I. Đại cương
∗ Là những cơn nhịp nhanh bản chất trên thất và có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ.
∗ Cơ chế cơn nhịp nhanh :
- Hiện tượng “nảy cò” : ổ ngoại vi phát ra với tần số nhanh
- Vòng vào lại “reentry” lặp lại tiếp diễn
II. Chẩn đoán cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
1. Lâm sàng
∗ Tiền sử :Có những cơn hồi hộp đánh trống ngực, xuất hiện và kết thúc cơn nhịp nhanh khá đột ngột.
∗ Thời gian cơn: Kéo dài vài phút đến nhiều giờ
∗ Trong cơn bệnh nhân có cảm giác khó chịu, hồi hộp, trống ngực đập mạnh; có thể xỉu, ngất, suy tim, tụt HA.
∗ Nghe tim: nhịp tim đều, tần số trung bình 160 - 200 ck/ phút.
∗ Cơn tự khỏi đột ngột.
2. Điện tâm đồ
∗ Phức bộ QRS thanh mảnh, rất đều, tần số 160 - 200 ck/phút.
∗ Không nhìn thấy sóng P trước và sau QPS trong cơn NNKP bộ nối giữa.
∗ Có sóng P ngay trước QRS và P(-) ở D2,D3,aVF; P(+) ở aVR trong cơn NNKP bộ nối trên.
∗ Sóng P đứng ngay sau QRS và P(-) ở D2,D3,aVF; P(+) ở aVR trong NNKP bộ nối dưới.
∗ Hình dạng QRS bình thường, ST có thể chênh xuống, T(-) do thiếu máu cơ tim tạm thời.
3. Chẩn đoán xác định : Dựa vào lâm sàng và điện tâm đồ.
III. Điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
1. Cắt cơn nhịp nhanh:
1.1. Trường hợp NNTT có huyết động không ổn định: Bệnh nhân tụt HA, đau ngực, phù phổi cấp : Sốc điện cấp cứu để cắt cơn.
1.2. Trường hợp NNTT có huyết động ổn định
a. Các biện pháp gây cường phế vị : Có thể cắt được cơn nhịp nhanh
∗ Động tác Valsava:Uống miếng nước lạnh, úp mặt vào nước lạnh..
∗ Xoa xoang cảnh :trước khi xoa phải nghe không thấy hẹp động mạch cảnh và xoa từng bên một.
∗ Ấn nhãn cầu là một biện pháp khá hiệu quả và hay được dùng nhưng khá thô bạo.
b. Dùng thuốc
∗ Adenosin:
- Là thuốc đầu tay nên dùng
- CCĐ: Hen phế quản, hội chứng suy nút xoang.
- Dùng 6-12mg Tiêm tĩnh mạch thật nhanh.
∗ Thuốc chẹn kênh calci và chẹn β giao cảm :Chỉ định khi điều trị thất bại với adenosin
- Thuốc chẹn kênh calci
+ Chống chỉ định : Suy giảm chức năng thất trái, tụt HA..
+ Thuốc:Verapamil( Isotil) ống 5mg tiêm TM chậm trong 2-3 phút
- Chẹn β giao cảm :
+ Chống chỉ định : suy tim nặng, hen, COPD…
+ Thuốc: Metoprolol ống 5mg, tiêm TM chậm
∗ Digitalis :
- Là thuốc có hiệu quả,an toàn nhưng tác dụng chậm sau vài giờ
- Digoxin 0,25mg , Cedilanid 4/10mg, tiêm TM; có thể cho lại sau 4-6h nếu cần.
∗ Cordaron : Là thuốc sử dụng khi các thuốc trên thất bại.
Cách dùng :Cordaron 200mg, pha với 500ml Glucose 5%, truyền TM chậm.
c. Kích thích nhĩ vượt tần số
∗ Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích phá vỡ vòng vào lại để cắt được cơn tim nhanh
∗ Thường chỉ định khi các phương pháp khác không hiệu quả
d. Sốc điện cắt cơn
∗ Chỉ định khi cơn NNKP dai dẳng, có ảnh hưởng đến huyết động (gây suy tim, tụt huyết áp) hoặc các thuốc không cắt được cơn.
