1. PaO2 giảm, PaCO2 tăng ở thể nặng
2. Cần làm khí máu khi FEV1 < 40% và trong đợt cấp BPTMNT
Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng LS – CLS ở trên. Quan trọng là
1. Bệnh nhân nam, > 40 tuổi, có triệu chứng ho, khạc đờmvà/ hoặc tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố gây bệnh (thuốc lá, thuốc lào nhiều năm hoặc khói, bụi ô nhiễm)
2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản (Biểu hiện FEV1 giảm, chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán COPD
3. Không nhất thiết phải có các triệu chứng LS, nhất là ở thời kì đầu của bệnh
Câu 8 . Trìnhbàychẩnđoángiaiđoạnbệnhphổitắc nghẽnmạntínhtheoGOLD2011?
1.Đại cương:
Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra ko hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu.
Là bệnh có thể phòng và điều trị được.
2.Chẩn đoán giai đoạn theo GOLD 2011:
Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo GOLD 2011( theo triệu chứng so với mức độ tắc nghẽn đường thở và nguy cơ đợt cấp)
a. Triệu chứng:
• Khó thở: theo MRC ( hội đồng nghiên cứu y khoa)
Độ 0: chỉ khó thở khi làm nặng
Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay đi lên dốc thấp
Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi dù đi trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình
Độ 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay vài phút trên đường bằng phẳng
Độ 4: Không thể ra khỏi nhà vì khó thở hay khó thở khi thay quần áo
• CAT (Test lượng giá COPD) : Đánh giá chất lượng cuộc sống
b. Mức độ tắc nghẽn đường thở( theo GOLD 2010)
Giai đoạn Đặc điểm
I: BPTNMT nhẹ - FEV1/FVC < 70%
- FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết II:BPTNMT trung bình - FEV1/FVC < 70%
- 50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết III: BPTNMT nặng - FEV1/FVC < 70%
- 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết IV:BPTNMT rất nặng - FEV1/FVC < 70%
- FEV1 < 30% trị số lý thuyết
c. GOLD 2011: Bảng Mức độ nặng của COPD theo chức năng thông khi, triệu chứng lâm sàng ( SGK T1,trang 49)
Đánh giá:
• Bệnh nhân thuộc nhóm A – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10
• Bệnh nhân thuộc nhóm B – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/ or có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở từ giai đoạn 2 trở lên ( theo phân loại MRC) or điểm CAT
≥ 10
• Bệnh nhân thuộc nhóm C – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 or 1( theo phân loại MRC) or điểm CAT < 10
• Bệnh nhân thuộc nhóm D – Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:
Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng,rất nặng và/ or có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở từ giai đoạn 2 trở lên( theo phân loại MRC) or điểm CAT
≥ 10
Câu 9 .Trìnhbàyđiềutrịbệnhphổitắc nghẽnmạntínhgiaiđoạnổnđịnhtheoGOLD 2011?
1.Đại cương:
Định nghĩa: là bệnh lý hô hấp mạn tính có đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra ko hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử hoặc khí độc hại,trong đó khói thuốc đóng vai trò hàng đầu.
Là bệnh có thể phòng và điều trị được.
2.Điều trị:
a. Mục đích:
• Chống lại sự tắc nghẽn luồng khí thở
• Làm chậm lại sự giảm chức năng hô hấp.
b. Các điều trị chung:
• Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào.
• Tránh bụi khói, lạnh..
• Trành nhiễm khuẩn hô hấp:
Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra trời lạnh
Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu
Giữ vệ sinh mũi họng thường xuyên, điều trị dự phòng các ổ NT tai mũi họng, răng
Nếu có nhiễm khuẩn hô hấp cần điều trị đủ ngày từ đầu
• Cải thiện tình trạng dinh dưỡng: ăn nhiều bữa nhỏ, đủ chất…
• Giữ nơi ở vệ sinh, thoáng mát,sạch sẽ ko dùng thảm.
c. Điều trị thuốc:
1. Các thuốc giãn phế quản:
• Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD.
