• Hỏi bệnh:tiền sử thiếu máu não thoáng qua,các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đtđ,rối loạn mỡ máu ,rối loạn nhịp tim…
• Khởi đầu :có thể giống cơn TBMMN thoáng qua. Nếu xuất hiện vào ban ngày Bn có thể ngã, liệt nhẹ hoặc nặng, đôi khi mất ý thức hoặc hôn mê. Nếu xuất hiện vào ban đêm, Bn có thể chuyển từ ngủ gà sang hôn mê hoặc không thể dậy ra khỏi giường được
• Dấu hiệu thần kinh:
- Rối loạn tiếng nói: do vùng Broca bị tổn thương, liệt lưỡi, liệt màn hầu.
- Liệt nửa người. Đánh giá mức độ liệt:
+ Độ 1: nhẹ, rất khó phát hiện, phải khám Bare chi trên, nghiệm pháp gọng kìm, Bare chi dưới, Mangazini chi dưới.
+ Độ 2: Bn đi lại khó khăn, nhìn khám dễ dàng.
381
+ Độ 4: Bn không đi lại được mặc dù có người trợ giúp.
+ Độ 5: liệt hoàn toàn, mất hẳn khả năng vận động.
- Liệt nửa mặt P hoặc T, TW hay ngoại biên (Charler Bell dương tính, liệt hoàn toàn nửa mặt).
- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, bí đái, nhịp tim nhanh.
• Hôn mê:Đánh giá theo thang điểm Glasgow:
- Mắt: 4 điểm.
- Lời nói: 5 điểm.
- Vận động 6 điểm.
• Có thể có co giật, động kinh.
• NMN do tắc mạch: khởi đầu từ từ, tăng dần, HA thường không cao, tiên lượng tốt.
• NMN do huyết khối: đột ngột, có thể có cơn động kinh, ở người có viêm nội tâm mạc, rung nhĩ hoặc nhồi máu cơ tim.
• Các hội chứng ổ khuyết:Hốc não (ổ khuyết của mô não) xảy ra sau một ổ nhồi máu nhỏ. Xảy ra khi các mạch xuyên có đường kính < 0.2 mm bị tắc. Đường kính hốc não < 1.5-2 cm.
Lâm sàng: biểu hiện bằng một trong 5 hội chứng cổ điển:
- Liệt nửa người vận động đơn thuần.
- Liệt nửa người vận động và cảm giác phối hợp.
- Tai biến về cảm giác đơn thuần.
- Liệt nhẹ nửa người thất điều.
- Hội chứng loạn vận ngôn – bàn tay vụng về.
• Ngoài các triệu chứng NMN còn có các triệu chứng của bệnh nguyên nhân:rung nhĩ ,tăng huyết áp,NMCT…
III Triệu chứng cận lâm sàng:
1.Chẩn đoán hình ảnh:
1.1.Chụp CT-scanner sọ não:
• Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang) phải được thực hiện một cách nhanh chóng vì nó giúp phân biệt một cácchuh chính xác nhồi máu não và chảy máu não.
• Thấy hình ảnh:
+ Tổn thương nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não thuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối.
382
+ Có thể thấy hình ảnh ổ nhồi máu cũ nếu có ts TBMMN trước đó Chụp cắt lớp vi tính cho phép loại trừ các nguyên nhân không do tổn thương mạch máu như u não, máu tụ dưới màng cứng mạn tính,...
1.2.Chụp MRI sọ não
+ Có độ nhậy cảm cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính.
+ Trên cộng hưởng từ, tổn thương nhồi máu não được thấy từ rất sớm.
+ Hình ảnh nhồi máu não:giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2
1.3.Chụp động mạch não: Được chỉ định trong trường hợp:
+ Hẹp khít động mạch hoặc
+ Tai biến thiếu máu não ở người trẻ chưa rõ nguyên nhân.
2.Soi đáy mắt:
+ Động mạch võng mạc thường tổn thương song song với động mạch não.
+ HA động mạch trung tâm võng mạc hạ được coi là chỉ điểm của tắc động mạch cảnh trong.
