CHƯƠNG HỒI SỨC CẤP CỨU
I. Đại cương sốc phản vệ
• Sốc là tình trạng giảm tưới máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào
• Nếu ko xử trí đúng và hiệu quả thì sốc gây tổn hại hoạt động chuyển hóa TB và rối loạn chức năng cơ quan cuối cùng là tình trạng suy đa tạng không phục hồi
• Sốc phản vệ sau tiêm thuốc KS là tình trạng lâm sàng xuất hiện đột ngột do hậu quả của các thành phần của KS với các thành phần miễn dịch IgE trên bề mặt TB ưa kiềm ,các đại thực bào ,gây giải phóng các chất hóa học trung gian như histamin,leucotrien,và các chất trugn gian hóa học khác .
• Hậu quả của tình trạng này là tăng tính thấm thành mạch giãn mạch,co thắt cơ trơn tiêu hóa hô hấp gây bệnh cảnh lâm sàng sốc phản vệ.
II.Chẩn đoán:
1.Triệu chứng lâm sàng:
• Xuất hiện ngay hay rất sớm khi tiếp xúc với thuốc kháng sinh
• BN thường thấy choáng váng ,mệt xỉu
• Tình trạng sốc:
+HA tụt :HATT <90mmHg hoặc HATT giảm >40 mmHg so với mức HA nền ở bệnh nhân cao HA
+Mạch nhanh nhỏ khó bắt
• Biểu hiện ngoài da :da xung huyết đỏ,mẩn ngứa ,khu trú hoặc lan rộng toàn thân, nổi mề đay ,phu Quinke
214
các biểu hiện khác nhau :
- Tức ngực khó thở
- Co thắt phế quản giống như cơn hen
- Tăng tiết dịch phế quản
- Tăng tính thấm thành mạch =>thoát dịch vào màng phế nang,có thể gây phù phổi
- Khó thở thanh quản:do co thắt và phù nề thanh quản
• Triệu chứng tiêu hóa:đau bụng ,nôn ,buồn nôn,ỉa chảy thường do co thắt cơ trơn tiêu hóa
2. Triệu chứng cận lâm sàng:Sốc phản vệ là chẩn đoán lâm sàng thường ko cần xét nghiệm bổ sung,tuy nhiên trong 1 số trường hợp tái phát lại ,hay cần loại trừ bệnh lý khác có thể làm các xét nghiệm:
• Nếu bệnh nhân đến nhanh sau tiếp xúc thuốc kháng sinh có thể làm các xét nghiệm định lượng histamin huyết tương ,histamin niệu,Tryptase niệu để chẩn đoán xác định
• Nđộ histamin máu tăng sau 10 phút ,bắt đầu giảm sau 30 phút,tuy nhiên không đặc hiệu cho SPV vì nó bị ảnh hưởn bởi chế độ ăn
• Test nẩy da và invitro IgE test
3.Chẩn đoán phân biệt :
• Bệnh lí hô hấp :hen phế quản ,dị vật đường thở
• Bệnh lí tim mạch:loạn nhịp ,nhồi máu cơ tim
• Bệnh lí thần kinh:cường phế vị ,tai biến mạch máu não.
• Hội chứng mastocyte
(nguồn http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?13871-Shock-phan-ve)
III.Xử trí:
1.Tại chỗ:
• Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc
• Đặt bệnh nhân nằm đầu thấp,thở oxy
• Adrenalin là thuốc cơ bản chống sốc
• Ống 1mg/ml liều :
- ng lớn 0,5-1 ống
- trẻ em :pha 1 ống với 9ml,tiêm 0,1mg/kg
• Đường dùng:+sốc vừa hoặc nhẹ:TDD hoặc tiêm bắp
215
• Có thể nhắc lại liều trên sau 10-15 phút,cho đến khi HA lên BT
• Nếu sốc nặng có thể pha loãng 1/20 và tiêm tm hoặc bơm qua NKQ ,bơm qua màng nhẫn giáp
2.Tại bệnh viện :
Xử trí suy hô hấp:
Thở Oxy qua mũi ,mặt nạ
Nếu bệnh nhân có tình trạng SHH nặng cần đặt NKQ và thở máy
Trong TH phù nề thanh môn nhiều ko đặt được NKQ thì phải mở khí quản cấp cứu hay đặt canuyn qua mang nhẫn giáp.