• Trong khi dùng cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc, ưu tiên dùng thuốc theo đường hít, đường xịt hoặc khí dung do ít tác dụng phụ.
• Các thuốc:
Thuốc kháng Cholinergic:
o Ipratropium
Thuốc cường beta 2 adrenergic:
o SABA: Salbutamol( Ventolin)
o LABA: Salmeterol
Nhóm Xanthin: Aminophyllin, Theophylline ít dùng do liều độc gần liều điều trị, và tác dụng giãn phế quản yếu nhất trong 3 nhóm.
• Phối hợp thuốc có thể làm tăng tác dụng giãn phế quản với cùng hoặc ít hơn tác dụng phụ:
Kết hợp kích thích beta2 tác dụng ngắn với thuốc kháng cholinergic:
Combivent( salbutamol/ ipratropium)
Kết hợp thuốc kích thích beta2, một thuốc ức chế cholinergic và hoặc Theophylline.
2. Glucocorticoid:
• Điều trị lâu dài bằng xịt glucocorticoid không làm thay đổi sự giảm liên tục FEV1
• Điều trị thường xuyên bằng xịt glucocorticoid chỉ áp dụng cho bệnh nhân COPD có triệu chứng và có chức năng hô hấp cải thiện với thuốc xịt glucocorticoid (test hồi phục phế quản với corticoid dương tính)
• Các thuốc corticoid đang sử dụng:
Beclomethasone: becotide bình xịt 50- 250 mg
Budesonide: pulmicort bình xịt 200mg, khí dung: 500mg
Một số dạng kết hợp:
o ICS+ SABA:
o ICS+ LABA: Seretide, Symbicort.
d. Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011:
Nhóm bệnh nhân
Lựa chọn ưu tiên
Lựa chọn thứ 2 Lựa chọn thay thế
A - SAMA khi cần
- Hoặc SABA khi cần
- LAMA
- Hoặc LABA
- Hoặc SABA + SAMA
Theophyllin
B - LAMA
- Hoặc LABA
LAMA + LABA -SABA và/hoặc SAMA
- Theophyllin
C - ICS + LABA
hoặc LAMA
LAMA+ LABA - Ức chế
phosphodiesterase 4 -SABA và/hoặc SAMA - Theophyllin
D - ICS + LABA
hoặc LAMA
- ICS + LAMA
- Hoặc CIS + LABA + LAMA
- Hoặc ICS + LABA + ức chế phosphodiesterase 4 - Hoặc LAMA + LABA - Hoặc LAMA + ức chế phosphodiesterase 4
- Carbocystein
- SABA và/hoặc SAMA - Theophyllin
LAMA: kháng cholinergic tác dụng kéo dài SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn
LABA: cường beta2 adrenergic tác dụng kéo dài SABA: cường beta2 adrenergic tác dụng ngắn ICS: corticoid dạng phun hít
e. Điều trị với oxy dài hạn tại nhà:
• Chỉ định:SHH mạn( COPD giai đoạn 4)
Thiếu oxy(PaO2 ≤ 55mmHg hoặc SaO2 ≤ 88%): nhận thấy trên 2 mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không có thở oxy, đã sử dụng các biện pháp tối ưu.
55mmHg < PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 ≤ 89% kèm theo một trong các dấu hiệu sau:
o Suy tim phải
o Và/hoặc đa HC
o Và/hoặc tăng áp lực động mạch phổi đã được xác định( SÂ Doppler…)
• Lưu lượng và thời gian thở oxy: dưới 3l/p để tránh tăng CO2 máu quá mức, nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2l/ph.
• Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65-70 mmHg,tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% . Thời gian thở oxy ít nhất 15h/ngày.
f. Phục hồi chức năng hô hấp:
• Mục đích: làm giảm triệu chứng, tăng cường chất lượng cuộc sống, tăng cường sự tham gia về thể lực và tinh thần trong các hoạt động hàng ngày.
• Phương pháp: thở bụng,cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp. Thở mím môi trong các giai đoạn khó thở.
• Ho để điều khiển khạc đờm
• Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dực đều đặn
g. Điều trị phẫu thuật:
• Cắt bỏ kén khí: cần chụp CT lồng ngực, đo khí máu động mạch và chức năng hô hấp trước. Chỉ cắt bỏ kén khi trong những trường hợp thực sự cần thiết.
• Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi:
Thông thường tiến hành cắt bỏ thùy đáy phổi
Mục tiêu làm phục hồi lại chiều cao cơ hoành do vậy làm cải thiện FEV1 sau phẫu thuật.
• Ghép phổi:
Ở những bệnh nhân COPD nặng ghép phổi giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, FEV1 và dung tích cặn chức năng.
Tiêu chuẩn để chọn bệnh nhân ghép phổi: FEV1<35% trị số lý thuyết, PaO2<50mmHg có tăng áp động mạch phổi thứ phát.
h. Theo dõi bệnh nhân:
• Khám lại 4 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp sau đó khám định kì
• Đo chức năng hô hấp phân loại mức độ nặng ít nhất 1 năm 1 lần
• Phát hiện các bệnh phối hợp
• Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thấy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh
• Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ với điều trị, kí thuật phin hít,sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.
Câu 10 .Trìnhbàyđiềutrịtâmphế mạn?
1.Đại cương:
TPM có định nghĩa giải phẫu, Là trường hợp phì đại và giãn tâm thất P thứ phát do tăng áp lực ĐMP gây nên bởi những bệnh làm tốn thương chức năng hoặc cấu trúc của phổi như: bệnh phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh, xương và lồng ngực.
2.Điều trị:
a.Chế độ ăn uống nghỉ ngơi:
• Khi xuất hiện khó thở thì nên làm việc nhẹ thích hợp, không gắng sức.Khi đã có dấu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.
• Chế độ ăn nhạt, ít muối, có thể ăn 1-2 g muối/ngày
• Ăn nhiều hoa quả, rau và các chất xơ tránh táo bón, giảm gắng sức khi đi đại tiện.
b.Kháng sinh:
• Chỉ dùng kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm. Vai trò của KS trong điều trị bội nhiễm là rất quan trọng.
• Thuốc KS nên dùng: amoxicillin + acid clavulanic, KS nhóm cephalosporin thế hệ 2,3; quinolon…
c.Corticoid:
• Dạng xịt: beclomethasone , budesonide
• Dạng khí dung: budesonide (pulmicort); beclomethasone.
• Dạng viên: prednisolone; methylprednison.
• Dạng tiêm: depersolon; methylprednison…
• Cách dùng:
o Tuỳ theo từng bệnh lý cụ thể, nên dùng corticoid sớm cho những bệnh nhân tâm phế mạn do hen phế quản.
o Cân nhắc sử dụng ở những bệnh nhân tâm phế mạn do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản.
o Không sử dụng corticoid cho những bệnh nhân tâm phế mạn do béo bệu, gù vẹo cột sống.
d.Thuốc giãn phế quản:
• Các chất cường giao cảm: salbutamol, terbutaline.
• Kháng Cholinergic: ipratropium bromid (atrovent): dạng phun xịt, khí dung, hoặc tiêm tĩnh mạch.
Tốt nhất là dùng đường bơm hít, bột hít (turbuhaleur), 3- 4 lần/ ngày.
Cần hướng dẫn cách sử dụng bình phun xịt đúng cách . Dùng các dụng cụ
"bình chứa khí" cho các bệnh nhân sử dụng bình phun xịt không có hiệu quả.
