- Bệnh nhõn ủược lấy 3ml mỏu tĩnh mạch lỳc ủúi vào ngày 3 của chu kỡ kinh sau khi nghỉ ngơi 10- 15 phỳt.
- Mẫu mỏu ủược bơm vào tuýp cú chất chống ủụng heparin và giữ trong tuýp này 5 phỳt.
- Quay ly tõm mẫu mỏu với vận tốc 5000 vũng/phỳt - Hỳt huyết tương và ủưa vào mỏy AXSYM (Abbott) - Sử dụng kỹ thuật phõn tớch húa phỏt quang tựủộng.
5.2.3. Kỹ thuật ủịnh lượng glucose
- Bệnh nhõn ủược lấy 1ml mỏu tĩnh mạch lỳc ủúi sau khi nghỉ ngơi 10-15 phỳt.
- Mẫu mỏu ủược bơm vào tuýp cú chất chống ủụng heparin và ủược giữ
trong tuýp này 5 phỳt.
- Quay ly tõm mẫu mỏu với vận tốc 5000 vũng/phỳt. - Hỳt huyết tương và ủưa vào mỏy tựủộng Hitachi 704.
- Sử dụng kỹ thuật phõn tớch soi ủộủục.
2.6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước 1: Chọn bệnh nhõn theo tiờu chuẩn và chia theo 2 nhúm NC theo phương phỏp ghộp cặp. Nhúm thứ nhất ủược gọi là nhúm nghiờn cứu 1 (NC1) ủược ủiều trị bằng metformin ủơn thuần. Nhúm thứ hai ủược gọi là nhúm nghiờn cứu 2 (NC2) ủược ủiều trị bằng metformin phối hợp với clomiphen citrat.
Bước 2: Khỏm bệnh nhõn và thu thập cỏc số liệu trước khi ủiều trị - Hỏi bệnh nhõn
- Khỏm phụ khoa
- Cõn nặng và ủo chiều cao ủể tớnh chỉ số BMI
- Định lượng hormon vào ngày thứ 3 của chu kỡ kinh: FSH, LH, Prolactin
- Tớnh tỷ số LH/FSH
- Định lượng glucose, insulin
- Tớnh tỷ lệ G/I, chỉ số HOMA-IR, chỉ số QUICKI theo cụng thức.
Bước 3: Hướng dẫn và tư vấn cho bệnh nhõn cỏch sử dụng thuốc và theo dừi trong quỏ trỡnh dựng thuốc.
Bước 4: Thu thập số liệu
- Cõn nặng và chiều cao sau 3 thỏng ủiều trịủể tớnh chỉ số BMỊ
- Siờu õm nang noón và ủo ủường kớnh nang noón vào ngày thứ 2 của chu kỡ kinh hàng thỏng ủể loại trừ nang noón tồn tại của chu kỡ kinh trước.
- Siờu õm theo dừi sự phỏt triển nang noón từ ngày thứ 8 của chu kỡ kinh. Tựy theo kớch thước nang noón ủo ủược trờn siờu õm ủể hẹn bệnh nhõn lần siờu õm tiếp theọ Nếu bệnh nhõn cú nang noón vượt trội sẽ theo dừi siờu õm ủến khi nang noón ủạt kớch thước 18 – 19 mm. Nếu khụng cú nang noón vượt trội, bệnh nhõn ủược theo dừi siờu õm ủến ngày thứ 20 của chu kỡ kinh nguyệt.
- Định lượng hormon FSH, LH, prolactin vào ngày 3 của chu kỡ kinh sau 3 thỏng ủiều trịủể so sỏnh với trước ủiều trị.
- Tớnh tỷ lệ LH/FSH sau ủiều trị
- Định lượng glucose, insulin lỳc ủúi sau 3 thỏng ủiều trị.
- Tớnh chỉ số G/I, HOMA-IR, chỉ số QUICKI sau 3 thỏng ủiều trị ủể so sỏnh với trước ủiều trị
- Đỏnh giỏ mức ủộ nặng nhẹ dựa vào chỉ số HOMA-IR và chỉ số
QUICKI dựa theo nghiờn cứu của Richard Fleming [100].
Bước 5: Xử lý số liệu
2.7. CÁC QUY ƯỚC VÀ TIấU CHUẨN ĐÁNH GIÁ Cể LIấN QUAN TỚI NGHIấN CỨU VỀ HCBTĐN TỚI NGHIấN CỨU VỀ HCBTĐN (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.7.1. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ dấu hiệu nam tớnh húa [1],[90]
- Lụng chõn kiểu nam: Lụng mọc nhiều và dài ở cẳng chõn, cú thể mọc cả ởủựị
- Lụng mu kiểu nam: Lụng mọc nhiều và lan lờn trờn bụng theo ủường trắng giữa, mặt trong của ủựi và thậm chớ cả xung quanh hậu mụn.
