4.2.2.1. Hiệu quả chung của mô hình
Mặc dù điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone đã và đang áp dụng hiệu quả ở nhiều nước trên thế giới từ rất lâu, nhưng tại Việt Nam trong giai đoạn đầu chuẩn bị triển khai mô hình, khi sự hiểu biết về điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone vẫn còn hạn chế, vẫn còn nhiều ý kiến phản đối việc triển khai phương pháp điều trị này. Tuy nhiên, qua công tác tuyên truyền và vận động, mô hình đã được sự ủng hộ từ
cấp trung ương đến tỉnh/thành phố cũng như trong cộng đồng, tạo môi trường thuận lợi cho việc triển khai cũng như hiệu quả của mô hình.
Khi mô hình được triển khai, thời điểm ban đầu còn một số tồn tại, khó khăn từ việc lựa chọn địa điểm đặt cơ sở điều trị, bố trí các phòng, nhân sự trong cơ sở điều trị, đến việc xét chọn bệnh nhân, liều khởi đầu Methadone, tư vấn tâm lý trong và sau quá trình điều trị,... dần dần được rút kinh nghiệm, khắc phục trong quá trình thực hiện mô hình. Các kết quả nghiên cứu của đề tài cũng cho thấy hiệu quả bước đầu của MMT tại Việt Nam tương đồng với các kết quả của MMT trên thế giới như: Giảm việc sử dụng ma túy bất hợp pháp; Giảm dùng chung bơm kim tiêm; Giảm tỷ lệ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu; Giảm hoạt động tội phạm; Hiệu quả về kinh tế: giảm chi phí cho người nghiện; Tạo việc làm, thu nhập, tái hòa nhập cộng đồng, cải thiện xã hội; Cải thiện tình hình sức khỏe;... Kết quả đạt được cụ thể được bàn luận chi tiết trong các mục sau.
4.2.2.2. Hiệu quả đạt được về giảm sử dụng ma túy, giảm hành vi nguy cơ, nhiễm HIV, nhiễm vi rút viêm gan B, nhiễm vi rút viêm gan C của bệnh nhân điều trị Methadone
- Hiệu quả giảm sử dụng chất ma túy bất hợp pháp:
+ Mụ hỡnh điều trị Methadone đó cho thấy hiệu quả rừ rệt trong việc giảm sử dụng ma túy bất hợp pháp: Nghiên cứu về tính chất dược lý học của Methadone là một CDTP tổng hợp, Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, nó cùng tác động trên các thụ thể μ của các CDTP ở não, gắn chặt vào các thụ thể μ và chiếm lấy các thụ thể này, với liều vừa đủ Methadone chiếm hết các thụ thể μ và ngăn chặn tác dụng của các CDTP khác. Do vậy, với liều vừa đủ, Methadone làm giảm sự thèm muốn các CDTP, đồng thời Methadone không gây hiện tượng dung nạp, do vậy mà khi đạt được tới liều ổn định Methadone không gây tăng liều trong suốt quá trình điều trị (đây là một đặc điểm khác biệt của Methadone với các loại ma túy CDTP khác). Khi điều trị
Methadone người nghiện ma túy không có các triệu chứng của Hội chứng cai, nhu cầu sử dụng cỏc CDTP khỏc giảm đi rừ rệt. Tuy nhiờn, Methadone khụng tạo ra những ảo giác, khoái cảm như các CDTP khác, vì vậy một số người vẫn còn sử dụng các chất ma túy trong quá trình điều trị Methadone [15], [31].
Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng chứng minh lý thuyết Methadone làm giảm sử dụng ma túy bất hợp pháp là phù hợp với thực tiễn: tỷ lệ bệnh nhân dương tính với ma túy khi xét nghiệm nước tiểu đã giảm từ 100% (trước điều trị Methadone) xuống là 17,2% (sau 12 tháng điều trị Methadone) và 12,4% (sau 24 tháng điều trị Methadone), sự khác biệt giữa trước điều trị với sau điều trị 12 tháng và 24 tháng có ý nghĩa thống kê với p<0,001, CSHQ đạt được sau 12 tháng 82,8% và sau 24 tháng 87,6%. Trong nhóm người còn sử dụng ma túy, qua kết quả phỏng vấn cho thấy tần suất sử dụng ma túy cũng giảm hẳn, thay vì mỗi ngày phải dùng 2 đến 3 lần ma túy như trước đây thì giờ họ chỉ dùng một vài lần/ tuần khi gặp bạn hút/ chích rủ rê và cho thuốc.