• Methylxanthine: theophylline, diaphylline.
e.Oxy liệu pháp:
• Mục tiêu: duy trì SaO2 90-92%, PaCO2 40-45%, pH7,36-7,42
• Chỉ định:
o PaO2 < 55mm Hg hoặc SaO2 <88mmHg.
o 55 < PaO2 < 59 mmHg hoặc SaO2 88-89mmHg
• Cách thực hiện:
o Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà: thở oxy liều 1-3 lít/ phút; kéo dài 18- 24 giờ 1 ngày.
o Nên tiến hành chọn liều O2 cho bệnh nhân ở bệnh viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5-1l/phú, làm lại khí máu sau 1h.
o Nếu PaO2 <60mmHg thì tăng dần 0,5lit Oxy cho tới khi đạt mục tiêu
o Nếu PaO2 <60mmHg và PCO2 >45mmHg thì thở BIPAP.
o Nếu PaO2 >60mmHg và PCO2 >45mmHg thì giảm O2 dần 0,5lit cho đến khi đạt mục tiêu.
f.Thuốc lợi tiểu và trợ tim:
• Thuốc lợi tiểu:
o Furosemid nên dùng 3-5 ngày khi có dấu hiệu phù chân, gan to, TM cổ nổi.
o Liều 40mg, uống 1 viên buổi sáng.
o Nếu phù nặng có thể sử dụng furosemid 20mg, tiêm TM 1-2 ống.
o Cần bù kali khi dùng thuốc
• Digoxin: sử dụng thuốc trợ tim phải rất thận trọng, digitan có thể gây loạn nhịp tim, chỉ nên sử dụng khi suy tim còn bù trừ và liều nhẹ. Không dùng khi suy tim mất bù.
• Thuốc lợi tiểu và digitan trong trường hợp này không quan trọng bằng các phương pháp cải thiện không khí phế nang như oxy liệu pháp.
g.Một số thuốc không được dùng:
• Morphin, gardenal và các thuốc an thần khác vì sẽ gây ức chế trung tâm hô hấp, không dùng thuốc giảm ho.
h.Chích huyết:
• Ít dùng, chỉ định khi hematocrit lớn hơn 60%. Lấy độ khoảng 300ml mỗi lần.
i.Điều trị tâm phế mạn ở 1 số thể khác:
• Tâm phế mạn ở bệnh nhân hen phế quản: cho hemisucinat hydrocortison, depersolon tiêm tĩnh mạch, ACTH 50mg nhỏ giọt tĩnh mạch.
• Ở bệnh nhân xơ phổi thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần cho thở oxy rộng rãi và cho corticoid.
• Ở người béo bệu: cho ăn chế độ làm giảm cân
• Ở người gù vẹo cột sống dị dạng lồng ngực: tập thở, chống bội nhễm phổi là rất quan trọng, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.
• Do tắc mạch phổi: nghỉ ngơi tuyệt đối, ăn chế độ không muối, dùng thuốc chống đông, trợ tim digitan, thở oxy. Người ta có thể phẫu thuật để lấy cục máu đông tắc ở động mạch phổi lớn.
j.Tập thở:
• Tập thở hoành (thở bụng): Rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang.
• k.Loại bỏ những yếu tố kích thích:
• Thuốc lào, thuốc lá, khói bếp, bụi công nghiệp ....
Câu 11 .Trìnhbàychẩnđoánxácđịnhhenphếquản?
1.Đại cương:
Định nghĩa: HPQ là một bệnh có đặc điểm là viêm mạn tính niêm mạc phế quản làm tăng tính phản ứng của phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co thắt lan tỏa cơ trơn phế quản. Sự co thắt phế quản không cố định, thường có thể phục hồi tự nhiên hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản.
Hen phế quản là bệnh rất thường gặp.Có xu hướng ngày 1 tăng lên.
