I. Đại cương
∗ Là bệnh phổ biến ở nước ta
∗ Nguyên nhân thường gặp là do thấp tim, số nhỏ là do bẩm sinh.
∗ Cần phát hiện sớm và điều trị đúng vì HHL có thể tiến triển âm thầm cho tới khi biến chứng trầm trọng.
II. Điều trị hẹp van hai lá
∗ Những bệnh nhân HHL nhẹ ( diện tích lỗ van hai lá >1,5cm2; chênh áp trung bình
<5mmHg) và không có triệu chứng cơ năng:
- Thường ổn định, nên đánh giá lại mỗi năm 1 lần.
- Chú ý phòng thấp tim và chưa cần phòng VMTMNK.
∗ Bệnh nhân có triệu chứng cơ năng nhẹ ( NYHA 2) , điều trị nên bắt đầu với các biện pháp nội khoa và theo dõi chặt chẽ.
∗ Nếu triệu chứng nặng lên:
- Điều trị nội khoa nền.
- Điều trị nong van 2 lá sớm nếu có chỉ định
- Phẫu thuật nếu không có chỉ định nong van
1. Điều trị nội khoa
a. Mục tiêu:
- Phòng thấp tim tái phát
- Ngăn ngừa, phòng chống biến chứng của bệnh
- Theo dõi tiến triển bệnh
b. Điều trị cụ thể :
∗ Điều trị phòng thấp tim tái phát : Do nguyên nhân hàng đầu của hẹp van 2 lá là thấp tim.
∗ Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: dự phòng bằng kháng sinh đặc biệt khi có kèm theo hở van 2 lá hoặc van ĐMC.
∗ Nếu bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ : điều trị thuốc lợi tiểu;
Hạn chế muối và có thể điều trị thuốc chẹn β giao cảm.
∗ Bệnh nhân hẹp 2 lá mức độ vừa trở lên : Cần tránh các gắng sức bất thường.
- Điều trị thuốc chẹn β giao cảm. Thuốc nên được chỉ định ở bệnh nhân nhịp xoang nếu khó thở khi gắng sức xảy ra lúc nhịp tim nhanh.
- Tránh dùng các thuốc giãn động mạch.
∗ Phù phổi cấp :
- Có thể xảy ra đột ngột ở bệnh nhân hẹp hai lá nặng nhất là khi mới xuất hiện cơn rung nhĩ nhanh.
- Cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất khi mới xuất hiện khó thở nhiều, đột ngột.
∗ Rung nhĩ : là nguyên nhân gây nặng bệnh, làm tăng rõ rệt nguy cơ tắc mạch, tăng nhanh suy tim, vì vậy cần chú ý điều trị :
- Khống chế nhịp thất. Thuốc dùng : Digitalis hoặc nhóm chẹn β giao cảm.
- Thuốc chống đông đầy đủ : Thường dùng kháng vitamin K ( sintrom), duy trì INR khoảng 2 – 3.
- Có thể dùng thuốc hoặc sốc điện chuyển về nhịp xoang.
∗ Khi bệnh nhân có triệu chứng nặng, hoặc khi không điều trị triệt để được, hoặc triệu chứng còn tồn tại sau can thiệp :
- Cần cho lợi tiểu, digitalis nếu có rung nhĩ , hoặc chẹn β giao cảm (nếu không có CCĐ).
2. Nong van hai lá bằng bóng qua da
∗ Nong van 2 lá qua dalà phương pháp hàng đầu để điều trị HHL nặng, do có nhiều ưu điểm vượt trội.
∗ Chỉ định nong van hai lá khi:
- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm2) và có triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA 2).
- Hình thái van trên siêu âm phù hợp cho NVHL, dựa theo thang điểm của Wilkins: Tổng điểm < 8 là tối ưu cho NVHL.
- Không có huyết khối trong nhĩ trái ( khẳng định trên siêu âm qua thành ngực hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản).
- Không có hở hai lá hoặc hẹp/hở van động mạch chủ mức độ vừa - nhiều kèm theo (> 2/4) và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái.
∗ Chống chỉ định NVHL
- Bệnh nhân hở van hai lá vừa - nhiều (3/4).
- Bệnh van ĐMC nặng
- Hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái.
- Hình thái van không phù hợp ( CCĐ tương đối)
∗ Biến chứng trong nong van hai lá:
- Tử vong (< 1%).
- Ép tim cấp do thủng thành nhĩ hoặc thủng thất.
- HoHL nặng là biến chứng khó lường và thường gặp nhất.
- Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%).
- Còn tồn lưu thông liên nhĩ: Nhẹ, thường không cần điều trị
∗ Thang điểm giúp lựa chọn BN phù hợp cho NVHL : Thang điểm siêu âm của Wilkins có giá trị lâm sàng cao.
- Điểm <8 : Là chỉ định tối ưu cho NVHL
- Điểm từ 9 – 11 : Cần cân nhắc và chỉ nên tiến hành NVHL trong những hoàn cảnh cụ thể và ở trung tâm có kinh nghiệm.
- Điểm > 11 : Không nên NVHL.