∗ Liều lượng : 150- 200W.
2. Điều trị triệt để
a. Thăm dò điện sinh lý và điều trị cắt đường vào lại bằng sóng RF.
∗ Là phương pháp có thể giúp chữa khỏi bệnh hoàn toàn
∗ Khá an toàn và hiệu quả ưu việt hơn so với dùng thuốc
∗ Nên được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có cơn NNKPTT tái phát nhiều không đáp ứng với các điều trị nội khoa thông thường.
∗ Nên xem xét điều trị triệt để cho tất cả các BN có cơn NNKPTT.
b. Thuốc dự phòng cơn NNKPTT có vòng vào lại tại nút nhĩ thất
∗ Chẹn bêta giao cảm, digitalis, hoặc verapamil...
∗ Dùng các thuốc này lâu dài phải được chú ý tới các tác dụng phụ của chúng.
Tài liệu tham khảo
1. Trần Văn Dương(2012), Một số RL nhịp tim thường gặp, Nội Khoa T1,tr263-265
2. Nguyễn Lân Việt (2003), Điều trị một số RL nhịp thường gặp, Thực hành tim mạch.
48.Trình bày điều trị suy tim
I. Đại cương
∗ Suy tim là trạng thái bệnh lý, với sự bất thường của chức năng, tim không đủ khả năng bơm để cung cấp máu đảm bảo cho các nhu cầu hoạt động của cơ thể về mặt oxy.
∗ Là bệnh lý rất thường gặp
∗ Tiên lượng bệnh rất tồi khi đã có biểu hiện lâm sàng
∗ Ngày càng có nhiều biện pháp hữu hiệu trong chẩn đoán và điều trị bệnh.
II. Điều trị suy tim Gồm:
∗ Điều trị chung cho suy tim: Chế độ dùng thuốc, không dùng thuốc và can thiệp
∗ Điều trị nguyên nhân gây suy tim
1. Những biện pháp điều trị chung
a. Chế độ nghỉ ngơi
∗ Là biện pháp quan trọng, giúp giảm công năng tim
∗ Tùy theo mức độ suy tim:
• Suy tim nhẹ: Khuyến khích tập thể lực nhưng không gắng sức nặng.
• Suy tim nặng hơn: Hoạt động nhẹ hơn
• Suy tim rất nặng: Nằm nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi
• Suy tim nằm điều trị lâu : Xoa bóp, vận động thụ động, chủ động.
b. Chế độ ăn giảm muối
∗ Là cần thiết, vì ăn nhiều muối làm tăng gánh nặng cho tim.
∗ Tùy theo bệnh nhân mà ăn giảm muối hoặc ăn nhạt hoàn toàn:
• Ăn giảm muối : <3g muối/ngày
• Ăn nhạt hoàn toàn: <1,2g muối/ngày
c. Hạn chế nước và dịch dùng cho BN
∗ Nhằm giảm bớt khối lượng tuần hoàn
∗ Chỉ nên dùng 500-1000ml dịch mỗi ngày tùy theo mức độ suy tim
d. Thở oxy
∗ Cần thiết trong trường hợp nặng
∗ Tác dụng: Giảm khó thở, tăng oxy cho mô, hạn chế co mạch phổi
e. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ
∗ Bỏ rượu, thuốc lá, café..
∗ Giảm cân ở BN béo phì
∗ Tránh stress
∗ Ngừng thuốc giảm co bóp cơ tim: Verapamil…
∗ Tránh thuốc giữ nước : Corticoid, NSAID..
∗ Điều trị yếu tố làm nặng bệnh: Thiếu máu, Ntrùng,RL nhịp..
2. Các thuốc điều trị suy tim
a. Glycosid trợ tim
∗ Chỉ định:
• Suy tim cung lượng thấp, cơ tim giãn, đặc biệt khi có nhịp tim nhanh
• Suy tim kèm RL nhịp trên thất
∗ Chống chỉ định:
• Nhịp tim chậm, Bloc nhĩ thất cấp II-III
• Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất và rung thất
• Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn
• Hẹp van ĐMC, ĐMP nặng
• Thận trọng trong NMCT,RL điện giải (kali..) ,và khi phối hợp 1 số thuốc ( cordaron,calci..)
