CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.2.6. Phương phỏp phẫu thuật
Chuẩn bị bệnh nhõn
Bệnh nhõn được giải, làm đầy đủ cỏc xột nghiệm cơ bản cho một cuộc phẫu thuật. Bệnh nhõn nằm ngửa trờn bàn phẫu thuật, đầu được cố định nghiờng sang bờn lành. Bỏc sỹ phẫu thuật đứng bờn cạnh, người phụ đứng trước mặt bỏc sỹ chớnh.
Vụ cảm
Gõy mờ toàn thõn, ống nội khớ quản đặt qua mũi. Gión cơ chỉ sử dụng khi thật cần thiết để trỏnh gõy ảnh hưởng cho việc thử thần kinh bằng bỳt thử.
Cỏc bước phẫu thuật Bao gồm cỏc thỡ [171] [172]:
- Rạch da và bộc lộ dõy VII - Cắt thựy nụng
- Cắt thựy sõu (nếu cú chỉ định)
- Cắt toàn bộ tuyến và dõy VII (nếu cú chỉ định) - Đúng vết mổ Cỏc điểm mốc: - Vành tai - Bờ trước cơ ức đũn chũm - Sừng lớn xương múng - Mộp mụi - Gúc mắt ngoài Rạch da và bộc lộ dõy VII:
Đường rạch cổ điển là rạch da theo đường Redon hỡnh lưỡi lờ bắt đầu từ trờn nắp 1 tai cm, theo rónh trước tai sau đú chạy xuống dưới dỏi tai để đến
chạy theo bờ trước cơ ức đũn chũm ở 1 cm sau bờ tự do của nú xuống dưới tiếp nối với mặt phẳng của xương múng. Để che bớt sẹo làm tăng tớnh thẩm mỹ, chỳng tụi sử dụng đường rạch da trong phẫu thuật căng da mặt (Lifting).
Đường rạch đi qua da, tổ chức dưới da và được cầm mỏu. Bú mạch thỏi dương nụng được tỡm và thắt ở vị trớ cao nhất cú thể. Chỳng tụi khụng tỏch quỏ nhiều bởi vỡ dõy VII nhất là nhỏnh mụi dưới thường đi ra nụng nhanh. Dựng dao điện hoặc kộo búc tỏch cõn và phần dớnh vào tuyến như tai sụn, bờ trước cơ ức đũn chũm.
Hỡnh 2.3: Vựng phẫu thuật và đường rạch da [122], [152].
Hỡnh 2.4: Bộc lộ tuyến mang tai [122], [152].
Bộ lộ dõy VII: Giải phúng mặt sau của tuyến ra khỏi bờ trước cơ ức đũn chũm, bộ lụ cơ nhị thõn. Dõy VII xuất hiện ở bờ trờn và trong của cơ theo hướng đường phõn giỏc của gúc chũm - nhĩ. Bỳt thử thần kinh sẽ giỳp phẫu thuật viờn xỏc định chớnh xỏc dõy VII và từ đõy dõy VII được bộc lộ theo mặt ngoài từ sau ra trước đến tận chỗ chia đụi.
Hỡnh 2.5: Tỡm và bộc lộ dõy TK VII [122], [152].
Cắt thuỳ nụng:
Dựng kộo đi theo mặt phẳng của thần kinh và chạy giữa mặt phẳng với mặt phẳng nụng, men theo cỏc nhỏnh của dõy VII búc tỏch toàn bộ thựy nụng của tuyến trong khi bảo tồn được dõy VII (Búc tỏch từ gốc dõy thần kinh). Thựy nụng được lấy ra cú cả u tuyến ở trong đú. Quỏ trỡnh búc tỏch này thường xuyờn bị gõy cản trở bởi chảy mỏu, cần cầm mỏu bằng dao điện lưỡng cực. Động mạch ngang mặt cũng như cỏc tĩnh mạch mặt sau, tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch nối cần được thắt.
Hỡnh 2.6: Cắt thuỳ nụng bảo tồn dõy TK VII [122], [152].
Bú mạch hàm trong Động mạch cảnh ngoài TM sau hàm dưới Bú mạch thỏi dương nụng
Hỡnh 2.7: Cắt thuỳ sõu bảo tồn dõy VII [122], [152].
Búc tỏch thựy sõu ra khỏi mặt phẳng thần kinh và nõng nhẹ cỏc sợi thần kinh nhưng khụng quỏ căng. Trong trường hợp cần thiết việc thắt chờ động mạch cảnh ngoài được thực hiện nhằm mục đớch trỏnh khụng cầm được mỏu khi động mạch hàm trong bị tổn thương và chui vào khuyến Juvara. Toàn bộ thựy sõu được lấy ra khỏi vựng tuyến. Cần kiểm tra cầm mỏu, hoạt động của dõy thần kinh trước khi đúng.