3. Phẫu thuật
a. Các phương pháp phẫu thuật
∗ Mổ tách van tim kín:
- Hiện tại phương pháp này hầu như không được dùng.
∗ Mổ tách van hoặc mổ sửa van tim có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể:
- Cho phép quan sát trực tiếp bộ máy van 2 lá, lấy cục máu đông, cục vôi,mổ sửa chữa van tim.
- Biện pháp này khó hơn, nhưng hiệu quả cao hơn mổ tim kín.
- Chỉ định trong 1 số trường hợp nhất định ,đặc biệt khi có HoHL đi kèm hoặc có cục máu đông trong nhĩ trái khiến nong van khó.
∗ Phẫu thuật thay van hai lá
- Thường được chỉ định : khi van và tổ chức dưới van dày dính,vôi hóa và co rút nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp.
- Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học.
- Bảo tồn tổ chức dưới van trong mổ.
∗ Thủ thuật Maze : Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van hai lá.
b. Tóm tắt các chỉ định phẫu thuật sửa/thay van hai lá
Chỉ định ở các bệnh nhân HHL mức độ vừa-khít (ưu tiên phẫu thuật sửa van nếu có thể được) khi:
∗ Có triệu chứng cơ năng (NYHA III - IV) nhưng :
- không tiến hành được nong van 2 lá và/hoặc
- chống chỉ định nong van do huyết khối nhĩ trái dù đã điều trị chống đông lâu dài hoặc có kèm hở hai lá mức độ từ vừa - nhiều và/hoặc
- hình thái van 2 lá không lý tưởng để nong van bằng bóng trong khi nguy cơ phẫu thuật ở mức chấp nhận được.
∗ Có triệu chứng cơ năng nhẹ (NYHA I - II), nhưng áp lực động mạch phổi tăng cao > 60mmHg, hình thái van không phù hợp để nong van bằng bóng.
∗ Không có triệu chứng cơ năng, nhưng tái phát các biến cố tắc mạch ù đã điều trị chống đông nên mổ sửa van nếu hình thái van phù hợp.
∗ Không chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở những bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ.
4. Theo dõi sau thủ thuật nong van bằng bóng hoặc phẫu thuật
∗ Theo dõi
- Ngay sau mổ hoặc nong van cần làm siêu âm tim để đánh giá các thông số huyết động cơ bản, và loại trừ các biến chứng nặng.
- Theo dõi sau mổ hoặc sau nong van hai lá phải tiến hành ít nhất 1 năm/1 lần.
∗ Điều trị :
- Bn rung nhĩ hoặc nguy cơ huyết khối cao cần điều trị chống đông : Loại kháng vitamin K (sintrom) sớm ngay 3 ngày sau phẫu thủ thuật.
- BN sau mổ thay van : Cần tôn trọng nghiêm ngặt chế độ thuốc chống đông cho BN, thuốc kháng vitamin K cần cho sớm và theo dõi chặt chẽ.
Tài liệu tham khảo :
Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng, HVHL, Nội khoa T1,tr163-168.
Câu 46: Điều trị rung nhĩ.
I. Đại cương
∗ Rung nhĩ là tình trạng các sợi cơ nhĩ co bóp không đồng bộ
∗ Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim rất thường gặp
∗ Nguyên nhân :
- 10-20% không rõ nguyên nhân
- Tại tim : HHL, THA, suy vành, NMCT,bệnh cơ tim..
- Ngoài tim: Ưu năng tuyến giáp
II. Điều trị rung nhĩ
1. Nguyên tắc điều trị
∗ Kiểm soát tần số thất.
∗ Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang.
∗ Dự phòng huyết khối gây tắc mạch.
∗ Điều trị nguyên nhân
2. Kiểm soát tần số thất
a. Thuốc sử dụng : Tùy thuộc tình trạng lâm sàng để lựa chọn thuốc và liều lượng thích hợp tránh gây nhịp thất đáp ứng quá chậm.
∗ Digitalis:
- Chỉ định : Rung nhĩ có giảm chức năng thất trái, hoặc CCĐ với chẹn β giao cảm và chẹn kênh calci.
- Cách dùng:
• Cedilanid 0,4mg, liều 1-2 ống/ngày, cách 6h với RN có tần số thất
>120ck/phút .
• Digoxin 0,25mg, uống ngày 1 viên trong RN có tần số thất không nhanh.
∗ Chẹn beta giao cảm
- Là thuốc có hiệu quả nhất trong kiểm soát tần số thất ,
- Chỉ định :RN nhanh mà căn nguyên bệnh mạch vành hoặc tiên phát.
- Thuốc Metoprolol, esmolol dạng uống hoặc tiêm
- Chú ý các CCĐ : Suy tim nặng, hen phế quản,COPD…
∗ Chẹn kênh calci
- Làm giảm đáp ứng thất tốt, dạng tiêm tác dụng nhanh
- Thường dùng Verapamil, Diltiazem dạng uống hoặc tiêm.
- CCĐ :Rối loạn chức năng thất trái, suy tim .
∗ Có thể phối hợp thuốc: chẹn beta giao cảm với chẹn kênh canxi hoặc digoxin khi cần thiết trong kiểm soát tần số thất.
