hợp với CC lờn tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thaị
Trong kết quả ủiều trị bằng metformin ủơn thuần, trờn 50 bệnh nhõn HCBTĐN ở nhúm nghiờn cứu 1 cho thấy: tỷ lệ bệnh nhõn cú phúng noón là 56% (Bảng 3.6). Ở nhúm NC2, ủiều trị metformin phối hợp với CC, tỷ lệ
phúng noón ủạt 82%( Bảng 3.10). Theo nghiờn cứu của Baillargeon [76], tỷ
lệ phúng noón sau 3 chu kỡ kinh ủiều trị bằng metformin trờn 56 bệnh nhõn HCBTĐN là 50%. Trong nghiờn cứu của Ahmed và Mohamed [27], tỷ lệ
metformin ủơn thuần là 49,3%. Sở dĩ tỷ lệ cú nang noón trưởng thành của nghiờn cứu này cao hơn so với một số tỏc giả khỏc một chỳt là do nhúm nghiờn cứu của này chỉ chọn những bệnh nhõn cú tăng insulin mỏu rừ rệt và khụng cú bệnh nhõn nào bộo phỡ.
Mặc dự nghiờn cứu này khụng ủi sõu nghiờn cứu tỷ lệ cú thai sau ủiều trị metformin cho bệnh nhõn HCBTĐN do cú nhiều yếu tố gõy nhiễu dẫn
ủến khú ủỏnh giỏ ủược kết quả thực của nghiờn cứụ Tuy vậy, qua quỏ trỡnh theo dừi và ủiều trị tụi cũng xin nờu ra tỷ lệ cú thai trong nghiờn cứu với mục ủớch ủể tham khảọ Sau ba chu kỡ kinh ủiều trị bằng metformin ủơn thuần, tỷ lệ cú thai cộng dồn ủạt tỷ lệ 24% ( Bảng 3.6). So với tỷ lệ phúng noón ủạt 56% (Bảng 3.6) thỡ tỷ lệ cú thai của nhúm NC1 là khỏ caọ Từ kết quả này, tụi tạm suy luận rằng, phải chăng metformin là thuốc khụng cú tỏc dụng khụng mong muốn trờn niờm mạc tử cung cũng như chất nhày cổ tử
cung. Những tỏc dụng phụ này cú thể ảnh hưởng rất lớn ủến khả năng xõm nhập tinh trựng cũng như ảnh hưởng tới cửa sổ làm tổ của phụi và sự phỏt triển của phụi thaị
Bàn luận về tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thai theo chu kỡ kinh ủiều trị
của nhúm NC1 cho thấy: Tỷ lệ phúng noón khi ủiều trị bằng metformin ủơn thuần cao nhất ở chu kỡ kinh thứ 2 chiếm 31,1% so với tỷ lệ này ở chu kỡ thứ nhất là 20% (Bảng 3.6), tuy nhiờn tỷ lệ cú thai ở chu kỡ thứ 2 lại chỉ
chiếm cú 4,4% trong khi ủú tỷ lệ này ở chu thứ nhất là 10%. Trong những nghiờn cứu về ủiều trị metformin ủơn thuần trờn bệnh nhõn HCBTĐN của tỏc giả trong nước và nước ngoài [19], [49], [52], [67], [76], [77], [85], [109] cho thấy họ khụng nghiờn cứu cụ thể kết quả phúng noón và cú thai theo từng thỏng mà họ chỉ nghiờn cứu kết quả cộng dồn cho một ủợt ủiều trị. Nhưng theo nhận ủịnh của tụi ngay từ khi bắt ủầu nghiờn cứu là cú nhiều yếu tố gõy nhiễu lờn tỷ lệ cú thai trong quỏ trỡnh ủiều trị như chất lượng tinh trựng, tần suất giao hợp, chất nhầy cổ tử cung, niờm mạc tử
cung…
Kết quả nghiờn cứu về tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thai khi ủiều trị
metformin phối hợp với CC trờn 50 bệnh nhõn cú khỏng insulin cho thấy: Cú 41 bệnh nhõn cú phúng noón chiếm 82% và cú 16 bệnh nhõn cú thai chiếm 32% (Bảng 3.10). Kết quả này cho thấy cú sự trỏi ngược với nhúm NC1, ở nhúm nghiờn cứu này mặc dự tỷ lệ phúng noón khỏ cao song tỷ lệ
cú thai lại khỏ khiờm tốn. Như vậy, phải chăng ủó cú những yếu tố khụng thuận lợi khi sử dụng phỏc ủồ phối hợp metformin với CC ảnh hưởng ủến tỷ lệ cú thaị Phõn tớch về vấn ủề này, chỳng tụi thấy rằng cú nhiều tỏc giả
trong nước và nước ngoài [6], [27], [70], [75], [77], [82] ủó núi ủến tỏc dụng khụng mong muốn của CC trờn niờm mạc tử cung và chất nhày cổ tử
cung, ảnh hưởng xấu ủến khả năng xõm nhập của tinh trựng vào ủường sinh dục trờn của người phụ nữ và làm giảm khả năng làm tổ của trứng ủó thụ tinh trong niờm mạc kộm chất lượng.