∗ Thuốc và cách dùng: Digoxin liều thấp ( 0,125mg/ngày): An toàn, hiệu quả làm giảm triệu chứng,giảm nhập viện.
b. Thuốc lợi tiểu
∗ Đặc điểm:
− Làm giảm khối lượng tuần hoàn và giảm muối, cải thiện triệu chứng.
− Biến chứng hạ Kali máu : Nguy hiểm, nhất là khi dùng kèm Digoxin.
− Cần bổ sung kali và theo dõi điện giải máu.
∗ Nhóm thuốc:
− Lợi tiểu Thiazid: Dùng khá phổ biến khi BN suy tim không kèm suy thận.
• Thuốc: Hydrochlothiazid 25-100mg/ngày.
− Lợi tiểu quai:
• Dùng ở bệnh nhân cần giảm thể tích tuần hoàn nhanh (PPC..)
• Chỉ định được cho bệnh nhân suy thận
• Gây hạ kali máu, nên cần dùng kèm kali đường uống.
• Furosemid 20-400mg/ngày
− Lợi tiểu giữ kali
• Tác dụng yếu, thường phối hợp với 2 nhóm trên
• Thuốc: Spirololacton
− Thuốc kháng Aldosteron: Tác dụng tốt trên suy tim nặng.
c. Thuốc ƯCMC :
∗ Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim : Giảm triệu chứng, cải thiện tiên lượng bệnh
∗ CCĐ : Hẹp ĐM thận 2 bên, phụ nữ có thai…
∗ Tác dụng phụ: Thường gặp ho khan,hạ HA,có thể dị ứng thuốc.
∗ Thận trọng khi dùng với thuốc lợi tiểu giữ kali, BN có HA thấp.
∗ Enalapril 5-20mg/ngày, chia 2 lần.
d. Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II :
∗ Tác dụng tương tự nhóm trên
∗ Không gây ho khan
∗ Do đó chỉ định khi BN không dung nạp với ƯCMC, hoặc lựa chọn hàng đầu điều trị suy tim.
∗ Losartan 12,5-50mg/ngày
e. Nhóm nitrates
∗ Giảm tiền gánh, giảm thiếu máu cơ tim
∗ Chỉ định khi không dung nạp ƯCMC và ƯCTT AT1
∗ Thường dùng kèm hydralazin.
∗ Tác dụng phụ : Nhức đầu, hạ HA..
f. Hydralazin
∗ Không phải thuốc lựa chọn đầu tiên điều trị suy tim
∗ Thường phối hợp nitrates. Chú ý tác dụng phụ khi dùng.
g. Thuốc chẹn β giao cảm
∗ Giảm triệu chứng,cải thiện chức năng thất trái, cải thiện tiên lượng.
∗ Chỉ định: Bệnh nhân suy tim nặng và đã dùng các thuốc khác; hoặc suy tim trong bệnh lý ĐM vành.
∗ Chống chỉ định: Nhịp chậm,suy tim quá nặng, hen PQ, COPD.
∗ Thuốc và cách dùng:
− Nên bắt đầu với liều rất thấp, theo dõi chặt chẽ và tăng liều chậm.
− 4 loại thuốc được dùng:
• Metoprolol bắt đầu 12,5mg, tăng chậm, tối ưu 100-200mg/ngày.
• Carvedilol, Bisoprolol, Nebivolol.
h. Thuốc chẹn kênh Calci
∗ Thuốc thế hệ 2 ( Amlodipin, felodipin): Có thể chỉ định trên bệnh nhân THA đi kèm suy tim mà có chống chỉ định với nhóm khác.
∗ Nhóm DHP và Non-DHP : Không dùng điều trị suy tim.
i. Các thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim loại giống giao cảm
∗ Chỉ định : Bênh nhân cấp cứu, đợt cấp suy tim nặng khi các thuốc thông thường kém hiệu quả.
∗ Khi điều trị : theo dõi chặt chẽ huyết động và nhịp tim để kịp thời phát hiện và điều trị biến chứng.
∗ Các thuốc:
− Dopamin : Rất có ý nghĩa cho BN suy tim nặng có hạ HA.
• Liều dựng 1-5 àg/kg/phỳt .