2.7.2. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ kinh nguyệt [9]:
- Kinh thưa: là chu kinh dài trờn 35 ngàỵ
- Vụ kinh: là khụng thấy cú kinh nguyệt sau 6 thỏng. - Rong kinh: là thời gian cú kinh nguyệt quỏ 7 ngàỵ
2.7.3. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ chỉ số khối cơ thể [1].
- Gầy: Khi BMI < 18,5.
- Trung bỡnh: Khi BMI 18,5 ≤ BMI≤ 23. - Quỏ cõn: Khi BMI > 23.
- Bộo phỡ: Khi BMI > 25.
2.7.4. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ siờu õm buồng trứng ủa nang [1], [8]:
- Thể tớch buồng trứng ≥ 8cm³
- Âm vang buồng trứng chia thành 2 vựng riờng biệt là vựng tủy và vựng vỏ.
- Vựng tủy tăng cản õm.
- Vựng vỏ buồng trứng cú > 10 nang noón cú ủường kớnh dưới 10mm tạo thành hỡnh chuỗi hạt ủeo cổ, khụng cú nang noón vượt trộị
2.7.5. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ phúng noón và khụng phúng noón[82]
Bệnh nhõn cú phúng noón khi cú một trong hai ủiều kiện sau: - Cú thai trong quỏ trỡnh ủiều trị.
- Cú hỡnh ảnh siờu õm nang noón trưởng thành ủường kớnh 18-19mm, hỡnh ảnh siờu õm nang noón trưởng thành mất ủi sau tiờm hCG 48 tiếng, cú dịch cựng ủồ.
- Khụng cú nang noón trưởng thành khi siờu õm buồng trứng bằng ủầu dũ õm ủạo cho ủến ngày 20 của chu kỡ kinh.
- Cú hỡnh ảnh nang noón trưởng thành nhưng khụng mất ủi sau 48 tiếng tiờm hCG.
2.7.6. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ cỏc kết quả sinh húa nội tiết trờn bệnh nhõn HCBTĐN [18] HCBTĐN [18]
- Nồng ủộ FSH như ở người bỡnh thường: 2,5-10mUI/ml. - Nồng ủộ LH: > 10mUI/ml.
- Tỷ lệ LH / FSH > 1,5. LH/FSH > 2,5 là rối loạn phúng noón nặng, LH/FSH ≤ 2,5 là mức ủộ rối loạn phúng noón vừa và nhẹ [1].
- Nồng ủộ prolactin 3-30ng/ml. - Nồng ủộ insulin > 12 àUI/ml.
- Nồng ủộ glucose 3 - 6mmol/l (như người bỡnh thường).
2.7.7. Tiờu chuẩn ủỏnh giỏ mức ủộ khỏng insulin dựa vào chỉ số HOMA-IR và chỉ số QUICKI và chỉ số QUICKI
Dựa vào cỏch ủỏnh giỏ của Richard Fleming (2005) trờn 82 bệnh nhõn HCBTĐN khụng cú bộo phỡ:
- Khi chỉ số HOMA-IR > 61 là mức ủộ khỏng insulin nặng, khi HOMA- IR ≤ 61 là mức ủộ khỏng insulin vừa và nhẹ.
- Khi chỉ số QUICKI ≤ 0,32 là mức khỏng insulin nặng, khi QUICKI > 0,32 là mức khỏng insulin vừa và nhẹ.
2.8. CÁCH SỬ DỤNG THUỐC VÀ CÁCH THEO DếI SỬ DỤNG THUỐC THUỐC (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.8.1. Thuốc metformin ủơn thuần:
Thuốc metformin ủơn thuần ủược uống bắt ủầu vào ngày 3 của chu kỡ kinh ủể tiện theo dừi, mỗi ngày 2 viờn loại 500mg, chia làm 2 lần, uống ngay sau ăn bữa chớnh. Bệnh nhõn ủược hướng dẫn chuẩn bị 1 viờn thuốc với 1 cốc nước cựng với bữa ăn và uống thuốc ngay sau khi ăn cơm ủể
trỏnh quờn thuốc, tổng lượng thuốc dựng tựy thuộc vào chu kỡ kinh của bệnh nhõn dài hay ngắn. Thời gian sử dụng thuốc là 3 chu kỡ kinh.