+ Hình ảnh phù gai thị khi có tăng ALNS 3.Xét nghiệm:
• Sinh hóa máu:
-G máu: chú ý tăng hoặc hạ G máu có thể gây triệu chứng giống NMN
-Ure máu :cần phân biệt với bệnh não do tăng ure máu
-Điện giải đồ: Hạ Natri máu là 1 trong những rối loạn điện giải thường gặp ở bệnh nhân TBMMN triệu chứng thường lẫn với triệu chứng của tai biến nên thường bị bỏ sót ,gây nên tình trạng phù não ,nặng thêm các tai biến =>tăng tỉ lệ tử vong,giảm khả năng bình phục
• Công thức máu:xem có thiếu máu ko,BC ,BCĐNTT có tăng ko
383
máu ko,có nguy cơ xuất huyếtko
• Điện tim đồ:phát hiện các tình trạng rối loạn nhịp tim,suy vành
• Siêu âm mạch cảnh:phát hiện các hẹp xơ vữa động mạch cảnh
• Xét nghiệm dịch não tủy: Được làm khi nghi ngờ các bệnh viêm nhiễm hoặc nhiễm trùng: Lao, giang mai v.v...
• Một số thăm dò khác: Holter tim , cấy máu khi sốt v.v....
Câu 117 Trình bày chẩn đoán xác định xuất huyết não?
Trả lời I.Đại cương :
• Tai biến mạch máu não (TBMN) là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do tổn thương mạch máu não (thường tắc hay do vỡ động mạch não).
• Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ, diễn biến có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại di chứng.
• Chảy máu não là sự xuất hiện của máu ở trong nhu mô não, có thể kèm theo máu ở trong khoang dưới nhện và các não thất.
• Chảy máu não chiếm 10% tổng số TBMN. Ở đây không đề cập đến chảy máu não do chấn thương sọ não.
II.Triệu chứng lâm sàng:
• Hỏi bệnh:các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đtđ,rối loạn mỡ máu,tiền sử dùng thuốc chống đông…
• Khởi đầu :Tam chứng xuất huyết não gồm đau đầu,nôn ,rối loạn ý thức diễn biến nhanh,nặng lên liên tục .
• Hội chứng màng não:đau đầu ,nôn vọt táo bón,kernig(+),Bruzinski(+)..
• Dấu hiệu thần kinh:
- Rối loạn tiếng nói: do vùng Broca bị tổn thương, liệt lưỡi, liệt màn hầu.
- Liệt nửa người. Đánh giá mức độ liệt:
+ Độ 1: nhẹ, rất khó phát hiện, phải khám Bare chi trên, nghiệm pháp gọng kìm, Bare chi dưới, Mangazini chi dưới.
+ Độ 2: Bn đi lại khó khăn, nhìn khám dễ dàng.
384
+ Độ 4: Bn không đi lại được mặc dù có người trợ giúp.
+ Độ 5: liệt hoàn toàn, mất hẳn khả năng vận động.
- Liệt nửa mặt P hoặc T, TW hay ngoại biên (Charler Bell dương tính, liệt hoàn toàn nửa mặt).
- Rối loạn thần kinh thực vật: sốt, bí đái, nhịp tim nhanh.
• Hôn mê:Đánh giá theo thang điểm Glasgow:
- Mắt: 4 điểm.
- Lời nói: 5 điểm.
- Vận động 6 điểm.
• Có thể có co giật, động kinh.
• Tùy trường hợp cụ thể, một số yếu tố có thể hướng tới chẩn đoán vị trí tổn thương:
1. Chảy máu bán cầu (chiếm 85% các bệnh nhân chảy máu não)
• Thể chảy máu lớn:
+ Máu tụ lớn gây ngập não thất
+ BN hôn mê sâu, tử vong nhanh chóng.
• Chảy máu vùng bao trong - nhân đậu :
+ BN có liệt nửa người đối bên, quay mắt quay đầu về bên tổn thương.
+ Thất vận ngôn khi tổn thương não bán cầu ưu thế.
+ Thường kèm theo rối loạn ý thức ở các mức độ.
• Chảy máu thùy não:
+ Chiếm 3,9% của TBMN nói chung và 35,9% của XHN nói riêng.
+ Vị trí thường ở vùng chất trắng dưới vỏ não ở một thuỳ hoặc lan rộng hơn.
+ Vị trí máu tụ có thể ở thuỳ trán, đỉnh, thái dương, hoặc chẩm.
2. Chảy máu thân não
• Chiếm 5% các trường hợp chảy máu não, hay gặp ở vùng cầu não.
• Các triệu chứng thần kinh khu trú tuỳ theo vị trí tổn thương, tiến triển thường tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
3. Chảy máu tiểu não
• Chiếm 10% các TBMN.
• Biểu hiện:
+ Nhức đầu, nôn, chóng mặt.
+ Rối loạn thăng bằng và khám có triệu chứng tiểu não.
385
tiểu não.