Tuy nhiên, kết quả trên là tính riêng trong những bệnh nhân còn đang tham gia điều trị, chúng ta chưa tính toán đến nhóm bỏ nghiên cứu tính đến thời điểm sau 24 tháng là 214 người, chiếm tỷ lệ 22,7% (214/965 người), trong nhóm này có thể sẽ có nhiều người quay lại sử dụng ma túy, nhiễm HIV, viêm gan B, viêm gan C...
Việc xác định bệnh nhân đang điều trị Methdone có tiếp tục dùng thêm ma túy nữa hay không, trong nghiên cứu này chúng tôi chủ yếu dựa vào sự tự giác trả lời của đối tượng nghiên cứu khi được hỏi, đồng thời còn dựa vào kết quả xét nghiệm nước tiểu bằng que thử nhanh định kỳ 30 ngày điều trị/lần xét nghiệm. Chính vì vậy, chúng tôi cũng nhận thấy sai số có thể xảy ra trong các trường hợp: có một số bệnh nhân cố tình dấu, không khai báo có sử dụng thêm ma túy; hoặc họ biết sẽ xét nghiệm nước tiểu nên đã dùng thuốc uống trước để làm cho kết quả trên que thử âm tính; hoặc bệnh nhân dùng loại ma túy tổng hợp mà que thử ở cơ sở điều trị không phát hiện được.
Chúng ta hiểu rằng, điều trị nghiện ma túy là rất khó khăn và thách thức, đến nay chưa có phương pháp điều trị nghiện ma túy nào là có hiệu quả tuyết đối, chỉ riêng điều trị nghiện các CDTP như Heroin, thuốc phiện thì Methadone có tác dụng ở mức tương đối tốt.
+ Kết quả nghiên cứu của đề tài cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác về hiệu quả của điều trị Methadone đã làm giảm việc sử dụng ma túy: Kết quả nghiên cứu của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu đầu tiên trong môi trường bệnh viện về điều trị Methadone tại Việt Nam, điều trị thí điểm Methadone tại TP. Hà Nội (với 68 người tiêm chích ma túy) và TP. Hải Phòng (với 74 người tiêm chích ma túy), thời gian từ 1996 đến năm 2002, kết quả đó làm giảm rừ rệt hành vi sử dụng CDTP bất hợp pháp: Tỷ lệ người sử dụng ma túy giảm từ 100% xuống còn 18% sau 6 tháng và chỉ còn 9% sau 2 năm điều trị [60]. Kết quả nghiên cứu của Simpson DD, Sells SB về “can thiệp hiệu quả điều trị cai nghiện ma túy:
tổng quan về các mô hình nghiên cứu của DARP (1982)”, với cỡ mẫu là 4.627 người đang điều trị nghiện tại 34 cơ sở đại diện của DARP (trong đó có 1.856 người tham gia điều trị thay thế bằng thuốc Methadone), thời gian nghiên cứu từ năm 1969 đến năm 1973, tình hình sử dụng ma túy hàng ngày của người nghiện, trước điều trị 02 tháng là 100%, sau 01 năm điều trị thay thế bằng thuốc Methadone, tỷ lệ này giảm xuống còn 36% và sau 03 năm điều trị, tỷ lệ này giảm xuống còn 22% [101]. Kết quả nghiên cứu của Hubbard RL, Marsden ME, Rachal JV, Harwood HJ, Cavanaugh ER, Ginzburg HM, trong nghiên cứu TOPS là một nghiên cứu kéo dài nhiều năm với hơn 10.000 người sử dụng ma túy trong quá trình tham gia điều trị từ năm 1979, 1980 và 1981, có gần 64% người bệnh sử dụng Heroin ít nhất hằng tuần trước khi điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm xuống chỉ còn khoảng 18% sau 01 năm được điều trị bằng thuốc Methadone và sau đó giữ tỷ lệ khoảng 18% đến 19% vẫn tiếp tục sử dụng Heroin hằng tuần sau 3 đến 5 năm điều trị [82]. Nghiên cứu
khác của Simpson DD, Sells SB nghiện các chất dạng thuốc phiện và điều trị:
12 năm theo dừi (1990) cũng cho thấy trong 697 người tham gia nghiờn cứu sau 12 năm tỷ lệ 76% số người còn lại không sử dụng ma túy dạng thuốc phiện thường xuyên [102]. Từ kết quả của một số nghiên cứu khoa học, kéo dài, với cỡ mẫu lớn trên thế giới cho thấy còn có một tỷ lệ khoảng dưới 19%
người nghiện các CDTP khi điều trị thay thế bằng Methadone vẫn đồng thời sử dụng ma túy khác, đây là một thực tế mà chúng ta cũng cần xác định khi triển khai chương trình MMT về kết quả tương đối của phương pháp điều trị thay thế bằng Methadone trong điều trị cho người nghiện các CDTP. Trong giai đoạn thí điểm vừa qua, khi Việt Nam mới triển khai chương trình MMT, chúng ta đang tiến hành thận trọng và chặt chẽ tất cả các bước, từ khâu chuẩn bị, đến khõu tuyờn truyền vận động, chọn lựa bệnh nhõn, theo dừi, kiểm tra giám sát chặt chẽ. Đồng thời những người nghiện tham gia mô hình và gia đình họ cũng quyết tâm rất cao, do đó kết quả thu được là rất tốt, tốt hơn kết quả nghiên cứu của nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên, sau này khi mở rộng chương trình, khi đối tượng tham gia điều trị được lựa chọn với tiêu chuẩn mở rộng hơn, thì kết quả cũng sẽ có phần giảm sút, điều đó cũng nằm trong chiều hướng chung của thế giới về hiệu quả tương đối của phương pháp điều trị thay thế bằng thuốc Methadone.
- Giảm hành vi nguy cơ cao gây lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu khác như Viêm gan B, Viêm gan C. Bởi vì, khi điều trị bằng Methadone, nhu cầu sử dụng ma túy giảm, do vậy cũng giảm các hành vi nguy cơ cao liên quan đến sử dụng ma túy, như là giảm tiêm chích ma túy, giảm sử dụng chung bơm kim tiêm.
+ Kết quả nghiên cứu của đề tài cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có TCMT đã giảm từ 83,2% (trước ĐT) xuống 8,2 % (sau 12 tháng ĐT) và giảm xuống còn 6,7% (sau 24 tháng ĐT), sự khác biệt giữa trước điều trị với sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,001, CSHQ đạt được sau 12 tháng 91% và sau 24
91,9%. Tỷ lệ TCMT cũng giảm trong nghiên cứu của Viện Sức khoẻ Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ này là 35% khi bắt đầu nghiên cứu và giảm xuống còn 3,2% sau 1 tháng, không còn ai tiêm chích sau 18 tháng, không nhiễm HIV trong quá trình nghiên cứu [60].
+ Kết quả nghiên cứ của đề tài cũng cho thấy số bệnh nhân dùng chung BKT khi TCMT mặc dù có giảm đi rất nhiều, từ 30 người dùng chung BKT lúc trước điều trị, giảm xuống còn 09 người dùng chung BKT sau 12 tháng và chỉ còn 08 người dùng chung BKT sau 24 tháng điều trị.
+ Kết quả nghiên cứu của Ball JC, E. Corty, H. Bond, C. Myers and A.
Tommasello (1988) cũng cho thấy điều trị Methadone làm giảm nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS, giảm TCMT, giảm dùng chung BKT trong nhóm nghiện chích Heroin.Người TCMT khi bỏ điều trị thay thế bằng thuốc Methadone thì nguy cơ tái sử dụng ma túy càng cao theo thời gian, tỷ lệ quay lại tiêm chích sau 1-3 tháng bỏ điều trị là 45,5%; sau 4 - 6 tháng bỏ điều trị 57,6%; sau 7 - 9 tháng bỏ điều trị là 72,7% và sau 12 tháng bỏ điều trị là 82,1% [64].