2.8.2. Thuốc clomiphen citrat:
- Thuốc CC ủược uống từ ngày thứ 3-5 của chu kỡ kinh sau khi ủó ủược siờu õm buồng trứng ủể loại trừ cú nang noón tồn tạị Liều lượng 1 viờn 50mg/ngày, uống 5 ngàỵ Bệnh nhõn ủược theo dừi nang noón trờn siờu õm từ ngày 8 của chu kỡ kinh. Tổng thời gian ủiều trị là 3 chu kỡ kinh, tổng lượng thuốc ủiều trị là 15 viờn.
2.8.3. Theo dừi sử dụng thuốc và tỏc dụng khụng mong muốn:
Bệnh nhõn ủược theo dừi sử dụng thuốc và cỏc tỏc dụng khụng mong muốn bằng phiếu theo dừi cú ngày thỏng theo thứ tự và ngày của chu kỳ
kinh nguyệt ( xem phụ lục).
2.9. XỬ Lí SỐ LIỆU:
- Số liệu ủược nhập, xử lý và tớnh toỏn cỏc tỷ lệ.
- Tớnh chỉ số hiệu quả (CSHQ) của mỗi nhúm ủiều trị và so sỏnh hai CSHQ
Sau ủiều trị nếu biến số nghiờn cứu giảm là biểu hiện tốt thỡ ủược kớ hiệu bằng dấu (+), ngược lại nếu tăng ủược kớ hiệu bằng dấu (-). Trong trường hợp biến số tăng là biểu hiện tốt và giảm là biểu hiện khụng tốt thỡ chỳng tụi sẽ tựủộng ủổi dấu ủể việc ủỏnh chỉ số hiệu quả tiện theo dừị
Test χ² ủược sử dụng ủể kiểm ủịnh sự khỏc biệt tỷ lệ phần trăm giữa cỏc yếu tố nghiờn cứụ Student test và Fisher test ủược sử dụng ủể so sỏnh giỏ trị trung bỡnh. Sự khỏc biệt ủược coi là cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
Sử lý số liệu bằng phần mền SPSS 6.0
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIấN CỨỤ
- Bệnh nhõn chỉ phải lấy từ 2 – 3ml mỏu tĩnh mạch ủể làm xột nghiệm, tối ủa là 2 lần, do ủú khụng ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhõn.
- Cỏc thiết bị giỳp chẩn ủoỏn bệnh phục vụ cho nghiờn cứu ủều hoàn toàn khụng gõy bất kỳ một nguy cơ nào ảnh hưởng tới sức khỏe của người bệnh.
- Thuốc dựng ủể nghiờn cứu ủó ủược sử dụng trong thực tế lõm sàng từ
vài chục năm nay, khụng ảnh hưởng tới sức khỏe của bệnh nhõn HCBTĐN. Hơn nữa, thuốc chỉ dựng với liều trung bỡnh nờn khỏ an toàn ủối với người bệnh.
- Khi bệnh nhõn cú thai sẽ ủược theo dừi và quản lý thai nghộn chặt chẽ ủể phỏt hiện cỏc nguy cơ cho cả mẹ và thai nhị
TĐT- SĐT
CSHQ = X 100% TĐT
- Tất cả cỏc qui trỡnh thực hiện trong nghiờn cứu này ủều tuõn thủ theo
ủỳng qui ủịnh và nguyờn tắc chuẩn mực về ủạo ủức nghiờn cứu Y sinh học của Việt Nam và quốc tế.
- Đề tài nghiờn cứu ủược hội ủồng chấm thi ủề cương nghiờn cứu sinh chấp thuận.