Trong một nghiờn cứu ngẫu nghiờn mự ủụi của Hwu YM và cộng sự
[75] ủó cho thấy lợi ớch của việc phối hợp giữa metformin với CC như sau: Nghiờn cứu trờn 80 bệnh nhõn ủó khỏng CC ủược chia làm 2 nhúm, nhúm 1 gồm 40 bệnh nhõn ủược dựng metformin với liều 1500 mg/ngày, sau ủú phối hợp với CC với liều 150 mg/ ngày trong 5 ngàỵ Nhúm chứng gồm 40 bệnh nhõn dựng CC ủơn thuần với liều như nhúm 1. Kết quả cho thấy như
sau: Nhúm 1 cú tỷ lệ phúng noón là 42,5% và tỷ lệ cú thai là 15%; cũn ở
nhúm chứng thỡ tỷ lệ phúng noón chỉ cú 12% và khụng cú bệnh nhõn nào cú thaị Trong nghiờn cứu của Malkawi và cộng sự [86] trờn những bệnh nhõn cú khỏng CC từ 22- 34 tuổị Bệnh nhõn ủược chia làm 2 nhúm, nhúm 1 gồm 64 bệnh nhõn ủược ủiều trị bằng metformin với liều 1700mg/ngày, nhúm 2 gồm 97 bệnh nhõn ủược nội soi ủốt ủiểm buồng trứng, sau 1 thỏng
bệnh nhõn ở cả 2 nhúm ủều ủược kớch thớch nang noón bằng CC với liều 50mg. Kết quả cho thấy tỷ lệ phúng noón ở nhúm dựng metformin là 79,7% cũn ở nhúm nội soi ủốt ủiểm buồng trứng thỡ tỷ lệ này là 83,5%, tỷ lệ cú thai ở nhúm dựng metformin là 64,1% con nhúm kia là 59,8%. Trong nghiờn cứu này, mục ủớch của việc kết hợp giữa clomiphen citrat với metformin nhằm khai thỏc những ưu ủiểm và hạn chế những nhược ủiểm của hai loại thuốc dựng trong nghiờn cứụ Clomiphen citrat cú ưu ủiểm là một loại thuốc ủó ủược dựng từ rất lõu và là thuốc ủầu tay trong ủiều trị vụ sinh do HCBTĐN. Tỷ lệ phúng noón khi ủiều trị ủơn thuần clomiphen citrat cho HCBTĐN là khỏ cao, tuy nhiờn tỷ lệ bệnh nhõn khỏng với thuốc này lại khụng nhỏ. Thường clomiphen citrat chỉ gõy phúng noón trờn bệnh nhõn HCBTĐN trong một vài chu kỳủầu, sau ủú phải tăng liều ủiều trị mới cú tỏc dụng [86], [88]. Hơn nữa, khi phải tăng liều lượng clomiphen citrat khi bệnh nhõn ủỏp ứng kộm thỡ tỏc dụng khụng mong muốn của clomiphen citrat trờn bà mẹ và thai nhi lại rất nặng nề [24], [27], [70], [77], [82], [98]. Bờn cạnh ủú, metformin là thuốc tăng nhạy tế bào ủối với insulin cú thể
làm giảm mức ủề khỏng insulin (Bảng 3.5 và bảng 3.9), giảm nồng ủộ
insulin mỏu trong những trường hợp cú tăng insulin mỏu ( Bảng 3.4 và bảng 3.8). Nhờ cú tỏc dụng này mà metformin làm giảm tỏc ủộng của insulin ủối với buồng trứng, giảm nồng ủộ testosteron, tăng ủộ nhạy của nang noón ủối với sự kớch thớch của FSH và phục hồi khả năng phúng noón. Tuy nhiờn, metformin chỉ cú thể làm tăng ủộ nhạy của nang noón ủối với FSH nhưng lại khụng thể gõy tăng tiết thờm một lượng FSH từ tuyến yờn cần thiết cho cơ chế lựa chọn nang vượt trội trong HCBTĐN ủể làm nang noón phỏt triển.