Đúng vết mổ:
Theo 2 lớp cú đặt dẫn lưu liờn tục trong 24 giờ. Băng ộp nhẹ. Biến chứng sau phẫu thuật
Phẫu thuật tuyến mang tai là một phẫu thuật khú vỡ nú đũi hỏi phải búc tỏch rất tỉ mỉ dõy thần kinh VII nằm ở trong tuyến mang tai được tưới mỏu rất nhiều. Cỏc biến chứng cú thể xảy ra ngay lập tức khi phẫu thuật hoặc xảy ra muộn. Cú hai loại biến chứng: biến chứng khụng đặc hiệu liờn quan đến phẫu thuật (tụ mỏu, nhiễm khuẩn) và biến chứng đặc hiệu trong phẫu thuật tuyến mang tai (liệt mặt, hội chứng Frey, rũ nước bọt, tỏi phỏt u).
Biến chứng khụng đặc hiệu
Tụ mỏu và chảy mỏu sau phẫu thuật
Phần lớn cỏc tụ mỏu cú giới hạn, khụng cần thiết phải phẫu thuật và hiếm khi cú chảy mỏu thật sự.
Biến chứng nhiễm khuẩn
Biến chứng nhiễm khuẩn hiếm gặp vỡ nú là một phẫu thuật sạch, do đú việc điều trị khỏng sinh dự phũng trước khi mổ là khụng cần thiết. Vi khuẩn gõy bệnh hay gặp là nhúm Streptocoque và loài Staphylococus aureus.
Biến chứng da
Hay xuất hiện sớm, do hoại tử da, thường gặp ở đoạn sau tai nhất là khi rạch da cú một gúc quỏ nhọn. Biến chứng này cú thể ảnh hưởng đến thẩm mỹ của sẹo như là sẹo lồi.
Biến chứng đặc hiệu
Liệt mặt
Liệt mặt là biến chứng đỏng sợ nhất cho bệnh nhõn và phẫu thuật viờn. Khi cắt phải dõy VII hoặc một trong những nhỏnh lớn của nú thỡ phải sửa chữa ngay bằng cỏch ghộp hoặc khõu. Nếu dõy VII được bảo tồn thỡ liệt mặt cú thể là từng nhỏnh hoặc toàn bộ, thường là tạm thời và hiếm khi bị liệt vĩnh viễn. Liệt mặt tạm thời thường gặp nhất là liệt mặt từng nhỏnh và khụng toàn
bộ nhưng thời gian phục hồi là 6-18 thỏng, nú là một phiền toỏi đỏng lo lỏng về mặt xó hội và chức năng cho bệnh nhõn. Liệt mặt cú thể là liệt nhẹ hoặc liệt hoàn toàn. Liệt nhẹ là tỡnh trạng giảm trương lực hoặc lực cơ ở vựng trỏn, cung tiếp, mụi trờn và vựng cằm. Liệt hoàn toàn là tỡnh trạng mất hoàn toàn trương lực hoặc lực cơ.
- Tần số liệt mặt sau phẫu thuật phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. + Bản chất của u
+ Kớch thước u
+ Vị trớ của u so với dõy VII + Tiền sử điều trị
+ Phương phỏp can thiệp cắt tuyến toàn bộ hay từng phần
+ Kinh nghiệm của phẫu thuật viờn, tuổi bệnh nhõn, thời gian can thiệp. Bản chất của u cú vai trũ quan trọng đối với tần số liệt mặt sau phẫu thuật, đặc biệt trong trường hợp can thiệp lại. Liệt mặt tạm thời thường gặp hơn khi mổ cỏc tuyến bị viờm món tỏi phỏt. Hai nghiờn cứu gần đõy thấy tỷ lệ liệt mặt tạm thời khi phẫu thuật cỏc tuyến viờm món tớnh, khụng cú trường hợp nào liệt mặt vĩnh viễn.
Cú rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến liệt mặt do vậy việc phõn tớch rất khú khăn vỡ chỳng khụng độc lập mà cú liờn quan với nhau.
Rũ nước bọt
Đõy là một biến chứng hiếm gặp, nước bọt rũ ra là do cỏc nhu mụ tuyến cũn sút tiết ra chảy ra ngoài qua vết mổ. Nước bọt cú thể đọng lại tạo thành tỳi.
Hội chứng Frey
Hội chứng Frey do Lucie Frey mụ tả vào năm 1923 với tờn là hội chứng thần kinh tai - thỏi dương, nú cú cỏc triệu chứng là tăng tiết nước, ban đỏ
vựng cổ - mặt khi ăn. Trong nhiều giả thuyết để giải thớch bệnh căn bệnh sinh, giả thuyết cú thể cú lý nhất đú là do thoỏi hoỏ nhanh sợi trục của dõy thần kinh cận giao cảm chi phối cỏc tuyến mồ hụi dưới da.
Hội chứng này thường xuất hiện sau phẫu thuật khoảng 6 thỏng, gặp khoảng 23%.
Tỏi phỏt u
Tỏi phỏt cú thể do chớnh đặc điểm của hoặc do sự khụng đầy đủ và triệt để của lần điều trị đầu tiờn.