C
CHHƯƯƠƠNNGG33:: K
KẾẾTTQQUUẢẢNNGGHHIIấấNN CCỨỨUU
Trong thời gian triển khai nghiờn cứu là 35 thỏng, ủó cú 100 bệnh nhõn HCBTĐN tự nguyện tham gia và thỏa món tiờu chuẩn lựa chọn ủể ủưa vào nghiờn cứụ Qua phõn tớch và tớnh toỏn, chỳng tụi cú kết quả nghiờn cứu:
3.1. TÍNH ĐỒNG NHẤT VỀ CÁC THễNG SỐ LIấN QUAN ĐẾN KẾT QUẢĐIỀU TRỊ GIỮA HAI NHểM NGHIấN CỨỤ QUẢĐIỀU TRỊ GIỮA HAI NHểM NGHIấN CỨỤ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đỏnh giỏ tớnh ủồng nhất giữa hai nhúm nghiờn cứu dựa trờn những ủặc
ủiểm về tuổi, ủịa dư và cỏc thụng số về lõm sàng và cận lõm sàng thể hiện ở
cỏc bảng 3.1 và 3.2:
Bảng 3.1. Tớnh ủồng nhất ở một số thong số nghiờn cứu giữa hai nhúm trước ủiều trị STT Biến số NhúmNC1(N=50) Nhúm NC2 (N=50) P 1 Tuổi (năm) 25,66 ± 3,17 26,38 ± 2,75 p>0,05 2 BMI 20,86 ±1,50 20,84 ±1,29 P>0,05 3 FSH (mUI/ml 5,90 ± 1,66 6,29 ± 1,10 P>0,05 4 LH mUI/ml) 16,45 ± 2,13 16,58 ± 1,95 P>0,05 5 LH/FSH 3,03 ±1,05 2,74 ± 0,72 P>0,05 6 PRL(ng/ml) 15,90 ± 7,11 18,78 ± 5,73 p>0,05 7 Insulin(àUI/ml) 13,47 ± 1,65 13,26 ± 1,46 P>0,05 8 G/I 7,14 ± 1,15 7,08 ± 1,09 P>0,05 9 HOMA-IR 64,06 ± 11,94 61,58 ± 8,99 P>0,05 10 QUICKI 0,32 ± 0,0009 0,32 ± 0,0008 P>0,05
Bảng 3.2. Tớnh ủồng nhất về ủặc ủiểm kinh nguyệt Kinh thưa Vụ kinh Nhúm NC n/N % n/N % χ²,p Nhúm NC1 44 88,0 6 12,0 χ²=0,44 Nhúm NC2 46 92,0 4 8,0 P>0,05 Tổng 90 90,0 10 10,0 Nhận xột: Hai bảng 3.1 và 3.2 cho thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về cỏc biến số nghiờn cứu giữa hai nhúm trước khi ủiều trị.
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG METFORMIN ĐƠN THUẦN VÀ METFORMIN PHỐI HỢP VỚI CLOMIPHEN CITRAT. METFORMIN PHỐI HỢP VỚI CLOMIPHEN CITRAT.
Kết quả ủiều trị metformin ủơn thuần và metformin phối hợp với clomiphen citrat sau 3 chu kỡ ủiều trị ủược thể hiện ở cỏc bảng 3.3 ; 3.4 và 3.5.
3.2.1. Kết quả ủiều trị bằng metformin ủơn thuần
Sau ủiều trị, ở nhúm NC1 ủó cú 12 bệnh nhõn cú thai tự nhiờn, những bệnh nhõn này khụng thể ủỏnh giỏ những thay ủổi một số yếu tố chuyển húa cũng như những thay ủổi về hormon tuyến yờn. Vỡ vậy, ủỏnh giỏ sự
thay ủổi cỏc biến số nghiờn cứu sau ủiều trị so sỏnh với trước khi ủiều trị
chỉ thực hiện trờn 38 bệnh nhõn chưa cú thaị Kết quả so sỏnh giữa trước và sau ủiều trị ủược mụ tả ở những bảng 3.3 , 3.4 , 3.5 và biểu ủồ 3.1, 3.2, 3.3, 3.4
3.2.1.1 Sự thay ủổi nồng ủộ hormon tuyến yờn sau ủiều trị bằng metformin ủơn thuần ở nhúm NC1
Bảng 3.3. Sự thay ủổi nồng ủộ hormon tuyến yờn Nhúm NC1(X ± SD)N=38 Biến số Trước ĐT Sau ĐT p FSH(mUI/ml) 6,67 ± 1,65 6,58 ± 0,80 > 0,05 LH(mUI/ml) 16,60 ± 2,14 8,69 ± 2,29 < 0,01 PRL(ng/ml) 15,90 ± 7,11 15,93 ±5,66 > 0,05
Biểu ủồ 3.1. Chỉ số hiệu quả về nồng ủộ hormon tuyến yờn ở nhúm NC1
Nhận xột:
Bảng 3.3 và biểu ủồ 3.1 cho thấy: Sau ủiều trị, nồng ủộ hormon LH giảm rừ rệt, ủạt chỉ số hiệu quả 47,65%; trong khi khụng cú sự thay ủổi nồng ủộ FSH và prolactin. -10 0 10 20 30 40 50 % FSH LH PRL 47,65% 1,35% -0,19%
