Tiến hành sớm nội soi dạ dày-tá tràng trong 24h : + Mục đích: • chẩn đóan xđ
• đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát • điều trị cầm máu bằng nội soi
+ tr/h BV ko có k/n nội soi mà BN nặng → chuyển BV tuyến trên
Ko thể chuyển,sau HSTC mà huyết động ko ổn định→ hội chẩn BS Ngoại để PT 2.1. XHTH do loét DDTT
- Nội soi DDTT cầm máu
+ Mục đích: giúp cầm máu nhanh Giảm nhu cầu truyền máu
Ngăn ngừa b/c do sock mất máu + Các PP:
• tiêm cầm máu bằng adrenalin1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương
→ tiêm vào 4 góc ổ loét và đáy ổ loét
• dùng nhiệt: đầu dò đơn cực, đa cực …
• cơ học: kẹp clip trong tr/h chảy từ mạch máu lớn
• nếu có đk nên phối hợp tiêm cầm máu với pp cầm máu khác + tiến hành:
• Forrest IA,IB,IIA: vẫn có nguy cơ chảy máu tái phát→cầm máu bằng nội soi
• Forrest IIB: vẫn có nguy cơ chảy máu tái phát, hìnhảnh nội soi có cục máu đông bám dính → cân nhắc phá bỏ cục máu đông (nếu có đk) → cầm máu
• Forrest IIC và III: ít có nguy cơ chảy máu tái phát → ko cần cầm máu + sau nội soi cầm máu:
•ko thành công→hội chẩn Ngoại xem xét PT, có đk hội chẩn can thiệp nút mạch
•tái phát→nội soi lần 2 để cầm máu, nếu tiếp tục chảy máu→phẫu thuật/nút mạch
+ TD chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu:
•nôn ra máu sau khi cầm máu
• thiếu máu não: vật vã, kích thích
• mạchnhanh, HA tụt
• nội soi có dấu hiệu nguy cơ chảy máu tái phát cao: Forrest IA, IB, IIA, IIB
• Hb giảm > 20g/ ngày
• nghi ngờ : đặt sonde DD, nếu có máu đỏ tươi rút sonde ngay - Thuốc:
+ Ức chế bơm Proton liều cao:
• pantoprazol, omeprazol: 80mg TMC + 8mg/h truyền TM x 72h Sau đó uống 40mg/ ngày x 4 tuần
• rabeprazol: 40mg TMC + 4mg/h x 72h
Sau đó uống 40mg/ ngày x 4 tuần
+ ko có thuốc đường TM: thuốc viên x 2-3 lần tiêu chuẩn trong 72 h đầu - Chế độ ăn, nghỉ ngơi
+ nghỉ ngơi tại giường
+ sau khi đã cầm máu hoặc dừng chảy máu, sau 6h bắt đầu cho ăn lại bắngữa hoặc cháo nguội
- Điều trị diệt HP nếu có NK sau khi XHTH đã ổn định
2.2. Do TALTMC - Cầm máu:
+ sử dụng các bóng chèn: có tác dụng nhưng nhiều biến chứng (hít dịch vào đường HH, loét, thủng thực quản) → chỉ nên áp dụng khi chờ pp điều trị khác + nội soi
• tiêm xơ: Etennolamin 3%, polydocanol 1% → chảy máu nhẹ ở thực quản
• thắt TM thực quản bằng vòng cao su: hiệu quả, ko dùng với TM ở phình vị
• dùng stent kim loại: mới, dễ sd, có thể rút ra sau khi máu đã cầm
• tiêm cyanocrylate: hiệu quả với chảy máu lớn ở thực quản, phình vị
• keo sinh học: yếu tố VII, ít dùng vì rất đắt + Nối thông hai hệ TM cửa chủ(TIPS) - các thuốc vận mạch để giảm ALTMC
+ Vasopresin: • co mạch, làm giảm máu về TM cửa → giảm ALTMC • ít dùng vì nhiều td phụ lên tim, HA, ruột
• 0,2 – 0, 4 đv/ ph, nên phối hợp nitroglycerin, ko quá 48h + terlipressin: • td mạnh, kéo dài, ít td phụ hơn vasopressin
• tiêm TM 1-2mg, 4-6h/lần
+ somatostatin: • làm giảm ALTMC và TM trong búi giãn
• có thể dùng kéo dài, ít td phụ
• 250 mcg tiêm TM, sau truyền TM 250mcg/24h, nặng x2 liều + Octreotid: 25 mcg tiêm TM, sau truyền 25mcg/h
- cách thức điều trị: thuốc vận mach + chèn bóng/tiêm xơ/thắt /stent
- điều trị ngoại: chảy máu cấp mức độ nặng ko cầm máu đc bằng các pp trên - dự phòng b/c hôn mê gan:
+ KS: ciprobay 0,5g x 2v x 5-7 ngày, nếu ko uống đc thì tiêm TM Nguy cơ kháng quinolon: ceftriaxon tiêm TM 1g/ngày x 5-7 ngày + Lactulose 20-50g/24h , uống hoặc thụt tháo
- điều trị dự phòng chảy máu tái phát
+ ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn β giao cảm ko chọn lọc tăng dần tới khi nhịp tim giảm 25%
•Td trên β1: giảm nhịp tim
Td trên β2: co mạch, giảm máu đến các tạng
• propranolon: liều khởi đầu 20mg/ngày,có thể phối hợp isosobir mononitrat + Nội soi thắt TMTQ lại sau 2-3 tuần dự phòng nguy cơ chảy máu lại
Tiến hành thắt cho tới khi ko còn k/n thắt đc
3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có búi giãn xuất hiện
+ nếu có giãn tM vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TM thực quản
→ tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị
→ thắt triệt để các búi giãn tại thực quản 2.3.Do NN khác
- Hội chứng rách niêm mạc vùng nối thực quản, dạ dày:
+ Nội soi cầm máu
+ Dùng thuốc ức chế bài tiết acid tương tự như trong XHTH do loét dạ dày - Dị dạng mạch máu:
+ Nội soi cầm máu: clip cầm máu, đốt nhiệt + nút mạch nếu có k/n can thiệp mạch + thất bại phải phẫu thuật
- Chảy máu đường mật
+ KS nếu có nhiễm trùng đường mật
+ HSTC mà ko dừng chảy máu → nút mạch hoặc phẫu thuật