn thu quan trọng của tỉnh, do vậy, lãnh đạo tỉnh luôn quan tâm, đầu tư cho bệnh viện các tuyến, đặc biệt trong phòng, chống các dịch bệnh lây lan nguy hiểm, nhằm đảm bảo cho tỉnh Quảng Ninh là một nơi đến an toàn và không dịch bệnh đối với khách du lịch.
Tuy nhiên, dịch vụ cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh tại bệnh viện chưa được coi trọng. Theo kết quả của chúng tôi, chỉ có 2 trong 6 bệnh viện tuyến huyện có Khoa dinh dưỡng phục vụ cho người bệnh điều trị nội trú, trong đó chỉ có 1 Khoa dinh dưỡng đủ điều kiện phục vụ trong trường hợp có dịch cúm A. Thực trạng này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trong toàn quốc, đó là chưa đến một nửa bệnh viện trong toàn quốc có khoa/bộ phận dinh dưỡng phục vụ người bệnh điều trị nội trú và chưa đến 32% bệnh viện có Khoa dinh dưỡng có đủ điều kiện phục vụ khi có dịch cúm A. Thực tế, hiện nay, khi khám bệnh, chữa bệnh, cả người bệnh, CBYT và bệnh viện mới chỉ quan tâm và tập trung vào công tác khám, điều trị, chưa chú trọng đến việc cung cấp dinh dưỡng cho người bệnh. Khoa học đã chứng minh, khi mắc bệnh, việc cung cấp đầy đủ, hợp lý các chất dinh dưỡng là một phương pháp điều trị hiệu quả, đặc biệt trong một số bệnh như tiểu đường, cao huyết áp,... , hoặc góp phần quan trọng giúp phục hồi cho người bệnh khi điều trị nhiều bệnh khác. Với điều kiện sống của người dân ngày một nâng cao, các bệnh viện cần phải thay đổi nhận thức về vai trò của dinh dưỡng trong điều trị bệnh, từ đó quan tâm, đầu tư để xây dựng và phát triển khoa dinh dưỡng có đầy đủ điều kiện phục vụ cho mọi đối tượng người bệnh và nhân viên.
Các Khoa/Tổ-đội chống nhiễm khuẩn của 6 bệnh viện điều tra đều đã xây dựng kế hoạch kiểm soát nhiễm khuẩn định kỳ, hàng năm, xây dựng các quy định, quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, quản lý hoạt động khử khuẩn, tiệt khuẩn. Các bệnh viện cũng đã chỉ đạo phối hợp các khoa, phòng, các thành viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn giải quyết các vấn đề liên quan tới công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
Trong kiểm soát lây nhiễm cúm A, các xét nghiệm, thăm dò chức năng để chẩn đoán, điều trị cúm đóng vai trò rất quan trọng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, hầu hết các bệnh viện tuyến huyện của Quảng Ninh đều có các khoa xét nghiệm, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa huyết học, khoa sinh hóa. Tuy nhiên, trong 6 bệnh viện, chỉ có 3 bệnh viện có khoa vi sinh, khoa giải phẫu bệnh, tế bào và 1 bệnh viện có khoa thăm dò chức năng. Nếu dịch cúm chỉ xảy ra lẻ tẻ, không thành đại dịch, việc các bệnh viện thiếu một số khoa liên quan đến xét nghiệm chẩn đoán, điều trị cúm cũng chưa ảnh hưởng nhiều tới công tác phòng, chống cúm, nhưng nếu đại dịch xảy ra ồ ạt, việc thiếu khoa vi sinh hay thăm dò chức năng cũng sẽ gây những khó khăn nhất định cho công tác chẩn đoán và điều trị cúm.
Chính vì thiếu một số khoa liên quan đến xét nghiệm và thăm dò chức
năng, do vậy chỉ có 2 bệnh viện nuôi cấy được vi khuẩn và 1 bệnh viện làm
được xét nghiệm đo nồng độ khí trong máu động mạch tại khoa xét nghiệm và
xét nghiệm đo khí máu động mạch tại giường. Kết quả này là cao hơn kết quả
nghiên cứu của Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế, có rất ít bệnh viện
tuyến huyện trên toàn quốc làm được 2 xét nghiệm trên (15% và 8%) [27].