3.2.1.2. Sự thay ủổi một số chỉ số chuyển húa ( Bảng 3.4 )
Bảng 3.4. So sỏnh một số yếu tố chuyển húa giữa trước và sau ủiều trị
Nhúm NC1(X ± SD)N=38 Biến số Trước ĐT Sau ĐT p Glucose(mmol/l) 5,20 ± 0,41 5,14 ± 0,27 > 0,05 Insulin(àUI/ml) 13,52 ± 1,64 7,62 ± 1,12 < 0,01 BMI 20,98 ± 1,41 20,86 ± 1,34 > 0,05 Biểu ủồ 3.2. Chỉ số hiệu quả về một số yếu tố chuyển húa ở nhúm NC1 Nhận xột:
Bảng 3.4 và biểu ủồ 3.2 cho thấy cú sự giảm mạnh nồng ủộ insulin sau
ủiều trị với chỉ số hiệu quả là 43,64%, trong khi ủú nồng ủộ glucose và chỉ
số BMI khụng cú sự thay ủổị 0 10 20 30 40 50 %
Glu Ins BMI
1,15% 0,57%
3.2.1.3. Sự thay ủổi hai chỉ số khỏng insulin ( Bảng 3.5 và biểu ủồ 3.3)
Bảng 3.5. So sỏnh chỉ số khỏng insulin giữa trước ủiều trị và sau ủiều trị. Nhúm NC1(X ± SD)N=38 Biến số Trước ĐT Sau ĐT p HOMA-IR 57,00 ± 8,80 31,79 ± 5,53 < 0,001 QUICKI 0,32 ± 0,00071 0,35 ± 0,00098 < 0,001 Biểu ủồ 3.3. Chỉ số hiệu qủa sau ủiều trị của 2 chỉ số khỏng insulin ở nhúm NC1 Nhận xột:
Bảng 3.5 và biểu ủồ 3.3 cho thấy sau ba chu kỡ ủiều trị metformin, mặc dự chưa cú thai song mức ủộ khỏng insulin của những bệnh nhõn HCBTĐN của nhúm NC1 thể hiện ở chỉ số HOMA-IR giảm mạnh và chỉ số QUICKI tăng ủỏng kể. -10 0 10 20 30 40 50 % - 9,38% 44,23%
3.2.1.4. Số lượng bệnh nhõn cú phúng noón và cú thai (Bảng 3.6)
Sau ủiều trị 3 chu kỡ bằng metformin ủơn thuần cú: - 28 bệnh nhõn phúng noón, chiếm 56%.
- 12 bệnh nhõn cú thai, chiếm 24% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số lượng bệnh nhõn cú phúng noón và cú thai theo chu kỡ ủiều trị ủược thể hiện ở bảng 3.6. Mặc dự trong mục tiờu nghiờn cứu của nghiờ cứu này khụng ủề cập ủến kết quả cú thai vỡ cú nhiều yếu tố gõy nhiễu song trong quỏ trỡnh ủiều trị ủó cú những bệnh nhõn cú thai tự nhiờn. Chỳng tụi muốn
ủưa vào kết quả nghiờn cứu với mục ủớch tham khảọ
Bảng 3.6. Tỷ lệ phúng noón và cú thai sau ủiều trị theo chu kỡ
Phúng noón Cú thai Cú thai/phúng
noón Chu kỡ SBN phúng noón % SBN cú thai % % 1 10/50 20,0 5/50 10,0 50 2 14/45 31,1 2/45 4,4 14 3 4/43 9,3 4(1) 9,3 100 Tổng 28 56,0 12 24,0 0 5 10 15 20 25 30 35 CK1 CK2 CK3 % Cú thai Phúng noón
Biểu ủồ 3.4 Kết quả phúng noón và kết quả cú thai sau ủiều trị theo từng chu kỡ của nhúm NC1
Nhận xột:
Bảng 3.6 và biểu ủồ 3.4 cho thấy: Tỷ lệ cú thai diễn biến khụng tương
ứng với tỷ lệ phúng noón theo chu kỡ ủiều trị.
3.2.2. Kết quả ủiều trị metformin phối hợp với clomiphen citrat
Ở nhúm NC2, sau 3 chu kỡ ủiều trị phối hợp metformin với CC ủó cú 16 bệnh nhõn HCBTĐN cú thai tự nhiờn. Như vậy, chỉ cũn lại 34 bệnh nhõn cú thể ủỏnh giỏ những biến số nghiờn cứu sau ủiều trị ủể so sỏnh với trước
ủiều trị. Tỏc dụng của metformin kết hợp với CC ủược thể hiện ở bảng 3.7; 3.8; 3.9; 3.10 và biểu ủồ 3.5; 3.6; 3.7 và 3.8.