1. Đại cương
∗ NMCT là một thuật ngữ chỉ tình trạng hoại tử cơ tim, do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.
∗ Là 1 cấp cứu nội khoa thường gặp
∗ Là 1 trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong, xu hướng ngày càng tăng.
∗ Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh
2. Triệu chứng lâm sàng
a.Triệu chứng cơ năng
∗ Triệu chứng kinh điển là cơn đau thắt ngực điển hình:
- Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái.
- Đau lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn, ngón út.
- Cơn đau kéo dài hơn > 30 phút.
- Đau không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
∗ Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị.
∗ Những cảm giác đau khác nhau mà người bệnh có thể mô tả : Bỏng rát, đau buốt, tức nặng ngực.
∗ Trong trường hợp đau lan nhiều ra phía sau lưng phải phân biệt với tách thành động mạch chủ.
∗ Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể gặp là:
- Vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi lú lẫn...
- Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới.
d. NMCT thầm lặng hoặc không điển hình:
∗ Một số trường hợp NMCT xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (NMCT thầm lặng)
∗ Hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có tiểu đường hoặc tăng huyết áp.
∗ Đột tử cũng là một trong những thể hay gặp của NMCT cấp.
b. Triệu chứng thực thể
∗ Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp:Chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng,tiên lượng và theo dõi bệnh nhân.
∗ Những triệu chứng hay gặp là:
- Toàn trạng:
+ Vã mồ hôi, lo lắng, hạn chế cử động.
+ BN NMCT có sốc tim: Tím, da lạnh, rối loạn ý thức.
- Triệu chứng tim mạch:
+ Nhịp tim có thể rất chậm (trong bloc nhĩ thất), hoặc rất nhanh ( trong suy tim), nhịp có thể đều hoặc không.
+ Tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi.
+ Xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: TTT do HoHL, TLT do thủng VLT.
+ Tiếng cọ màng tim xuất hiện sau 24h hoặc muộn hơn.
+ Huyết áp có thể tăng hoặc giảm trong trường hợp suy tim,sốc tim.
+ Các dấu hiệu của suy tim như phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi.
c. Các yếu tố nguy cơ:
∗ Không thay đổi được: Tuổi, giới nam, yếu tố gia đình
∗ Thay đổi được: THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì, ít vận động.
d. Các yếu tố lâm sàng tiên lượng bệnh
∗ Những yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp:
- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu.
- Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
- Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng.
- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút.
- Vị trí của NMCT.
3. Cận lâm sàng
a.Điện tâm đồ (ĐTĐ)
Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp và định khu NMCT.
Nên ghi ĐTĐ ngay cho tất cả các bệnh nhân đau ngực hay nghi ngờ NMCT cấp.
∗ Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
- Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo sau: D2,D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL.
- Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,1 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.
- Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng thiếu máu cơ tim.
∗ Với các bệnh nhân NMCT cấp thành dưới nên ghi thêm các chuyển đạo bên phải (V3R, V4R) để phát hiện NMCT thất phải.
∗ Ngoài ra,trên ĐTĐ có thể chẩn đoán định khu NMCT cấp.
- Tắc ở đoạn gần ĐMLTT : ST chênh lên ở V1-6,DI,aVL, hoặc kèm bloc nhánh trái.
- Tắc ở đoạn giữa ĐMLTT: ST chênh lên V1-6, DI, và aVL.
- Tắc ở ĐMV phải (NMCT sau dưới): ST chênh lên D2, D3, aVF.
b. Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim
Các dấu ấn được giải phóng từ cơ tim tổn thương vào máu
∗ Troponin:Bao gồm Troponin I và T
- Là dấu ấn sinh học có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán.
- Dựa vào xét nghiệm để ước lượng diện tích vùng nhồi máu,đánh giá kết quả điều trị, tiên lượng bệnh.
- Tăng sau NMCT 3- 12h, đạt đỉnh sau 24 -48h, tăng tương đối lâu.
∗ Creatine Kinase (CK).
- Iso-enzyme CK-MB: đại diện cho cơ tim
- Bắt đầu tăng 4-8 giờ sau nhồi máu. Đỉnh cao khoảng 24 giờ.Trở về bình thường sau 48-72 giờ
- Dấu ấn CK và CK-MB có giá trị chẩn đoán thấp hơn troponin.
- Các dấu ấn có thể tăng trong 1 số trường hợp: Chấn thương cơ,vận cơ mạnh,viêm màng ngoài tim,sau mổ tim...
- CK-MB thường được sử dụng để đánh giá tái NMCT, hoặc kết quả tưới máu cơ tim hơn là để chẩn đoán NMCT.
∗ Các dấu ấn sinh học khác: Giá trị chẩn đoán thấp hơn troponin, CK, CK-MB.
- Myoglobin: Men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại tử. Tuy nhiên, xét nghiệm men độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán.
- LDH: Gồm 5 loại iso-enzym trong cơ thể. Tỉ lệ LDH1/LDH2 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT.
- AST, ALT: Ít có giá trị chẩn đoán bệnh, tuy nhiên ở điều kiện chúng ta thì xét nghiệm này vẫn có giá trị.
c. Siêu âm tim
∗ Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị, đặc biệt trong những thể:NMCT không Q, hoặc có bloc nhánh.
∗ Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim.
∗ Siêu âm tim còn giúp: Đánh giá chức năng thất trái và các biến chứng cơ học của NMCT ( Thủng vách tim, hở van tim, TD màng tim, huyết khối)
∗ Chẩn đoán phân biệt với tách thành ĐM chủ: Có hình ảnh bóc tách nội mạc ĐMC.
d. Chụp động mạch vành qua da
∗ Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán NMCT
∗ Chỉ định trong trường hợp triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng không đủ để chẩn đoán NMCT hoặc chỉ định cấp cứu bệnh nhân cần tái tưới máu ĐM vành sớm.
∗ Thấy hình ảnh ĐMV bị tắc hoàn toàn, hoặc hẹp nhiều. Đánh giá chính xác vị trí, mức độ tắc của động mạch vành. Kèm hoặc không kèm theo bằng chứng huyết khối.
∗ Chụp buồng thất trái: Cho phép đánh giá rối loạn vận động thành tim.
e. Chụp MRI tim: Để đánh giá vị trí và diện tích vùng nhồi máu cũng như tình trạng tưới máu cơ tim. Ít có giá trị trong giai đoạn NMCT cấp.
f. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim
∗ Không khuyến cáo dùng trong giai đoạn cấp của NMCT.
∗ Thăm dò ở giai đoạn sau, để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của tim, nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Quang Tuấn (2012), NMCT, Nội khoa tập 1,tr 185-191.
2. Nguyễn Lân Việt (2003), NMCT, Thực hành tim mạch.