I. Đại cương
∗ NMCT là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.
∗ Là 1 trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong, xu hướng ngày càng tăng.
∗ NMCT cấp là 1 cấp cứu nội khoa thường gặp.
∗ Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh
II. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp không có biến chứng
1. Điều trị ban đầu
∗ Đánh giá ban đầu
- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu.
- Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim...).
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng.
∗ Đồng thời thực hiện các biện pháp điều trị ban đầu:
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường
- Thở O2 với liều 2-6 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp thường kèm theo thiếu O2.
- Một số trường hợp SHH nặng cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo.
- Giảm đau đầy đủ : Dùng Morphin sulfat 2-4mg tiêm TM, nhắc lại sau 5-10 phút nếu vẫn đau.
- Chú ý nhịp thở, nhịp tim, theo dõi liên tục SpO2 và monitor.
- Cho bệnh nhân ăn thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón.
2. Các thuốc điều trị nội khoa
a. Nitrat
∗ Làm giảm tiền gánh,tăng cung cấp O2 cho tim
∗ Cách dùng:
- Bệnh nhân đau ngực nên ngậm 0,4 mg nitroglycerin dưới lưỡi sau mỗi 5 phút. Tối đa dùng 3 liều.
- Sau đó nên xem xét truyền Nitroglycerin đường TM.
∗ Không dùng cho bệnh nhân có HATT < 90 mmHg hoặc giảm hơn 30mmHg so với HA nền.
∗ Thận trọng khi nhịm tim chậm,hoặc nghi ngờ NMCT thất phải.
b. Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu : Làm giảm tỉ lệ tử vong NMCT.
∗ Aspirin
- Nên sử dụng càng sớm càng tốt ngay sau khi có chẩn đoán NMCT.
- Cách dùng:
+ Uống liều ban đầu 162- 325mg. Sau đó nên duy trì kéo dài với liều 75 -325mg.
+ Nếu chống chỉ định với aspirin(loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin) thì có thể thay bằng clopidogrel
∗ Thienopyridin
- Thuốc điều trị : Clopidogrel ,ticlopidin.
- Cách dùng:
+ Nên dùng Clopidogrel trước can thiệp ĐMV với liều 300-600mg,sau duy trì 75mg/ngày.
+ Có thể phối hợp với aspirin hoặc bệnh nhân có CCĐ với aspirin.
∗ Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.
- Là nhóm thuốc lý tưởng trong điều trị: NMCT cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu, NMCT cấp đã điều trị can thiệp.
- Cách dùng:
+ Nên dùng càng sớm càng tốt trước khi can thiệp ĐMV
+ Abcximab tiờm TM 0,25mg/kg, sau đú truyền duy trỡ 0,125 àg/kg/phỳt.
+ Cần đề phòng biến chứng chảy máu nặng.
c. Các thuốc chống đông : Cần dùng cho cả bệnh nhân can thiệp tái tưới máu và bệnh nhân không can thiệp.
∗ Heparin trọng lượng phân tử thấp
- Tác dụng chống đông hiệu quả, Ít gây biến chứng.
- Cách dùng:
+ Liều 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h.
+ Bệnh nhân nặng có thể dùng trước liều tấn công 30mg TMC.
+ Dùng tối đa 8 ngày.
∗ Thuốc ức chế yếu tố Xa
- Không được dùng đơn độc trong can thiệp ĐMV do nguy cơ tạo huyết khối
- Thuốc: Fondaparinux, dùng tối đa 8 ngày.
∗ Heparin không phân đoạn
- Ngăn cản quá trình phát triển cục máu đông, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối.
- Chỉ định dùng : Khi không có 2 thuốc chống đông trên.
- Cách dùng:
+ Dùng đường TM với liều tấn công 60 UI/kg. Sau đó truyền duy trì 12 UI/kg/h.
+ Điều chỉnh heparin để duy trì thời gian aPTT từ 1,5-2 lần chứng.
+ Không nên dung kéo dài quá 48 h, do nguy cơ làm giảm tiểu cầu.
d. Thuốc chẹn β giao cảm
∗ Làm giảm tỉ lệ tử vong và giảm kích thước vùng nhồi máu.
∗ Chỉ định: Thuốc nên sử dụng trong vòng 24 h đầu cho tất cả các bệnh nhân NMCT, nếu không có 1 trong các dấu hiệu:
- Suy tim
- Giảm cung lượng tim
- Tăng nguy cơ sốc tim
- CCĐ khác của thuốc (bloc nhĩ thất độ II-III, hen phế quản,COPD..)
