Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.5. Giới thiệu về gai nhau
1.5.1. Khái niệm
Vào tuần thứ tư của q trình phát triển phơi, các tế bào màng nuôi phát triển kéo dài thành gai nhau, lan sâu vào màng rụng thuộc nội mạc tử cung nhằm gia tăng diện tích tiếp xúc giữa thai và cơ thể mẹ. Q trình này hồn tất vào khoảng tuần thứ tám. Lúc này gai nhau ngoài tế bào màng ni bao xung quanh cịn có các tế bào thuộc lá phôi giữa, nguyên bào sợi và đại thực bào mang thơng tin di truyền của thai [3]
Hình 1.4. Thai ở giai đoạn ba tháng đầu tiên [80]
Sợi gai nhau gồm 3 thành phần (hình 1.5): - Lớp ngồi cùng syncytiotrophoblast
- Lớp giữa cytotrophoblast có nguồn gốc từ syncytiotrophoblast
- Lớp tế bào lõi mesenchymal chứa mạch máu, ống vận chuyển oxy và chất dinh dưỡng Nhau thai Tử cung Thai Cổ tử cung Gai nhau
Hình 1.5. Cấu tạo sợi gai nhau [75]
1.5.2. Sinh thiết gai nhau
STGN là kỹ thuật thu mẫu tế bào thai được sử dụng phổ biến nhất trong ba tháng đầu thai kỳ. Kỹ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm trong khoảng giai đoạn từ 11 đến 13 tuần 6 ngày. Có 2 cách lấy mẫu gai nhau là con đường qua thành bụng và qua ngã âm đạo. STGN qua âm đạo được thực hiện bằng kim dẻo có nịng bên trong, đường kính khoảng 1,5mm. Dưới sự hướng dẫn siêu âm, kim được đưa thẳng đến bao lá nuôi ở túi thai. Sau khi rút bỏ nòng, 10 – 25mg gai nhau được hút ra bằng ống tiêm 20 hoặc 30 ml. Khi STGN qua bụng, thai phụ nằm ngửa và được siêu âm xác định vị trí bánh nhau, sát trùng vùng bụng dưới rồi đâm kim đi dọc theo chiều dài bánh nhau. Rút nòng rồi gắn ống tiêm, đưa kim lên xuống 4 – 5 lần trong vùng bánh nhau. Gai nhau sau khi lấy được giữ trong ống Falcon 15ml chứa dung dịch NaCl 0,9% có 1% heparin. STGN qua bụng được ưa chuộng hơn vì có tỉ lệ sẩy thai thấp, nguy cơ chảy máu và biến chứng nhiễm trùng thấp, ít phải thực hiện nhiều lần và tỉ lệ lấy mẫu thành công ở lần đầu tiên cao [6].
A
B
Hình 1.6. Kỹ thuật lấy mẫu gai nhau [80] A: Qua ngã bụng B: Qua ngã tử cung
Đầu dò siêu âm
Gai nhau Đầu dò siêu âm
Gai nhau Tử cung
Mỏ vịt Dụng cụ lấy mẫu
1.5.3. Lịch sử chẩn đoán trước sinh trên mẫu gai nhau
Năm 1968, Mohr ở Scandinavia giới thiệu khái niệm về chẩn đoán di truyền trước sinh trên mẫu gai nhau. Ơng đã thành cơng trong việc lấy mẫu với một dụng cụ có đường kính 5mm qua ngã tử cung nhưng thai phụ sau đó lại bị chảy máu âm đạo và nhiễm trùng, q trình ni cấy gai nhau cũng khơng thành cơng. Việc tiếp cận STGN càng chậm chạp hơn khi việc sử dụng mẫu ối vào 3 tháng giữa thai kỳ cho CĐTS diễn ra an toàn và thuận tiện. Kullander và Sandahl (1973) và Hahnem ann (1974) đã báo cáo các phân tích bộ NST của thai từ mẫu gai nhau qua ngã tử cung, tuy nhiên một số thai phụ bị nhiễm trùng và vỡ màng ối. Ca STGN thành công đầu tiên trong CĐTS được thực hiện tại bệnh viện Tietung ở Trung Quốc được công bố vào năm 1975 trên Chinese Medical Journal nhằm xác định giới tính thai. Họ đã sử dụng một dụng cụ mỏng đâm xuyên vào dạ con chỉ dưới các cảm giác xúc giác mà khơng có bất kỳ sự hướng dẫn nào. Tuy thủ thuật cịn thơ sơ nhưng với việc chẩn đốn chính xác trên gai nhau cũng như tỉ lệ sẩy thai không quá cao đã thúc đẩy các ý tưởng về CĐTS trong 3 tháng đầu của thai kỳ [35].