2.Chẩn đoán xác định:
a.Nghĩ đến hen khi có một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:
• Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trưng:
Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan, buồn ngủ...tuy nhiên ko fải lúc nào cũng có
Cơn khó thở kiểu hen: hay gặp về đêm hay thay đổi thời tiết
o Lúc bắt đầu khó thở ra, khḥó thở chậmm, có tiếng cḥò cử
o Khó thở tăng dần, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng
o Cơn khó thở kéo dài 10-15 phút cũng có khi hàng giờ hoặc liên tục cả ngày
o Cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng một trận ho và khạc đờm dài.
Đờm thường trong, quánh và dính. Càng khạc được nhiều đờm càng dễ chịu..
o Hết cơn bn ngủ được
o Cơn hen xảy ra trong những điều kiên giống nhau: ban đêm, khi thay đổi thời tiết.
Tiếng thở rít (kh ḥò khè). Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ em (khám ngực bbnh thường cũng không loại trừ chẩn đoán HPQ).
Khám trong cơn hen:lồng ngực bn căng ra, các cơ hô hấp phụ nổi rõ, vẻ mặt và cơ thể tím tái. Nghe phổi thấy RRPN giảm, nhiều rales rít, ngáy 2
phổi, Nhịp tim nhanh >120l/p, HA tăng. Ngoài cơn, các trchứng bình thường.
Khi các cơn hen xuất hiện liên tiếp, không lúc nào trở về bình thường gọi là cơn cấp phát hen, do bội nhiễm hoặc dị ứng quá nặng.
Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm người bệnh phải thức giấc.
Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khi co các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ như trêń :gắng sức, thay đổi nhiệt độ, tiếp xúc với lông thú, khói, virus…
Chú ý: chàm, viêm mũi dị ứng của nông dân, tiền sử gia đbnh HPQ, thể tạng dị ứng thường phối hợp với HPQ nhưng không phải là các yếu tố chỉ điểm HPQ.
• Tiền sử rất quan trọng, có một trong các triệu chứng sau:
Ho, tăng về đêm.
Tiếng rít tái phát.
Khó thở tái phát.
Nặng ngực nhiều lần
• Khám phổi bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán hen
b.Thăm dò chức năng hô hấp rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục với thuốc giãn phế quản:
Đánh giá RLTK bằng 2 pp: đo bằng phế dung kế & LLĐ kế (đơn giản, hay dùng hơn)
• Phế dung kế
Bh hội chứng tắc nghẽn (FEV1 < 80%, FEV1/VC< 70%). Trong cơn hen, tắc nghẽn có thể rất nặng : FEV1giảm > 50% và tăng cao thể tích khí cặn
Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục hoàn toàn : FEV1 tăng >15%
hoặc về trị số lý thuyết sau khí dung 400mg Salbutamol.
TH CNHH bình thường, tiến hành NP co thắt phế quản bằng Methacholin để tìm sự tăng tính kích thích của PQ.
• Lưu lượng đỉnh kê (PEF) biểu hiện rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí bằng một trong các trường hợp sau
PEF tăng hơn 15%, sau 15- 20 phút cho hít thuốc cường b2 tác dụng ngắn, hoặć:
PEF giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức hoặć:
PEF thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người bệnh dùng thuốc giăn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giăn phế quản).
• Test giãn phế quản thường dùng đgiá RLTK tắc nghẽn và hiệu quả của thuốc giãn PQ. Thuốc sử dụng là SABA, kháng Cholinergic hoặc cả 2
Đánh giá (+) khi FEV1 tăng >12% hoặc > 200ml về giá trị tuyệt đối.
• Test kích thích giúp đánh giá sự nhạy cảm của PQ với dị nguyên
Dùng chất nghi ngờ là dị nguyên làm khí dung cho BN với liều tăng dần cho đến khi có sự giảm FEV1 (dương tính khi giảm >20%)
c.Prick test da, tìm dị nguyên (+), IgE toàn phần tăng, IgE đặc hiệu (+)