clomiphen citrat và metformin trờn bệnh nhõn HCBTĐN là 85%. Theo nghiờn cứu của Neveu, Granger, St- Michel và Lavoie [98] thỡ tỷ lệ phúng noón khi phối hợp clomiphen citrat với metformin trờn bệnh nhõn HCBTĐN cú khỏng clomiphen citrat là 75,4%. Trong nghiờn cứu của Sahin Y, Yirmibes U [101] ủối với bệnh nhõn HCBTĐN cú khỏng clomiphen citrat thỡ tỷ lệ phúng noón là 74,4%. Như vậy, nếu chỉ xem xột về kết quả gõy phúng noón của metformin phối hợp với CC, qua một số kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trờn và của nghiờn cứu này, tụi nhận thấy rằng metformin và clomiphen citrat cú thể dựng phối hợp ủể ủiều trị
kớch thớch nang noón trờn bệnh HCBTĐN cú khỏng insulin là rất tốt, ngay cả khi bệnh nhõn này ủó khỏng với clomiphen citrat. Điều này cho chỳng tụi nghĩ rằng cú phải metformin ủó làm tăng khả năng ủỏp ứng của buồng trứng cựng với sự tăng nồng ủộ FSH do clomiphen citrat kớch thớch tuyến yờn tiết ra hay khụng? Bởi vỡ theo nghiờn cứu của Malkawi [86] trờn 64 bệnh nhõn ủó khỏng với CC, sau ủiều trị metformin với liều 1700mg/ngày 3 thỏng rồi phối hợp với CC chỉ với liều 50mg ủó gõy phúng noón ủược 79,7% số bệnh nhõn nàỵ Và tụi tự ủặt cõu hỏi rằng cú phải những bệnh nhõn HCBTĐN ủó khỏng clomiphen citrat mà một số tỏc giả trờn nghiờn cứu cú khỏng insulin và tăng insulin mỏu khụng? Và sự khỏng insulin và tăng insulin mỏu cú phải là nguyờn nhõn dẫn ủến tỡnh trạng khỏng clomiphen citrat của bệnh nhõn HCTĐN khụng?. Nếu cõu hỏi của chỳng tụi là ủỳng thỡ ủõy là sự phối hợp thuốc trong ủiều trị một cỏch lý tưởng cho những bệnh nhõn HCBTĐN cú khỏng clomiphen citrat.
Bàn luận về tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thai theo chu kỡ ủiều trị của phỏc ủồ phối hợp metformin với CC cho thấy: Tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thai của chu kỡ thứ nhất ủiều trị là 56% và 18%; tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ
cú thai ở chu kỡ kinh thứ 2 ủiều trị là 29,2% và 17,0%; tỷ lệ nay ỏ chu kỡ kinh thứ 3 ủiều trị là 2,9% và 0% (Bảng 3.10). Qua kết quả phúng noón và cú thai theo chu kỡ kinh ủiều trị của hai phỏc ủồ ủiều trị chỳng tụi thấy cú sự khỏc biệt rừ ràng về tỷ lệ phúng noón và tỷ lệ cú thai theo chu kỡ ủiều trị.
Ở phỏc ủồ phối hợp metformin với CC, ngay từ chu kỡ ủiều trị ủầutiờn ủó cú 56% bệnh nhõn cú phúng noón, bằng tổng số bệnh nhõn phúng noón của phỏc ủồ ủiều trị metformin ủơn thuần cộng dồn trong thời gian 3 chu kỡ kinh. Điều này cho thấy sự cộng ủồng tỏc dụng gõy phúng noón của hai loại thuốc này là rất tốt. Tuy nhiờn, số bệnh nhõn cú phúng noón ở chu kỡ thứ 3 lại rất thấp, chỉ chiếm 2,9%, ủiều này cho thấy những bệnh nhõn HCBTĐN cú khỏng insulin nếu ủó ủỏp ứng với phỏc ủồ phối hợp metformin với CC sẽ ủỏp ứng sớm.