- Hình thái lây nhiễm HIV tại Việt Nam trong vài năm gần đây đang có sự chuyển dịch từ lây truyền qua đường máu sang lây nhiễm qua QHTD không an toàn. Những hành vi đáng lo ngại là có sự đan xen nguy cơ của nhóm PNBD, khi họ có thêm hành vi TCMT cũng như tỷ lệ nam quan hệ tình dục đồng giới có TCMT gia tăng làm tăng nguy cơ lây truyền qua đường tình dục từ nhóm này sang bạn tình của họ và từ đó lan ra cộng đồng. Người tham gia điều trị Methadone còn được tư vấn các biện pháp phòng tránh lây nhiễm HIV như sử dụng BKT sạch, sử dụng BCS khi QHTD đặc biệt là với GBD [127]. Kết quả nghiên cứu của đề tài cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng BCS khi QHTD với GBD tăng từ 86,2% (trước ĐT) lên 100% (sau 12 và 24 tháng điều trị Methadone), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 và CSHQ đạt 16,0%.
- Hiệu quả của điều trị Methadone trong việc phòng chống lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu khác như nhiễm vi rút viêm gan B, nhiễm vi rút viêm gan C: Điều trị Methadone vừa làm giảm sử dụng ma túy, vừa làm giảm các hành vi nguy cơ cao gây lây nhiễm HIV, đồng thời người tham gia điều trị Methadone thường xuyên được tư vấn và hướng dẫn sử dụng các dịch vụ y tế như VCT. Do vậy, người tham gia điều trị Methadone giảm nguy cơ lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường máu khác. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS trước điều trị và sau điều trị không có sự khác biệt với p>0,05: trước điều trị là 28,2% sau 12 tháng điều trị Methadone là 28,2% và sau 24 tháng điều trị Methadone là 28,4%, theo dừi trong 02 năm điều trị Methadone, trong số những bệnh nhân tham gia mô hình Methadone chỉ có 01 bệnh nhận bị nhiễm mới HIV. Nếu so sánh với tỷ lệ nhiễm mới, tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng cùng thời gian đó cho thấy hiệu quả của Methadone trong phòng, chống lây nhiễm HIV tại Việt Nam. Theo kết quả IBBS, tỷ lệ nhiễm mới HIV của TP.Hồ Chí Minh và TP.Hải Phòng năm 2011 lần lượt là 2,2% và 0,76% [12], [9].
+ Kết quả nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai cũng cho thấy trong suốt quá trình nghiên cứu không có trường hợp nào bị lây nhiễm mới HIV.
+ Kết quả nghiên cứu cũng tương đồng với các kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác. Nghiên cứu của Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, O’Brien CP, Druley P, Navaline H, tình trạng lây nhiễm HIV qua đường máu ở 02 nhóm người TCMT được điều trị và không được điều trị thay thế bằng thuốc Methadone sau 18 thỏng theo dừi (1993). Tại thời điểm bắt đầu điều trị thay thế bằng thuốc Methadone tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm được điều trị Methadone là 11%, tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm không được điều trị là 18%. Sau 18 tháng nghiên cứu, tỷ lệ dương tính với HIV ở nhóm được điều
trị là 15%, tỷ lệ này ở nhóm không được điều trị là 33%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Trong hướng nghiên cứu khác, nghiên cứu tình hình nhiễm mới HIV của 185 bệnh nhân sau khi điều trị 18 tháng, nghiên cứu này được chia làm 03 nhóm, nhóm được điều trị thay thế bằng thuốc Methadone thường xuyên (n=85), nhóm điều trị không thường xuyên (bị gián đoạn 1, 2 hoặc 3 lần) (n=45), và nhóm không được điều trị (n=55), sau 18 tháng, tỷ lệ nhiễm mới HIV tại nhóm được điều trị thay thế bằng thuốc Methadone là 3,5%, tại nhóm điều trị không thường xuyên là 4,4% và tại nhóm không được điều trị là 22%. So sánh giữa nhóm được điều trị Methadone thường xuyên với nhóm không được điều trị Methadone (OR=7,63, CI=1,99-29,27, p<0,01), với nhóm điều trị không thường xuyên (OR=1,08). Như vậy nhóm người nghiện chích ma túy không được điều trị bằng thuốc Methadone có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn nhóm được điều trị thay thế bằng thuốc Methadone sau 18 tháng là 7,63 lần [96].