Vào đầu thập niên 1980, hai tiến bộ về công nghệ mới cho phép sự trở lại của việc lấy mẫu gai nhau phục vụ cho CĐTS. Đầu tiên là sự xuất hiện của kỹ thuật siêu âm, dưới sự hướng dẫn của máy siêu âm, lấy mẫu gai nhau trở nên dễ dàng hơn rất nhiều. Ngoài ra, các dụng cụ lấy mẫu được thiết kế nhỏ gọn và tinh xảo hơn cũng giúp cho thủ thuật này an tồn và chính xác hơn. Năm 1982, Kazy và cộng sự báo cáo ca thủ thuật gai nhau đầu tiên qua ngã tử cung dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Cũng trong năm này, Old báo cáo về chẩn đoán bệnh β thalassemia trong ba tháng đầu thai kỳ từ gai nhau. Tương tự, Brambati và Simoni đã chẩn đốn thành cơng HC Down từ tế bào gai nhau[29], [70]. Sau những báo cáo đầu tiên này, nhiều chương trình CĐTS vào ba tháng đầu thai kỳ từ vật liệu di truyền là gai nhau được triển khai ở Châu Âu và Mỹ.
1.5.4. Bất lợi của gai nhau trong chẩn đoán trước sinh
1.5.4.1. Các tai biến xảy ra do sinh thiết gai nhau
Các tai biến xuất hiện do STGN thường là xuất huyết, nhiễm trùng thai, rỉ ối, vỡ tử cung. Tai biến nghiêm trọng nhất thường là sẩy thai và gây dị tật chi cho thai. Tỉ lệ sẩy thai do STGN (1 – 2 %) cao hơn so với chọc hút dịch ối (0,5 – 0,8%) trong đó tỉ lệ do STGN qua âm đạo cao hơn so với sinh thiết qua thành bụng. Tuy nhiên, tỉ lệ sẩy thai do STGN giảm dần theo thời gian [11], [13], [43], [68]. Dị tật chi xảy ra thường do tổn thương bánh nhau, chảy máu dẫn đến thiếu máu ở động mạch cung cấp cho chi. Tỉ lệ dị tật chi vào khoảng 1% khi thực hiện sinh thiết trước 11 tuần tuổi và giảm dần khi thai lớn [17], [31].
1.5.4.2. Thể khảm ở gai nhau
NST khảm là hiện tượng xuất hiện cùng lúc nhiều hơn hai dòng tế bào trong cùng một mẫu khảo sát gây khó khăn cho việc CĐTS. Nguyên nhân thể khảm là do bất thường trong quá trình phân chia của hợp tử.
NST khảm được phân loại dựa vào thời gian xảy ra đột biến và vị trí bị ảnh hưởng. Nó có thể diễn ra vào giai đoạn rất sớm của q trình phát triển phơi, ở giai đoạn biệt hóa thành phơi thai và màng đệm, lúc này thể khảm xuất hiện ở cả nhau và thai (true fetal mosaicism – TFM), chiếm 0,1 – 0,3%. Loại NST khảm này vẫn được phát hiện khi kiểm tra lại bằng chọc hút nước ối vào ba tháng giữa thai kỳ. Loại thứ hai xuất hiện trể hơn và chỉ giới hạn ở bánh nhau hoặc ở thai. Khảm bánh nhau (confined to placenta mosaicism – CPM) là loại NST khảm phổ biến chiếm tỉ lệ 1 – 2% [32], [36], [42], [43].