Hai kỹ thuật phổ biến nhất tại các bệnh viện là siêu âm tổng quát tại giường
và chụp X-quang tại giường, thì trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 trong số 6
bệnh viện làm được hai xét nghiệm này. Kết quả này cũng cao hơn kết quả
nghiên cứu của Cục Quản lý khám chữa bệnh, Bộ Y tế, trong toàn quốc, chỉ
có 43,5% và 18,5% bệnh viện tuyến huyện làm được 2 xét nghiệm trên [27]. Như vậy, có thể thấy, các bệnh viện tuyến huyện tỉnh Quảng Ninh đã được trang bị khá đầy đủ các trang thiết bị cơ bản phục vụ cho việc chẩn đoán cúm đại dịch nói chung và cúm A nói riêng. Tuy nhiên, cùng với việc tăng cường trang bị các trang thiết bị, cần phải thường xuyên đào tạo, nâng cao trình độ của CBYT sử dụng các trang thiết bị đó, có như vậy thì việc chẩn đoán cúm đại dịch mới đạt hiệu quả cao.
Hai xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán cúm là PCR và realtime PCR, nhưng cả 6 bệnh viện trong nghiên cứu của chúng tôi đều không làm được 2 loại xét nghiệm trên. Đây có thể là tình trạng chung của không chỉ bệnh viện tuyến huyện mà của cả bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước. Theo kết quả nghiên cứu của Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế, chỉ có 9,6% bệnh viện tỉnh, 8,2% bệnh viện huyện trong cả nước báo cáo là có khả năng xét nghiệm PCR và 5,3% bệnh viện tỉnh và 2,4% bệnh viện huyện có khả năng làm xét nghiệm realtime PCR [27]. Hai xét nghiệm trên là những kỹ thuật rất, khó đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, hóa chất đặc thù và đặc biệt là người làm xét nghiệm phải có trình độ cao, có kinh nghiệm và được đào tạo bài bản. Do vậy, việc có ít bệnh viện các tuyến tỉnh và huyện làm được xét nghiệm này cũng có thể hiểu được.
Các thiết bị chính được sử dụng trong điều trị cúm đại dịch tại bệnh viện các tuyến gồm máy thở, máy tạo ôxy, monitor theo dõi, bơm truyền dịch, máy chụp X-quang lưu động, máy siêu âm sách tay... Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả, cả 6 bệnh viện huyện đều được trang bị đầy đủ các loại máy trên để điều trị cúm, song xét về số lượng từng loại thì còn hạn chế. Trung bình, mỗi bệnh viện huyện chỉ có 2,3 máy thở, 3,3 máy tạo ôxy, 5,1 monitor theo dõi, 0,8 máy chụp X-quang lưu động và 0,8 máy siêu âm xách tay. Kết quả này phù hợp với kết quả chung toàn quốc trong nghiên cứu của Bộ Y tế,
trung bình mỗi bệnh viện huyện có trung bình 2,2 máy thở và 1,3 máy chụp Xquang lưu động. Kết quả của chúng tôi cho thấy, không bệnh viện huyện nào có máy siêu âm có xe đẩy và chỉ có 2 bệnh viện có hệ thống oxy trung tâm đến các khoa, phòng. Kết quả này cho thấy, hiện nay, bệnh viện các tuyến đặc biệt là tuyến huyện vẫn còn thiếu về số lượng các trang thiết bị cơ bản điều trị cúm A, tuy nhiên, khi có kế hoạch trang bị cho bệnh viện, nhất là ở tuyến cơ sở, cần thiết phải kiểm tra kỹ, đánh giá toàn diện về số lượng, tình trạng các trang thiết bị hiện tại, tần suất sử dụng của bệnh viện đó để có phương án trang bị phù hợp, tránh tình trạng rất phổ biến hiện nay, đó là nhiều bệnh viện tuyến cơ sở được trang bị nhiều trang thiết bị hiện đại nhưng lại không có cán bộ biết sử dụng hoặc sử dụng không hiệu quả gây lãng phí, thiệt hại tài sản của Nhà nước.
Các thiết bị bảo hộ phòng nhiễm cúm đại dịch được các bệnh viện liệt kê bao gồm bảo hộ cá nhân, khẩu trang, găng tay, kính báo hộ, áo choàng, mũ, bọc giấy… Nhìn chung, các bệnh viện huyện trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn thiếu các thiết bị bảo hộ phục vụ phòng lây nhiễm cúm A. Các bệnh viện đều có bộ trang phục bảo hộ cá nhân, găng tay, kính bảo hộ và khẩu trang, nhưng rất ít bệnh viện có đủ áo choàng, mũ, ủng bảo hộ và bọc giầy. Nghiên cứu của Bộ Y tế cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, đó là khoảng từ trên 40% đến trên 50% các bệnh viện báo cáo còn lưu trữ găng tay, kính và mũ bảo hộ, khoảng 1/3 số bệnh viện báo cáo còn dự trữ áo choàng, bọc giấy phục vụ công tác bảo hộ cá nhân [27]. Trong tình hình dịch