∗ Thuốc nhóm 3: Cordaron..có thể dùng trong một số trường hợp.
b. Đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn cho những bệnh nhân có nhịp thất đáp ứng quá nhanh, mặc dù đã điều trị bằng thuốc tối ưu.
3. Chuyển rung nhĩ về nhịp xoang
a. Chuyển nhịp bằng thuốc
Là phương pháp nên chọn lựa đầu tiên
Hiệu quả phụ thuộc nhiều yếu tố,nói chung thấp hơn chuyển nhịp bằng sốc điện.
Trường hợp thất bại nên sử dụng sốc điện để điều trị sẽ có hiệu quả cao hơn.
Thuốc sử dụng:
∗ Procainamide (nhóm IA) có thể được sử dụng.
∗ Amiodaron: Cordaron liều cao 1000-2000mg, uống 1 lần cho trường hợp rung nhĩ mới hoặc tiên phát.Có thể dùng đường truyền TM.
∗ Ibutilide :là các thuốc mới có hiệu quả cao trong chyển rung nhĩ về nhịp xoang.
∗ Các thuốc không nên dùng chuyển nhịp: Quinidine hiện ít dùng; Sotalol, digoxin..
∗ Có thể kết hợp Magne tĩnh mạch trước khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp để hạn chế nguy cơ xoắn đỉnh.
b. Chuyển nhịp trực tiếp bằng sốc điện: Tỉ lệ thành công 80%
∗ Chỉ định :
- Chuyển nhịp bằng thuốc không kết quả
- Rung nhĩ có đáp ứng thất quá nhanh gây ảnh hưởng huyết động,suy tim nặng…
- Rung nhĩ trên hội chứng WPW có đáp ứng thất quá nhanh.
∗ Chống chỉ địnhsốc điện :bệnh nhân rung nhĩ có ngộ độc Digoxin, hoặc giảm Kali máu.
∗ Liều sốc điện điều trị rung nhĩ : Sốc điện phá rung có kế hoạch với liều sốc 150W.
4. Duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp
a. Thuốc chống rối loạn nhịp thường dùng duy trì nhịp xoang
∗ Nhóm IC : Flecain 100mg/ngày, Rythmol. Chống chỉ định ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim, suy tim nặng.
∗ Nhóm IA : Quinidin và dẫn xuất :Quinidin sulfat 400mg/ngày; Sedacoron…
∗ Thuốc chống loạn nhịp nhóm 3:
- Cordaron là thuốc có hiệu quả nhất trong duy trì nhịp xoang,
- Chỉ định : Thích hợp dùng trong các trường hợp có dày thất trái, suy tim, hay bệnh động mạch vành.
- Cách dùng : Cordaron 400mg/ngày, tuần uống 5 ngày, nghỉ 2 ngày.
- Bệnh nhân sử dụng Amiodarone cần được theo dõi định kỳ chức năng tuyến giáp, chức năng gan và chức năng hô hấp.
5. Điều trị chống đông
a. Chỉ định :
∗ Chỉ định dùng cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ trừ rung nhĩ vô căn hoặc CCĐ với thuốc chống đông..
∗ Điều trị chống đông trước và trong khi chuyển nhịp.
b. Thuốc sử dụng :
∗ Dự phòng huyết khối tắc mạch :
- Aspirin
- Clopidogrel
- Aspirin phối hợp Clopidogrel có hiệu quả phòng chống đột quỵ nhưng nguy cơ chảy máu cũng tăng.
- Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van hai lá, hoặc van cơ học phải được điều trị bằng thuốc kháng vitamin K như: Wafarin hoặc Sintrom.
∗ Điều trị thuốc chống đông khi chuyển nhịp
- Tất cả bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, hoặc không biết rung nhĩ từ khi nào:
Dùng kháng vitamin K 3 tuần trước khi chuyển nhịp.
- Chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch duy trì aPTT từ 1,5- 2 và sau dùng thuốc kháng vitamin K.
- Wafarin hoặc Sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp ít nhất 4 tuần.
c. Liều dùng : Sintrom 4mg, ngày uống 1/4 viên.
6. Điều trị rung nhĩ bằng triệt đốt qua catheter
∗ Hiệu quả cao trong duy trì nhịp xoang lâu dài
∗ Chỉ định: Lựa chọn đầu tiên cho tất cả các trường hợp điều trị nội khoa thất bại. Đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi.
∗ Chống chỉ định :Huyết khối trong nhĩ trái là dùng catheter triệt đốt.
7. Phẫu thuật điều trị rung nhĩ
∗ Phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường được chỉ định kết hợp với các phẫu thuật tim khác như mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim...
Tài liệu tham khảo :
1. Trần Văn Dương, Một số RL nhịp tim thường gặp, Nội Khoa T1,tr266-267
2. http://timmachhoc.vn/index.php?
option=com_content&view=article&id=876:cap-nhat-huong-dan-chan-doan-va- dieu-tri-rung-nhi&catid=62:thong-tin-khoa-hc&Itemid=286
3. BV Bạch Mai (2011),Rung Nhĩ, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, tr310-313.