• Thuốc hay gây nhịp tim nhanh nhiều.
− Dobutamin:
• Không nên dùng: Khi suy tim có RL chức năng tâm trương, hoặc suy tim tăng cung lượng.
• Liều dựng : 1-2àg/kg/phỳt, khụng nờn quỏ 10 àg/kg/phỳt.
j. Thuốc ức chế men Phosphodiesterase
∗ Chỉ định trong đợt cấp hoặc điều trị đợt ngắn ngày ở bệnh nhân suy tim dai dẳng.
∗ Thuốc dùng: Amrinon và Milrinon
m. Vesnarinone
∗ Kết hợp với Digoxin và ƯCMC giúp cải thiện tốt hơn suy tim.
n. Vấn đề chống đông trong suy tim
∗ Chỉ định: Dự phòng huyết khối trong suy tim có buồng tim giãn to, suy tim kèm rung nhĩ, có tắc ĐM cấp.
∗ Thuốc: Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp trong tắc mạch cấp
∗ Thuốc kháng vitamin K: Khi suy tim kèm nhiều nguy cơ tắc mạch, giữ INR từ 2-2,5 là tối ưu.
3. Điều trị nguyên nhân
Cần phải tìm nguyên nhân và điều trị 1 cách triệt để nếu có thể.
a. Các nguyên nhân chung :
∗ Suy tim do thiếu máu : Bù đủ máu, tìm nguyên nhân và điều trị
∗ Suy tim do thiếu vitamin B1 : Dùng vitamin B1 liều cao
∗ Suy tim do RL nhịp tim kéo dài : Dùng thuốc, sốc điện hay đặt máy tạo nhịp.
b. Các nguyên nhân thường gặp gây suy tim:
∗ THA , nhất là THA có nguyên nhân cần điều trị triệt để
∗ NMCT và các bệnh động mạch vành: Tái tưới máu tim bằng thuốc tiêu sợi huyết, đặt Stent hoặc mổ bắc cầu nối chủ vành.
∗ Do bệnh van tim hoặc dị tật bẩm sinh : Nếu có thể cần chỉ định can thiệp sớm, hoặc mổ sớm.
∗ Cường giáp: Dùng kháng giáp trạng tổng hợp, hoặc iod phóng xạ, hoặc phẫu thuật.
4. Một số biện pháp điều trị đặc biệt khác
a. Tái đồng bộ cơ tim bằng máy tạo nhịp tim 2 buồng
∗ Được chỉ định khá rộng rãi ở những bệnh nhân suy tim nặng ( EF<30%), có bloc nhánh trái hoặc QRS rộng >120ms.
∗ Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn đặc biệt : Có thể áp dụng ở những bệnh nhân suy tim cấp trong lúc cần những can thiệp đặc biệt khác.
b. Đặt bóng đối xung động mạch chủ : Giảm hậu gánh, cải thiện cung lượng tim, tăng máu đến nuôi tim.
∗ Tim phổi nhân tạo ngoài : Hỗ trợ TH hiệu quả
∗ Thiết bị hỗ trợ thất : Kéo dài thời gian chờ thay tim
c. Ghép tim
∗ Là biện pháp hữu hiệu điều trị cuối cùng ở những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối.
∗ Nên chỉ định ở những bệnh nhân mà thời gian sống còn ý nghĩa đủ dài.
∗ Vấn đề quan trọng: Nguồn hiến tạng, và việc dùng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép.
∗ Nhiều biến chứng : Thải ghép sớm, nhiễm trùng,bệnh ĐMV…
5. Vấn đề giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân suy tim và theo dõi lâu dài
∗ Là biện pháp quan trọng mang lại hiệu quả điều trị
∗ Bệnh nhân cần được : Giáo dục về lối sống, chế độ ăn, yếu tố nguy cơ, tránh thuốc có hại cho tim…
∗ Chuẩn bị tâm lý tốt trong điều trị và chung sống với bệnh
∗ Khuyến khích tập thể dục
∗ Tiếp tục điều trị yếu tố nguy cơ : THA, ĐTĐ, RL lipid máu..
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng (2012), Suy tim, Nội Khoa T1, tr 215-226.