∗ Thuốc hay dùng là Metoprolol ,có thể dùng Atenolol, esmolol.
e. Thuốc ƯCMC
∗ Làm giảm tỉ lệ tử vong do NMCT và phòng tránh giãn thất trái.
∗ Chỉ định: Nên cho các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ máu phổi, phân số tống máu giảm, uống thuốc trong vòng 24h đầu sau NMCT.
∗ Thuốc sử dụng : Enalapril, Captopril
∗ Nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc, có thể dùng nhóm chẹn thụ thể angiotensin để thay thế.
f. Thuốc đối kháng Aldosteron
∗ Thuốc cải thiện tình trạng suy tim, giảm tỉ lệ tử vong.
∗ Nên được dùng kéo dài cho các bệnh nhân suy tim sau NMCT, nếu không có suy thận nặng hay tăng kali máu
g. Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
∗ Các thuốc nhóm statin làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân NMCT.
∗ Thuốc sử dụng : Lovastatin.
h. Kiểm soát glucose máu
∗ Nếu tăng glucose máu: Cần được truyền insulin để kiểm soát đường máu, kể cả bệnh nhân không biến chứng.
3. Điều trị tái tưới máu
∗ Cần được nhanh chóng xem xét chỉ định tái tưới máu cho tất cả các bệnh nhân.
∗ Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là tái lưu thông ĐMV bị tắc càng sớm càng tốt.
a. Tái tưới máu bằng các thuốc tiêu sợi huyết
∗ Thuốc được chia 2 loại :
- Chọn lọc với fibrin : Streptokinase, urokinase.
- Ít chọn lọc với fibrin :Alteplase, teneplase.
∗ Thuốc có còn nhiều hạn chế, do đó khi dùng cần tuân thủ đúng chỉ định và theo dõi chặt chẽ nhất là biến chứng chảy máu.
∗ Chỉ định: Nên sử dụng cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên trong vòng 12h đầu, tốt nhất là trong vòng 3h đầu sau khi xuất hiện triệu chứng.
∗ Các chống chỉ định :
- Chống chỉ định tuyệt đối :
• Tiền sử xuất huyết não
• Dị dạng mạch não
• Khối u ác tính nội sọ
• Mới bị đột quị thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ đột quị trong vòng 3h)
• Nghi ngờ bóc tách thành động mạch chủ.
• Đang có tình trạng chảy máu hay chảy máu nội tạng.
• Mới bị các chấn thương nặng vùng đầu,mặt trong vòng 3 tháng.
- Chống chỉ định tương đối: THA nặng, Mới bị xuất huyết tạng, chấn thương nhẹ, rối loạn đông máu,phụ nữ mang thai,dị ứng...
b. Can thiệp động mạch vành qua da
∗ Là chiến lược tái tưới máu ưu tiên cho các BN NMCT cấp
∗ Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV :
i. Can thiệp ĐMV thì đầu:
• Là can thiệp ĐMV cấp cứu mà không dùng thuốc tiêu sợi huyết trước đó.
• Chỉ định :Bệnh nhân trong vòng 24h kể từ khi đau ngực, tốt nhất là trong 12h đầu tiên.
• Nên tiến hành càng sớm càng tốt, trong vòng 90phút từ khi vào viện.
ii. Can thiệp ĐMV tạo thuận :
• Là chiến lược chủ động dùng thuốc tiêu sợi huyết trước trong lúc chờ can thiệp.
• Tuy nhiên, biện pháp này không đem lại lợi ích thực sự, đồng thời làm tăng nguy cơ xuất huyết.
iii. Can thiệp ĐMV cứu vãn
• Là can thiệp sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết không hiệu quả
• Làm giảm tỉ lệ tử vong, tuy nhiên làm tăng nguy cơ xuất huyết.
• Chỉ định : Cân nhắc sử dụng biện pháp này nếu sau dùng thuốc tiêu sợi huyết BN vẫn đau ngực, ST chênh cao, sốc tim.
c. Phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành
∗ Chỉ định:
- Bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu sợi huyết
- Động mạch vành không thích hợp cho can thiệp
- Can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học...
∗ Nếu BN đang dùng thuốc clopidogrel cần phẫu thuật thì phải ngừng thuốc ít nhất 5-7 ngày trước phẫu thuật.