+ Mặc dù tỷ lệ có tăng nhẹ sau điều trị, nhưng điều trị Methadone cũng đã hạn chế rất nhiều các bệnh lây truyền qua đường máu khác như Viêm gan B, Viêm gan C,… tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm vi rút Viêm gan B có tăng từ 16,1% trước điều trị Methadone lên 17,3% sau 24 tháng điều trị Methadone, nhưng sự khác biệt của các tỷ lệ trên không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm Viêm gan C có tăng nhẹ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (tỷ lệ 58,5% trước ĐT, sau 12 tháng là 59%, sau 24 tháng điều trị là 61,4%). Kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác như Barbara Broers Kayser (1997) và Jarlais D., et al (2005) [66], [87].
4.2.2.3. Hiệu quả mô hình điều trị Methadone đối với sức khỏe và việc tiếp cận và sử dụng các dịch vụ hỗ trợ y tế và dịch vụ hỗ trợ xã hội
Những lợi ích của điều trị Methadone còn giúp người nghiện cải thiện sức khỏe, tinh thần, cải thiện và ổn định quan hệ với gia đình. Kết quả nghiên
cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề sức khỏe tâm thần đã giảm từ 61,7% trước ĐT xuống 34,6% sau 12 tháng ĐT và 38,7% sau 24 tháng ĐT, với CSHQ đạt 43,9% và 37,3% sự khác biệt giữa trước và sau điều trị 12 tháng, 24 tháng có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Tương tự như vậy chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng tốt lên, chỉ số trả lời từ tốt trở lên chỉ chiếm 15% trước điều trị đã tăng lên 52,5% sau 12 tháng điều trị và tiếp tục tăng lên 55,1% sau 24 tháng tháng điều trị Methadone, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001, CSHQ đạt được rất cao 250% và 267%.
Người bệnh hài lòng với sức khỏe của mình cũng tăng từ 80,9% trước điều trị lên 94% sau 12 tháng điều trị và 94,1% sau 24 tháng điều trị Methadone, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, CSHQ đạt được sau 12 tháng là 16,2% và sau 24 tháng là 16,3%.
Một trong những tác dụng phụ của thuốc Methadone là làm giảm nhu cầu tình dục, đây là vấn đề làm một số bệnh nhân và người thân của họ lo lắng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu này cho thấy QHTD cũng đã tăng lên từ 48,5% trước điều trị Methadone lên 67,5% sau 12 tháng điều trị và 71,9% sau 24 tháng điều trị Methadone, sự khác biệt về tỷ lệ có QHTD giữa trước điều trị và sau điều trị là có ý nghĩa thống kê với p<0,01, đồng thời CSHQ đạt 39,2% và 48%. Điều này cũng dễ lý giải, vì người nghiện sau khi được điều trị Methadone có sự thay đổi lớn về lối sống và sinh hoạt, sức khỏe được cải thiện, được hòa nhập với cộng đồng và đón nhận được tình cảm của gia đình, có việc làm và có thu nhập,… giúp họ lấy lại được cân bằng trong cuộc sống.
Khi tham gia điều trị Methadone người bệnh còn được tư vấn tâm lý, hỗ trợ sử dụng các dịch vụ y tế và các dịch vụ hỗ trợ xã hội của chính quyền địa phương, các ban ngành đoàn thể, tổ chức chính trị xã hội [19]. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế là 75,8% trước điều trị, 76,9% sau điều trị 12 tháng và lên 81,2% sau điều trị 24 tháng. Tuy