• Xử lí tình trạng co thắt phế quản:
- Xịt họng hoặc khí dung terbutalin hoặc salbutamol 2,5-5 mg KD trong 30 phút
- Nếu có co thắt phế quản nhiều :có thể truyền BTĐ aminophilin 1mg/kg/h hay terbutalin 0,2mcg/kg/phút
• Truyền Adrenalin :duy trùy HA,Liều :0.1mcg/kg/phút điều chỉnh tốc độ truyền 5-10 phút /lần theo HA bênh nhân
• Corticoid :methyl Prednisolon 1mg/kg tiêm TM 4h/lần hoặc hydrocortisol hemisuccinat 5mg/kg/4h tiêm tm
Liều dùng có thể tăng gấp đôi nếu có sốc nặng
• Kháng Histamin :Promethazin 0.5-1mg /kg tiêm bắp hoặc tiêm TM
• Truyền dịch:cao phân tử Heas steril 6% kết hợp dd NaCl 0.9% ,tốc độ truyền được điều chỉnh để đưa CVP về bình thường
Câu 69 Trình bày chẩn đoán xác định , chẩn đoán phân biệt ,và nguyên nhân nhiễm toan chuyển hóa.
Trả lời I .Đại cương:
216
khoảng từ 7,35-7,45 nhờ vai trò các hệ đệm ,thận ,phổi
• Toan chuyển hóa là tình trạng giảm HCO3dẫn đến giảm pH máu
II.Chẩn đoán :
1.Triệu chứng lâm sàng :ko điển hình ,có thể có vài dấu hiệu gợi ý tới toan chuyển hóa , tuy nhiên cần kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng
• Mệt mỏi,đau đầu ,buồn nôn
• Cảm giác khó thở,thở nhanh sau kiểu Kussmaul
• Nếu toan nặng :rối loạn ý thức ,hôn mê ,tụt HA ,rối loạn nhịp thất,phù phổi cấp
• Các triệu chứng khác tùy nguyên nhân
2.Khí máu động mạch:Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả khí máu
pH<7,35,pCO2<35mmHg,HCO3<20 mmol/l
3.Chẩn đoán phân biệt:
4.Chẩn đoán nguyên nhân:
4.1 Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống Anion:
• Khoảng trống anion tính bằng công thức:
AG=(Na+K)-(Cl+HCO3) Bình thường 16+/-4 mmol/l
Bình thường trong máu anion bằng cation,có khoảng trống ionn là do các phân tử mang điện âm như :protein,lactat,phosphatase ,
• Do tăng lượng acid cố định trong cơ thể bởi cơ thể tăng sản xuất,giảm đào thải hoặc đưa từ ngoài vào(ngộ độc)
• Toan lactic:
- Thiếu oxy tổ chức do giảm tưới máu hoặc thiếu oxy ( sốc ,tắc mạch ,suy hô hấp cấp,sau ngừng tuần hoàn)
- Đái tháo đường
- Suy tế bào gan
- Co giật kéo dài ,gắng sức quá mức,hạ thân nhiệt ,tiêu cơ vân
217
• Toan ceton :nhiễm toan ceton do ĐTĐ,uống rượu ,do đói
• Suy thận:Suy thận cấp hoặc suy thận mạn giai đoạn cuối
• Ngộ độc:Ngộ độc salicylat,etylen glicol,methanol
4.2Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường:
• Mất bicarbonat qua đường tiêu hóa:tiêu chảy ,dò mật ruột,
• Toan hóa ống thận
• Ngộ độc:amoni clorua
218
Câu 70 Trình bày các biện pháp xử trí cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao?
Trả lời I.Đại cương:
• Chẩn đoán ngừng tuần hoàn khi:
+Mất tri giác đột ngột +Mất mạch lớn
+Ngừng thở
• Cần ngay lập tức tiến hành cấp cứu hồi sinh tim phổi ,vì sau 5 phút thì các TB não tổn thương không hồi phục
• Hồi sinh tim phổi gồm:
+Hồi sinh tim phổi cơ bản +Hồi sinh tim phổi nâng cao